DIAGNOSTICO ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
DIAGNOSTICO
ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
SERVICIO
: Cirugía General
FECHA
: Marzo 2009
CUMPLIMIENTO : 67%
APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en
forma centralizada
1.21
1.22
Se constata que las etapas de
lavado y preparación se
realizan en forma centralizada1.
Se constata que la etapa de
esterilización propiamente tal
se realiza en la Central de
Esterilización.
RESULTADO
Cumple
ACCION DE MEJORA
El servicio debe supervisar
que estas etapas se
mantengan centralizadas.
Cumple
APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas
técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento.
1.41
1.42
1.43
1.44
Se describe en documento de
carácter institucional el
procedimiento de
almacenamiento de material
estéril.
Se ha definido indicador y
umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación
periódica.
Se constata en terreno
almacenamiento de material
estéril de acuerdo a norma local
que considera las orientaciones
del MINSAL.
Cumple
No Cumple.
No Cumple.
Solicitar a esterilización
documento para la difusión
interna.
Dejar registro de asistentes a
la difusión.
El servicio debe definir los
indicadores críticos.
La evaluación periódica debe
realizarse en base a
indicadores definidos.
Cumple
Cirugía Adulto
Nivel de Cumplimiento:
1
Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en
un recinto físico o Unidad distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
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AMBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Componente: DP-2 Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a los que
serán sometidos
DP-2.1Consentimiento informado .
DP2.11
DP2.12
Se describe en un documento de caracter
institucional :
Se constata formatos de consentimiento
informado .
No cumple.
No cumple
En la cirugía mayor ambulatoria, puede cumplirse porque se conoce el especialista.
Ver dificultades de cirugía electiva y urgencia. Conversarlo con dr. Sudy.
*IQ de urgencia debiera ser atendido por personal de urgencia.
2.
AMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)
Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad y una estructura encargada de
la gestión de la calidad.
CAL-1.2 Actividades de de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo.
CAL 1.21
CAL 1.22
Se ha designado el responsable de dirigir y
coordinar las actividades de mejoría continua de
Cumple.
calidad en cada uno de los servicios clínicos y
de apoyo.
Metas de calidad anual por unidad( relacionadas
No cumple.
con la seguridad de los pacientes )
Faltan funciones y
resolución realizado por
Oficina de Calidad
Coordinación de la Oficina
de Calidad.
3. AMBITO GESTIÓN CLINICA (GC)
Componente GCL -1El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud
seguras.
GCL-1.3 Evaluación y control del dolor agudo.
Se describe en un documento el procedimiento
de evaluación y manejo del dolor agudo, y se
No cumple.
GCL 1.31
ha definido responsables de su aplicación
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de
No cumple
GCL 1.32
cumplimiento
Existe constancia de que se ha efectuado la
No cumple
GCL 1.33
evaluación períodica
Se constata : Evaluación y manejo del dolor
No cumple
GCL 1.34
agudo en pacientes post-operados
Jefe Pabellón es responsable en conjunto con el equipo de trabajo que está realizando documento en
borrador.
Componente GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos ( EA )
GCL-2.1 Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos.
Se describe en documento de carácter
institucional las medidas de prevención de
eventos adversos relacionados a cirugías de su
GCL 2.11
aplicación
No cumple. Revisar
propuesta de Dr.
GCL-2.2 Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales
Se describe en documento de carácter
institucional las medidas de prevención de
No cumple.
GCL 2.21
:Error de medicación,caídas,ulceras por presión
Se debe definir
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y se ha definido los responsables de su
aplicación
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) ,
relacionados al cumplimiento de las medidas de No cumple
GCL 2.22
prevención.
Existe constancia de que se ha efectuado la
No cumple
GCL 2.23
evaluación períodica
GCL-2.3 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la
atención
Se describe en un documento de
carácter institucional, el sistema de
Definir un EA y uno
vigilancia de eventos adversos
centinela del área médica
GCL 2.31
asociados a la atención
por el servicio.
Existen registros implementados y en
GCL 2.32
uso para reportes de EA
No cumple
Se constata análisis de eventos
GCL 2.33
centinela.
No cumple
Componente GCL-3 Programa de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias
GCL-3.3 Supervisión de prácticas de prevención de Infecciones Intrahospitalarias.
GCL 3.31
Se describe en un documento de
carácter institucional ,las medidas de
prevención de IIH.
Se han definido indicadores y
umbrales de cumplimiento.
GCL 3.32
GCL 3.33
Existe constancia de que se ha
realizado la vigilancia periódica
Cumple 1,2,3,5 y 6.
Falta revisar responsable.
No cumple. Se debe
definir puntos críticos y
revisar evaluaciones del
año anterior.
No cumple.
5 AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
Componente RH-2 Realización de actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera
conocimientos generales y específicos
RH 2.21
RH 2.22
RH-2.2 El prestador cuenta con programas de orientación .
Se describe en un documento, el
programa de orientación que enfatiza
en temas relacionados con la
seguridad de los pacientes
Existe constancia de que se ha
ejecutado el programa de orientación
al menos al 85% de los funcionarios
que ingresan anualmente a la unidad
respectiva
No cumple. Falta la
orientación en el
servicio de la parte
médica.
No cumple. Debe
realizarlo el servicio y
llevar un registro con
firma del personal.
Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza , la capacitación del personal.
RH 3.12
RH-3.1 Programas de capacitación.
La cobertura y periodicidad de las
capacitaciones realizadas asegura
que el personal reciba una
actualización al menos cada 5 años,
en estos temas.
Llevar un registro
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6. AMBITO REGISTROS (REG)
Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha
clínica.
REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema de registros clínicos
estandarizados .
Se describe en un documento de
carácter institucional, las
características de los registros
REG 1.21
clínicos
Se ha definido indicador ( s ) yumbral
REG 1.22
( s ) de cumplimiento
Existe constancia de que se ha
REG 1.23
efectuado la evaluación períodica
Se constata legibilidad y contenidos
mínimosa de : Protocolo operatorio y
REG 1.24
epicrisis.
REG-1.3: Entrega al paciente ,por escrito ,información relevante sobre las
prestaciones realizadas e indicaciones .
Se describe en un documento de
carácter institucional,los informes que No cumple.
REG 1.31
deben ser entregados al paciente
REG 1.32
REG 1.33
Se ha definido indicador ( s ) yumbral
( s ) de cumplimiento
No cumple.
Existe constancia de que se ha
efectuado la evaluación períodica
No cumple.
SDM debe definir
informes.
El servicio definirá
indicador una vez
obtenido el documento
institucional
El servicio debe
definir.
8. AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o
siniestros
INS 2.11
INS 2.12
INS 2.13
INS 2.14
INS-2.1 Planes de evacuación.
Se ha designado un responsable
institucional del plan de evacuación.
Se documenta un plan institucional de
evacuación
Existe constancia de que se han
ejecutado simulaciones y/o simulacro
del plan de evacuación, anualmente .
Se constata que el personal
entrevistado tiene conocimiento de
aspectos generales del plan de
evacuación.
No cumple.
Es institucional.
Jubilados AP (7 horas semanales
Dr. Maldonado, Dr. Vera, Dr. Escobar, Dr. Moyano, Dr Tapia (Auditoria, C. Educación
Contínua).
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Cirugía Infantil
AMBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Componente: DP-2 Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a los que
serán sometidos
DP-2.1Consentimiento informado .
RESULTADO
DP2.11
DP2.12
ACCION DE MEJORA
Se describe en un
documento de caracter
institucional :
Se constata formatos de
consentimiento informado .
2.
AMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)
Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad y una estructura encargada de
la gestión de la calidad.
CAL-1.2 Actividades de de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo
CAL 1.21
CAL 1.22
Se ha designado el
responsable de dirigir y
coordinar las actividades
de mejoría continua de
calidad en cada uno de
los servicios clínicos y de
apoyo.
Metas de calidad anual
por unidad( relacionadas
con la seguridad de los
pacientes )
3. AMBITO GESTIÓN CLINICA (GC)
Componente GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas
para prevenir la ocurrencia de eventos adversos ( EA )
GCL-2.1 Prevención de eventos adversos asociados a procesos
quirúrgicos.
Se describe en
documento de carácter
institucional las medidas
de prevención de
eventos adversos
relacionados a cirugías
GCL 2.11
de su aplicación
GCL-2.3 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados
a la atención
Se describe en un
documento de carácter
institucional, el sistema
de vigilancia de eventos
adversos asociados a la
GCL 2.31
atención
Existen registros
implementados y en uso
GCL 2.32
para reportes de EA
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Se constata análisis de
GCL 2.33
eventos centinela.
Componente GCL-3 Programa de Prevención y Control de Infecciones
Intrahospitalarias
GCL-3.3 Supervisión de prácticas de
prevención de Infecciones
Intrahospitalarias.
Se describe en un
documento de carácter
institucional ,las medidas
GCL 3.31
de prevención de IIH.
Se han definido
indicadores y umbrales
GCL 3.32
de cumplimiento.
Existe constancia de que
se ha realizado la
GCL 3.33
vigilancia periódica
5 AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza , la capacitación del personal.
RH-3.1 Programas de capacitación.
RH 3.12
La cobertura y
periodicidad de las
capacitaciones
realizadas asegura que
el personal reciba una
actualización al menos
cada 5 años, en estos
temas.
8. AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o
siniestros
INS-2.1 Planes de evacuación.
INS 2.11
INS 2.12
INS 2.13
INS 2.14
Se ha designado un
responsable institucional
del plan de evacuación.
Se documenta un plan
institucional de
evacuación
Existe constancia de que
se han ejecutado
simulaciones y/o
simulacro del plan de
evacuación, anualmente
.
Se constata que el
personal entrevistado
tiene conocimiento de
aspectos generales del
plan de evacuación.
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