Hepatitis Virales

Hepatitis virales
Enfermedades no neoplasicas:
-Malformaciones
-Infecciones: hepatitis viral
-Hepatopatia alcohólica
-Cirrosis
-Hepatopatia por fármacos y toxicos
-Errores innatos del metabolismo
-Trastornos circulatorios
-Alteraciones de la vía biliar intrahepatica
Manifestaciones de las enfermedades hepáticas:
-Ictericia
-Prurito
-Hepatomegalia
-Insuficiencia hepatocitica
-Hipertensión portal
Hepatitis
-Bacterianas inespecíficas y especificas
-Micóticas
-Amebiasicas
-Toxicas
-La gran mayoría son virales
Hepatitis viral
Corresponde a la afectación del parénquima hepático
por virus hepatotropos:
-VHA,B,C,D,E
-Otros virus pueden afectar el higado:
- Herpes
- VEB
- CMV
- Fiebre amarilla
Hepatitis A
-Es la causa mas frecuente de hepatitis aguda
-Enterovirus RNA (picornavirus)
-Es hepatotropo
-Se replica en el hepatocito y se elimina en la bilis
hacia el tracto intestinal
-No tiene efecto toxico para el hepatocito
-Se cree que la lesión hepática sea reacción
inmunitaria
Hepatitis A
Periodo de incubación corto
-Aprox. 25 días
Niños y jóvenes:
-90% en niños asintomático.
Hepatitis aguda de comienzo súbito:
-40% de los casos de hepatitis aguda
Mas grave en adultos
Afectación hepática leve
-Existen casos fulminantes
No existen casos crónicos
Hepatitis A
Periodo de incubacion: 2-6 semanas
Transmision orofecal
Epidemias: hacinamiento
Cuadro clínico:
-Asintomático (> niños)
-Fiebre
-Astenia, anorexia, diarrea
-Nauseas
-Dolor abdominal
-Ictericia, coluria, acolia > frec adultos
-Hepatomegalia dolorosa
Hepatitis A
Fase aguda:
Elevacion de Ac IgM
Las transaminasas comienzan a elevarse 1 semana
ates de la ictericia
Convalecencia:
Disminuye IgM
Tarde aparecen:
Ac Ig G y se mantienen toda la vida
Puede haber infección subclínica
DIBUJO HEPATITIS A
Hepatitis A
Diagnostico:
PFH
-Transaminasas: 10 a 50 veces mas del valor
normal
-Bilirrubina total elevada
-Fosfatasa alcalina: elevada
Coagualugrama: para evaluar la función hepática
Serologia:
IgM anti VHA desde el inicio de los sintomas
hasta 6 meses ( Hace diagnostico).
Hepatitis B
-Distribucion mundial
-Reservorio: Hombre infectado
-Transmision:
- Parenteral
- Sexual
- Vertical o materno-fetal
Hepatitis B
Periodo de incubacion mas largo (7-160 dias)
Inicio mas lento
Todas las edades
Afectacion hepatica moderada
Alta morbimortalidad
10% cronifican. Evolucion a cirrosis y
hepatocarcinoma
5-10% de portadores cronicos
Hepatitis B
Es el responsable de
-50% de las hepatitis crónicas activas
-5 al 10% de las hepatitis agudas
Niños
-90% con infección neonatal evolución a crónica
-25% que son portadores fallecerá en la edad adulta
por cirrosis o hepatocarcinoma
Adultos:
-90-95% se curan
-5-10% evoluciona a la cronicidad
Hepatitis B
-Virus de ADN bicatenario envuelto
-Familia Hepnaviridae
-Distintos tipos antigenicos
-No cultivable
Hepatitis B
Virus bicaternario
-Una hebra circular larga que contiene todo el
genoma
-Otra complementaria corta con 4 genes:
- gen c core: particula central
- gen s codifca para producir Ags y Ag e
- gen p codifica a la ADNpolimerasa
- gen x codifica un trasnactivasor
VHB DIBUJO
Hepatitis B
Grupos de riesgo
-Promiscuos
-Parejas de personas de alto riesgo
-Adictos por vía IV
-Neonatos de madres con hepatitis B activa o cronica
-Trabajadores del area de salud en contacto con
sangre o derivados
-Internados en carceles o instituciones psiquiatritas
-Pacientes politransfundidos
-Pacientes de hemodiálisis
Hepatitis B
Patogenia
-El virus no posee efecto citopatico directo
-La destrucción es por efecto de los linfocitos T
citotoxico
-La superficie del hepatocito expresa Ag viricos
combinados con moleculas HLA clase 1.
-El Ag es reconocido por el LT y este destruye a la
celula
-Los fragmentos del genoma se van integrando
progresivamente pero no desaparecen.
Hepatitis B
Presentacion
-Aguda
-Fulminante
-Cronica
Hepatitis B
Presentación:
La mayoría presenta un cuadro parecido a la HA.
- Hay restitución rápida
- Inmunidad indefinida
Cuadro mas grave
Periodo de incubación mas largo
Síntomas de 2- 3 meses
Muchos son anictericos: mas los lactantes y niños.
Hepatitis B aguda
Serologia
-HBsAg:
- Aparece y aumente 1-2 despues de la
exposición
- Baja en la convalecencia
-Anti Hbs:
- Sube cuando baja el HBsAg (convalesencia)
HBcAg:
- O antigeno central no circula en suero
Anti HBc:
- Suben cuando baja el HBsAg
- No protege contra el virus
- Es un marcador de la hepatitis B previa
Hepatitis B aguda
Serologia
HBe Ag:
- Es el segundo que aparece en el suero antes
que aparezcan los sintomas y poco después (2
semanas)
Anti HBe:
- Aparecen después que aparece el HBAge
Hepatitis B fulminante
Presentacion
Es mas frecuente que en la hepatitis A pero aun asi es
rara
Se caracteriza por:
- Necrosis masiva de hepatocitos
- Insuficiencia hepatica
- Alta mortalidad
Hepatitis B crónica
Se refiere a la presencia de necrosis e inflamación
del higado durante mas de 6 meses
- 5-10% de los pacientes
- Se caracteriza por antigenemia HBsAg
- La infeccion persiste y la enfermedad progresa
- 90% son varones
- No presentan Ac anti HBs
- Algunos presentan complejos circulantes
Hepatitis B crónica
Alteraciones extrahepaticas:
-Se deben al deposito de inmunocomplejos
-Sd. Afin a enfermedad del suero
- Fiebre, erupcion, urticaria, artritis
-Panarteritis
-Glomerulonefritis
-Crioalbuminemia
Hepatitis B crónica
Evolucion:
Recuperacion: Algunos pacientes pueden al final
formar Av anti HBs y eliminar al virus y curarse
Cronica progresiva a la cirrosis:
Menos del 3% nunca produce Ac anti HBs, suele
acompañarse de HBAge
Hepatitis B
Diagnostico:
PFH
-Transaminasas: elevada mas de 10 veces
-Bilirrubina total elevada
-Fosfatasa alcalina: elevada
Coagualugrama: para evaluar la función hepática
Hepatitis B: serologia
HBsAg:
Aparece de 4 a 6 sem antes del inicio de la ictericia
Desaparece a los 6 a 12 meses
Si no desaparece considerar como portador cronico
Ac anti HBsAg:
Se eleva semanas o meses después de disminuir el
HBsAg (periodo ventana no se detectan ni Ag ni Ac)
Confiere inmunidad
Implica infección resuelta
Se detecta luego de la vacunación
IgM anti-core
Para periodo ventana en infeccion aguda.
Hepatitis B: serologia
Ig G anti-core:
Persiste toda la vida
No confiere inmunidad
Presente tanto en pacientes con HB
curada(antiHBsAg+) como en HB cronica
(antiHBsAg-)
HBeAg:
Indica replicación viral activa
Indica peor pronostico
Si persiste mas de 3 meses hay mayor riesgo de
cronicidad
DNA viral:
Para determinar el estado replicativo
Si > a 200 pg/ ml menor posibilidad de respuesta al
IFN
Hepatitis B: serologia
Diagnostico de infeccion aguda:
Positivos: HBsAg e IgM anticore
Hb aguda y se curo:
Positivos: antiHBsAg e IgG anticore
Negativos: HBsAg e IgM anticore
Vacunado con buena respuesta:
Positivos: antiHBsAg
Negativos: HBsAg, IgG e IgM anticore
Hepatitis B: serologia
Portador asintomatico
Positivos: HBsAg, IgG anticore
Negativos: antiHBsAg y hepatograma normal
Hepatitis crónica activa:
Positivos: HBsAg, IgG anticore
Negativos: antiHBsAg
Hepatograma anormal
El hallazgo de HBeAg implica peor pronostico (+
replicación viral)
Hepatitis D
-Para unirse al higado requiere la síntesis de
HBAgs
- La infeccion se limita a personas infectadas con
VHB
Presentacion:
Coinfeccion: simultanea a la infeccion por VHB
Sobreinfeccion: después de la infeccion por VHB
(peor)
-Hepatopatia alcoholica
-Hemocromatosis
-Deficiencia de alfa 1 antitripsina
El VHD y el HBsAg se eliminan juntos
La evolucion clinica es igual a la VHB aguda
La sobreinfección aumenta la gravedad de la
hepatitis crónica persistente
Hepatitis C
-Flavivirus(RNA)
-Son 6 tipos:
- Los tipos mas comunes: 1,2 y 3
- Los tipos 2 y 3 responden mejor al Tx.
Transmision:
- Sangre infectada
- Drogas IV
- Sexual
- Alcoholismo
- Vertical madre hijo
Hepatitis C
- Patogenia no tiene efecto citopatico directo.
- Se cree que sea una respuesta inmune activa
humoral y células vrs todas las proteínas
virales.
- Hay viremia presente.
- La lesión hepática se le atribuye a la respuesta
de los LT citotóxicos vrs células infectadas.
Hepatitis C
Características clínicas:
- Evoluciona en su mayoría a cronicidad
- Periodo de incubación: 30-90 días
Tipos de afectación:
Infección aguda
-“Benigna”
-80% anictericos
-Artralgias y mialgias
Hepatitis C
-80% probable infeccion persistente
-50-70% desrrollan hepatitis cronica
-20% acaban en cirrosis
- 5% px con cirrosis desarrolla Ca. Hepatico
La gravedad aumenta si se asocia a:
-VHB
Hepatitis C
Manifestaciones extrahepaticas
-Anemia aplasica
-Agranulocitosis
-Trombocitopenia
-Crioglobulinemia mixta esencial
-Rash cutaneo
Hepatitis E
Caracteristicas:
-RNA virus enterico
-Transmisión orofecal
-1/2 hepatitis en pacientes jóvenes
-Se asocia a infección por agua contaminada
-Produce epidemias
-No se asocia a cronicidad
-No hay estado de portador
Hepatitis E
Características clínicas:
-Niños puede ser subclínico
-Muy peligrosa en el embarazo: mortalidad 20-40%
-Datos clínicos que remiten en 6 semanas:
- Hepatomegalia
- Ictericia
- Fiebre
- Artralgia
-Mortalidad 1-12%
Hepatitis aguda
Morfologia
-Desorganización de los acinos
-Infiltrado inflamatorio portal
-Balonamiento de los hepatocitos
-Cuerpos apoptoticos diversos
-Necrosis periportal
-Hiperplasia células de kupffer
Hepatitis aguda
Morfologia
Hepatitis aguda
-El rasgo esencial de la hepatitis aguda en la
necrosis de hepatocitos.
-Dentro del lobulillo la necrosis puede ser:
- Necrosis aislada
- Necrosis en grupos
-Los hepatocitos pueden tener:
- Aspecto normal
- Apoptosis, cuerpos de Councilman o
acidófilos
- Citoplasma expandido: globoso o balonoide.
FOTO DEG. ACINOS
FOTO DEG. BALONOIDE Y DEG. ACIDOFILA
FOTO
FOTO INFLITRADO INFLAMATORIO
LINFOCITICO
Hepatitis aguda
Necrosis hepática confluente
-Variacion grave de una hepatitis aguda
-Destruccion de numerosos hepatocitos
-Casos extremos: muerte de casi todos los
hepatocitos.
-La causa mas común es la HB aguda
-Afecta regiones enteras del lobulillo
-Tipos de necrosis
- Necrosis en puente (menos grave)
- Necrosis submasiva
- Necrosis masiva
FOTO DE HEPATITIS FULMINANTE
Hepatitis aguda
Necrosis masiva:
-Rara
-Variante mas peligrosa
-Casi siempre mortal
-Cambios macroscópicos:
- El higado se contrae hasta unos 500gr.
- La capsula se arruga
- El parenquima es blanco y moteado
-Cambios microscopicos:
- Hay destrucción en casi todos los hepatocitos
- Hay colapso del retículo
- Sinusoides llenos de macrofagos, ertrocitos y
detritus.
FOTO NECROSIS DE HIGADO
FOTO
NECROSIS MASIVA:
-Destrucción de retículo
-Solo se ven los núcleos de células endoteliales
-Tinción del retículo
Hepatitis crónica
-Morfología
Hepatitis crónica
El espectro varia desde:
-Una inflamación portal leve con necrosis minima de
hepatocitos
-Hasta un estado inflamatorio difuso necrosante y
fibrosante que evoluciona a la cirrosis
Tipos morfológicos:
-Necrosis en sacabocados
-Lesiones en la triada portal
-Lesiones intralobulillares
-Fibrosis periportal
Hepatitis crónica
Necrosis en sacabocados
-Es esencialmente periportal
-Destruccion localizada de la placa limitante
-Hay infiltrado inflamatorio cronico periportal,
ocasionando un borde irregular entre las triadas
portales y el parenquima.
Hepatitis crónica
Lesiones en la triada portal
-Infiltración de linfocitos en las triadas
-Expansión de la triada portal
-Proliferación de conductillos biliares
-Agregados de folículos linfoides
Hepatitis crónica
Lesiones intralobulillares
-A menudo se absorben cuerpos acidófilos y células
de kupffer aumentadas de tamaño en los sinusoides
-En la HB: Muchos hepatocitos en vidrio
esmerillado (citoplasma granular).
FOTO INMUNOPEROXIDASA VHB
Hepatitis crónica
Fibrosis periportal
-Fibrosis periportal
-Aspecto estrellado d ela triada portal
-Evolucion:
- La fibrosis se extiende a los espacios portales
- Puede llegar a al vena portal
- Cirrosis.