Medicina General.

MEDICINA Y CIRUGIA:
Medicina y Cirugía Digestiva:
COLANGITIS
Aunque el término colangitis en sentido amplio se refiere a cualquier proceso inflamatorio que
afecte a los conductos biliares, habitualmente se reserva, y así haremos en el presente capítulo,
para referirse a un cuadro de infección sistémica cuyo punto de partida se encuentra en el árbol
biliar. No se considerarán otras situaciones como colangitis esclerosante, colangiopatía del sida,
entre otras, que, si bien pueden provocar, a veces, cuadros de colangitis en el sentido expuesto,
tienen connotaciones muy diferentes que escapan al objetivo de este capítulo.
COLANGITIS AGUDAS:
La colangitis aguda se produce por la asociación de la presencia de bacterias en la bilis y un
aumento de la presión intrabiliar, generalmente por una obstrucción. La mera aparición de
gérmenes en un árbol biliar no obstruido, conocida como bacterbilia, no tiene, por lo general,
significación patológica. Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: de forma
ascendente, desde el duodeno, y por vía portal, por un mecanismo de traslocación bacteriana,
siendo la primera la más habitual. La causa más frecuente de colangitis es la coledocolitiasis,
aunque puede ser manifestación de otras situaciones, como estenosis benignas, hidatidosis
abierta a la vía biliar o disfunción de derivaciones biliodigestivas. Las neoplasias biliares o
pancreáticas cursan rara vez con colangitis aguda, en gran medida por el carácter progresivo y
acentuado de la obstrucción, que impide el reflujo duodenobiliar de material con flora intestinal.
Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales, generalmente por colangiografía directa
endoscópica o percutánea, una vía biliar obstruida por una neoplasia se infecta con frecuencia y
provoca colangitis graves responsables de una alta mortalidad si no se drena convenientemente.
Los gérmenes más frecuentemente presentes en la bilis son Escherichia coli , Klebsiella ,
Enterococcus y Proteus . Tras manipulaciones instrumentales suelen aparecer otros, como
Pseudomona y Enterobacter . Los gérmenes anaerobios más habituales son Bacteroides fragilis
y Clostridium . Frecuentemente las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los
hemocultivos resultan positivos en torno a un 40-50 % de los casos, siendo E. coli y Klebsiella
los gérmenes que más se aíslan.
Diagnóstico
El diagnóstico de colangitis se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los
propios de una obstrucción biliar. La presentación clásica es la aparición de dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofríos, e ictericia
(tríada de Charcot). Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de
Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con una colangitis
supurada grave. Sin embargo, la correlación entre la clínica típica, las formas atípicas y la
presencia de pus en la vía biliar es pobre y en muchos casos de colangitis faltan algunos de estos
rasgos. Algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, pueden tener confusión mental o shock
sin fiebre, o existir una leucocitiosis con desviación izquierda como única manifestación de la
infección, por lo que se debe sospechar la existencia de una colangitis subyacente, sobre todo en
enfermos de edad con algunas de estas manifestaciones. El laboratorio muestra hallazgos de
obstrucción biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis. Es habitual
encontrar leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general las cifras más altas, en
torno a 20.000 por mm3 , reflejo de las formas más graves. La ecografía es la técnica de elección
para detectar la existencia de obstrucción biliar por su elevada eficacia y versatilidad,
pudiéndose detectar también complicaciones de la colangitis, como el absceso hepático. Dentro
de la colangitis se pueden establecer unas formas leves, generalmente de buen pronóstico, y
unas formas graves, donde se concentra la mayor parte de la mortalidad. Las primeras se
manifiestan como cuadros febriles sin signos de afectación sistémica que se autolimitan
espontáneamente o bajo tratamiento médico en 24-48 horas. Las formas inicialmente graves son
las que asocian confusión mental, hipotensión, shock o fracaso renal. La edad es un factor
constante de aumento de la morbimortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinación de la administración de
antibióticos y el drenaje biliar. Ante todo enfermo con un cuadro clínico sugerente, debe hacerse
una evaluación de la gravedad y ordenarse la realización de hemocultivos para adecuar
posteriormente la pauta antibiótica. Las formas leves responden a un tratamiento conservador
con reposición hidroelectrolítica y antibióticos. Aunque en presencia de obstrucción biliar la
eliminación biliar de los antibióticos está reducida o anulada, su administración permite
alcanzar concentraciones plasmáticas que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso.
Una vez restablecido el flujo biliar se recupera su excreción, primero pasiva, en las primeras 24
horas, y más tarde la secreción activa. El régimen antibiótico a emplear viene determinado por
el tipo de gérmenes hallados habitualmente en estas situaciones. La asociación de ampicilina o
amoxicilina (1 g i.v./8 h) con un aminoglucósido (gentamicina de 1 mg/kg i.v./8 h o tobramicina
de 1,5 mg/kg i.v./12 h) ha sido la pauta generalmente recomendada, aunque su empleo debe ser
cauteloso por el efecto nefrotóxico de estos últimos. La terapia más aceptada actualmente como
monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina de 4 g i.v./8 h), sobre todo en
asociación con un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam (4,5 g i.v./8 h), que son
activas frente a la mayoría de los patógenos biliares. Las cefalosporinas de tercera generación,
como la cefotaxima (1 g i.v./8 h) y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacino (200 mg i.v./12
h) son otras alternativas. Ante la sospecha de participación de gérmenes anaerobios, como tras
cirugía biliar complicada o en enfermos con colangitis graves, se aconseja asociar metronidazol
(500 mg i.v./8 h), activo frente a bacteroides. En los primeros días, sobre todo, se debe realizar
una monitorización estrecha de la respuesta no sólo clínica, con desaparición de la fiebre y
normalidad de constantes como presión arterial y diuresis, sino también bioquímica, con
reducción de la leucocitosis y normalidad de los parámetros de función renal. Si la respuesta es
satisfactoria, la duración del tratamiento se aconseja que sea de 7 a 10 días, aunque el régimen
antibiótico se puede modificar eventualmente en función de los resultados del hemocultivo.
Aproximadamente un 80-85 % de los episodios se resuelven con tratamiento médico,
permitiendo una evaluación etiológica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin
colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos la evolución es progresiva, a pesar del
tratamiento, y es obligado el drenaje biliar precoz. Se ha visto que los enfermos que presentan
una colangitis persistente con fiebre mantenida durante 3 o más días tienen una mayor
morbimortalidad que aquellos que responden con rapidez a los antibióticos, lo que lleva a la
recomendación de realizar drenaje biliar precoz si no hay una rápida respuesta (24-48 h) al
tratamiento médico.
En presencia de colangitis grave, o por falta de respuesta al tratamiento antibiótico de una
colangitis inicialmente leve, la cirugía urgente comporta una elevada morbimortalidad, lo que ha
motivado el empleo del drenaje no operatorio como alternativa. Diversos estudios han
demostrado que en estas circunstancias el drenaje endoscópico es más eficaz que el quirúrgico,
y está gravado con una menor morbimortalidad. Mediante una colangiografía retrógrada
endoscópica es posible realizar una esfinterotomía y extraer cálculos o colocar una endoprótesis,
según sea la causa de la colangitis. Además, en una gran proporción de casos, el tratamiento
endoscópico será definitivo, sin requerirse nuevas actuaciones. Pero incluso si la esfinterotomía
no es posible por existir trastornos graves de coagulación, se puede colocar un drenaje
nasobiliar o una endoprótesis sin esfinterotomía difiriendo el tratamiento definitivo para cuando
las condiciones del enfermo mejoren. También el drenaje percutáneo se ha mostrado como una
alternativa eficaz a la cirugía urgente, por lo que debe proponerse como de elección en el caso
de que el drenaje endoscópico fracase o no sea posible. Si todas estas técnicas fracasan o no son
posibles, se indicará el drenaje quirúrgico urgente (fig. 41-1).
Profilaxis
La realización de una colangiografía directa en un árbol biliar obstruido conlleva riesgo de
provocar una colangitis que está gravada con una elevada mortalidad. La frecuencia con que se
produce esta complicación varía con la población objeto de estudio, y puede alcanzar cifras
cercanas al 20 % cuando se realiza una colangiografía meramente diagnóstica en presencia de
ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas, como las provocadas por tumores hiliares.
Los factores asociados con una mayor incidencia son: presencia de una obstrucción completa,
naturaleza neoplásica de ésta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a su realización, y,
sobre todo, la falta de un drenaje satisfactorio tras la repleción de la vía biliar. Por ello, siempre
que en estas situaciones se realice una colangiografía directa, se debe proceder al drenaje
inmediato de la vía biliar para evitar este riesgo. Se ha recomendado también llevar a cabo una
profilaxis antibiótica para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las maniobras de
drenaje. No parece que una dosis única administrada a todos los enfermos que van a ser
sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sea más eficaz que el
placebo, aunque en los estudios evaluados no siempre se han seleccionado enfermos con
ictericia obstructiva o sospecha de obstrucción biliar. Debe recomendarse el tratamiento
antibiótico a todo enfermo con obstrucción que no quede correctamente drenada tras la CPRE,
continuándolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad de la
dosis única previa. Parece claro que, en cualquier caso, ésta sólo estaría justificada en enfermos
con ictericia obstructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La pauta puede incluir el
empleo de 4 g i.v. de piperacilina, 1 g i.v. de cefotaxima, 1 g i.v. de cefazolina o 1,5 g i.v. de
cefuroxima administradas 1/2-1 hora antes de la exploración. La quimioprofilaxis con 750 mg
de ciprofloxacino p.o. se ha mostrado igualmente eficaz con una mejor relación coste-beneficio.
En la colangiografía percutánea se ha observado también un mayor riesgo de colangitis, sobre
todo tras su realización en enfermos con obstrucción maligna, por lo que, en estos casos, se
aconseja una profilaxis antibiótica similar a la realizada en la colangiografía retrógrada.
Intervención quirúrgica: Colecistectomía y coledocoduodenostomía.
Informe quirúrgico: Incisión subcostal derecha. Apertura por planos. Vesícula escleroatrófica.
Disección del triángulo de Calot
(triángulo limitado por la arteria cística y los conductos cístico y hepático),
identificando conducto cístico y arteria cística que se seccionan entre ligaduras y clips.
Colangiografía transcística, identificando defecto de replección en colédoco distal.
Colecistectomía.
Disección del colédoco y apertura coledocotomía, lavando abundantemente: salida de barro
biliar.
Colédoco-duodenostomía latero-lateral con Vicryl, lavados y hemostasia.
Drenaje de Jackon-Pratt subhepático
Recuento de compresas OK
Cierre en dos planos
Piel con grapas.
Se remite vesícula a AP.
COLECISTITIS AGUDA
Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta
por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
Etiología
En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo más probable es que la obstrucción del
conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la
consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la
inflamación.
La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como
sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También
puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus
eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en
pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Manifestaciones clínicas
La principal es el dolor abdominal agudo, que se localiza en el cuadrante superior derecho
(hipocondrio derecho), con hipersensibilidad a la palpación, seguido de náuseas y vómitos. La
palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy).
Se suele acompañar de fiebre que no supera con frecuencia los 39 °C y leucocitosis con
presencia de cayados. Pu ede haber aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa. Esto
indica a veces que puede haber una coledocolitiasis o pancreatitis concomitante. La ictericia está
presente en el 20 % de los pacientes, con concentraciones de bilirrubina habitualmente menores
de 4 mg/dl. Cifras más elevadas sugieren la presencia de coledocolitiasis.
Diagnóstico
Radiografía simple de abdomen
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias
específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la
colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.
Ecografía abdominal
Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el
diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una
especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios: litiasis, en especial si
está impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, y signo de Murphy
ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es
operador dependiente, tiene un valor predictivo positivo del 92 %. Otros criterios menos
específicos son el engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, distensión vesicular,
nivel de ecos intraluminales y líquido perivesicular, que puede implicar una perforación
localizada y un absceso. En la colecistitis gangrenosa, la pared tendrá una marcada irregularidad
y un engrosamiento asimétrico.
Gammagrafía
Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el
95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular
evidencia la obstrucción del cístico y es la característica distintiva de la colecistitis aguda,
mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Es necesario tomar imágenes
tardías, ya que en diversas situaciones, como enfermedad hepática y coledocolitiasis, se puede
rellenar la vesícula después de varias horas. Para evitar esta demora se puede usar sulfato de
morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter
de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la
colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y
enfermos críticos.
Otras técnicas
La colecistografía oral no es útil en la colecistitis aguda. La CPRE sólo tiene cabida en los
pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco. La tomografía axial y la
resonancia magnética sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy
seleccionados.
Complicaciones
La perforación de la vesícula biliar es la complicación más grave. Se observa en el 10 % de los
enfermos. En unos casos es libre a cavidad peritoneal, con una mortalidad de hasta el 30 %; en
otros queda localizada con formación de absceso o se abre hacia una víscera hueca adyacente,
formándose una fístula colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación
en la luz intestinal podrán dar lugar a un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la
fistulización de un cálculo vesicular al hepático común o el colédoco, aunque la compresión
extrínseca producida por un cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular puede producir
un cuadro similar. Es importante su diagnóstico diferencial con una neoplasia. La colecistitis
enfisematosa se debe a la infección por bacterias productoras de gas, el más frecuente es
Clostridium welchii , en el contexto de una colecistitis, con frecuencia alitiásica. Es más
habitual en pacientes con diabetes mellitus (20 %), y en varones. El gas podrá estar intraluminal
o intramural y suele ser evidente en la radiografía simple de abdomen. La perforación es mucho
más frecuente que en otras formas de colecistitis.
Tratamiento
Médico
Las medidas generales consisten en reposo en cama, ayuno absoluto, sueroterapia, antibioterapia
y alivio del dolor. Los organismos más frecuentes son E. coli , S. faecalis , Klebsiella y
anaerobios, como Bacteroides y Clostridium . La ampicilina (1 g i.v./8 h) o las cefalosporinas
(ceftriaxona de 2 g i.v./24 h) se indican en pacientes estables, mientras que en los pacientes
sépticos se debe utilizar una combinación de aminoglucósido, ureidopenicilina y metronidazol.
Quirúrgico
La colecistectomía es el tratamiento de elección, ya que aunque un 50 % de los casos se
resuelve con tratamiento médico, un 20 % reingresará en las siguientes semanas. La
colecistectomía temprana (24-72 h) durante el primer ingreso debe ser el tratamiento de elección
en la colecistitis aguda. Las ventajas son: evitar la reaparición de la colecistitis aguda en el
intervalo de espera a la intervención quirúrgica electiva, evitar las graves complicaciones en los
pacientes que no responden a tratamiento (20 %) y lograr una menor estancia hospitalaria.
Es recomendable el abordaje laparoscópico, ya que es posible en el 60-90 % de los casos, sobre
todo en las fases iniciales, al no existir una importante distorsión de las estructuras anatómicas
del hilio vesicular. En las formas ya evolucionadas se aconseja la colecistectomía por
laparotomía.
La colecistostomía percutánea es una alternativa eficaz para los pacientes con muy alto riesgo
quirúrgico. Consiste en la introducción de una catéter en la vesícula, bajo control ecográfico, a
través del que se realiza un drenaje y perfusión de antibióticos. La eficacia de la resolución de la
sepsis es superior al 60 %, las complicaciones del 8 % (hemobilia, perforación intestinal,
peritonitis), pero la mortalidad puede superar el 10 %.
Marcadores tumorales:
“Cualquier molécula (enzimas, proteínas, metabolitos, hormonas,…) que pueda ser
identificada con un proceso de transformación maligna, proliferación, desdiferenciación y
metástasis de células neoplásicas puede considerarse un marcador tumoral”.
En 1960 el descubrimiento del antígeno carcinoembrionario (CEA), en el carcinoma colorectal y el desarrollo de una técnica de radio-inmunoensayo altamente sensible para
cuantificar su valor en plasma provocó el inicio de una nueva era de investigación en
marcadores tumorales y sus aplicaciones.
La detección y cuantificación de los marcadores tumorales circulantes puede aportar
información útil, que contribuye a establecer el diagnóstico, el estadio y el pronóstico de
determinados tumores. Su papel fundamental sigue siendo la monitorización de la
evolución de la enfermedad y la evaluación de la eficacia del tratamiento. En ocasiones
muy limitadas, la determinación de un marcador tumoral circulante puede dirigir la
conducta terapéutica.
Marcadores tumorales no específicos:
Elevaciones de proteínas de origen óseo como la fosfatasa alcalina (FA o FAO), o de los
test de función hepática (FA, GOT, GPT) pueden sugerir enfermedad recidivante. Entre
un 30 y un 60% de pacientes con pruebas de imagen óseas verdaderamente positivas
tienen niveles elevados de FA . Esto significa que cuando los valores seriados de FA son
crecientes debemos hacer una búsqueda de posibles metástasis óseas.
De la misma manera que la FA para las metástasis óseas, los test seriados de función
hepática pueden ser de utilidad para la monitorización de metástasis hepáticas. La
frecuencia con la que estos tests se elevan en pacientes con metástasis oscila entre el 30
al 90%; desgraciadamente estas elevaciones pueden ser falsas también en 60 a 80% de
las pacientes, poniendo de manifiesto su inespecificidad. No obstante la utilización seriada
de FA y GOT y GPT en combinación con otros marcadores pueden ser útiles en la
evaluación clínica de las pacientes.
Prácticamente todos los cánceres, así como muchas otras enfermedades, pueden presentar
niveles elevados de LDH, por lo que no es útil para diagnosticar ningún tipo específico de
cáncer, aunque puede útil para la monitorización de la evolución, junto con la petición de
otros marcadores tumorales más específicos.
Marcadores tumorales más específicos:
El marcador más sensible en la patología maligna ovárica es, sin duda alguna, el CA125;
sin embargo, debemos considerar como más específicos para determinados tipos tumorales
los siguientes:
–
–
El CA19.9 para los tumores mucinosos. El CA 19.9 inicialmente se detectaba en
pacientes con cáncer colorectal, pero también se le ha identificado en pacientes con
cáncer del páncreas, estómago y de los conductos biliares. En los pacientes con
cáncer pancreático, los niveles más altos de CA 19.9 tienden a estar relacionados a
los casos de enfermedad más avanzada. Los trastornos no cancerosos que pueden
elevar los niveles de CA 19.9 incluyen el cálculo biliar, pancreatitis, cirrosis hepática,
y colecistitis. Valores normales si < 37 U/mL.
Aquellos pacientes, cuyos niveles de CA 19-9 hayan disminuido al nivel normal
después de la cirugía, tienen un pronóstico mucho mejor que en aquéllos cuyos
niveles de CA 19-9 permanecen elevados después de la cirugía.
Los aumentos del marcador tumoral CA 19.9, se asocian a tumores de vías biliares,
páncreas, carcinomatosis peritoneal,…
Y las carcinomatosis peritoneales que tienen mejor evolución pronóstica son las asociadas a
pseudomixomas.
– La alfafetoproteína (AFP) para los disgerminomas, hepatocarcinomas.
– La BetaHCG para los coriocarcinomas.
– El SCC para ciertos teratomas inmaduros.
- CEA, antígeno carcinoembrionario en el cáncer colorrectal. Valores normales si < 5
ng/ml. Los niveles de CEA también están elevados en muchos otros tipos de cáncer como
el de tiroides, páncreas, hígado, estómago, ovarios y vejiga.
El CEA, los antígenos derivados de MUC1 (CA 15.3, CA 27.29) y el cerbB2 pueden estar
elevados en cánceres de origen epitelial (tumores de colon, pulmón, ovario, mama y
otros), e incluso en el 20% de pacientes con procesos benignos de mama. Otras afecciones
inflamatorias de órganos epiteliales (hepatitis, procesos inflamatorios intestinales,
enfermedad pulmonar inflamatoria) también pueden causar una elevación de los
macadores. Fumar también puede elevar los niveles de CEA en el nivel de 5 a 10 ng/ml. Y
además, como estos marcadores se aclaran por vía hepática pueden también estar
elevados en situaciones de fallo hepático de causa no tumoral, como en la cirrosis.
Los niveles de CA15.3 se correlacionan con el curso de la enfermedad durante el
tratamiento en el 60% de los pacientes con enfermedad metastásica frente a un 40% para
el CEA. Esto puede ser muy importante a la hora de mantener o cambiar un tratamiento
concreto, de ahí la importancia de la monitorización de los marcadores durante el
tratamiento de una enfermedad metastásica. Es además importante y a tener en cuenta
que pueden producirse "picos" en los niveles de CEA y CA15.3, de 1 a 4 meses tras el inicio
de una quimioterapia efectiva en cerca del 50% de las pacientes, que no indican sino una
adecuada respuesta con destrucción tumoral, aunque esto parezca contradictorio.
Intervención quirúrgica: Citorreducción y Quimioterapia intraoperatoria (a 42º C, con
ayuda de Termo Chen HT 1000)
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: carcinomatosis peritoneal por mesotelioma de bajo
grado. Se realiza peritonectomía antero-lateral, omentectomía derecha, y hemicolectomía
derecha. Se remiten las piezas siguientes para estudio anatomopatológico: ligamento redondo,
omento, peritoneo vesical.
Imágenes de la intervención:
Múltiples implantes en todo el peritoneo.
Montaje de todo el sistema para quimioterapia intraabdominal, con Gemcitabina, que circulará a
42 º C durante 90 minutos. Se aisla cavidad abdominal con la cobertura mediante un plástico,
con un cierre en forma de campana, en cuyo interior está colocado un aspirador de humos que
recogerá todos los vapores que se generen durante la perfusión de la Gemcitabina en este caso.
Una vez terminada la perfusión, se finalizará con los procesos de reconstrucción y suturas
correspondientes.
“Carcinomatosis peritoneal”:
O diseminación tumoral a nivel peritoneal en tumores de localización abdominal o pélvica, tanto
primarios como secundarios. La perfusión intraperitoneal con quimioterapia a 42ºC
(hipertermia) está dando resultados esperanzadores ante el desenlace inevitablemente fatal
asociado a la diseminación tumoral peritoneal. Esta nueva línea de trabajo consiste en realizar
una cirugía de exéresis máxima (“debulking”), seguida de altas dosis de quimioterapia regional
en perfusión hipertérmica (a 42 ºC), en el mismo acto operatorio, dejándose además esos 4
catéteres (2 subdiafragmáticos y 2 pélvicos), colocados para dicha técnica en los días
posteriores, y a través de los cuales se puede introducir quimioterapia a dosis altas, en la cavidad
peritoneal durante el postoperatorio.
Se reduce así la afectación peritoneal al mínimo, siendo así más eficaces los citostáticos
empleados, gracias a la elevada temperatura y gracias a que los niveles logrados en la zona que
se quiere tratar serían imposibles de lograr si introdujésemos éstos por vía sistémica, como
consecuencia de su elevada toxicidad (renal y sistémica)
Indicaciones de la Citorreducción con Quimioterapia intraperitoneal e hipertermia:
- Gran volumen de carcinomatosis peritoneal, no invasiva a sarcomatosis.
- Mesotelioma peritoneal.
- Bajo volumen de implantes peritoneales de cáncer invasivo.
- Cáncer gastrointestinal perforado, o con afectación del ovario, o con citología peritoneal
positiva.
- Cáncer adherido a estructuras adyacentes.
- Rotura del tumor con diseminación durante el acto quirúrgico.
- Recidiva de cáncer de ovario, tras largo periodo de tiempo libre de enfermedad.
- Tto. paliativo en pacientes con ascitis carcinomatosas.
Intervención quirúrgica programada: Metastasectomías hepáticas.
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Adenocarcinoma de recto-sigma, de tipo mucinoso, con
infiltración de grasa pericólica y metástasis ganglionares locales y hepáticas.
Imágenes de la intervención:
Resección de metástasis hepática en segmento VI.
Tras palpación manual de la vesícula biliar intraoperatoriamente se aprecia la presencia de
litiasis biliar, por lo que se practica seguidamente colecistectomía, como se muestra en las
imágenes siguientes:
Ictericia:
asociada a un aumento de la bilirrubinemia. En primer lugar tenemos que
preceder a realizar una adecuada anamnesis, exploración física y analítica de función hepática,
para efectuar diagnóstico diferencial inicialmente entre la ictericia obstructiva y las
enfermedades hepáticas colestásicas.
Cuadro clínico general: Dolor abdominal, fiebre, palpación abdominal dolorosa y aumento de
la bilirrubina, FA y transaminasas, asociado a la ictericia de origen obstructivo.
En cuanto a los estudio de imagen, el 1º a solicitar en estos casos es la eco abdominal, como se
procedió en el caso clínico anterior y según el informe evaluar las posibilidades diagnósticas:
a. Si litiasis vesicular (imágenes hiperecogénicas redondeadas, en interior de la vesícula y
con sombra acústica posterior), sospecha de Coledocolitiasis.ç
b. Si no hay dolor y hay dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática, sospecha
de Adenocarcinoma de páncreas o de Neoplasia periampular. Solicitar TC helicoidal.
c. Si no hay dolor, hay dilatación de la vía biliar intrahepática y no de la extrahepática,
sospecha de Colangiocarcinoma de región hiliar o Carcinoma de vesícula. Solicitar TC
helicoidal y CRM.
CPRE: Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada Procedimiento (primera parte)
La CPRE es una técnica en la cual se pasa un endoscopio con una cámara en su extremo a través del
esófago y el estómago hasta el duodeno con el fin de poder observar allí la entrada del conducto biliar
común. Luego, el cirujano, o el radiólogo intervencionista, puede pasar un instrumento especial
colocado en el extremo del endoscopio hasta el conducto biliar común a medida que éste entra en el
duodeno e inyecta un medio de contraste a través de dicho instrumento para permitir la visualización de
los cálculos por medio de rayos X.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada - Procedimiento
(segunda parte)
En caso de presentarse cálculos en el conducto biliar común, se puede llevar a cabo una esfinterotomía.
Se hace una pequeña incisión a través del endoscopio para agrandar la abertura del conducto biliar
común en el duodeno y extraer luego los cálculos.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada - Procedimiento (tercera
parte)
Si se presenta un tumor y éste constriñe el conducto biliar, se puede colocar un stent plástico o de metal
en dicho ducto, manteniéndolo de esta manera abierto para permitir el paso de la bilis, lo que mejora la
clínica sobretodo de ictericia y de prurito.
Bezoar:
Entendemos por bezoar las concreciones de sustancias extrañas ingeridas y acumuladas en
estómago y/o intestino (síndrome de Rapunzel). Otras localizaciones, aunque excepcionales,
son: esófago (divertículo), duodeno y vesícula biliar (colecistogastrostomía).
Imagen: Defecto de replección gástrica.
En general, los bezoares son poco frecuentes.
Según su composición, distinguimos: Fitobezoar, compuesto por fibra de frutas y vegetales, es
la forma más frecuente de bezoar en general. Tricobezoar, compuesto por pelos.
Tricofitobezoar, mezcla de los dos anteriores. Quimobezoar, compuesto por sustancias
químicas como resinas (pintores). Otros bezoar menos frecuentes son: lactobezoar, bezoar de
ascaris, bezoar de caquis ...
Se conoce como síndrome de Rapunzel a la prolongación del bezoar más allá del ligamento de
Treitz. Si bien, hasta hace unos años la forma más frecuente era el tricobezoar, en la actualidad
son más comunes los fitobezoares, sobre todo secundarios a cirugía gástrica previa(8). El
fitobezoar suele aparecer en varones, mayores de 30 años, y está relacionado con trastornos de
la motilidad digestiva, hipoclorhidria y dieta excesiva en fibras...
La clínica es variable e inespecífica. Pueden aparecer síntomas dispépticos e incluso dolor
abdominal agudo, náuseas y vómitos, plenitud postpandrial con intolerancia progresiva a los
sólidos, anorexia, anemia y desnutrición. Suele existir alteración del hábito intestinal bien en
forma de estreñimiento (suboclusión) o diarrea (malabsorción).
En la exploración física destaca la palidez cutáneo-mucosa, halitosis (por estasis gástrico) y
masa en epigastrio, dura, móvil que a veces puede ser dolorosa.
Sospecharemos la existencia de bezoar en pacientes que presenten la clínica anterior y en los
que existan antecedentes de cirugía gástrica previa (fitobezoar), pica y alopecia (tricobezoar).
Las pruebas complementarias confirmarán el diagnóstico.
El diagnóstico por imagen es fundamentalmente por ECO abdominal (masa intragástrica) y
EED (defecto de replección). La endoscopia sirve para confirmar el diagnóstico, tomar
muestras y comprobar si existe una úlcera.
Intervención quirúrgica: Quistectomía + Lipectomía
Tras hallazgo casual de imagen quística en cola de páncreas sugestiva de neoplasia sólidoquística papilar (Informe RNM),
Con la TAC abdominal posterior se confirma diagnóstico de sospecha inicial: imagen quística
de 5´15 x 2´93 cm de diámetro en cola de páncreas, sin adenopatías retroperitoneales, ni
interaórtico-cava. En la eco abdominal del 24 de septiembre se confirma resultado de la TAC,
sin signos evidentes de malignidad, pero con ecos irregulares intraquísticos, indicativos de
probable contenido proteináceo-hemorrágico. No líquido peripancreático, ni líquido libre
intraperitoneal. Sistema venoso portal, bazo y ambos riñones normales. En la analítica, el CA
19.9 es normal.
Contenido quístico de aspecto mucoide.
Cambiando la posición del paciente en el acto quirúrgico a DLD, se procede a la resección del
lipoma gigante, como se muestra en las imágenes siguientes:
Lipectomía
Lipoma gigante en región subescapular izquierda.
Sarcomas retroperitoneales se originan de células derivadas del mesodermo esplácnico
ubicado en el área dorsal de la cavidad celómica por debajo del nivel del “septum
transversum”.
Son una patología poco frecuente. Los sarcomas de localización retroperitoneal constituyen
el 15-20 % de los sarcomas de partes blandas. Valorando los tumores retroperitoneales
primarios de origen extraviscerales los sarcomas constituyen el 50% de los mismos.
Existen diferentes tipos histológicos de sarcomas retroperitoneales, como lo son:
liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibroso
maligno; predominando ampliamente los liposarcomas.
Según la clasificación de tumores de hueso y partes blandas de la OMS (Organización
Mundial de la Salud) los liposarcomas se clasifican en:
Bien diferenciados, desdiferenciados, mixoide, de células redondas y pleómorfico. Los bien
diferenciados y desdiferenciados son los subtipos más frecuentes3.
Los liposarcomas desdiferenciados (LDD) se definen como:
- Liposarcomas que contienen formaciones celulares que resultan de estirpes sarcomatosas
no lipogenéticas.
- Tumores con una progresión histológica de alto grado.
Por algunos autores son considerados como un liposarcoma bien diferenciado yuxtapuesto
a un sarcoma pleomorfico de alto grado con áreas que recuerdan a un histiocitoma fibroso
maligno o fibrosarcoma3. Actualmente se acepta que el liposarcoma desdiferenciado puede
ser un tumor primario (de novo) o ser la degeneración de estirpes tumorales bien
diferenciadas en su origen4.
Se caracterizan por ser tumores de gran tamaño, de alrededor de 20cms de diámetro mayor
de promedio. Predominan en la quinta década de la vida y no tienen predominio por sexo.
No se han detectado factores de riesgo que aumenten la incidencia ni predisposición
familiar a los mismos.
Los signos y síntomas mas frecuentes de presentación clínica son la masa abdominal
palpable, el dolor abdominal, fiebre, repercusión general, siendo generalmente el motivo de
consulta la masa abdominal.
El tratamiento de elección y único que ha demostrado aumento de la supervivencia y menor
tasa de recidivas es la cirugía, cuando se logra realizar una cirugía radical, lo cual no
siempre se puede realizar dada la vinculación del tumor a estructuras irresecables (grandes
vasos) y la presencia de una pseudocápsula tumoral que ofrece un plano de clivaje que
facilita la resección pero quita radicalidad.
La recidiva generalmente es la regla a pesar de tratamiento radioterápico adyuvante, el cual
no siempre se aplica a todos los casos. La mortalidad global es del 30% a los 5 años.
El manejo de esta patología es complejo y difícil de sistematizar.
La recidiva tumoral es la regla y las mismas aparecen alrededor de los 45 meses de la
resección quirúrgica; estas generalmente son mas agresivas con invasión de estructuras
vecinas y un rápido crecimiento. La posibilidad de metástasis a distancia en los LDD es
aproximadamente de un 11%. Siendo el pulmón el órgano mas afectado seguido por el
hígado. La posibilidad de metástasis aumenta con el número de recidivas.
TAC abdominal , se aprecia como la tumoración desplaza el riñón derecho.
PET: tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones, llamada PET por sus siglas en inglés (Positron
Emission Tomography), es un examen de diagnóstico que consiste en obtener imágenes
fisiológicas basadas en la detección de radiación emitida por positrones. Los positrones son
pequeñas partículas emitidas por una sustancia radiactiva que se le administra al paciente.
Las imágenes del cuerpo humano obtenidas con esta técnica se utilizan para evaluar
diversas enfermedades.
Usos comunes del PET
Los estudios de PET se usan más frecuentemente para detectar cáncer y estudiar el efecto
del tratamiento mediante la caracterización bioquímica de los cambios en el cáncer, y se
pueden hacer en todo el cuerpo. Los estudios de PET del corazón se pueden usar para
determinar el flujo sanguíneo al corazón y evaluar los signos de enfermedad coronaria. Se
usan también para determinar cuáles zonas de funcionamiento reducido están aún vivas,
y cuáles son tejido cicatrizal causado por un infarto (ataque al corazón) previo. Junto con
el estudio de perfusión miocárdica, los PET permiten diferenciar entre el músculo cardíaco
no funcional y el músculo cardíaco todavía viable que se podría beneficiar de un
procedimiento como angioplastía o bypass (puente) coronario, que restablecen el flujo
sanguíneo y mejoran el funcionamiento del corazón. Los PET del cerebro se usan para
evaluar a los pacientes con trastornos de la memoria de causa no determinada, tumores
de cerebro sospechados o comprobados, o convulsiones que no responden al tratamiento
médico y por lo tanto son candidatas para cirugía.
Tomografía por emisión de positrones con fluordeoxiglucosa, en este caso para
detección de ganglio centinela en cáncer de mama, que determinará la necesidad
de un vaciamiento ganglionar o no.
Revisión bibliográfica acerca de la Guía en el manejo del cáncer de colon y los cuadros
oclusivos, ya que la prevalencia es de aproximadamente un 20 %. Siempre que una neo de colon
debuta con un cuadro oclusivo, va asociada a peor pronóstico.
La Rx. Abdominal con contraste, nos confirma el diagnóstico y nos va a determinar el nivel de
la obstrucción, aunque es siempre mejor la TAC.
Realizar colonoscopia, con la idea de recoger muestras para estudio anatomopatológico, pero en
estos casos, sigue siendo una prueba más terapeutica que diagnóstica.
Para aliviar el cuadro oclusivo, se puede colocar un stent metálico, y programar la intervención
quirúrgica, con la preparación más adecuada al paciente, aunque si la obstrucción es en el recto
los stent no dan buenos resultados terapeuticos.
Con la criocirugía y la fotocoagulación, podemos tratar de forma paliativa, pero no a largo plazo
En las oclusiones de colon, el tratamiento que realizan habitualmente los cirujanos españoles
es el lavado intraoperatorio (aunque se ha observado que la morbimortalidad asociada no
varía se realice o no el lavado intraoperatorio, sin embargo, se sigue manteniendo como rutina
quirúrgica) con resección segmentaria y anastomosis en un solo tiempo, o la colectomía
subtotal(mejor que la colectomía total), si el paciente y las condiciones del centro lo permiten,
pero en realidad, la operación de Hartmann sigue siendo la técnica más utilizada en la
práctica, casi el doble que las anteriores. La colostomía, en la realidad sigue siendo una opción
aceptable como recurso, tanto en teoría como en la práctica, y se aplica a una parte de los
pacientes, mientras que la endoprótesis tipo stent todavía se utiliza muy poco en nuestro medio.
En contra de lo esperado, la proporción de técnicas quirúrgicas empleadas es bastante
parecida en los diferentes niveles de hospitales, salvo la endoprótesis, que sólo se aplica en los
niveles II y III.
Actitud terapeutica recomendable:
Si es inoperable: Colocar stent, como tto. paliativo.
Si es irresecable: Stent, con o sin estoma.
Si es operable / resecable: Intervención quirúrgica urgente
o Stent e intervención quirúrgica diferida
Quimioembolización
La quimioembolización es una forma de administrar tratamiento contra el
cáncer directamente al tumor. El órgano donde más se usa este método es
el hígado, aunque puede hacerse en otras áreas. Guiándose con rayos X, se
coloca un pequeño catéter en la arteria de la ingle. La punta del catéter se
hace llegar a la arteria que le suministra sangre al tumor; a través del
catéter se inyecta quimioterapia en el tumor y se mezcla con partículas que
embolizan o bloquean el suministro sanguíneo al tejido patológico.
La quimioembolización ataca al cáncer de dos formas. En primer lugar,
suministra una concentración alta de quimioterapia al tumor sin exponer a
todo el cuerpo a los efectos de esos medicamentos. En segundo lugar, el
procedimiento bloquea el suministro de sangre al tumor, lo que lo priva de
oxígeno y nutrientes, y atrapa los medicamentos dentro del tumor para que
sean más eficaces.
Usos comunes de la Quimioembolización:
La quimioembolización es más eficaz en pacientes con un cáncer limitado al
hígado, ya sea un tumor primario (hepatocarcinoma), o proveniente de otro
órgano (metástasis hepáticas). Ha habido algunos resultados satisfactorios
en pacientes con cáncer diseminado a otras partes. Algunos de los tipos de
cáncer que se pueden tratar con quimioembolización son:


Hepatoma (cáncer primario del hígado)
Metástasis (diseminación) al hígado desde:
 cáncer de colon
 tumor carcinoide




insulinoma (cáncer de las células de los islotes del páncreas)
melanoma ocular
sarcomas
tumor primario de otra parte del cuerpo
La quimioembolización se puede usar como tratamiento único o se puede
combinar con otras opciones como la cirugía o la radioterapia, según el
número y el tipo de tumor.
Enfermedad Diverticular del Colon:
En el tracto gastrointestinal, los divertículos se presentan con predilección en el
colon, y por lo general éstos son múltiples. Se denomina Diverticulitis cuando ocurre
una inflamación del divertículo, pero existen casos en que es imposible determinar si
existe o no un proceso inflamatorio denominándose entonces Diverticulosis. Para
evitar esta terminología que tiende a traer confusión se emplea actualmente el
termino de Enfermedad Diverticular del Colon refiriéndose a cualquier estadío de esta
patología.
Aspectos Históricos:
La descripción temprana bien detallada de divertículo del Colon se lo acredita a
Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con
problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió claramente la forma de
la enfermedad conocida como Peridiverticulitis(1)(6). Con el advenimiento de los
Rayos X por Roetgen se estableció que el estudio radiológico del Colon sea la base
fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así Dequarvian en 1914 y Case
(1914), fueron los primeros en demostrar los divertículos del Colon a través de los
rayos X. Mayo y col. Recomendaron el uso de Colostomía temporal seguido de
resección para el tratamiento de la obstrucción debido a la inflamación del divertículo.
Pero no es hasta Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery (1938) quienes sugirieron
y demostraron que la cirugía puede ser realizada con aceptable mortalidad cuando se
realiza de manera electiva. Recientemente se ha puesto énfasis en la extirpación del
segmento enfermo del intestino en la operación inicial, otros autores sugieren que en
casos de obstrucción y perforación debe hacerse resección con anastomosis
primaria.
Incidencia
La enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia tanto en
hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se sugiere una incidencia
creciente en mujeres. Se considera que la enfermedad diverticular se produce en
cerca de 5% de la población, no es común antes de los 40 años de edad, la
incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena década de la vida
está presente en el 66% de la población; Parks consideró que está presente en el 5%
en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena década, se estima por lo tanto
que hacia los 60 años el 33% de la población en los países desarrollados tendrán
algún grado de divertículos del Colon. Así mismo la incidencia de diverticulitis o sus
complicaciones aumenta con la edad, por lo tanto un 30% de todos los pacientes con
enfermedad diverticular tendrán algún grado de complicación y de estos solo el 20%
requerirán finalmente intervención quirúrgica, en cambio en los pacientes menores de
40 años que presentan diverticulitis será más agresiva requiriendo tratamiento
quirúrgico hasta en 80% de los casos. La enfermedad Diverticular es rara antes de
los 20 años considerándose que un 6% se presenta por debajo de los 30 años
aunque se ha reportado divertículos del colon en niños entre 3 y 6 años. En Asia,
África y América Latina la incidencia es baja en comparación con los países
desarrollados, y esto está en consideración con la ingesta de fibra en la dieta,
aceptándose en forma general que su consumo diario reduce considerablemente la
tendencia a su desarrollo.
Etiopatogenia:
Los divertículos del colon pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos
generalmente son únicos y se presentan predominantemente en el ciego y son
verdaderas hernias o sáculos que contiene todas las capas de la pared intestinal. Los
divertículos adquiridos falsos o también llamado Seudodivertículos son solamente
hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se presentan
generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente aunque también menos
frecuente a lo largo de todo el Colon; estos miden de 0.5 a 1 cm. presentándose a lo
largo de los bordes de las Tenias Colónicas, que representan los puntos más débiles
de la pared intestinal.
Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad Diverticular
del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipotónica o difusa y la enfermedad Diverticular
del Sigmoides o Hipertónica. Ambas con etiopatogenia, evolución y complicaciones
diferentes, teniendo como denominador común la presencia de Divertículos.
Painter y Truelove en estudios de manometría demostraron la tendencia del Colon a
no funcionar como un tubo sino como pequeños espacios que generan presiones
elevadas, resultando por ello las herniaciones de la mucosa a través del punto más
débil situados entre las tenias cólicas mesentéricas y antimesentéricas, puntos por
los cuales penetran los vasos sanguíneos intramurales (Fig. 1), denominándose a
estos los divertículos de pulsión. Slack demostró que estos puntos débiles se
encuentran en áreas entre las tenias (Fig. 2), en la variedad Hipertónica hay
hipertrofia muscular según estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los
casos. La forma Hipotónica descrita por Clifet y Gutiérrez Blanco se observa en
personas mayores de 65 años en un 50%, el diámetro del colon está aumentado, no
hay signos de presión intraluminal aumentada, esto tendría como causa el
debilitamiento de la musculatura del colon propio de la edad. En esta variedad
Hipotónica los divertículos son redondos de cuello largo con distribución difusa a lo
largo de todo el Colon (Fig.3), evolucionan de manera asintomática presentándose
como primera manifestación la hemorragia; a diferencia de la variedad Hipertónica en
que la perforación es una de las mayores manifestaciones.
Aspectos Radiológicos:
La radiología constituye el pilar fundamental para el diagnóstico de esta patología. El
que se solicita corresponde al Colon por Enema con contraste administrándose con
cuidado y baja presión. La mayoría de los especialistas solicitan a doble contraste
para detectar otras patologías como pólipos o procesos infiltrativos (Fig.4).
El estadío peridiverticular descrito por Spiggs y Morsser(1925), corresponde al colon
hipersegmentado como en forma de acordeón o dientes de sierra, rara vez se
extiende al colon descendente (Fig.5). En los divertículos propiamente dichos, la
mayor extensión y severidad es una regla obtenerlos por examen radiológico
contrastado que por estudios anatómicos postmorten. Los divertículos pueden ser
vistos a lo largo de todo el Colon incluyendo el Ciego y Colon ascendente como se
observa en la variedad Hipotónica (Fig.3), pero es el Colon Sigmoides y el Colon
descendente los que se ven mayormente afectados. Los divertículos son sáculos
claramente observados radiológicamente, se pueden agrupar como racimos de uvas
en la pelvis. El tamaño y formas varía ampliamente en cada individuo, alguna vez un
divertículo esta lleno de aire y bario o pueden no dar evidencia por deficiencias
técnicas, falta de retención del bario, dolor, superposición de imágenes composición
de la luz del divertículo con coprolitos.
La radiología puede poner en evidencias acortamiento y estenosis del Colon.
También puede mostrar algunas de sus complicaciones como son abscesos locales,
disección intramural, fístulas obstrucción.etc. (Fig.6).
Los casos agudos y perforados sólo se pueden ayudar a su detección con
Radiografías simples de Abdomen o las placas de tórax que pueden mostrar en
ciertos casos aire libre por debajo del diafragma, así como también un patrón de íleo,
o efecto de masa en cuadrante inferior izquierdo como también niveles hidroaéreos
que son pruebas que indicarían una obstrucción parcial o completa del intestino,
además por el peligro que implica perforar mas el divertículo o la diseminación del
bario con las heces a la cavidad peritoneal lo que contribuiría a aumentar la
morbimortalidad (Fig.7). Cuando es necesario un estudio con contraste, debido a un
diagnostico difícil, se usa un agente hidrosoluble. Este estudio suele ser
suficientemente bueno para evaluar la presencia de divertículos y perforación.
Sintomatología:
En la inmensa mayoría de los casos la enfermedad Diverticular no complicada es
asintomática, por lo general se descubren los divertículos en el enema baritado de
Colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior
izquierdo, flatulencia, meteorismo, nauseas, alteración del habito en la defecación,
trastornos dispépticos que pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas
o patologías asociadas.
En los casos de enfermedad Diverticular complicada la sintomatología es más
exuberante. El dolor en fosa ilíaca izquierda es el síntoma primordial que muchas
veces requiere ingreso hospitalario del paciente. El dolor persistente sugiere su
origen inflamatorio, si este se transforma en dolor tipo cólico sugiere un grado de
obstrucción. Puede haber diarrea o estreñimiento. El estreñimiento es sugestivo de
estenosis de la luz en especial del Sigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la
muscular. La inflamación continua del diverticulo puede llevar a complicaciones como
abscesos o fístulas, este componente inflamatorio se debe a que la presencia de un
fecalito puede incluso a aumentar la actividad bacteriana por el mecanismo de asa
ciega. Náuseas y Vómitos pueden ser de tipo reflejo o debido a obstrucción intestinal,
el dolor persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.
Diagnóstico:
En la enfermedad diverticular no complicada generalmente no hay signos al examen
físico del abdomen, pero en los casos de enfermedad complicada el dolor en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen o región suprapúbica es el hallazgo más
frecuente, suele acompañarse de fiebre y taquicardia, la distensión abdominal es
secundaria a peritonitis localizada, generalizada u obstrucción intestinal.
El tacto rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de Douglas o
masa palpable.
La Rectosigmoidoscopia rígida, la Colonoscopía tienen poco valor en el diagnóstico
de la enfermedad no complicada. Son útiles para el diagnóstico diferencial con el
cáncer de Colon, en la fase aguda de la enfermedad no suele estar indicada, el
instrumento no puede pasar mas allá de la unión rectosigmoidea, no solo es
incomoda sino que puede causar perforación por la fijación que se produce por el
proceso inflamatorio, además la insuflación de aire puede causar una perforación El
examen radiológico a través del Enema opaco con contraste es más específico para
el diagnostico y ya fueron descritos.
En los casos complicados existe leucocitosis con desviación hacia la izquierda,
igualmente la RSC y la Colonoscopía no contribuyen en el diagnóstico, colaboran
apenas con signos indirectos como la fijeza en el ángulo Rectosigmoideo y reducción
de la luz del intestino. El enema baritado de Colon debe ser evitado cuando existe
enfermedad diverticular complicada, por el riesgo de provocar perforación del colon
con extravasación del medio de contraste a cavidad peritoneal libre.
Actualmente la Ultrasonografía y la Tomografía axial computarizada son menos
invasivas y están indicadas en los procesos agudos. La TAC de abdomen es preciso
en la detección de pared intestinal inflamada, visualizándose el engrosamiento de la
pared intestinal, infección pericolica y formación de abscesos contiguos o la
presencia de estenosis, siendo además útil en la ayuda de tomar decisiones
quirúrgicas. La TAC de abdomen es más confiable que el enema baritado de colon
para diferenciar entre diverticulitis, diverticulosis con espasticidad del colon y fístulas.
Pero según otros autores la Ultrasonografía tiene una mayor o igual especificidad que
el TAC de abdomen. Schwerk demostró en un estudio de 130 pacientes en 1992 una
fiabilidad del 97.7%, una sensibilidad del 98.1% y una especificidad del 97.5%, en
comparación con el TAC de abdomen en que solo en el 69% de los pacientes se
llegó al diagnóstico de diverticulitis. Así mismo en casos de fístulas colovesicales la
citoscopía se demuestra como más idóneo con una fiabilidad del 80 al 95% mientras
que el TAC solo alcanza al 72%.
Tratamiento:
Manejo Clínico:
En los párrafos anteriores y describiendo cada una de las complicaciones se ha
mencionado el tratamiento médico y quirúrgico. Vale mencionar que debemos
conocer cómo tratar al paciente que no presenta una complicación y que hacer para
evitar que esto suceda.
Todo paciente deberá conocer en detalle el valor de la dieta para el control de la
enfermedad y poder llevar una vida más confortable. La dieta rica en residuos
disminuyen la presión intraluminal del colon alivia el dolor y mejora el estreñimiento.
Estos conceptos han establecido que el uso de fibra de los cereales, en especial
salvado de trigo y granola., conlleva a mayor retención de agua en las heces,
mejorando la calidad de las heces haciéndolas mas blandas, esto acelerará el
transito intestinal disminuye la segmentación, aumentando la luz del intestino y las
heces pasarán con poca dificultad a través del sigmoides cuyas paredes están
engrosadas y con altas presiones intraluminales.
En el comercio se expende libremente el salvado de trigo solo o en caja combinado
con cereales ingiriendo 3 a 6 cucharaditas por día.
Se combatirá el estreñimiento usando laxantes mucilaginosos derivados de
sustancias vegetales como el Metamucil.
El uso de antisépticos no absorbibles ha sido recomendado para prevenir
complicaciones infecciosas y esterilizar las heces, pero esto continúa en dudas por
cuanto aumenta la posibilidad de efectos indeseables como es la alteración de la
flora intestinal.
Para prevenir el dolor se prescribe reposo y antiespasmódicos que producen
disminución del tono y de las contracciones del intestino, se puede utilizar la
butiescopolamina, el otilino de bromuro o drotoverina en dosis de una o dos tabletas
tres veces al día, no debe utilizarse los opiáceos como la morfina por cuanto aumenta
la presión intracólica.
En cuanto al manejo clínico para las complicaciones ya se expuso cuando se trató de
cada una de ellas.
Manejo Quirúrgico:
La enfermedad Diverticular del colon será siempre una condición prequirúrgica, la
intervención es fundamental para pacientes con complicaciones en especial cuando
no responden al tratamiento clínico. Lo ideal es intervenir quirúrgicamente en forma
electiva antes de que se presente alguna complicación, ya que se considera que una
cirugía programada revestirá de un menor número de complicaciones. La cirugía
laparoscópica de colon está tomando más adeptos en tanto se llegue a un nivel
óptimo de aprendizaje. Se publican ya numerosos trabajos en especial las
colectomías cuando el paciente tiene este tipo de enfermedad, con excelentes
resultados y resaltando los beneficios de la misma en cuanto a la disminución del
dolor, estancia hospitalaria, estética y rápida integración del paciente a sus
actividades, lo único que quizás es la desventaja en cuanto a los costos por el uso de
materiales quirúrgicos especiales.
En la tabla siguiente se consideran algunas recomendaciones de cuando intervenir
quirúrgicamente a un paciente con enfermedad diverticular del colon:
Absolutas
• Episodios recurrentes de Diverticulitis.
• Pacientes que no responden a terapia antibiótica de amplio espectro asociada a
NPT entre 24 y 48 horas.
• Hemorragia persistente: Inestabilidad Hemodinámica a pesar de haber hecho todas
las maniobras terapéuticas posibles. Transfusión de más de 6 unidades de sangre en
24 horas. Aparición de un segundo episodio de sangrado.
• Sepsis (absceso, peritonitis)
• Oclusión intestinal.
• Fístulas.
• Imposibilidad de hacer un diagnostico diferencial
en caso de sospecha de neoplasia
• Diverticulitis del Colon derecho.
Cirugía para la Diverticulitis
Los abordajes operatorios empleados para los pacientes con diverticulitis complicado
ya fueron mencionados, ya tratados aquí hacemos un resumen de los mismos
(Fig.9):
 Procedimientos en una sola etapa con resección y anastomosis.
 Procedimiento en dos etapas, con resección, anastomosis primaria y
colostomía proximal;
 Procedimiento de Hartmann; Resección con colostomía proximal
terminal y fístula mucosa distal; y operación de Mikulicz.
Enfermedad Diverticular y Cáncer:
Hasta hace unos cuantos años se consideraba que los divertículos predisponían a los
pacientes a presentar cáncer de colon, como resultado de la irritación crónica. Se
reconoce en la actualidad que las dos patologías pueden coexistir en un mismo
paciente en aproximadamente 5 al 8%.(Fig.11).
La Colonoscopía en este grupo de pacientes es superior en el diagnostico en relación
al enema baritado de colon.
NEO DE CABEZA DE PANCREAS:
En la eco: Dilatación de la vía biliar intrahepática, e imagen hipoecoica de 4 cm. en la porción
caudal de cabeza de páncreas.
Dx. de sospecha: Neo de cabeza de páncreas.
Se efectuó como tto. paliativo drenaje percutáneo biliar, y se solicitaron más pruebas de imagen
para confirmar diagnóstico de sospecha: TAC abdomino-pélvico con contraste, en el que se
observa masa en cabeza de páncreas con dilatación del conducto de Wirsung.
TCA501 ABDOMEN CON CONTRASTE
Texto del Informe:
Estudio realizado tras la administración de contraste intravenoso en el que se observa derrame
pleural derecho.
Se observa hematoma hepático ya conocido subcapsular en lóbulo hepático derecho sin cambios
respecto al estudio precedente.
Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Drenaje biliar externo-interno.
Masa pancreática con dilatación del conducto de Wirsung.
Nódulos hepáticos en ambos lóbulos.
Vena cava inferior izquierda.
Engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar compatible con cambios por colecistitis
crónica.
Comparativamente con el estudio precedente se observa mayor dilatación de la vía biliar
intrahepática y extrahepática. Reducción del volumen de derrame pleural derecho y
desaparición del derrame pleural izquierdo. Reducción del grueso
de las paredes vesiculares.Resolución del líquido libre
intraperitoneal.Resto sin cambios.
Se prepara para preoperaorio e intervención quirúrgica lo antes posible.
Intraoperatoriamente se desestima la resección total del tumor, por infiltración de los vasos
mesentéricos.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA


Ante un enfermo con una clínica sugestiva de un cáncer de páncreas se debe
realizar:
1. Historia clínica completa con antecedentes familiares.
2. Exploración física.
3. Analítica plasmática general, incluyendo bioquímica hepática completa,
coagulación, función renal e ionograma, amilasa, lipasa, proteínas totales y
albúmina; así como CA 19,9.
4. También es recomendable un TAC abdominal, helicoidal si está disponible
(ver ALGORITMO 1).
Antes de considerar las diferentes posibilidades en función de los resultados
obtenidos de estas exploraciones, vamos a valorar la utilidad de los marcadores
tumorales y de las diferentes pruebas de imagen disponibles en el diagnóstico del
cáncer de páncreas.
Marcadores tumorales. Oncogenes





Varios marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en el cáncer de
páncreas, pero ninguno de los marcadores tumorales séricos disponibles
actualmente es suficientemente sensible o específico.
El CA 19.9, utilizado como complemento de otras pruebas diagnósticas, es el
marcador tumoral que actualmente presenta mayor utilidad en la práctica clínica.
Utilizando un nivel dintel de 37 U/ml se han descrito los mejores valores:
sensibilidad 70% y especificidad 87% (20, 21). Sin embargo, cualquier causa de
obstrucción del tracto biliar, incluida una litiasis, puede determinar una elevación de
sus niveles. Otro marcador tumoral que también se utiliza es el CA 50 con un límite
superior de la normalidad de 25 U/ml, su sensibilidad y especificidad es inferior a la
del CA 19.9.
En cuanto a la utilización de alteraciones genéticas como pruebas diagnósticas,
debemos mencionar algunos aspectos del oncogen K-ras, así como el estudio de las
mutaciones genéticas en familias susceptibles de presentar una pancreatitis crónica
hereditaria.
Una mutación en el oncogen K-ras es la anomalía genética detectada con más
frecuencia en el cáncer de páncreas, aunque también se da en enfermos con
pancreatitis crónica (22). Puede identificarse en el jugo duodenal, muestras
citológicas, heces e incluso sangre periférica, y podría ser un marcador temprano en
pacientes de riesgo, pero su papel está aún por determinar, y todavía no está
disponible su determinación de rutina.
La detección de mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico es especialmente
importante en pacientes sospechosos de padecer una pancreatitis hereditaria, y
puede condicionar, para algunos autores, una pancreatectomía radical profiláctica
en familiares portadores de la mutación.
Pruebas de imagen

En el diagnóstico del cáncer de páncreas se han empleado ECO, TAC, ERCP, y, más
recientemente TAC helicoidal, RM y EE. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad








de estas pruebas diagnósticos es muy heterogénea, ya que el resultado puede ser
normal hasta que el tumor es demasiado grande para ser resecable.
Aunque la ecografía abdominal suele ser la primera prueba diagnóstica que se
realiza, es poco sensible para tumores de pequeño tamaño, y, por tanto, en
estadios iniciales de la enfermedad. Además, no siempre permite valorar toda el
área pancreática.
El TAC helicoidal abdominal es el test de imagen que recomendamos practicar
inicialmente, puesto que permite no sólo la visualización completa del área
pancreática, sino que también puede utilizarse para estadiar el tumor y detectar la
extensión extrapancreática y las metástasis hepáticas. La sensibilidad y
especificidad del TAC convencional es del 80% y 90%, repectivamente (23), pero la
sensibilidad desciende hasta un 53% (24) en lesiones menores 3 cm. Sin embargo,
con el empleo del TAC helicoidal dicha sensibilidad puede aumentar hasta un 85% a
90% (5, 25), aunque no supera el 67% para lesiones menores de 15 mm (3).
Actualmente, tiende a utilizarse la RM, sin embargo, no mejora la sensibilidad del
TAC helicoidal (3, 20), aunque puede aumentar la especificidad, y, por lo tanto,
permite definir imágenes indeterminadas visualizadas mediante TAC.
La EE es actualmente la técnica diagnóstica que presenta la mejor sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico del cáncer de páncreas (20): en manos de un
operador experimentado, se han descrito valores de sensibilidad y especificidad del
99% y 100%, respectivamente (26). Es especialmente útil en la detección de
lesiones menores de 3 cm, y, en particular, para lesiones <1,5 cm (5). Además, en
caso de tener disponible punción por EE, es posible la confirmación histológica (27).
Así, pues, la EE permite la detección de lesiones más pequeñas, y puede determinar
con mayor fiabilidad la invasión local de estructuras vecinas y la afectación de
adenopatías regionales (28). Es también la técnica más fiable para determinar el
compromiso de las grandes estructuras vasculares vecinas (en concreto invasión de
tronco celiaco, porta, arteria y vena mesentérica superior y hepática común), lo que
determina en gran medida la resecabilidad del tumor (20, 28).
La ERCP actualmente tiende a utilizarse menos en el diagnóstico de estos tumores,
se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivación de lesiones no resecables y,
por tanto, no tributarias de tratamiento curativo (20).
La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene como inconveniente la falta de
exactitud topográfica en comparación con otras técnicas, sin embargo tiene una
sensibilidad mayor en la detección de metástasis ganglionares y en la detección de
recidivas (29). La realidad es que todavía queda por definir el papel de esta técnica
en diagnóstico del cáncer de páncreas.
Así pues, recomendamos la práctica de un TAC helicoidal como primera prueba
diagnóstica y una EE en segundo lugar.
TRATAMIENTO
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El cáncer de páncreas es una de las neoplasias más agresivas, de diagnóstico tardío
y con un pronóstico extremadamente pobre. No responde al tratamiento
radioterapéutico, quimioterapéutico ni inmunológico. Así pues, la resección
quirúrgica es el único tratamiento curativo en estos momentos. Aunque los índices
de resecabilidad han aumentado en los últimos años, el 88% de los cánceres de
páncreas se detectan cuando el cáncer es irresecable, bien por extensión local o por
enfermedad metastática.
Resecabilidad
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El cáncer de páncreas resecable es aquel que presenta ausencia de metástasis
hepáticas o peritoneales, o adenopatías que no queden incluidas en la pieza
operatoria, así como ausencia de afectación de las grandes estructuras vasculares:
el tronco celíaco y sus ramas, y la vena porta y mesentérica superior.
Tratamiento con intención curativa
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1.
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3.
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La resección quirúrgica es el tratamiento curativo en el cáncer de páncreas. Puesto
que en la mayoría de los casos de cáncer resecable éste se localiza en la cabeza
pancreática, la intervención indicada es la descrita por Whipple en 1942.
Esta intervención incluye: antrectomía (resección del 40% a 50% del estómago),
colecistectomía, resección del colédoco distal, de la cabeza del páncreas, del
duodeno, del yeyuno proximal y de los ganglios regionales, y reconstrucción
mediante pancreaticoyeyunostomía, hepatoyeyunostomía, y gastroyeyunostomía.
Realizada por cirujanos con experiencia, tiene una mortalidad inferior al 2% (30,
31).
Variantes del Whipple clásico son:
o Resección de Whipple con preservación del píloro: no se practica
gastrectomía y se conservan 3 a 4 cm de duodeno con el fin de intentar
facilitar y disminuir los problemas nutricionales en el postoperatorio. Sin
embargo, comparado con enfermos sometidos al Whipple clásico no se ha
demostrado mejoría en la supervivencia.
o Resección de Whipple radical: incluye más tejido pancreático y
peripancreático, así como resección ganglionar regional más amplia y en
ocasiones fragmentos de la vena porta y arteria mesentérica superior, con el
fin de intentar disminuir la recidiva tumoral. Actualmente, sólo se practica de
forma sistemática en Japón, ya que no se ha evidenciado una clara mejoría
en la supervivencia.
En los tumores situados en cuerpo y cola de páncreas se realiza una
pancreatectomía distal y resección de adenopatías regionales.
El análisis multivariado (32) de los factores pronósticos tras la intervención
quirúrgica permite identificar tres factores:
Tumor menor de 3 cm de tamaño.
No afectación de adenopatías regionales.
Márgenes quirúrgicos con ausencia de invasión neoplásica.
La supervivencia tras el tratamiento quirúrgico sigue siendo muy pobre. La mayoría
de los estudios muestran una supervivencia media de 18 a 20 meses, con una
supervivencia a los cinco años del 10% (33). En la mayoría de los casos fallecen por
recurrencia tumoral. Por este motivo, en muchos centros se asocia el tratamiento
quirúrgico a radioterapia y quimioterapia concomitante con 5-fluouracilo (durante
seis meses).
Tratamiento paliativo
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Por desgracia, éste será el tratamiento dirigido a la mayoría de pacientes: los que
presentan enfermedad localmente avanzada y los que presentan enfermedad
metastática. En esta sección incluimos el tratamiento médico, quirúrgico o
endoscópico no curativo, así como la quimioterapia y radioterapia.
El tratamiento paliativo está dirigido a aliviar diversas molestias:
o Colestasis: mediante coledocoyeyunostomía si el colédoco es >1 cm,
mediante colecistoyeyunostomía si la vesícula biliar está alejada de la masa
tumoral, o mediante la colocación de una prótesis. Si es técnicamente
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posible, la prótesis debe colocarse por vía endoscópica, pues ha demostrado
mejores resultados y menor mortalidad que por vía percutánea (34). Son de
elección los stents metálicos autoexpandibles (35), cuya tasa de
permeabilidad a los seis meses es superior a la de los de plástico.
Prácticamente todas las prótesis de plástico se obstruyen entre los dos y seis
meses.
o Dolor: el dolor se puede tratar de un modo satisfactorio mediante
esplanicectomía toracoscópica o por bloqueo del plexo celíaco intraoperatorio
o percutáneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, está indicada
la analgesia con morfina de liberación prolongada, que ha demostrado
buenos resultados (36).
o Vómitos: los vómitos son muy frecuentes en estos enfermos, en la mayoría
de los casos son secundarios a un compromiso nervioso. De hecho, un 60%
de estos enfermos tienen un vaciamiento gástrico alterado (37). Son de difícil
tratamiento y responden parcialmente al tratamiento procinético. Un 18% a
20% de enfermos desarrollan obstrucción duodenal por invasión tumoral
(38). En estos casos está indicada la realización de una gastroyeyunostomía,
asociada a una derivación biliar quirúrgica.
o Insuficiencia pancreática exocrina y malabsorción: la malabsorción
secundaria a un compromiso de la secreción pancreática exocrina es un
factor fundamental en la pérdida de peso de estos enfermos (39). Así,
recomendamos un adecuado suplemento de enzimas pancreáticas, con una
dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida.
o Depresión: la desempeña un papel importante en un 35% a 40% de los
enfermos, fundamentalmente es secundaria a un manejo incorrecto del dolor
(40), pero puede requerir además tratamiento específico.
La quimioterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento de estos enfermos.
Aunque no ha conseguido aumentar claramente la supervivencia, sí ha demostrado
una clara mejoría en el estado general de estos enfermos y en su calidad de vida
(41). Sólo dos agentes quimioterapéuticos han podido demostrar mejorías de al
menos cinco meses en la supervivencia: 5-fluorouracilo y gemcitabina (42-44).
Actualmente en la mayoría de los casos el tratamiento se realiza dentro de
protocolos de investigación: se utiliza radioterapia en combinación con tratamiento
quimioterapéutico, fundamentalmente en combinación con 5-fluorouracilo. Después
del tratamiento combinado se realiza un estadiaje para valorar si es factible una
cirugía de rescate.
Tromboembolismo pulmonar:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación clínico- patológica desencadenada por
la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material
procedente del sistema venoso. Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis
venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clínicamente. Por otra parte,
aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia
asintomáticos.
Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo súbito, disnea , taquipnea, dolor
torácico de características pleuríticas, tos con o sin hemoptisis y en grados severos, hipotensión,
pérdida de conciencia.
El diagnóstico de TEP, con sospecha clínica sobre la base de dificultades en la respiración
(disnea) y dolor en el tórax, con o sin radiografía de tórax anormal, puede ser confirmado con
una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (gammagrafía V/Q), presentando áreas de
pulmón no perfundidas pero bien ventiladas.
La determinación en sangre del dímero-D tiene un alto valor predictivo negativo para descartar
el TEP.
Otra técnica que se usa es el TAC helicoidal. El estudio diagnostico gold-standard es la
arteriografia.
La fuente más común de embolismo son las venas de la región pélvica y del territorio proximal
de las piernas (trombosis venosa profunda).
Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de varios factores tanto de riesgo como
predisponentes, que se pueden dividir en genéticos (trombofilias), adquiridos y
circunstanciales.