Esteatohepatitis - Sanatorio San Carlos

Ateneo Ambulatorio
Fecha: 18/10/10
Responsable: Mara López Wortzman
Pte./Pobl./Problema: Varón joven obeso mórbido
con esteatohepatitis no alcohólica
Exposición/Intervención: tiempo
Desenlace: Pronóstico
Búsqueda: Up to Date 18.1
Caso Clínico:
Varón de 19 años obeso mórbido (BMI > 40 kg/m2) que traía (para ser interpretada) una ecografía
abdominal con esteatosis hepática. En el laboratorio presentaba transaminasas elevadas por dos.
Preguntas: ¿Cuál es el pronóstico de este paciente y la posibilidades terapéuticas?
Conocimiento de base
La esteatosis hepática es definida como la acumulación de grasa en los hepatocitos. La esteatohepatitis no
alcohólica (NASH) es una condición asociada a esta última (esteatohepatitis en un paciente que no
consume alcohol: menos de 20 gr por semana). En ambas entidades puede presentarse elevación de las
trasaminasas, que usualmente están cuadriplicadas. La NASH es más común en mujeres y asociada a
obesidad y DBT II. Es la causa másfrecuente de enfermedad crónica del hígado y afecta a casi el 20 % de
la población occidental y un 70 -80 % en los obesos. La incidencia está en ascenso por el aumento de sus
dos factores de riesgo mayores que son la obesidad y DBT tipo II, por el hábito de vida sedentario y la
mala alimentación.
Esta entidad tiene mucho mejor pronóstico que la esteatohepatitis alcohólica. La NASH tiene una
progresión del 3 - 20 % a cirrosis, mientras que la segunda progresa en un 38 – 50 % de los casos. Sin
embargo, los pacientes con NASH tienen una sobrevida reducida que la esperada para el mismo genero y
edad (OR mortalidad de 1,34 IC 1- 1,76). Ésta puede evolucionar a falla hepática e incluso a carcinoma
hepatocelular. Los factores relacionados con una mayor mortalidad fueron la edad avanzada, la intolerancia
a la glucosa y la cirrosis. El estadío histológico es un predictor independiente de mortalidad relacionado con
la enfermedad hepática. Algunos estudios han estimado la evolución histológica de la NASH.
Aproximadamente un 30% desarrolla la fibrosis hepática, un 30 % se mantiene estable y un 30% presenta
regresión.
Los factores de riesgo para la progresión son la presencia de inflamación en la biopsia y la elevación de
enzimas hepáticas. Sin embargo, no hay parámetros clínicos ni de laboratorio que permitan predecir la
progresión.
La evaluación inicial para establecer la presencia de infiltración de grasa en el hígado es por métodos de
imágenes, que incluyen la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética. El diagnóstico de NASH
requiere biopsia hepática.
No se recomienda la biopsia a menos que uno de los siguientes esté presente:
 Signos clínicos al examen físico de enfermedad hepática
 Esplenomegalia
 Citopenia
 Estudios anormales sobre el metabolismo del hierro
 Diabetes u obesidad significativa en un individuo mayor de 45 años
Seguimiento: para pacientes que tengan diagnóstico de esteatosis hepática por un método por imágenes y
en los cuales la biopsia no estaría indicada, se sugiere realizar hepatogramas, hemograma con recuento
diferencial de elementos, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina anualmente. Tambien se
recomienda que el paciente sea evaluado por un hepatólogo una vez por año. No sería necesario la
repetición de estudios por imágenes.
Pte./Pobl./Problema: Joven obeso con
esteatohepatitis no alcohólica
Desenlace: mejoría parámetro bioquímicos
Exposición/Intervención: pérdida de peso
Comparación: nada
Artículo 1
Título: Randomized Controlled Trial Testing
the Effects of Weight Loss
on Nonalcoholic Steatohepatitis
Lugar de búsqueda: Pubmed
Cita: Hepatology. 2010 January; 51(1): 121–129.
doi:10.1002/hep.23276.
Objetivo: Comprobar que la pérdida de un 7 a 10 % del total del peso corporal en 6 meses con cambios en
estilo de vida pueden mejorar los parámetros bioquímicos e histológicos característicos de NASH. El
desenlace primario medido fue la mejoría en el score de actividad de NASH (NAS) después del tratamiento.
Materiales y métodos: Se incluyeron 31 pacientes con BMI>25kg/m2 y elevación de las enzimas hepáticas,
que presentaran biopsia hepática que cumpliera con criterios histológicos de esteatohepatitis. Fueron
asignados en forma randomizada (2:1) a un grupo que realizaría una dieta de 1200 -1500 calorías y
ejercicio físico con el objetivo de reducir 7-10 % del peso corporal en 6 meses (n=21), y otro grupo control
(n=10). Posteriormente a las 48 semanas de tratamiento se realizaba la biopsia hepática para evaluar la
actividad de NASH.
Resultados: 97% de los pacientes completaron el estudio. La media de cambio en el peso en el período de
48 semanas fue de -8.7 kg (IC -11 a -5.6) en los que realizaron la dieta comparados con un -0.5 kg (IC4.8 a 3.8) en el grupo control. La actividad de la NASH mejoró significativamente en el grupo de cambios
en el estilo de vida (fue de -2.4 en comparación con el grupo control que fue -1.4). El score de esteatosis
también mejoró en este grupo -1.1 vs -0.3. Hubo una reducción significativa de GPT en el grupo de cambio
de estilo de vida en comparación al grupo control. La normalización de la GPT ocurrió en 12/20 (60%) de
los pacientes de cambios en el estilo de vida y en 3/10 (30%) en el grupo control.
Conclusión: el cambio de hábitos de vida que incluya dieta y ejercicios puede mejorar las pruebas de
laboratorio hepáticas y la actividad histológica del NASH.