potenciación al seguro de vida institucional

POTENCIACIÓN AL SEGURO DE VIDA INSTITUCIONAL
Solicitud de Incorporación o Renuncia
(Sólo Asegurados en Servicio Activo que forman parte de la Colectividad Asegurable)
NOTAS DE IMPORTANCIA PARA EL ASEGURADO:
1.
2.
3.
La información que se requisite en este formato se considerará como actualizada a la fecha de la Solicitud.
Para atender su solicitud :
•
Llenar en original y copia, con máquina de escribir, o bien, con letra de molde en tinta negra o azul.
•
Entregar sin tachaduras ni enmendaduras. Una copia será su comprobante con el sello de acuse del Gobierno del Estado de México.
•
La legibilidad de la información permitirá la aplicación del descuento por nómina en su comprobante de pago.
•
A la firma de esta solicitud se dará por aceptado y cubierto el incremento de la suma asegurada elegida.
•
El descuento equivale al porcentaje de sueldo integrado bruto, de acuerdo a la opción elegida la cual deberá marcar con una cruz en el recuadro No. 5.
•
Los incrementos de suma asegurada se expresan en meses de sueldo y serán adicionales a la cobertura básica de 40 meses que actualmente se otorga.
Su solicitud será atendida directamente por el Gobierno del Estado de México, quien deberá procesar su requerimiento para que se registre en su Sistema de nómina.
Posteriormente, a través de la transferencia electrónica de información que se envía a MetLife México, S.A., quedará automáticamente actualizada la Base de Datos del
“Registro de Asegurados” de este Seguro.
1. TIPO DE MOVIMIENTO
FECHA DE SOLICITUD:
D
MOVIMIENTO SOLICITADO:
Incorporación y aceptación de
potenciación al Seguro (alta)
D
M
M
A
A
A
A
Renuncia de potenciación al
Seguro (Baja)
2. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO
CLAVE DEL SERVIDOR PUBLICO:
R. F. C. :
HOMONIMIA:
C. U. R. P. :
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE(S):
LUGAR DE NACIMIENTO:
3. DOMICILIO PARTICULAR DEL ASEGURADO (Sólo para Altas o Actualización de Datos)
CALLE Y NÚMERO (EXT. E INT.)
COLONIA O LOCALIDAD
DELEGACION O MUNICIPIO
CODIGO POSTAL
ENTIDAD FEDERATIVA
NUMERO TELEFONICO DE SU DOMICILIO:
4. IDENTIFICACION LABORAL DEL ASEGURADO
DEPENDENCIA:
AREA DE ADSCRIPCION:
CATEGORIA:
TELEFONO DE OFICINA:
FAX:
Larga Distancia
Número Telefónico
5. ACEPTACIÓN DE DESCUENTO POR PAGO DE PRIMAS DEL ASEGURADO
(Si Renunció al Seguro, no requisitar esta sección)
A. PRIMAS POR INCREMENTOS DE SUMA ASEGURADA
PRIMA EXPRESADA EN PORCENTAJE QUE SERA DESCONTADA DE SUELDO BASE MAS GRATIFICACIÓN(Elija sólo una):
1.5% para
incremento de
34 meses
adicionales
2.25% para
incremento de
51 meses
adicionales
3% para
incremento de
68 meses
adicionales
NOTA: Los cambios de porcentaje que determine el Asegurado, sólo podrán modificarse a partir de la fecha de inicio de cada vigencia, llenando un nuevo formato.
FIRMA DEL ASEGURADO
FECHA, SELLO Y FIRMA DEL GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO, QUE RECIBE LA
DOCUMENTACIÓN.
20301/NP-93/10