Resumen ARTICULO URICASA (PEGLOTICASE) Antecedentes El

Resumen ARTICULO URICASA
(PEGLOTICASE)
Antecedentes
El pegloticase es una opción de tratamiento potencial nueva para los pacientes con gota
crónica e intolerantes a otros tratamientos de disminución del urato.
Objetivos
Evaluar la seguridad (eventos adversos, muerte) y la eficacia (dolor, función, frecuencia de
brotes, calidad de vida, nivel de ácido úrico, daño radiográfico) del pegloticase en diversas
dosis o comparado con placebo u otras intervenciones para el tratamiento de la
hiperuricemia en los pacientes con gota crónica.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en seis bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), vía The
Cochrane Library, OVID MEDLINE, CINAHL (vía EBSCOHost), OVID SPORTdiscus,
EMBASE y el Science Citation Index (Web of Science).
Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados o los ensayos clínicos
controlados que compararan diversas dosis de pegloticase solo o pegloticase solo o en
combinación con otra medicación antiinflamatoria o para la disminución del urato en
comparación con placebo solo o placebo en combinación con esta medicación, en los
pacientes con gota.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores (AA, JS) extrajeron los datos de forma independiente de los ensayos
incluidos, que constaron de las características del ensayo y la población, los resultados
primarios y secundarios. Para los resultados dicotómicos y continuos, se calculó el cociente
de riesgos y la diferencia de medias, respectivamente, con un intervalo de confianza del
95%. Los resultados principales fueron: (a) Eficacia: la frecuencia de brotes de gota y el
cambio en el ácido úrico sérico; y (b) seguridad: eventos adversos, eventos adversos graves,
retiros y la muerte. Los resultados menores o secundarios fueron: el dolor, la evaluación
global por el paciente / médico, la carga de tofo, la calidad de vida relacionada con la salud,
la función y la progresión radiográfica.
Resultados principales
Sólo un ECA no enmascarado de fase II (n = 41) cumplió con los criterios de selección que
compararon diversas dosis de pegloticase sin comparación o con placebo u otro
tratamiento. Los pacientes fueron asignados al azar a una de las cuatro dosis de pegloticase
por 12 a 14 semanas: 4 mg cada dos semanas, 8 mg cada dos semanas, 8 mg cada cuatro
semanas y 12 mg cada cuatro semanas. Los porcentajes de pacientes que respondieron
(ácido úrico por debajo de los 6 mg/dl 80% o más tiempo) en los cuatro grupos de dosis
fueron de 56%, 88%, 52% y 62%. El porcentaje de tiempo sin hiperuricemia (ácido úrico
por debajo de los 6 mg/dl) fue de 78%, 92%, 76% y 76% respectivamente. No se
observaron diferencias entre las dosis. Los eventos adversos más comunes (10% o más
pacientes) fueron: nefrolitiasis, artralgia, anemia, disnea, cefalea, espasmos musculares,
náuseas y pirexia. Un 89% informó uno o más brotes de gota durante el estudio. En este
estudio no se informó el dolor, la evaluación global por el paciente / médico, la calidad de
vida, el tamaño / regresión del tofo, ni la progresión radiográfica.
Conclusiones de los autores
No existe ningún ECA publicado, doble ciego y controlado con placebo sobre el
pegloticase. Se necesitan más pruebas para evaluar los riesgos y beneficios del pegloticase
en los pacientes con gota crónica.
Resumen en términos sencillos
Pegloticase para la gota crónica
Este resumen de una revisión Cochrane presenta los datos conocidos a partir de la
investigación sobre el efecto del pegloticase para la gota crónica. Hubo un estudio incluido
en esta revisión que consideró diferentes dosis. La revisión muestra que:
no se conoce si el pegloticase puede mejorar el dolor y la función en las personas con
gota crónica.
Aunque no hubo ninguna diferencia en la mejoría, independientemente de la dosis de
pegloticase administrada, el ácido úrico fue mejor controlado con la dosis de 8 mg cada dos
semanas. En los pacientes que no habían respondido a otra medicación, el 90% de los
pacientes estuvo debajo de los niveles normales de ácido úrico con esta dosis.
A menudo, no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios y los
eventos adversos. Lo anterior es particularmente cierto con los efectos secundarios poco
frecuentes pero graves. Los efectos secundarios posibles del pegloticase son los cálculos
renales, el dolor de las articulaciones y la anemia.
¿Qué es la gota y qué es el pegloticase?
La gota es una inflamación articular repentina y muy dolorosa (artritis) que generalmente
afecta el dedo pulgar del pie. Debido a un aumento en el nivel de ácido úrico en la sangre y
luego en las articulaciones, se forman cristales de urato en la articulación y provocan dolor
al mover el dedo del pie o aun al tocarlo. A veces, algunos años después de un ataque
repentino de gota puede aparecer la gota crónica que afecta las articulaciones pequeñas y
grandes de las manos y los pies.
La función del pegloticase es convertir los cristales de urato en algo que no se forme en las
articulaciones. También puede permitir que el cuerpo maneje los cristales de urato que ya
se han acumulado en la articulación. El pegloticase es un fármaco nuevo para la gota que
todavía está en desarrollo. Este hecho significa que actualmente no está disponible ya que
aún está probándose.
Antecedentes
Descripción de la condición
La gota es un problema médico común que afecta al menos a un uno por ciento de los
hombres en los países occidentales (Terkeltaub 2003). Más comúnmente se les diagnostica
gota a los hombres de 40 años de edad y mayores, y a las mujeres posmenopáusicas, con
una proporción hombre / mujer de 4:1 (Saag 2006). Los datos epidemiológicos indican que
la incidencia de la gota está aumentando en forma sostenida en los Estados Unidos tanto
para los hombres como para las mujeres (Arromdee 2002; Choi 2005).
El riesgo de la gota aumenta cuando la concentración del ácido úrico está por encima de los
7 mg/dl con una mayor concentración de urato en plasma (urato sérico), lo cual provoca la
formación de cristales de urato monosódico en el cuerpo. Dichos cristales de urato se
precipitan y se depositan en las articulaciones del paciente, y dichos cristales también
pueden formarse en los tendones o el tejido (Terkeltaub 2003; So 2008). La enfermedad se
diagnostica definitivamente mediante la identificación de los cristales intracelulares en el
líquido sinovial de las articulaciones. Durante el metabolismo, el ácido úrico (urato) se
produce como un subproducto de la digestión de purina; dicho producto es pobremente
soluble en el suero cuando las concentraciones son de 7 mg/dl o superiores. Habitualmente,
la producción de ácido úrico en los seres humanos es equilibrada mediante una excreción y
producción apropiadas. La sobreproducción de urato puede ser el resultado de una mayor
producción de purina a partir de una mayor degradación de ATP o con menor frecuencia,
de un error en el metabolismo de la purina. La disminución en la excreción de urato puede
ser causada por problemas con los riñones, diversos fármacos y enfermedades.
La gota puede presentarse en diversas formas. Puede presentarse con ataques recurrentes de
artritis aguda, inflamación intensa en una o varias articulaciones que generalmente se
asocia con la presencia de cristales monohidratados de urato monosódico en el líquido
sinovial. Años después de la gota puede aparecer la gota crónica que afecta las
articulaciones pequeñas y grandes de las manos y los pies, y se asocia con la inflamación
crónica de dichas articulaciones, muchas veces asemejándose a la artritis reumatoide. La
gota aguda y crónica se asocian con concentraciones elevadas del urato sérico
(hiperuricemia) y con acumulación de cristales monohidratados de urato de sodio,
denominados tofos, depositados en y alrededor de las articulaciones (Eggebeen 2007).
Descripción de la intervención
Las estrategias terapéuticas farmacológicas para la gota incluyen tratamientos enfocados en
la inflamación aguda durante los ataques gotosos recurrentes y en el tratamiento de la
hiperuricemia y la gota tofácea con terapias para la disminución del urato, que se centra en
el trastorno metabólico subyacente. Las opciones de tratamiento para la artritis gotosa
aguda incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como indometacina,
corticosteroides orales e intraarticulares y colchicina (Biggers 2008). Sin embargo, el uso
de colchicina a largo plazo puede tener efectos adversos graves aun en dosis bajas
(Terkeltaub 2003). Otros tratamientos incluyen la disminución del urato sérico, más
comúnmente a través de un inhibidor de la xantina-oxidasa como el alopurinol y el
oxipurinol, fármacos uricosúricos (probenecid; sulfinpirazona y bronzbramarone [no
disponible en los Estados Unidos]). Para los pacientes con gota se recomiendan las
intervenciones conductuales que apuntan a las modificaciones del estilo de vida, incluida la
reducción de peso y la reducción de la ingesta de alcohol.
El pegloticase es un agente biológico actualmente en desarrollo para el tratamiento de los
pacientes con gota grave resistente al tratamiento con agentes para la disminución del urato
actualmente aprobados (específicamente el alopurinol), debido a la intolerancia o
hipersensibilidad a dicha medicación o a la comorbilidad que limita el uso de dicha
medicación. El pegloticase es una uricasa recombinante porcina modificada que convierte
el ácido úrico en un compuesto más soluble, la alantoína (Biggers 2008; So 2008; Chohan
2009). También se describe como una uricasa mamífera modificada (Sundy 2008). Los
productos biológicos en general son mucho más costosos que los fármacos comunes. Ya
que el pegloticase actualmente no se comercializa, su precio es desconocido, pero es
probable que sea más alto que el de los tratamientos actuales como el alopurinol. La FDA
(Dirección de Alimentos y Medicamentos) de los EE.UU. ha designado el desarrollo del
pegloticase como un agente huérfano ya que puede cumplir con una necesidad médica
actualmente insatisfecha para el porcentaje pequeño de pacientes con gota (calculado entre
25 000 y 75 000 personas o ˜1 a 1,5% de los 3 000 000 a 5 000 000 de pacientes con gota
calculados en los Estados Unidos) refractario al tratamiento según lo definido
anteriormente. Actualmente existen ensayos clínicos en curso y el fármaco se ha sometido a
la consideración de la FDA.
De qué manera podría funcionar la intervención
Los seres humanos no son capaces de completar la conversión del ácido úrico en alantoína
debido a la modificación evolutiva del gen de oxidasa de urato (Sundy 2007). La alantoína
es un producto final más soluble y fácilmente excretado de la metabolización de la purina
en el cuerpo (Sundy 2008). El uso de pegloticase da lugar a una disminución de la
concentración de urato sérico, que controla las consecuencias clínicas de la hiperuricemia
en los pacientes el los que ha fracasado el tratamiento de la gota. La reducción de la
concentración de urato sérico también puede ayudar en la degradación y excreción de los
tofos de cristal existentes, y así prevenir otras consecuencias clínicas a largo plazo que
incluyen la destrucción de las articulaciones, hueso, cartílago y tejidos (Yue 2008).
El tratamiento con pegloticase para la gota representa un abordaje nuevo para tratar la
hiperuricemia que es un acompañamiento constante de la gota: la conversión del urato al
producto final de la purina más soluble, la alantoína, mediante una uricasa diseñada (por
PEGylation) para extender la vida media biológica de la enzima. Se ha informado el uso
previo de preparativos de uricasa para la profilaxis y el tratamiento del síndrome de lisis
tumoral (rasburicasa) o para la gota crónica (uricozima), pero las consecuencias
inmunológicas potenciales y demostradas del tratamiento crónico con dichos agentes ha
limitado esta búsqueda.
Por qué es importante realizar esta revisión
En muchos pacientes con gota crónica fracasan las opciones actuales de tratamiento. La
disponibilidad de una opción nueva de tratamiento que sea segura y efectiva será un
adelanto significativo en el tratamiento de la gota poco receptiva. Al realizar esta revisión
sobre el pegloticase, se evaluará si las pruebas apoyan la seguridad y eficacia del
pegloticase como un agente para la disminución del urato. Se han publicado revisiones
sistemáticas Cochrane sobre la colchicina (Schlesinger 2006) y los corticosteroides
sistémicos para la gota aguda (Janssens 2008) .
Objetivos
Evaluar la seguridad (eventos adversos, eventos adversos graves, muerte) y la eficacia
(dolor, función, frecuencia de brotes, calidad de vida, nivel de ácido úrico, daño
radiográfico) de las diversas dosis de pegloticase utilizado por vía intravenosa o comparado
con placebo u otras intervenciones para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con
gota crónica.
Métodos
Criterios para la valoración de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se consideraron para la inclusión todos los ensayos controlados aleatorios (ECA)
publicados o los ensayos clínicos controlados (métodos de asignación de los participantes a
un tratamiento que no son estrictamente aleatorios, p.ej., fecha de nacimiento, número de
registro del hospital o alternancia).
Tipos de participantes
Adultos de 18 años o mayores, con diagnostico de gota basado en la presencia de cristales
de urato monosódico en el líquido sinovial de la articulación afectada o tofo, o pacientes
con un mínimo de seis de los trece criterios preliminares clínicos, de laboratorio o
radiográficos de la ARA para establecer un diagnóstico de gota primaria (Wallace 1977).
Tipos de intervenciones
Pegloticase solo en diversas dosis o en combinación con otros agentes para la disminución
del urato o fármacos antiinflamatorios comparados con placebo solo o placebo en
combinación con agentes para la disminución del urato o fármacos antiinflamatorios. No
hubo restricciones con respecto a la dosis o la duración de la intervención.
Tipos de medida de resultado
La elección de los resultados se basó en los dominios propuestos por Grianger y cols.
(Grainger 2009) y Schumacher y cols. (Schumacher 2009) de acuerdo con el filtro de
OMERACT. Los datos con respecto a estos resultados se presentaron en las dos últimas
reuniones de OMERACT.
Resultados primarios
1. Resultados principales: La eficacia evaluada de acuerdo a la frecuencia de los brotes de
gota y el cambio en el ácido úrico sérico y la seguridad evaluada de acuerdo al número y
tipo de efectos adversos (EA) y eventos adversos graves (EAG), los retiros (total, debido a
la falta de eficacia, debido a los eventos adversos) y la muerte.
Resultados secundarios
1. Dolor - en las escalas de Likert incluida la escala analógica visual (VAS), la escala de
calificación numérica (NRS) o escalas cualitativas
2.
Evaluación global de los pacientes y de los médicos
3. Carga del tofo según lo medido por la regresión de los tofos, incluida la desaparición
y la velocidad de regresión de los mismos
4. Calidad de vida relacionada con la salud según lo evaluado por medidas genéricas
como el Short-Form 36 (SF-36) y el Gout Assessment Questionnaire (GAQ) (Cuestionario
de Evaluación de la Gota) (Hirsch 2008)
5. Función según lo evaluado por las actividades de la vida diaria incluidos los
resultados compuestos como el Health Assessment Questionnaire (HAQ) (Cuestionario de
Evaluación de la Salud) (Fries 1980) u otras escalas de actividades de la vida diaria (AVD)
y productividad en el trabajo
6. Daño en las articulaciones según evaluado por las puntuaciones radiográficas
validadas, como Larsen (Larsen 1977) o Sharp (Sharp 1971), o por los cambios
radiográficos
De los resultados enumerados más arriba, tres se votaron con un consenso >70% en la
última reunión de OMERACT, incluido el dolor (96%), SF-36 (77%) y la evaluación global
por el paciente (83%) (Grainger 2009). Otros resultados aquí mencionados no están
validados, pero se encuentran en proceso de validación. Se utilizaron los resultados
clínicamente más relevantes.
El GAQ está diseñado para los pacientes con gota, para evaluar cómo repercute la gota en
su calidad de vida. Las preguntas incluyen descriptores clínicos, tratamiento, antecedentes
de gota, información demográfica; cómo la gota afecta su vida cotidiana en general y
también su función física, interacciones sociales, funcionamiento ocupacional, y estado
psicológico (Hirsch 2008).
Se reconoce que los ensayos controlados aleatorios incluidos en esta revisión están
limitados en su capacidad para evaluar la seguridad. Se realizaron búsquedas en el sitio web
de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. para obtener rótulos y
advertencias y otros sitios web de organismos de control similares para resumir las
advertencias relacionadas con el uso del pegloticase para la gota.
Métodos de búsqueda para la identificación de los
estudios
Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas de las siguientes bases de datos de ensayos aleatorios y
cuasialeatorios:
1. Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL), vía The Cochrane Library, Wiley InterScience
(www.thecochranelibrary.com), número actual; (Apéndice 1)
2. OVID MEDLINE, 1966 - julio 2009; (Apéndice 2)
3. CINAHL (vía EBSCOHost), 1982 - julio 2009; (Apéndice 3)
4. OVID SPORTdiscus, 1949 - julio 2009; (Apéndice 4)
5. EMBASE 1980 - julio 2009; (Apéndice 5)
6. Science Citation Index (Web of Science) 1945 - julio 2009 (Apéndice 6).
Búsqueda de otros recursos
Se realizaron búsquedas en el sitio web de la FDA para obtener advertencias relacionadas
con el pegloticase.
La búsqueda no se limitó por idioma, año de publicación o tipo de publicación.
Sólo se incluyeron estudios publicados en inglés. No se incluyó ningún resumen en esta
revisión.
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
Utilizamos nuestros criterios para identificar ensayos potenciales para la inclusión. Dos
revisores (JS, AA) evaluaron de forma independiente las secciones de métodos de todos los
ensayos identificados según los criterios predeterminados (ver “Criterios de selección”).
Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso.
Extracción y manejo de los datos
Dos autores de la revisión (JS y AA) extrajeron de forma independiente los datos de los
ensayos incluidos. Los datos extraídos incluían información como la población del estudio,
las intervenciones, el número de centros, las fuentes de financiamiento, y los resultados y
análisis mediante formularios de extracción de datos estandarizados. Cuando se necesitó
más información, se contactó con los autores de los estudios.
Se extrajeron los datos brutos para los resultados de interés como la desviación estándar y
la media para los datos continuos y el número de eventos para los datos dicotómicos de los
informes publicados para evaluar la eficacia. Se extrajeron los datos sobre la base de un
análisis de intención de tratar (ITT).
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Dos revisores (JS, AA) evaluaron el riesgo de sesgo de cada ensayo incluido de forma
independiente. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los dos autores
de la revisión. Ya que hubo desacuerdos no resueltos, no se necesito un tercer revisor o
árbitro.
Para evaluar el riesgo de sesgo en cada uno de los estudios incluidos, los revisores usaron
las recomendaciones de la Colaboración Cochrane para la evaluación. Los criterios
principales aplicados para medir el riesgo de sesgo incluyeron: la presencia de cegamiento
en los estudios (pacientes, asesores y médicos), la ocultación de la asignación, la
generación de la secuencia de asignación al azar, los datos de resultado incompletos, y el
informe de resultados sensible (Higgins 2008). El riesgo de sesgo en cada estudio fue
examinado explícitamente en cuanto a cada criterio mediante el siguiente estándar: Sí (bajo
riesgo de sesgo), No (alto riesgo de sesgo), o incierto (falta de información o incertidumbre
sobre el sesgo potencial).
Medidas del efecto del tratamiento
Los resultados de cada ECA se representaron como estimaciones puntuales, como cociente
de riesgos (CR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% para los
resultados dicotómicos, y como desviación media y estándar para los resultados continuos.
Se extrajeron todos los resultados posibles de los ensayos incluidos. Cuando esto no fue
posible, por ejemplo cuando los datos se informaban sólo como puntuaciones medianas, se
los presentó y describió en una tabla independiente. Para las medidas continuas, se
calcularon las diferencias medias cuando fue posible ya que los resultados presentados en
esta forma son más fáciles de interpretar por los médicos. Las diferencias de medias
estandarizadas se usaron para la medida del efecto del tratamiento cuando los resultados
evaluaban la misma construcción pero utilizaban diferentes medidas de resultado, como los
datos que usan escalas diferentes e inconvertibles para medir la misma construcción de
interés.
Unidad de análisis
La unidad de análisis fue el Paciente.
Manejo de los datos faltantes
Lo anterior se resumió en las tablas de características del estudio y de resumen del riesgo de
sesgo. No se realizó imputación.
Evaluación de la heterogeneidad
Los elementos examinados para evaluar la homogeneidad clínica fueron la duración de la
gota, los resultados y los grupos de control. Cuando se observó que los estudios eran
clínicamente heterogéneos, se los excluyó del metanálisis y se los analizó por separado. Se
realizó la estadística I2 para cuantificar la heterogeneidad. Al interpretar la estadística I2, se
cumplió con las guías propuestas en las recomendaciones del Manual Cochrane, que
determinan que una heterogeneidad del 0% al 40% quizá no sea importante; del 30% al
60% puede representar heterogeneidad moderada; del 50% al 90% puede representar
heterogeneidad significativa; del 75% al 100% heterogeneidad considerable (Deeks 2008).
Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados
Para evaluar los sesgos de notificación, se planificó la realización de un gráfico en embudo
(funnel plot) al hacer un metanálisis para diez o más estudios. Un gráfico en embudo
(funnel plot) es un diagrama de dispersión con el tamaño de la muestra en el eje y, y el
efecto del tratamiento a lo largo del eje x. Una buena indicación del sesgo de notificación
es la observación de la asimetría en el gráfico en embudo (funnel plot). Sin embargo,
debido al hecho de que sólo un estudio calificó para la inclusión, lo anterior no pudo
realizarse.
Síntesis de los datos
La mayor parte de la síntesis de datos que se planificó por protocolo no pudo realizarse en
la ausencia de un grupo de placebo.
El modelo de efectos aleatorios debió usarse como un valor preasignado para agrupar los
resultados en un metanálisis de los estudios determinados como clínicamente homogéneos.
Se utilizó el modelo de efectos fijos para evaluar cualquier sesgo en los estudios más
pequeños.
La diferencia de medias debió calcularse (cambio absoluto expresado en porcentaje y en
sus unidades originales) para los resultados continuos como el dolor medido en una escala
analógica visual, una escala de calificación numérica, o una escala cualitativa. El beneficio
absoluto dividido por la media inicial del grupo de control fue el método planificado para el
cálculo de la diferencia relativa en el cambio desde el inicio.
En los estudios donde los ensayos emplearon escalas comparables, la diferencia de medias
(DM) debió calcularse sopesando el cambio absoluto basado en el tamaño del grupo.
Se planificó medir la calidad de vida relacionada con la salud mediante el Gout Assessment
Questionnaire (GAQ) y el Short-Form 36 (SF-36), si estuviese disponible.
La calidad de las pruebas de la revisión incluida fue evaluada por dos revisores
independientes (JS, AA) que aplicaron el estándar GRADE de evaluación de la calidad, que
describe cuatro niveles: alto, moderado, bajo, y muy bajo (Atkins 2004, Atkins 2004a). Las
pruebas se consideraron:
1. De alta calidad cuando se emplearon ensayos aleatorios; o cuando se obtuvieron a
través de estudios observacionales en los que se mejoró la calidad en dos grados.
2. De calidad moderada cuando se emplearon ensayos aleatorios en los que se
disminuyó la calidad; o que se obtuvieron a partir de estudios observacionales
mejorados.
3. De baja calidad cuando se emplearon ensayos aleatorios en los se disminuyó la
calidad en dos grados; o que se obtuvieron a partir de estudios observacionales.
4. De muy baja calidad cuando se emplearon ensayos aleatorios en los que se
disminuyó la calidad en tres grados; o estudios observacionales en los que se
disminuyó la calidad; o cuando los datos se obtuvieron mediante series de casos o
informes de casos.
Los revisores también tenían la autoridad de disminuir la calidad de las pruebas del ensayo
en uno o dos niveles, al observar la presencia de uno o más de los siguientes factores:
1. Limitación grave (-1) o muy grave (-2) de la calidad del estudio
2. Inconsistencia importante (-1)
3. Alguna incertidumbre (-1) o incertidumbre importante (-2) acerca de la
direccionalidad
4. Datos imprecisos o escasos (-1)
5. Alta probabilidad de sesgo de informe (-1).
Los resultados principales de la revisión debieron presentarse en la tabla de resumen de los
hallazgos. Según lo indicado por las recomendaciones de la Colaboración Cochrane, la
tabla de resumen de los hallazgos incluye datos importantes como la calidad de las pruebas,
la magnitud de las intervenciones examinadas, y la suma de los datos disponibles sobre los
resultados principales (Schunemann 2008a). Además de la magnitud absoluta y relativa del
efecto proporcionada en la tabla de resumen de los hallazgos, el número necesario a tratar
(NNT) se calcularía a partir de la tasa de eventos del grupo de control (a menos que se
conociera la tasa de eventos de la población) y del riesgo relativo mediante el programa de
cálculo Visual Rx NNT (Cates 2009). Para los resultados continuos, el NNT se calcularía
con el programa de cálculo Wells, disponible en la oficina editorial del Grupo Cochrane de
Enfermedades Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group). La mínima
diferencia de importancia clínica (MDIC) para cada resultado se determinaría mediante el
ingreso en la calculadora. La tabla de resumen de los hallazgos incluye una clasificación
general de las pruebas relacionadas con cada uno de los resultados principales, mediante el
abordaje GRADE (Schunemann 2008).
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos para explorar las posibles diferencias
del tamaño del efecto, cuando hubiese disponibilidad de datos suficientes:
1. Fracaso del alopurinol versus sin tratamiento previo con alopurinol
2. Uso con uricosúricos versus sin uricosúricos
Análisis de sensibilidad
Para evaluar cualquier sesgo atribuido a la ocultación de la asignación, se planificó un
análisis de sensibilidad en presencia de datos suficientes según los criterios mencionados en
la sección de “evaluación del riesgo de sesgo” mencionada anteriormente.
Resultados
Descripción de los estudios
Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.
Sundy 2008 fue un estudio aleatorio, no enmascarado, multicéntrico y de grupos paralelos
de dosis múltiples y regímenes de dosis de pegloticase, con una duración de 12 a 14
semanas. La finalidad del estudio fue evaluar la eficacia del pegloticase en el logro y
mantenimiento de niveles de urato en plasma sanguíneo de < 6 mg/dl, en los pacientes con
gota que no habían logrado responder a otros tratamientos, y evaluar la farmacocinética y la
seguridad del pegloticase. Durante este estudio se evaluó la farmacocinética, la eficiencia,
la inmunogenicidad, y la seguridad del pegloticase.
En el estudio se incluyó a 41 pacientes en uno de cuatro grupos de tratamiento: 4 mg cada 2
semanas (n = 7), 8 mg cada 2 semanas (n = 8), 8 mg cada 4 semanas (n = 13), y 12 mg cada
4 semanas (n = 13). Antes de la inclusión en el estudio, los pacientes fueron sometidos a un
período de lavado con un tratamiento para la disminución del urato de una semana; este
tratamiento no pudo usarse durante el estudio. Los pacientes fueron asignados al azar a uno
de los cuatro grupos de tratamiento en una proporción de asignación al azar 1:1:1:1; la
asignación al azar se realizó mediante una técnica con sobres cerrados basada en una serie
de números aleatorios bloqueados en grupos de cuatro, por sitio investigativo. El
pegloticase (4 mg/ml) se diluyó en 100 ml de solución salina buffer fosfato (SBF) y se
administró por infusión intravenosa durante un período de 30 minutos. El protocolo se
modificó después de incluir aproximadamente a un 90% de los pacientes debido a algunas
reacciones a la infusión; el pegloticase se diluyó en 200 mL de SBF y se administró durante
60 minutos. En cada visita se obtuvieron muestras de sangre para los análisis.
La inclusión de los pacientes se realizó en nueve sitios de reumatología en los EE.UU.
durante 2004, tanto sitios académicos como de práctica privada. Los hombres y las mujeres
adultos con niveles de urato sérico de 8 mg/dl o superiores fueron seleccionados para una
posible inclusión. Los pacientes debían ser mayores de 18 años de edad, tener gota
confirmada y sintomática, definida de acuerdo a al menos uno de los siguiente criterios: >
un tofo, un brote de gota durante los seis meses anteriores, o artropatía gotosa crónica. Los
pacientes también debían haber sido tratados sin éxito debido a la intolerancia o a una
respuesta inadecuada, con un tratamiento para la disminución del urato, o haber tenido una
contraindicación a dichos tratamientos. El tratamiento apropiado para la disminución del
urato según la consideración de un médico durante al menos tres meses, sin reducción del
urato sérico a 6 mg/dl, se definió como una respuesta inadecuada.
Las variables principales de evaluación de la eficacia se evaluaron con la medición del
urato en plasma, determinado en las muestras de sangre obtenidas en cada visita del
estudio. Como el pegloticase en sangre sigue activo in vitro, las muestras de plasma fueron
enfriadas y acidificadas inmediatamente después de la recolección para desactivar la
enzima de pegloticase. Luego se determinaron los niveles de urato mediante una reacción
enzimática acoplada, y se midió el producto final de forma fluorométrica. El pegloticase
también se midió de una manera flurométrica, lo cual significó que se evaluaron los
parámetros farmacocinéticos estándar. La variable principal de evaluación primaria fue el
porcentaje de pacientes que respondieron en cada grupo de tratamiento con niveles de urato
en plasma de 6 mg/dl o inferiores para al menos el 80% del período de estudio de 12 a 14
semanas. Las variables principales de evaluación secundarias incluyeron el porcentaje de
tiempo sin hiperuricemia (en 6 mg/dl o menos); el promedio de urato en plasma; y la
reducción relativa del nivel de urato en plasma desde el inicio. Los eventos adversos
también se documentaron y se controlaron para evaluar la seguridad y la tolerabilidad de
los tratamientos con pegloticase en dosis múltiples. Los brotes de gota no se consideraron
EA.
El estudio fue sustentado y patrocinado por Savient Pharmaceuticals, Inc. Savient
Pharmaceuticals, Inc. tuvo una función primaria en el diseño del protocolo, la obtención de
datos y el análisis directamente o a través de una organización de investigación contratada.
Varios autores del estudio recibieron honorarios de Savient Pharmaceuticals Inc. por
impartir conferencias o asesoramiento; algunos autores son empleados de Savient
pharmaceuticals, Inc. y se enumeran en las solicitudes de patentes pendientes para el uso de
Pegloticase. Los autores afiliados con Savient Pharmaceuticals, Inc. redactaron y
participaron en la aprobación final del manuscrito, y Savient Pharmaceuticals, Inc. financió
la publicación de los resultados del estudio.
Resultados de la búsqueda
La búsqueda inicial en julio 2009 obtuvo 376 resultados (Figura 1). De estos 376, se
identificaron 29 estudios para una investigación adicional (Baraf 2005; Baraf 2006; Baraf
2008; Baraf 2008a; Becker 2005; Becker 2008; Bieber 2004; Biggers 2008; Bomalaski
2002; Edwards 2008; Ganson 2006; Joseph-Ridge 2006; Louyot 1970; Louyot 1971; Mizon
1971; MIzon 1971a; Schumacher 2008; Sherman 2008; Sundy 2004; Sundy 2005; Sundy
2006; Sundy 2007; Sundy 2007a; Sundy 2008; Sundy 2008a; Sundy 2009; Terkeltaub
2009; Yue 2006; Yue 2008). De estos 29 estudios, uno reunió las condiciones para su
inclusión en la revisión (Sundy 2008). Una búsqueda actualizada en diciembre 2009
identificó 16 estudios adicionales (Arora 2009; Baker 2009; Campara 2009; Cao 2009;
Cleveland 2009; Ea 2009; Fridolin 2009; George 2009; Gruber 2009; Liu 2009; Ribeiro
2009; Riches 2009; Saketkoo 2009; Smith 2009; Terkeltaub 2009; Wipfler-Freibmuth
2009), pero ningún estudio adicional calificó para la inclusión.
Estudios incluidos
De los 292 resultados, un estudio fue incluido en esta revisión sistemática. (Sundy 2008).
En total, hubo 41 pacientes incluidos en el estudio. El estudio incluyó la asignación de los
pacientes a diversos niveles de dosificación y frecuencias de pegloticase. De las cuatro
intervenciones de tratamiento: siete pacientes recibieron 4 mg cada dos semanas, ocho
pacientes estaban en el grupo de 8 mg cada dos semanas, 13 pacientes recibieron 8 mg cada
cuatro semanas, y 13 pacientes recibieron 12 mg cada cuatro semanas. Consultar tabla
"Características de los estudios incluidos" para obtener una información más detallada
sobre los estudios incluidos.
Estudios excluidos
Se excluyeron 45 artículos del metanálisis. Doce eran actas de congresos (Baraf 2005;
Baraf 2006; Baraf 2008; Becker 2008; Cleveland 2009; Edwards 2008; Sundy 2004; Sundy
2005; Sundy 2006; Sundy 2008; Sundy 2009; Yue 2006). Siete articulos no eran ECA sino
artículos de revisión (Bieber 2004, Biggers 2008, Joseph-Ridge 2006, Riches 2009,
Sherman 2008, Terkeltaub 2009, Yue 2008). Nueve artículos no eran estudios aleatorios
(Baker 2009, Baraf 2008, Bomalaski 2002, Ganson 2006, Smith 2009, Sundy 2007, Sundy
2007a, Sundy 2008, Traynor 2009). Se excluyeron nueve artículos ya que no incluían el
pegloticase (Arora 2009; Becker 2005; Campara 2009; Ea 2009; Mizon 1971; MIzon
1971a; Saketkoo 2009; Schumacher 2008; Wipfler-Freibmuth 2009). Cuatro artículos eran
patentes (Cao 2009; Fridolin 2009; George 2009; Liu 2009). Finalemente, cuatro artículos
no estaban en inglés (Gruber 2009; Louyot 1971; Louyot 1970; Ribeiro 2009).
Consultar tabla "Características de los estudios excluidos" para obtener una información
más detallada sobre cada estudio.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Sundy 2008 informa un método adecuado de asignación al azar y ocultación de la
asignación. La posibilidad de sesgo parece baja en este estudio. El estudio no fue
enmascarado. Ver Figura 2 y Figura 3 y las tablas de Riesgo de Sesgo para obtener más
información sobre todas las secciones de riesgo de sesgo.
Asignación
Sundy 2008 informó un método adecuado de ocultación de la asignación y de asignación al
azar.
Cegamiento
El estudio Sundy 2008 fue un estudio no enmascarado.
Datos incompletos sobre los resultados de interés
El estudio tuvo métodos adecuados de tratamiento de los datos de resultado faltantes.
Descripción selectiva de los resultados de interés
Dado que el protocolo disponible para este ensayo no proporcionó información suficiente,
no hubo una cantidad adecuada de información para examinar de forma definitiva la
presencia de informe selectivo en el ensayo.
Otras fuentes potenciales de sesgo
Los productores y fabricantes de pegloticase desempeñaron una función en: el patrocinio
del estudio: el fabricante era el empleador de los autores del estudio y algunos autores del
estudio eran accionistas. El fabricante financió o patrocinó el estudio, tuvo una función
primaria en el diseño del protocolo, la obtención de datos y el análisis directamente o a
través de organizaciones de investigación contratadas, o en la participación en los
componentes del estudio.
Efectos de las intervenciones
Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal Proporción de pacientes
que respondieron al tratamiento en poblaciones ITT y que completaron el estudio;
Resumen de los hallazgos 2 Porcentaje de tiempo sin hiperuricemia en las poblaciones
ITT y que completaron el estudio
El único estudio incluido es un estudio no enmascarado sin brazo de placebo, que comparó
diversas dosis de pegloticase.
El estudio señala que un paciente fue retirado por los autores del estudio, pero no
distinguen de qué grupo se retiró a este individuo y por lo tanto este número no se incluyó
en los enumerados a continuación.
Tabla 1 muestra los resultados de todo el grupo y la población ITT. __Ver Tabla 1
Pegloticase en dosis de 4 mg cada dos semanas
Resultados primarios:
1. Eficacia evaluada de acuerdo a la frecuencia de los brotes de gota y el cambio en el
ácido úrico sérico:
2. Seguridad evaluada de acuerdo a
a. Número y tipo de efectos adversos (EA) y eventos adversos graves (EAG):
Todos los pacientes incluidos en este grupo experimentaron los siguientes eventos adversos
(los valores son los % de pacientes que informaron los siguientes eventos):
i. Nefrolitiasis - 14%
ii. Artralgia - 14%
iii. Disnea - 14%
iv. Espasmos musculares - 14%
v. Náuseas - 43%
vi. Pirexia - 14%
vii. Dolor lumbar - 14%
viii. Diarrea - 14%
ix. Eritema - 14%
x. Hypersensibilidad- 14%
xi. Erupción cutánea - 29%
Un total de dos pacientes experimentaron eventos adversos graves en este grupo. El estudio
no diferencia qué tipos de eventos adversos ocurrieron para este grupo versus todos los
grupos.
b. Retiros: (i) Total, (ii) debido a la falta de eficacia, (iii) debido a eventos adversos:
i. Total: 3
ii. Debido a falta de eficacia: 0
iii. Debido a eventos adversos: 3
c. Muerte: No se produjeron muertes durante el curso del estudio.
Resultados secundarios: no se evaluó ninguno de los resultados secundarios (dolor,
evaluación global por el paciente / médico, carga del tofo, calidad de vida relacionada con
la salud, función ni cambios radiográficos) en el estudio.
Los autores del estudio finalizaron la asignación de los participantes a este grupo debido a
la falta de eficacia después de asignarlo a siete pacientes.
Pegloticase en dosis de 8 mg cada dos semanas
Resultados primarios:
1. Eficacia evaluada por la frecuencia de los brotes de gota y el cambio en el ácido
úrico sérico:
2. Seguridad evaluada de acuerdo a
a. Número y tipo de efectos adversos (EA) y eventos adversos graves (EAG):
Un 75% de los pacientes incluidos en este grupo experimentaron eventos adversos
incluidos los siguientes (los valores son los % de pacientes que informaron los siguientes
eventos):
i. Nefrolitiasis - 13%
ii. Anemia - 38%
iii. Cefalea - 13%
iv. Espasmos musculares - 13%
v. Náuseas - 13%
vi. Diarrea - 13%
Un total de tres pacientes experimentaron eventos adversos graves en este grupo. El estudio
no diferencia qué tipos de eventos adversos ocurrieron para este grupo versus todos los
grupos.
b. Retiros: (i) Total, (ii) debido a la falta de eficacia, (iii) debido a eventos adversos:
i. Total: 0
ii. Debido a falta de eficacia: 0
iii. Debido a eventos adversos: 0
c. Muerte: No se produjeron muertes durante el curso del estudio.
Resultados secundarios:
No se evaluó ninguno de los resultados secundarios (dolor, evaluación global por el
paciente / médico, carga del tofo, calidad de vida relacionada con la salud, función ni
cambios radiográficos) en el estudio.
Pegloticase en dosis de 8 mg cada cuatro semanas
Resultados primarios:
1. Eficacia evaluada de acuerdo a la frecuencia de los brotes de gota y el cambio en el
ácido úrico sérico:
2. Seguridad evaluada de acuerdo a
a. Número y tipo de efectos adversos (EA) y eventos adversos graves (EAG):
Eventos adversos graves: Un total de dos pacientes experimentaron eventos adversos
graves en este grupo. El estudio no diferencia qué tipos de eventos adversos ocurrieron para
este grupo versus todos los grupos.
b. Retiros: (i) Total, (ii) debido a la falta de eficacia, (iii) debido a eventos adversos:
i. Total: 5
ii. Debido a falta de eficacia: 0
iii. Debido a eventos adversos: 5
c. Muerte: No se produjeron muertes durante el curso del estudio.
Resultados secundarios: No se evaluó ninguno de los resultados secundarios (dolor,
evaluación global por el paciente / médico, carga del tofo, calidad de vida relacionada con
la salud, función ni cambios radiográficos) en el estudio.
Pegloticase en dosis de 12 mg cada cuatro semanas
Resultados primarios:
1. Eficacia evaluada de acuerdo a la frecuencia de los brotes de gota y el cambio en el
ácido úrico sérico:
2. Seguridad evaluada de acuerdo a
a. Número y tipo de efectos adversos (EA) y eventos adversos graves (EAG):
Un 92% de los pacientes incluidos en este grupo experimentaron los siguientes eventos
adversos (los valores son los % de los pacientes que informaron los siguientes eventos):
Eventos adversos graves: Un total de dos pacientes experimentaron eventos adversos
graves en este grupo. El estudio no diferencia qué tipos de eventos adversos ocurrieron para
este grupo versus todos los grupos.
b. Retiros: (i) Total, (ii) debido a la falta de eficacia, (iii) debido a eventos adversos:
i. Total: 7
ii. Debido a falta de eficacia: 0
iii. Debido a eventos adversos: 7
c. Muerte: No se produjeron muertes durante el curso del estudio.
Resultados secundarios: No se evaluó ninguno de los resultados secundarios (dolor,
evaluación global por el paciente / médico, carga del tofo, calidad de vida relacionada con
la salud, función ni cambios radiográficos) en el estudio.
Análisis de subgrupos
Se habían planificado los siguientes análisis de subgrupos para explorar las diferencias
posibles del tamaño del efecto, cuando se dispusiera de datos suficientes. Debido a la
ausencia de más de un estudio por subgrupo para las comparaciones de subgrupos, sólo se
pudo realizar la primera comparación. Para las comparaciones de los subgrupos, ya que
sólo se dispuso de un estudio que no tenía grupos separados de pacientes con o sin un
fracaso previo del alopurinol o de los uricosúricos, no pudo realizarse ninguna comparación
formal.
1. Fracaso del alopurinol versus ningún tratamiento previo con alopurinol - el estudio
no distinguió qué sujetos habían sido tratados con alopurinol anteriormente, de
manera que los resultados no diferenciaron entre estos dos grupos.
2. Uso con uricosúricos versus sin uricosúricos - el protocolo del estudio estipuló que
los pacientes aptos fueran sometidos a un período de lavado con tratamiento para la
disminución del urato de una semana y que dichos tratamientos no podían usarse
durante el período de estudio; por lo tanto, no fue posible completar dicho análisis.
Búsqueda en el sitio web de la FDA para obtener las Advertencias y los
eventos adversos
Se realizó una búsqueda en el sitio web de la FDA para obtener las advertencias y los
eventos adversos relacionados con el pegloticase el 20 de octubre de 2009. Dado que el
pegloticase aún no es un fármaco aprobado por la FDA, todavía existen un debate en curso
sobre la seguridad y los méritos del fármaco.
Durante una reunión del Arthritis Advisory Committee centrada en la infusión intravenosa
de pegloticase, se recomendó que el rótulo mencione advertencias especiales para los
pacientes con enfermedades cardiovasculares no compensadas, incluidas: la insuficiencia
cardíaca congestiva no compensada, la angina de pecho inestable, la hipertensión no
controlada, y la arritmia no controlada.
Las guías de tratamiento también recomendaron tener cuidado con: la profilaxis de los
brotes de gota; la profilaxis y el manejo de la reacción a la infusión; el control del ácido
úrico sérico durante los primeros tres meses; la interrupción del uso cuando el ácido úrico
sérico fuese < 6 mg/dl; y la interrupción del uso después de una reacción moderada o grave
a la infusión.
En términos generales, se señaló que el riesgo asociado con el pegloticase administrado
cada dos semanas para los pacientes con fracaso del tratamiento de la gota es previsible y
manejable. Existe una frecuencia incrementada y transitoria del brote de gota, y las
reacciones a la infusión se evitan mediante la finalización del tratamiento para los pacientes
con una disminución de la respuesta del urato sérico. El control de la respuesta del urato
sérico es importante para disminuir la exposición al pegloticase en los pacientes que
responden de forma transitoria. Además, el riesgo cardiovascular posible según lo indicado
anteriormente puede considerarse mediante un plan exhaustivo de minimización de riesgos.
(http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs
/ArthritisDrugsAdvisoryCommittee/UCM167777.pdf)
Las notas adicionales de la reunión del comité mencionan que el rótulo de advertencia debe
incluir las contraindicaciones para los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato
dehidrogenasa y la advertencia a los pacientes con enfermedades cardiovasculares no
compensadas de que no deben recibir el tratamiento, ya que los pacientes con este trastorno
no se incluyeron en los ensayos clínicos para esta medicación y por consiguiente faltan
datos para esta población de pacientes.
(http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs
/ArthritisDrugsAdvisoryCommittee/UCM174953.pdf)
Discusión
Resumen de los resultados principales
En esta revisión de ECA sobre el pegloticase para el tratamiento de la gota crónica, sólo se
incluyó un ECA que cumplió con los criterios de inclusión. Este ECA era un estudio no
enmascarado de fase II con un tamaño de la muestra pequeño que comparaba las diversas
dosis de pegloticase sin ninguna comparación con placebo u otras opciones de tratamiento.
El hallazgo más importante de esta revisión sistemática es que actualmente, no hay ningún
ECA doble ciego controlado con placebo sobre la eficacia y la seguridad del pegloticase
para los pacientes con gota. En este estudio, sólo se compararon cuatro dosis / regímenes de
pegloticase entre sí, sin un poder estadístico adecuado para detectar diferencias entre los
grupos. No se observaron diferencias entre las diversas dosis. Obviamente, se necesitan
ECA doble ciego controlados con placebo para establecer conclusiones firmes con respecto
a los beneficios y los riesgos del pegloticase para los pacientes con gota. Excepto por los
brotes de gota y la disminución del ácido úrico, no se presentó ninguno de los otros
resultados informados por los pacientes como el dolor, la función, la calidad de vida ni la
evaluación global, ni los resultados clínicos como el tamaño del tofo y los cambios
radiográficos.
Los autores del estudio observaron que las diferencias entre los grupos del estudio no
fueron significativas. De acuerdo a este único estudio (Sundy 2008), la dosificación más
efectiva del pegloticase pareció ser la de 8 mg cada dos semanas. El pegloticase
administrado en dosificaciones múltiples redujo rápidamente y mantuvo los niveles de
urato en plasma en 6 mg/dl o por debajo en la mayoría de los pacientes. Todos los niveles
de dosificación lograron niveles de urato menores al objetivo de 6 mg/dl durante el período
del estudio de 12 a 14 semanas en la mayoría de los pacientes con fracaso del tratamiento
para la gota incluidos en el estudio. Este hecho indicó que el pegloticase puede ser un
tratamiento efectivo para la gota en los pacientes con gota crónica. La proporción más alta
de pacientes que cumplieron con la variable de evaluación primaria y tuvieron el porcentaje
más alto de tiempo sin hiperuricemia fue el grupo de 8 mg cada dos semanas.
Existen riesgos asociados con el tratamiento especialmente para los pacientes con
problemas del corazón. Las interpretaciones con respecto a la seguridad son muy limitadas
sobre la base de un único estudio con 41 pacientes controlados por 12 a 14 semanas. La
mayoría de los efectos adversos incluyeron reacciones a la infusión, otros eventos adversos
y brotes de gota. Los retiros debidos a eventos adversos no difirieron significativamente
entre los grupos. Se observaron una eficacia y seguridad similares para los otros regímenes
de dosificación del pegloticase. Debe señalarse que el tamaño de la muestra para este
estudio fue pequeño y el estudio no tuvo potencia estadística en cuanto a la seguridad como
resultado primario. Por consiguiente, en este momento no se conocen los eventos adversos
comunes ni los poco comunes del pegloticase. Se necesitan estudios de vigilancia a largo
plazo y ECA con estudios controlados con placebo para proporcionar estos datos
importantes. Los autores del estudio observan que los ensayos en curso sobre el pegloticase
incluyen varias estrategias para la reducción de las reacciones a la infusión, que
probablemente limiten este fenómeno.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Se incluyó un único ECA publicado sobre el pegloticase en los pacientes con gota. Por lo
tanto, este informe sobre las pruebas es vigente y actualizado. Aunque existen más ensayos
en curso, aún no hay ningún resultado publicado. Se planea actualizar esta revisión una vez
que haya disponibilidad de datos.
Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas encontradas en los ensayos incluidos en esta revisión parece ser
alta ya que los estudios informaron métodos adecuados de ocultación de la asignación, y de
generación de la secuencia mediante sobres opacos. El único motivo de preocupación en
cuanto a la calidad de las pruebas puede ser que no se tuvo acceso a suficiente información,
como protocolos de estudio completos, para realizar evaluaciones definitivas con respecto
al riesgo de informe selectivo. Además, ya que el ensayo fue financiado por el fabricante de
pegloticase, también existe un riesgo de influencia del fabricante. Ver Figura 2 y Figura
3para más información.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Dos revisores extrajeron todos los títulos y los resúmenes de forma independiente. Dos
revisores también extrajeron todos los datos de forma independiente para evitar errores de
tipeo. Existe un límite en nuestra capacidad de formular observaciones sobre los resultados
no mencionados en los informes publicados, como los datos radiográficos o las
puntuaciones resumidas de los instrumentos de la calidad de vida como el Short-Form 36.
Habitualmente, dichos estudios se publican después de los principales resultados del
ensayo. También existe una limitación en el análisis de los datos de seguridad, ya que sólo
un estudio pequeño de 41 pacientes está disponible para el análisis. Además, parece haber
estudios no publicados a los que no se tuvo acceso y que pueden haber incluido otras
cuestiones sobre la seguridad del pegloticase, a los cuales la FDA tuvo acceso ya que
consideran los méritos del Pegloticase.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Según nuestro conocimiento, no existe ninguna otra revisión sistemática publicada de los
metanálisis del pegloticase para la gota crónica. Por lo tanto no hay ningún otro estudio
para comparar.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Se necesita más investigación antes de poder determinar la eficacia y la seguridad del
pegloticase. Según nuestro conocimiento, actualmente el pegloticase no ha sido aprobado
por ningún organismo regulador. Por lo tanto, en este momento no hay implicaciones
clínicas para la práctica. La Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. está
examinando los documentos de solicitud de fármacos en fase de investigación sobre el
pegloticase para la gota.
Sobre la base de las pruebas limitadas (Sundy 2008), parece que el pegloticase tiene el
potencial de reducir efectivamente los niveles de ácido úrico en los pacientes. Las pruebas
de este estudio no indican ninguna diferencia basadas en los regímenes de dosificación. Se
necesita investigación adicional para determinar si el uso de pegloticase daría lugar a la
obtención de variables principales de evaluación clínicas importantes como la resolución de
los tofos y la reducción de los brotes de gota a largo plazo debido a la reducción efectiva de
los niveles de urato. No se sabe si es mejor que el placebo. No está claro en este momento
si es seguro. Este hecho es importante, especialmente con el riesgo cardiovascular
recientemente reconocido de la gota y la asociación posible de algunos tratamientos con
mayores resultados cardiovasculares. Este tratamiento puede ser una opción efectiva para
los pacientes intolerantes al tratamiento actual o cuya enfermedad no responde a las
opciones de tratamiento actual.
Implicaciones para la investigación
En este momento no existen pruebas suficientes con respecto a la seguridad y la eficacia del
pegloticase. Aunque el pegloticase parece ser efectivo en la reducción de los niveles de
urato, se necesitan más estudios para responder a las preguntas restantes relacionadas con la
seguridad y la eficacia del pegloticase.