¿Ha presentado anteriormente una reclamación por esta afección

Formulario de reclamación
[email protected]
Fax: 866.405.4536 • Teléfono: 888.959.9164
PREFERIDO
Nombre del titular de la póliza:
Teléfono (día):
Nombre de su mascota:
Teléfono (noche):
Número de su póliza (si lo sabe):
Correo electrónico:
¿Ha presentado anteriormente una reclamación por esta afección?
Sí. Nos gusta mantener las cosas simples. Solo complete esta sección.
Razón del tratamiento:
Número de la reclamación relacionada (si lo sabe):
No. Complete las secciones A y B.
A: Información sobre su mascota - Esta parte debe ser llenada por el dueño de la mascota. Si anteriormente ha proporcionado esta
información y nada ha cambiado, pase a la sección B.
Fecha de
nacimiento:
Fecha de
adopción:
(M/A)
Esterilizado/a:
Realizada en:
Sí
Liste todos los hospitales veterinarios a los
que haya llevado a su mascota:
(M/A)
Ciudad:
No Fecha: (M/A)
Ciudad:
*Sugerencia: A fin de procesar su reclamación necesitaremos los
expedientes médicos de los archivos de todos los hospitales en los
que su mascota haya sido atendida, incluidas las visitas para
vacunaciones, de rutina y de emergencia.
Ciudad:
Su firma autorizará a su hospital a darnos una copia de los expedientes médicos de su mascota.
Firma:
B: Información sobre el tratamiento
- Esta parte debe ser llenada por su veterinario.
Razón del tratamiento:
Fecha de los primeros signos: ¿Fue debido a un accidente?
Sí
No
Razón del tratamiento:
Fecha de los primeros signos: ¿Fue debido a un accidente?
Sí
No
Solo reclamaciones dentales: Se hizo un examen dental a
la mascota en los últimos 12 meses y el dueño ha seguido
las recomendaciones dentales.
Sí
No
Fecha de la primera visita
de la mascota en este hospital:
Veterinario a cargo:
Contacto preferido en el hospital:
Teléfono (día):
Teléfono (noche):
Nombre del hospital veterinario:
¿Procesar esta reclamación como Claims ExpressTM?
(Solo para uso del veterinario.)
Sí. Favor de pagar directamente al consultorio veterinario
No. Favor de reembolsar al dueño de la mascota
Correo electrónico:
Envíe las reclamaciones Claims ExpressTM solamente
a: Correo electrónico:
[email protected] o
Fax: 866.729.2915
¡Amamos a nuestras mascotas y a nuestros clientes! Sin embargo, para su protección, las leyes del seguro requieren que en este formulario se incluya lo siguiente: Cualquier persona que a sabiendas presente una reclamación
falsa y fraudulenta para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede quedar sujeto
Dirección postal: EE. UU.: 907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
Canadá: PO Box 34538 1268 Marine Drive
North Vancouver, BC V7P 1T2
Asegurado por American Pet Insurance Company (EE. UU.) y Omega General Insurance Company (Canadá).
CF014-0214