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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Car-58
Miocardiopatía Periparto
Año 2014 - Revisión: 0
Dra. Sabrina Álvarez
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Introducción
La miocardiopatía periparto (MP) es una entidad de etiología desconocida que ocurre en
mujeres jóvenes, previamente sanas, durante el último mes de embarazo y hasta los 5
meses posteriores al parto.1,2
Si bien es baja su incidencia, con gran variabilidad según la población estudiada, la
importancia de esta enfermedad radica en su alta morbimortalidad, con tasas que varían
de 5% a 32%.3 Por este motivo, resulta dificultoso realizar recomendaciones generales
aplicables en todas las poblaciones.
La MP se distingue de otras miocardiopatías ya que ocurre durante el embarazo o en un
período definido cercano a la gestación. Es potencialmente reversible en un gran número
de casos, aunque otro gran porcentaje se observa deterioro permanente de la función
ventricular que puede llegar a requerir en algunas ocasiones trasplante cardiaco.4,5
Determinados factores de riesgo han sido relacionados con la enfermedad, como edad
materna mayor a 30 años, multiparidad, ascendencia africana, embarazos múltiples, MP
previa, infecciones virales, preeclampsia, terapia con tocolíticos durante tiempo
prolongado y malnutrición (déficit de selenio y otros macronutrientes).2 Se ha informado la
ocurrencia familiar de MP junto con miocardiopatía dilatada idiopática, por lo que factores
genéticos podrían jugar un papel en su desarrollo.6,7
Se han propuesto diversas teorías con respecto a las posibles etiologías que originan el
fallo cardiaco, 2,3,8,9 entre ellas:
 la miocarditis viral
 la teoría inflamatoria, pudiéndose considerarse a la MP como una enfermedad de
injerto contra el huésped dirigida hacia el corazón (órgano blanco);
 la apoptosis
 la participación de isoformas de la prolactina.
En ocasiones, el inicio de la MP puede ser enmascarada por cambios fisiológicos propios
del embarazo, aunque más comúnmente su presentación clínica se manifiesta con signos
de insuficiencia cardiaca tales como disnea, ingurgitación yugular, dolor de pecho, fatiga y
edemas periféricos, entre otros.
Durante el embarazo y puerperio, el corazón y la circulación sanguínea presentan
acentuadas adaptaciones fisiológicas. El gasto cardiaco aumenta desde la 5ta semana de
gestación, al mismo tiempo que se reduce la resistencia vascular sistémica y se
incrementa la frecuencia cardiaca (FC). Múltiples factores contribuyen a los cambios en la
función hemodinámica global, manteniendo la integridad cardiovascular materna.10,11
Fecha:
Representante de la Dirección:
Copia N° :
Revisó
Aprobó
Dr.
Leonardo
Gilardi
Dra.
Inés Morend
Nombre
Firma
Fecha
17/06
02/07
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El objetivo de esta Guía de Práctica Clínica es la revisión descriptiva de las posibles
etiologías, las teorías postuladas con respecto a la fisiopatología, el manejo y tratamiento,
las nuevas terapéuticas, los predictores de evolución a la insuficiencia cardíaca, los
tiempos y modalidad de parto, los embarazos subsecuentes y los factores pronósticos
determinantes de la evolución hacia la reversibilidad o la miocardiopatía permanente,
teniendo en cuenta que por su baja incidencia es una patología poco reconocida.
Definición
La presencia de insuficiencia cardiaca asociada con el embarazo fue descripta por Gouley
y col. en 1937.8 El término MP se basa en los criterios de Demakis y col. de 1971,12
quienes publicaron una investigación sobre 27 embarazadas con miocardiopatía en el
período periparto. Ellos definieron esta entidad sobre la base de las características que
presentaban esas pacientes, incluyendo los siguientes criterios clásicos: desarrollo de
falla cardiaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses del puerperio; ausencia de
otras causas identificables que originen la falla cardiaca; ausencia de enfermedad
cardíaca hasta el último mes de embarazo.
Posteriormente se incluyen criterios adicionales ecocardiográficos:13 disfunción ventricular
izquierda demostrada por criterios tales como fracción de acortamiento (< 30%) o de
eyección (< 45%). La National Heart, Lung and Blood Institute y la Office of Rare Diseases
Workshop aceptaron esta definición modificada en 1997.
El Grupo de Trabajo de MP de la Sociedad Europea de Cardiología realizó en 2010 otra
modificación a la definición existente14 y la describe como una miocardiopatía idiopática
que se manifiesta como insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo (VI) que se desarrolla hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al
parto cuando no se encuentra ninguna otra causa de insuficiencia cardiaca (tabla 1).
Analizando cada una de las definiciones propuestas, se concluye que el diagnóstico es de
exclusión, una vez descartadas otras causas de falla cardiaca.
Fisiología del Sistema Cardiovascular durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio
Durante el embarazo y el puerperio, el sistema circulatorio y todos los órganos que lo
componen presentan cambios adaptativos a un nuevo estado hemodinámico, sobre todo
en las primeras 8 semanas de gestación.10 (tabla 2).
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El volumen hemático varía por influencia de mediadores tales como los estrógenos, el eje
renina–angiotensina–aldosterona con retención de agua y sodio, y, en menor medida,
desoxicortisona, prostaglandinas, prolactina, lactógeno placentario, hormona de
crecimiento, corticotrofina (ACTH) y péptido natriurético atrial. Se observa un incremento
de manera variable según cada paciente, con una media del 50% hasta la mitad del
embarazo, momento a partir del cual se desacelera dicho aumento.2 Estos fenómenos se
correlacionan con el peso fetal, la masa placentaria y el peso de la embazada y del
producto de la concepción.11 Consecuente con los cambios fisiológicos mencionados se
produce hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea,1 y debido a que el
incremento en la celularidad es menor, se produce descenso gradual de la hemoglobina
hasta la semana 30 con reducción del hematocrito a valores entre 33% y 38%, generando
la llamada “anemia fisiológica del embarazo” que puede corregirse con la administración
de hierro.11
La presión arterial (PA) y las resistencias vasculares sistémicas disminuyen en el
embarazo normal.10,11 La PA desciende desde las primeras semanas de embarazo,
alcanzando su mínimo valor hacia la mitad de la gestación y retornando a valores
pregestacionales antes del parto. La disminución de la PA diastólica es más marcada, por
lo que la presión de pulso se ensancha. El descenso de las resistencias vasculares se
produce por aumento de niveles de prostaglandinas, péptidos natriuréticos atriales, óxido
nítrico endotelial, incremento del calor fetal y circulación de baja resistencia del útero
grávido.11
Mientras tanto, el gasto cardíaco aumenta desde la semana 5 hasta la semana 24, a
expensas del volumen de eyección; puede luego detenerse o elevarse lentamente. En el
3er trimestre, el aumento se produce a expensas de la FC y llega a incrementarse en un
50%.11 En este último período, el volumen de eyección se ve influido por la posición que
adopta el cuerpo de la mujer. Disminuye en decúbito supino por compresión de la vena
cava por el útero grávido y genera reducción del retorno venoso; se incrementa en
decúbito lateral.11 La FC alcanza su máximo valor en el 3er trimestre con un aumento
medio de 10 a 20 latidos por minuto (lpm). En embarazos múltiples, el volumen hemático
y la FC se asocian a valores más elevados.
Durante la dilatación y el parto se producen cambios hemodinámicos influenciados por el
dolor, la ansiedad y las contracciones del útero. Se triplica el consumo de oxígeno y, por
aumento de la FC y del volumen de eyección, el gasto cardíaco también se incrementa.
La PA sistólica y diastólica también aumenta con las contracciones.
Después del parto se puede producir un aumento transitorio del retorno venoso por
descompresión de la vena cava por el útero, junto con el pasaje de la sangre que se
encontraba en este último hacia la circulación sistémica. Este cambio puede producir
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aumento en las presiones de llenado del VI, del volumen de eyección y del gasto
cardiaco. Tras el parto, la FC y el gasto cardiaco retornan a niveles anteriores al inicio de
este proceso, la PA y el volumen de eyección lo hacen a las 24 h y la adaptación
hemodinámica del embarazo retornará de manera gradual entre las 12 y 24 semanas
después del nacimiento.
Epidemiología
La incidencia de la MP es muy variable de acuerdo con la población en estudio; otro factor
que podría influir en esa variabilidad es la existencia de subregistro de casos en el mundo.
Un estudio de James D. y col. (2005) con 5 años de seguimiento en un hospital en Haití
estimó la incidencia de un caso cada 300 nacidos vivos.15 Estudios realizados en un
hospital de Sudáfrica informaron una incidencia de 1 caso cada 1000 nacidos vivos. 16
En Estados Unidos, la incidencia de MP está en aumento, siendo el número de casos
mayor en mujeres afroamericanas en primer lugar y pacientes hispanas en segundo lugar.
(1 caso cada 1421 ó 9861 nacimientos, en ese orden).17 De la misma manera, Gentry y
col. (2010) observaron mayor incidencia en mujeres afroamericanas, comparadas con las
que no pertenecían a ese grupo étnico.18
¿Cuál es la Etiología de esta Enfermedad?
Las causas y la fisiopatología aún se desconocen, por lo cual se han propuesto distintos
mecanismos que podían dar una respuesta (figura 1). Se han descripto factores de riesgo
que se asocian a la posibilidad de MP, entre los cuales se destacan la multiparidad, los
embarazos múltiples, los antecedentes de hipertensión, la raza afroamericana, la
malnutrición y la deficiencia de nutrientes.
La edad materna avanzada se ha asociado con el desarrollo de la MP, informándose
casos en mujeres de un grupo etario que oscila entre los 16 y 44 años, con una media de
edad de presentación de 27 a 33 años.19
Si bien siempre se ha asociado esta enfermedad con la multiparidad, en estudios
realizados en Estados Unidos se evidenció desarrollo de miocardiopatía en primigestas en
alrededor de un 33% de las pacientes19,20. Al mismo tiempo, se han informado embarazos
múltiples en un gran número de pacientes.12,20
Se ha visto que desórdenes nutricionales, como el déficit de selenio y micronutrientes,
podían jugar un papel en la patogénesis de la MP, aunque estudios realizados en un
grupo de embarazadas en Haití no demostró relación entre esa deficiencia y el desarrollo
de la enfermedad.21
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Hipótesis Viral
El embarazo provoca un estado de inmunosupresión humoral y celular, en parte por los
altos niveles de corticoides circulantes en plasma. Este estado predispone a adquirir
infecciones por virus; su replicación y propagación provoca miocarditis en el período
periparto.
Ya en 1937, Gouley y col. señalaron hallazgos de necrosis y fibrosis miocárdica en
mujeres con insuficiencia cardíaca durante el embarazo y el puerperio, sugiriendo
miocarditis de etiología viral como la posible causa de insuficiencia cardíaca.8
Posteriormente otros estudios, como el de Mark y col. (1990), también demostraron
asociación con infección viral del tejido miocárdico.22 Un estudio realizado por Kühl U y
col. evidenció que el clearence del genoma viral hallado en el miocardio de pacientes con
disfunción ventricular se asoció con aumento de la fracción de eyección, a diferencia de
los pacientes que persistían con genoma viral en las cuales persistía la disfunción
ventricular. En ese estudio, la incidencia de miocarditis viral en miocardiopatía dilatada,
por medio de estudios por reacción en cadena de la polimerasa, fue de 32.6% para
enterovirus, 8.1% para adenovirus, 36.6% para parvovirus B19 y 10.5% para herpesvirus
6. En el 12.2% de las muestras se halló infección dual (parvovirus B19 y herpesvirus 6).23
Hipótesis Inmune
Durante el embarazo ocurren cambios en el sistema inmunológico. Se ha vinculado la
fisiopatología de la MP como una expresión de una enfermedad del injerto contra
huésped, donde, en este caso, la unidad feto-placentaria no sería tolerada y generaría
una respuesta inmunológica materna dirigida hacia el corazón materno.24 Esto se sustenta
desde el hecho que los anticuerpos del complejo mayor de histocompatibilidad paternos
toman contacto con la sangre materna, lo que crearía una reacción inmunológica. Los
tejidos del feto y la madre toman contacto al momento de la implantación y el parto, con lo
cual ocurre “microquimerismo fetal”, de manera que aumenta en el sistema circulatorio
materno la cantidad de células fetales durante el embarazo y puerperio. Estas células se
depositarían en el corazón de madre.25
Otro mecanismo propuesto que permitiría explicar la influencia del sistema inmunológico
es el rol de la inmunidad humoral. La formación de anticuerpos contra la actina y la
miosina se podría producir debido a la exposición de estas proteínas en el momento del
parto, que generaría reacción cruzada de antígenos cardíacos y anticuerpos. Warraich y
col. evaluaron los niveles de IgG1, IgG2 e IgG3 contra la miosina de las células cardiacas
en 47 pacientes con MP de Sudáfrica, Mozambique y Haití, en comparación con
embarazadas sanas y pacientes con micardiopatía dilatada idiopática. En alrededor de la
mitad de la población en estudio hubo un aumento de dichos anticuerpos26 (figura 2).
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Apoptosis e Inflamación
Existe un desequilibrio de la homeostasia entre proliferación celular no controlada y
exceso de muerte celular. Se ha encontrado concentraciones elevadas de citoquinas
como factor de necrosis tumoral alfa, proteína C-reactiva (PCR) y el sistema FAS/APO-1.3
Sliwa y col.3,27 (2000) estudiaron 29 pacientes y encontraron altos niveles séricos de
FAS/APO-1 en mujeres con MP, comparadas con un grupo control. Sin embargo, estas
concentraciones se encontraron tanto en los subgrupos que sobrevivieron como en los
que murieron. Las concentraciones basales de PCR se correlacionaron directamente con
las medidas de diámetro diastólico y sistólico del VI, e inversamente con la fracción de
eyección ventricular. El incremento en la intensidad de la respuesta inflamatoria podría ser
uno de los factores que contribuyen al empeoramiento de la enfermedad.
Hemodinamia
Dentro de los cambios fisiológicos producidos por el embarazo, se observa reducción de
la poscarga por vasodilatación arterial, fruto de la relajación del músculo liso vascular.28
En evaluaciones ecocardiográficas de embarazos normales por Geva y col., se demostró
un 10% de aumento en el volumen de fin de diástole ventricular, un 45% de incremento en
el gasto cardíaco y una disminución del 28% de la poscarga. Estos cambios son máximos
en el 2do y 3er trimestre. Se produce hipertrofia reversible del VI para cubrir las
necesidades de la madre y el feto. Esta disfunción transitoria del VI ocurre en el período
periparto y retrograda rápidamente en el puerperio normal.29 Se postula que la MP podría
desarrollarse por una disfunción sistólica ventricular exagerada.
Hormonal – Prolactina
Hormonas tales como los estrógenos y la progesterona forman parte de uno de los
mecanismos de protección cardíaca durante el embarazo y el posparto. Los estrógenos
son promotores de activación de la vía PI3-AKT, lo cual favorece la cardioprotección. Los
niveles de estrógenos descienden con el alumbramiento, ya que la placenta es el órgano
donde se produce principalmente esta hormona, por lo cual, al ocurrir inactivación de la
vía PI3-AKT se perdería un mecanismo cardioprotector.30
La hormona relaxina producida durante el embarazo tiene propiedades cronotrópicas e
inotrópicas positivas, como así también efectos de relajación excesiva, que han sido
vinculados con la fisiopatología, pero hasta el momento no hay suficiente evidencia que
sustente esta teoría.31
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En la MP se han encontrado alteraciones inespecíficas que podrían participar en la
fisiopatología de esta enfermedad.32 Se produce un remodelamiento regulado en el cual
aumenta la red capilar para abastecer al tejido que sufre hipertrofia, sin observarse
fibrosis cardíaca ni cambios en la expresión de las cadenas pesadas de miosina alfa y
beta, péptido natriurético auricular y la bomba calcio ATP-asa del retículo sarcoplásmico
(SERCA).32
Otros sistemas de protección cardíaco es el regulado por el mediador STAT-3 (activador
regulador de transcriptina 3), una proteína activada por interleuquina (IL) 6. La STAT-3,
además de participar en el proceso de hipertrofia cardíaca y angiogénesis, protege al
corazón del estrés oxidativo regulando enzimas antioxidantes como la manganeso-sodio
dismutasa (MnSOD) especialmente en el período postparto. La STAT-3 es una enzima
intramitocondrial que elimina radicales libres del oxígeno; su mecanismo antioxidante de
STAT-3 se vincula al rol de la prolactina en la patogénesis de la miocardiopatía
periparto.33,34
La prolactina es una hormona producida en el período post parto por la hipófisis anterior
inhibida por regulación hipotalámica vía dopaminérgica y estimulada por la TRH.
Citoquinas como IL 1, 2 y 6 estimulan su secreción; el interferón gamma y la endotelina 3
la inhiben.35 La prolactina también es sintetizada en otros sitios (neuronas, epitelio
mamario, próstata, endotelio, piel, células del sistema inmunológico), aunque con
diferente actividad biológica.35 Posee funciones bien conocidas la producción de leche
materna, la formación de vasos sanguíneos y la estimulación del sistema STAT-3, por lo
que se cree que podría tener un efecto cardioprotector en el posparto.
Un desequilibrio en el estrés oxidativo, al activarse catepsina D y otras metaloproteinasas,
induce el clivado de la molécula de prolactina de 23 KDal, convirtiéndola en una proteína
de 16 KDal que participa en la apoptosis, disociación de estructuras, vasoconstricción,
inflamación, disminución de la función cardíaca y dilatación.36 Se han evaluado estudios
con el uso de bromocriptina como posible terapia en pacientes con esta enfermedad37
(figura 3).
Genética
La MP ha sido incluida dentro de las miocardiopatías dilatadas no genéticas;7 sin
embargo, se han informado casos familiares. Morales y col. estudiaron 110 mujeres de
520 familias de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, con identificación de
45 mujeres con MP. Noventa y nueve tenían secuencias de genes asociados con
miocardiopatía dilatada.
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Análisis genéticos demostraron una mutación en el gen que codifica la troponina C en un
familiar con miocardiopatía dilatada con miembros con MP, lo que sugiere que, en una
proporción de pacientes, esta enfermedad es de causa genética o representa casos de
miocardiopatía dilatada familiar que se encuentra enmascarada hasta el 1er embarazo.38
Massad y col. publicaron el caso de una mujer con diagnóstico de MP por biopsia cuya
hermana había recibido un trasplante cardíaco por la misma condición.39 Pearl describió el
caso de una mujer de 24 años que murió por MP a los 17 días después del parto, cuya
madre también había muerto a los 34 años por la misma enfermedad después del 5to
parto, tal como su hermana que murió por insuficiencia cardíaca en el puerperio.40
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Algunos signos y síntomas del embarazo normal son similares a aquellos presentados en
la insuficiencia cardíaca; este motivo, asociado con la baja incidencia de esta enfermedad,
muchas veces dificulta y retrasa el diagnóstico permitiendo el desarrollo de eventuales
complicaciones.41
Las pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, como disnea y
ortopnea, dolor precordial, dolor abdominal (por congestión hepática), edemas periféricos,
disnea paroxística nocturna, tos persistente, vértigo y palpitaciones. Al examen físico se
encuentran taquicardia, taquipnea, PA aumentada o disminuida, ingurgitación yugular,
desplazamiento del choque de punta, soplo sistólico mitral o tricuspídeo, tercer ruido,
rales crepitantes pulmonares. Otras formas de presentación más atípicas incluyen
tromboembolismo, manifestado a través de hemoptisis, dolor torácico pleurítico y arritmias
cardíacas con muerte súbita.28
En el electrocardiograma (ECG) se informa taquicardia sinusal con cambios inespecíficos
en el segmento ST, hipertrofia ventricular o agrandamiento auricular izquierdo,
anormalidades en la conducción con bloqueo completo de rama izquierda.14 En la
radiografía de tórax se observa cardiomegalia y congestión venosa o edema pulmonar
con o sin derrame pleural.42 En el ecocardiograma se verifica dilatación ventricular con
deterioro de la función sistólica,20 dilatación biventricular y biauricular, insuficiencia mitral y
tricuspídea moderada a severa con hipertensión pulmonar.18
La resonancia magnética nuclear (RMN) ha sido usada para evaluar la función ventricular
y la detección de trombo mural o fibrosis miocárdica.43 Puede medir y evaluar la motilidad
global y segmentaria del miocardio.44 Además, el contraste con realce tardío puede ayudar
a diferenciar el tipo de necrosis miocárdica por miocarditis o isquemia. En la miocarditis, la
necrosis tiene una distribución en parche en el subepicardio, mientras que en la isquemia
la distribución es subendocárdica o transmural y respeta el territorio de irrigación de las
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arterias coronarias.45 Aunque la RMN es probablemente segura durante el embarazo, el
gadolinio intravenoso atraviesa la placenta, por lo que el American College of Radiology
recomendó en 2007 que el método debe utilizarse sólo si es absolutamente necesario. Se
propone interrumpir la lactancia durante 24 h después de su administración.46
Por lo tanto, el diagnóstico está basado en la alta sospecha clínica junto con el tiempo de
inicio de los síntomas y los hallazgos ecocardiográficos que evidencian disminución de la
fracción de acortamiento y de eyección.
Manejo y Tratamiento
El tratamiento es similar a otras formas de insuficiencia cardíaca, teniendo en cuenta la
seguridad fetal y la excreción en la leche materna.2 El objetivo es mejorar el estado
hemodinámico, disminuir signos y síntomas y optimizar resultados a largo plazo. El
abordaje debe ser interdisciplinario, incluyendo al obstetra, el cardiólogo y el neonatólogo.
En caso de hipotensión, empeoramiento de la falla cardíaca o deterioro del sensorio se
recomienda la internación para un mejor manejo.47
Durante el embarazo pueden administrarse hidralazina, nitratos, digoxina y diuréticos. Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están contraindicados en el
embarazo por sus efectos teratogénicos, pero pueden administrarse en el posparto.2 Los
bloqueantes cálcicos pueden ser usados de manera controlada, porque descienden la PA
y son inotrópicos negativos, disminuyendo la contractilidad uterina. La amlodipina y los
bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos pueden utilizarse y han demostrado mejorar la
supervivencia, por lo que serían beneficiosos en la MP.48 Los betabloqueantes
(metoprolol, carvedilol) pueden optimizar la supervivencia, por lo que han sido aprobados
para la terapéutica de esta enfermedad y no se contraindican en el embarazo.2 Deberían
ser usados en el período posparto en pacientes que continúan con síntomas y evidencia
ecocardiográfica de compromiso del VI después de más de 2 semanas de tratamiento.2
La digoxina también es segura durante el embarazo y se debe considerar en mujeres con
disfunción sistólica del VI y fracción de eyección menor de 40% con signos y síntomas de
insuficiencia cardiaca a pesar del tratamiento estándar49 (tabla 3).
En caso de que la embarazada se presente con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, dificultad respiratoria y/o edema agudo de pulmón, se requiere inicio
rápido de soporte ventilatorio, pudiendo llegar a la intubación orotraqueal. La
administración de oxígeno suplementario alivia los signos y síntomas relacionados con la
hipoxemia; se recomienda oximetría de pulso, monitoreo cardíaco continuo y control de
tensión arterial.50 El cateterismo de la arteria pulmonar puede ser beneficioso en pacientes
con insuficiencia cardíaca, pero hay poca información disponible sobre su uso en mujeres
con MP.49 El monitoreo cardíaco fetal debe iniciarse tempranamente antes del parto
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porque son comunes las anomalías en la FC fetal cuando se compromete la oxigenación
y circulación materna.50
Los inotrópicos positivos (dobutamina, milrinona) no están contraindicados en el
embarazo y podrían mejorar el rendimiento cardíaco, facilitar la diuresis, preservar la
función de los órganos diana y promover estabilidad clínica.28,51 La milrinona tiene efecto
vasodilatador sistémico y pulmonar, un mecanismo que sería más beneficioso sobre otros
inotrópicos. En mujeres con PA sistólica menor de 90 mm Hg, la dobutamina puede ser
preferible a la milrinona. El levosinmendán (sensibilizador de los canales de calcio del
retículo sarcoplasmático del miocardiocito) se considera de manera opcional ya que ha
sido utilizado en un pequeño número de casos.52 El uso de vasodilatadores intravenosos
(nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) también puede ser beneficioso; el nitroprusiato se
debe utilizar con precaución debido a los efectos tóxicos sobre el feto por tiocianatos.49 Es
importante prestar especial atención a los signos y síntomas asociados con bajo gasto
cardíaco e hipoperfusión, como frialdad de piel y extremidades, deterioro del ritmo
diurético y deterioro del sensorio.49 En este caso, es de gran valor el uso de drogas
inotrópicas, así como en casos de hipotensión o mala respuesta al tratamiento con
diuréticos y vasodilatadores.
Una vez estabilizado el cuadro clínico se procederá a titular la medicación vía oral para
mejorar síntomas y reducir el riesgo de volver a deteriorar el estado hemodinámico. 49 En
mujeres cuya fracción de eyección es menor a 35%, se incrementa el riesgo de trombos
intraventriculares, por lo que se debe administrar warfarina después del parto y heparina
no fraccionada o de bajo peso molecular durante el embarazo.50 Se debe continuar la
terapia de anticoagulación hasta que la función del VI se normalice de acuerdo con los
hallazgos ecocardiográficos.28 (tabla 4).
Las arritmias deben ser tratadas en forma precoz para reducir al mínimo la formación de
trombos y optimizar la función cardíaca.28
Los inmunosupresores y antiinflamatorios no han mejorado los resultados en la MP y, en
general, no son recomendados. Se realizaron estudios limitados con el uso de
inmunosupresores tales como azatioprina y esteroides, con resultados mixtos. Estos
agentes deben reservarse hasta que otros estudios sean realizados, y tal vez deberían
limitarse a pacientes con biopsia positiva para miocarditis en ausencia de infección viral.
Los estudios con algunas pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática sugieren un
papel importante de los virus en el desarrollo de miocardiopatías.23
Se han descripto buenos resultados en algunas pacientes tratadas con pentoxifilina, en
quienes se demostró un incremento de la fracción de eyección con disminución de
marcadores séricos de inflamación.53
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También se ha informado que la inmunoglobulina intravenosa aumentaría la fracción de
eyección durante el seguimiento temprano, en comparación con aquellas mujeres que
reciben tratamiento convencional.28 Sin embargo, la recomendación para su uso parece
estar relacionada con aquellos casos en los que se haya confirmado miocardiopatía de
origen viral por biopsia endomiocárdica y después de que no han tenido mejoría con el
tratamiento convencional de insuficiencia cardíaca.
Los resultados de la evaluación de los efectos terapéuticos del bloqueo de la prolactina
con bromocriptina son prometedores; hay ensayos realizados en mujeres con MP.36 En un
estudio de Jong y col. se argumentó que existe un beneficio con el uso de cabergolina,
otro antagonista de los receptores de dopamina, ya que tiene una vida media mayor (14 a
21 días), por lo que una dosis única sería suficiente.54
Si el tratamiento médico no es exitoso, las pacientes con MP pueden requerir apoyo
cardiovascular con un balón de contrapulsación aórtico.49 Los dispositivos de asistencia
circulatoria pueden ser un puente a la recuperación o al trasplante.4 El uso a corto plazo
de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) ha sido también beneficioso en
mujeres con MP cuya insuficiencia cardiaca era refractaria al tratamiento médico y que
tenían edema pulmonar persistente con hipoxemia.55 La ECMO puede servir como puente
a dispositivos de asistencia ventricular izquierda en pacientes con shock cardiogénico
refractario, pese al uso de balón de contrapulsación y dosis máximas de inotrópicos.56
Las mujeres en las que el máximo tratamiento médico no es exitoso pueden ser
candidatas a trasplante cardíaco. En un estudio de 10 pacientes con MP con trasplante
cardíaco hubo una supervivencia comparable a mujeres que recibían el trasplante por
otras indicaciones, pero se observó una tasa ligeramente mayor de rechazo temprano
confirmado por biopsia.4
Se han visto pacientes que sufrieron muerte súbita temprana;19 siendo comunes las
arritmias en el posparto, se puede considerar la necesidad de un cardiodesfibrilador
implantable (CDI) en algunos casos. Sin embargo, las recomendaciones recientes
proponen su uso sólo en pacientes con disfunción ventricular persistente pese al
tratamiento médico óptimo. Como la reversibilidad del cuadro clínico no se puede predecir
en cada paciente, ya que de 2 a 8 meses después del diagnóstico pueden recobrar la
función ventricular,19 se pueden considerar los desfibriladores externos portátiles57 o
subcutáneos.58
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Pronóstico y Factores Predictores de Mala Evolución
Con respecto a la mortalidad, en el estudio de Fett y col. en Haití, se evidenció una tasa
de mortalidad de 15.3% (15 de 98 pacientes); un 28% de las participantes tuvieron
recuperación de la función ventricular normal a los 6 meses (figura 4). Sin embargo las
tasas de mortalidad informadas son muy variables. Sliwa y col. encontraron índices de
32%, pero Brar y col. señalaron tasas bajas de 2.5%.17
El pronóstico de la MP se relaciona directamente con la recuperación de la función
ventricular.2 En un estudio de Chapa y col. (2005) con 32 pacientes con MP, el 41%
recobraron la fracción de eyección y el 59% persistieron con disfunción del VI. Las
mujeres que no recuperaron la fracción de eyección tenían grandes dimensiones del VI y
disminución de la fracción de acortamiento al momento del diagnóstico con respecto al
grupo que recobró la fracción de eyección.20
Han sido demostrados algunos factores asociados con mayor posibilidad de recobrar la
función ventricular, como diámetro diastólico del VI (DDVI) menor a 55 a 60 mm, fracción
de eyección mayor a 30% a 35% y fracción de acortamiento mayor de 20% al momento
del diagnóstico. Los bajos niveles séricos de péptido natriurético y fracaso en el descenso
de LDL oxidadas, interferón gamma y prolactina se asocian con peor pronóstico.59 Se
citan también la ausencia de trombo,60 lactancia,61 diagnóstico después del parto59 y raza
no afroamericana.
Los niveles séricos de troponina T se han estudiado como marcadores tempranos de
normalización de la función del VI en estas pacientes. Un estudio retrospectivo y
observacional (Li y col., 2007) incluyó 111 mujeres con MP con ecocardiografía a las 2
semanas y 6 meses, y medición de la concentración de troponina T a las 2 semanas. El
valor de corte inicial menor a 0.02 ng/dl predijo normalización de la fracción de eyección
con una sensibilidad de 81% y especificidad de 67.9%; fue predictor independiente a 6
meses de normalización de la fracción de eyección.62
La duración del QRS de 120 ms o mayor fue identificado como predictor de mortalidad y
factor de riesgo independiente de muerte súbita.28 Sliwa y col.27 (2005) realizaron un
estudio en 100 pacientes a las que se le midieron marcadores de inflamación basales y a
los 6 meses de iniciada la terapia estándar; 55 mujeres murieron, un 13.6%
experimentaron mejoría de la función ventricular de 26.2% a 42.9%; un 23% normalizó la
fracción de eyección a mas de 50%. La PCR se correlacionó directamente con el DDVI y
el diámetro sistólico del VI e inversamente con la fracción de eyección. Las pacientes que
murieron presentaron disminución de la fracción de eyección y aumento de FAS-APO1, e
cual, junto con la clase funcional de la NYHA, fueron predictores independientes de
mortalidad.
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Con respecto al pronóstico en los embarazos posteriores a la enfermedad, se observa
que las madres tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Un estudio de
Habli M y col. (2008) con 70 participantes evidenció que, en embarazos subsiguientes,
estas pacientes tienen mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y una fracción de
eyección menor de 25% se asocia con mayor necesidad de trasplante cardíaco.63
Elkayam y col.64, en un estudio con 44 mujeres con MP previa y 60 nuevos embarazos,
evidenciaron que una nueva gestación se asoció con disminución significativa de la
función ventricular. De las pacientes con función sistólica normal del VI, el 21% presentó
síntomas de insuficiencia cardíaca; entre las que persistían con disfunción ventricular, un
44% presentó dichos síntomas (ver figura 5). Todas las muertes ocurrieron en el grupo
que inició el embarazo con disfunción sistólica del VI. Recuperaron la función sistólica del
VI mayormente las mujeres que tenían una fracción de eyección mayor a 30% al
momento del diagnóstico inicial de MP.
Tiempo y Modalidad de Parto
El tiempo y la modalidad de parto son temas importantes, pero no se han realizado
estudios aleatorizados controlados. Deberían determinarse por el estado clínico de la
madre y el feto, teniendo en cuenta los efectos adversos antes de la prescripción de
drogas. Si no hay deterioro en el estado de salud materno o fetal, no es necesario el parto
temprano.65
En pacientes con síntomas de deterioro de la función ventricular, la finalización del
embarazo o el parto temprano pueden mejorar los síntomas y la función cardíaca.66 De
continuar el embarazo, en pacientes estables con el tratamiento médico, se recomienda
monitoreo fetal frecuente, para permitir continuar el desarrollo y maduración fetal.
La modalidad por la cual nacerá el feto debe acordarse con un equipo médico integrado
por cardiólogo, obstetra, anestesiólogo, neonatólogo y terapista. El parto vaginal previene
potenciales riesgos asociados con la anestesia, la cirugía, alteraciones hemodinámicas,
sangrado mayor, dolor, infecciones, complicaciones respiratorias y tromboembólicas, así
como daño de órganos del sistema reproductor que podría perjudicar la salud
reproductiva.67
La cesárea programada se prefiere en mujeres con compromiso hemodinámico, con
requerimiento de inotrópicos o dispositivos de asistencia mecánica. Se prefiere el uso de
analgesia epidural durante el trabajo de parto para estabilizar el gasto cardiaco; en caso
de cesárea, se recomienda la anestesia combinada epidural y raquídea.66
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Después del parto, se observa paso de la sangre que se encontraba en el útero a la
circulación sistémica, con el consecuente aumento de la precarga; se recomienda la
administración de furosemida intravenosa.
Conclusión
La MP es una enfermedad descrita desde hace décadas, de la cual, hasta el presente, no
se ha podido dilucidar su verdadera etiología. Se han postulado hipótesis que podrían dar
respuesta a la fisiopatología, pero aún no se ha encontrado una verdadera causa. Por
este motivo, en la actualidad no existen recomendaciones generales para el tratamiento
específico, ya que no todas las pacientes podrían beneficiarse con la misma terapéutica.
Los estudios realizados que evalúan estos tratamientos específicos, orientados a la
etiología, muestran resultados prometedores, pero deberían ser confirmados en ensayos
con mayor número de pacientes y tiempo de seguimiento.
No existen registros que muestren de manera fidedigna la magnitud de esta enfermedad;
hay una gran variabilidad geográfica e importante subregistro mundial de casos. Durante
2014, la Sociedad Europea de Cardiología inició un registro de MP, por lo que habrá que
esperar sus resultados para poder conocer datos estadísticos y analizar su verdadera
prevalencia, incidencia y factores asociados, para, a partir de allí, realizar estudios
representativos que muestren verdaderamente la problemática que representa esta
enfermedad para la madre y el feto.
Durante su evolución pueden presentarse gran número de complicaciones y el pronóstico
es variable, desde disfunción ventricular reversible hasta falla persistente, llegando a
requerir dispositivos de asistencia ventricular y, en algunos casos, trasplante cardíaco.
Dentro de los factores pronósticos, se ha visto una fuerte asociación de reversibilidad de
la disfunción ventricular con un menor diámetro del VI (< 55 a 60 mm), mayor fracción de
eyección (> 30% a 35%) y mayor fracción de acortamiento (> 20%) al momento del
diagnóstico.
No hay recomendaciones generales respecto a los embarazos subsiguientes en madres
que hayan tenido MP previa, pero no se recomiendan nuevas gestaciones en pacientes
que persisten con falla cardíaca, ya que tienen peor evolución con mayor tasa de
mortalidad y complicaciones en contraposición a las mujeres que recuperan la función del
VI. Estos datos deben ser corroborados en estudios de mayor magnitud para poder
realizar recomendaciones al respecto.
En la actualidad, la toma de decisiones al momento del parto debe ser multidisciplinaria y
de acuerdo con cada paciente individual, tratando de no adelantar el parto, de preferencia
por vía vaginal y dejando la cesárea para los casos en que la madre se encuentre con
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descompensación hemodinámica o requerimientos de apoyo con inotrópicos o
dispositivos de asistencia ventricular.
Por todos los motivos expuestos, es importante seguir realizando investigaciones en el
campo de su fisiopatología, tratamientos específicos, factores pronóstico, modalidad de
parto y la existencia de un registro de casos a nivel mundial, para así poder establecer
consensos de manejo y tratamiento específico adecuado, para disminuir las tasas de
complicaciones y mortalidad materno-fetal.
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Tabla 1: Definición/clasificación de la MP. Modificado de: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management,
and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society
of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778.
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Tabla 2: Cambios cardiocirculatorios durante el embarazo normal. Modificado de Elkayam U. Embarazo y enfermedad
cardiovascular. En: Braunwald E, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald´s Cardiología. 6° ed. España: Marbán Libros
SRL, 2004, p. 2679-2689.
Cambios a lo largo del tiempo en semanas
Parámetro
Frecuencia cardiaca
5
12
20
24
32
38
PA sistólica
PA diastólica
Volumen de eyección
Gasto cardiaco
Resistencias vasculares
periféricas
Fracción de eyección del VI
< ó = 5%;
6-10%,
11-15 %;
16-20%;
21-30%;
>30%;
>40%.
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Tabla 3: Manejo de la insuficiencia cardiaca compensada en la miocardiopatía periparto. Modificado de: Johnson-Coyle L,
Jensen L, Sobey A; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy:
review and practice guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98.
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Tabla 4: Manejo de la insuficiencia cardíaca descompensada en la MP. Modificado de: Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey
A; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy: review and
practice guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98.
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Figura 1: Factores investigados propuestos que contribuyen a la patogénesis de MP. Extraído de: Sliwa K, Fett J, Elkayam
U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368: 687–93
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Figura 2: Comparación de los perfiles de inmunoglobulinas en pacientes con miocardiopatía periparto de Sudáfrica, Haití y
Mozambique frente a 15 madres sanas procedentes de Sudáfrica. Extraído de: Sliwa K, Fett J,Elkayam U. Peripartum
cardiomyopathy. Lancet 2006; 368: 687–93.
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Figura 3: Esquema del modelo para el desarrollo de MP. Modificado de: Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al.
A cathepsin, D-cleaved 16-kDa, form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600.
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Figura 4: Datos ecocardiográficos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEY VI) de 92 pacientes con
miocardiopatía periparto y el seguimiento por 6 meses después. Extraído de: Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy
JG. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo
Clin Proc 2005; 80(12):1602-6
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Figura 5: Incidencia de complicaciones maternas asociadas con embarazos posteriores en mujeres con miocardiopatía
periparto. Las barras rojas representan a las mujeres que recuperan la función ventricular izquierda (VI) antes de un nuevo
embarazo; las barras verdes representan a mujeres con disfunción ventricular izquierda persistente. (IC) insuficiencia
cardiaca, (FEY) fracción de eyección ventricular izquierda. Tomado de: Elkayam U. Clinical Characteristics of Peripartum
Cardiomyopathy in the United States, Diagnosis, Prognosis, and Management (J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70).
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Página 25 de 29
Bibliografía
1- Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 1971;44: 964968.
2- Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley MC, Hosenpud DJ et al.
Peripartum Cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and Office of
Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and
Review. Clinical Cardiology. JAMA 2000;283:1183-8.
3- Sliwa K, Skudicky D, Bergemann A, Candy G, Puren A, Sareli P.Peripartum
Cardiomyopathy: analysis of clinical outcome, left ventricular function, plasma levels of
cytokines and Fas/APO-1. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 701-5.
4- Keogh A, Macdonald P, Spratt P, Marshman D, Larbalestier R, Kaan A. Outcome in
peripartum cardiomyopathy after heart transplantation. J Heart Lung Transplant.
1994;13(2):202-207.
5- Rasmusson K, Brunisholz K, Budge D, Horne B, Alharethi R, Folsom J et al.
Peripartum cardiomyopathy: Post-transplant outcomes from the united network for
organ sharing database. J Heart Lung Transplant. 2012;31:180-6.
6- Morales A, Painter T, Li R, Siegfried JD, Li D, Norton N, Hershberger RE. Rare variant
mutations in pregnancy-associated or peripartum cardiomyopathy. Circulation.
2010;121:2176 –2182.
7- Spaendonck-Zwarts KY, Tintelen JP, Veldhuisen DJ, der Werf R, Jongbloed JDH,
Paulus WJ, Dooijes D, Berg MP.Peripartum cardiomyopathy as a part of familial
dilated cardiomyopathy. Circulation. 2010;121: 2169 –2175.
8- Gouley BA, McMillan TM, bellet S. Idiopathic myocardial degeneration associated with
pregnancy and especially the puerperium. Am J Med Sci 1937;19:185–99
9- Burkhard D. Bultmann, MD, Karin Klingel, MD, Michael Nabauer, MD, Diethelm
Wallwiener, MD, Reinhard Kandolf, MD, PhD. High prevalence of viral genomes and
inflammation in peripartum cardiomyopathy. American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2005) 193, 363–5
10- Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Glistrap L, Wenstrom K. Fisiología
Materna. En: Obstetricia de Williams 22° ed. Mexico: MCGraw – Hill, 2006, p. 132-136.
11- Elkayam U. Embarazo y enfermedad cardiovascular. En: Braunwald E, Zipes P.
Douglas, Libby Peter. Braunwald´s Cardiología. 6° ed. España: Marbán Libros SRL,
2004, p. 2679-2689.
12- Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB, Tobin JR et al.
Natural Course of Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 1971;44:1053-1061.
13- Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM. A modified definition for
peripartum
cardiomyipathy
and
prognosis
based
on
echocardiography.
Obstet
Gynecol.1999;4(2):311-315.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Car-58
Miocardiopatía Periparto
Revisión: 0 – Año 2014
Dra. S. Álvarez
Página 26 de 29
14- Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, et al.
Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of
the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy.
Eur J Heart Fail 2010;12(8):767-78.
15- Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Five-year prospective study of the
incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo
Clin Proc 2005; 80(12):1602-6.
16- Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum cardiomyopathy: experiences at King
Edward VIII Hospital, Durban, South Africa and a review of the literature. Trop Doct
1995; 25: 118–23.
17- Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, et al. Incidence , mortality, and racial differences in
peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007;100:302-4.
18- Elkayam U. Clinical Characteristics of Peripartum Cardiomyopathy in the United
States, Diagnosis, Prognosis, and Management (J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70).
19- Elkayam U, Akhter MW, Singh HS, et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy:
clinical characteristics and a comparison between early and late presentation.
Circulation 2005; 111: 2050–55.
20- Chapa JB, Heiberger HB, Weinert L, DeCara J, Lang R, Hibbard JU. Prognostic value
of echocardiography in peripartum cardiomyopathy. Obstet Gynecol 2005;105:1303–
8.
21- Fett JD, Sundstrom JB, Ansari AA, Combs GF Jr. Peripartum cardiomyopathy: a
selenium disconnection and an autoimmune connection. Int J Cardiol 2002; 86: 311–
15.
22- Mark G. Midei, MD, Samuel H. DeMent, MD, Arthur M. Feldman, MD, PhD, Grover M.
Hutchins, MD, and Kenneth L. Baughman, MD. Peripartum Myocarditis and
Cardiomyopathy. Circulation 1990; 81: 922-928.
23- Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B, et al. Viral persistence in the myocardium is
associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation 2005; 112: 1965–70.
24- Gleicher N, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy, an autoinmmune manifestation of
allograft rejection? Autoimmunity Reviews 8 (2009) 384 – 387.
25- Ansari AA, Fett JD, Carraway RD, Mayne AE, Onlamoon M, Sundstrom JB.
Autoimmune mechanisms as the basis for human peripartum cardiomyopathy. Clin
Rev Allergy Immunol 2002; 23: 289–312.
26- Warraich RS, Fett JD, Damasceno A, et al. Impact of pregnancy related heart failure
on humoral immunity: clinical relevance of G3-subclass immunoglobulinss in
peripartum cardiomyopathy. Am Heart J 2005; 150: 263–69.
27- Sliwa K, Forster O, Libhaber E, Fett,JD, Sundstrom JB, Hilfiker-Kleiner D, and Aftab
A. Ansari. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome
in 100 prospectively studied patients. European Heart Journal (2006) 27, 441–446.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Car-58
Miocardiopatía Periparto
Revisión: 0 – Año 2014
Dra. S. Álvarez
Página 27 de 29
28- Ramaraj R, Sorrel V. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment.
Cleveland clinic Journal of Medicine 2009; 76: number 5, 289-296.
29- Tidswell M. Peripartum cardiomyopathy. Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):777-88.
30- Eghbali M, Deva R, Alioua A, et al. Molecular and functional signature of heart
hypertrophy during pregnancy. Circ Res 2005;96: 1208-1216.
31- Ansari AA, Fett JD, Carraway RD, Mayne AE, Onlamoon M, Sundstrom JB.
Autoimmune mechanisms as the basis for human peripartum cardiomyopathy. Clin
Rev Allergy Immunol 2002; 23: 289–312.
32- Lampert MB, Lang RM. Peripatum cardiomyopathy. Am heart J. 1995; 180:860-870.
33- Corbacho AM, Martinez De La Escalera G, Clapp C. Roles of prolactin and related
members of the prolactin/growth hormone/ placental lactogen family in angiogenesis. J
Endocrinol 2002;173:219-238.
34- Bryant EF, Douglas BH, Ashburn AD. Circulatory changes following prolactine
administration. AM J Obstet Gynecol 1973; 115:53-7.
35- Shelly S, Boaz M, Orbach H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmunity Reviews 11
(2012) A465-A470.
36- Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin D-cleaved 16-kDa form
of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600.
37- Sliwa K , Blauwet L , Tibazarwa K , Libhaber E , Smedema JP , Becker A , McMurray J
, Yamac H , Labidi S , Struman I , Hilfiker-Kleiner D . Evaluation of bromocriptine in the
treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study.
Circulation. 2010 Apr 6;121(13):1465-73.
38- Anderson JL, Horne BD, Birthing the Genetics of Peripartum Cardiomyopathy.
Circulation. 2010;121: 2157-2159.
39- Massad LS, Reiss CK, Mutch DG, Haskel EJ. Familial peripartum cardiomyopathy after
molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1993; 81:886-8.
40- Perla W. Ocurrencia familiar de miocardiopatía periparto. Am Heart J. 1995 Feb; 129
(2):421-2.
41- Goland S, Modi K, Bitar F, et al. Clinical profile and predictors of complications in
peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2009;15: 645–50.
42- Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM. Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal
echocardiographic study. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1129 –32.
43- De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance
imaging in pregnancy and safety implications for the fetus. Prog Biophys Mol Biol
2005;87:335–53.
44- Di Bella G, de Gregorio C, Minutoli F, et al. Early diagnosis of focal myocarditis by
cardiac magnetic resonance. Int J Cardiol 2007; 117:280–281.
45- Kawano H, Tsuneto A, Koide Y, et al. Magnetic resonance imaging in a patient with
peripartum cardiomyopathy. Intern Med 2008;47:97–102.
46- Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast
media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15:1234–40.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Car-58
Miocardiopatía Periparto
Revisión: 0 – Año 2014
Dra. S. Álvarez
Página 28 de 29
47- Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 comprehensive
heart failure practice guideline.J Card Fail. 2006;12(1):10-38.
48- Packer M, O´Connor CM, Ghali JK, et al, for the PRAISE Study Goup. EFFECT of
amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med.
1996; 335:1107-1114.
49- Johnson-Coyle L, Jensen L, Sobey A; American College of Cardiology Foundation;
American Heart Association. Peripartum cardiomyopathy: review and practice
guidelines. Am J Crit Care. 2012 Mar;21(2):89-98.
50- Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics:
pregnancy-specific conditions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(5):825846.
51- Abboud J, Murad Y, Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Scarabelli TM. Peripartum
cardiomyopathy: a comprehensive review. Int J Cardiol. 2007;118(3):295-303.
52- Benlolo S, Lefoll C, Katchatouryan V, et al. Successful use of Levosimendan in a
patient with peripartum cardiomyopathy. Anesth Analg 2004;98;3:822-4.
53- Sliwa K, Skudicky D, Candy G, et al. The addition of pentoxifylline to conventional
therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart
Fail 2002;4:305-309.
54- De Jong JS, Rietveld K, van Lochem LT, Bouma BJ. Rapid left ventricular recovery
after cabergoline treatment in a patient with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart
Fail. 2009;1(2):220-222.
55- Palanzo DA, Baer LD, El-Banayosy A, et al. Successful treatment of peripartum
cardiomyopathy with extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 2009;24
(2):75-79.
56- Gavaert S, van Belleghem Y, Bouchez S, et al. Acute and critically ill peripartum
cardiomyopathy and “bridge to” therapeutic options: a single center experience with
intraaortic balloon pump, extra-corporeal membrane oxygenation and continuous-flow
left ventricular assist devices. Crit Care. 2011;15(2):R93.
57- Reek S, Geller JC, Meltendorf U, Wollenbrueck A, Szymkiewicz SJ, Klein HU. Clinical
efficacy of wearable defibrillator in acutely terminating episodes of ventricular fibrillation
using biphasic shocks. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:2016 –22.
58- Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable
cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010; 363:36 – 44.
59- Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, et al. Reversal of IFN-gamma, oxLDL and
prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2008;10:861– 8.
60- Amos A, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy
with contemporary. Am Heart J 2006;152:509 –13.
61- Safirstein JG, Ro AS, Grandhi S, Wang L, Fett JD, Staniloae C. Predictors of left
ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the
internet. Int J Cardiol 2010 Sep 20.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Car-58
Miocardiopatía Periparto
Revisión: 0 – Año 2014
Dra. S. Álvarez
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62- Li YB, Hu CL, Zhang JM, Zou YG, Tang YH, Chen JB, et all. Cardiac Troponin T: An
Early Molecule Marker of Normalization of Left Ventricular Ejection Fraction in Patients
with Peripartum Cardiomyopathy. Cardiology 2007;108: 345–350.
63- Habli M, O’Brien T, Nowack E, et al. Peripartum cardiomyopathy: prognostic factors for
long-term maternal outcome. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 415.e1-415.e5.
64- Elkayam U, Padmini P, Tummala P, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent
pregnancies in women with peripartu cardiomyopathy. N Engl J Med 2001; 344: 1567–
71.
65- Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol Rev 2006;14:35–42
66- Murali S, Baldisseri MR. Peripartum cardiomyopathy. Crit Care Med 2005;33(10
Suppl.):S340–S346
67- Ecker JL, Frigoletto FD Jr. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J
Med 2007; 356: 885– 8.
68- Sutton MS, Cole P, Plappert M, Saltzman D, Goldhaber S. Effects of subsequent
pregnancy on left ventricular function in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J. 1991;
121:1776-1778.