Cuestionario de disfunción eréctil
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Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com El presente cuestionario, tiene por objeto recoger toda la información posible sobre su problema. Dicha información nos será de utilidad para evaluar su problema, y comentar aquellos aspectos que no hayan quedado claros, o que Ud. quiera ampliar. Al recoger los datos de esta forma pensamos que Ud. tiene tiempo y tranquilidad para pensar sobre las preguntas y responder adecuadamente. Tenga presente que no se trata de un examen sino de anotar lo que le ocurre. En la primera parte se recogen sus antecedentes médicos así como datos relacionados con sus hábitos (tabaco, alcohol y café). En la segunda le preguntamos sobre sus problemas con la erección y otros aspectos de la sexualidad. Por supuesto esta información forma parte de su historia clínica y sujeta por tanto al secreto profesional. Paciente D.: Teléfono de contacto: Fecha: Edad: Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Cuestionario de Disfunción Eréctil (Hábitos, Antecedentes médicos, quirúrgicos y medicación) Hábitos.Tabaco.- A lo largo de su vida ha fumado mas de 100 cigarrillos (5 paquetes) 1.1.1 No ---------------------------------------- pasar a Sección Café 1.1.2 Si - Fuma todos los días 1. Si 2. No - Fumo solo en ocasiones - Antes fumaba en ocasiones - Antes fumaba todos los días - Cuanto tiempo hace que dejó de fumar ............................... _____ años - A que edad comenzó a fumar todos los días ....................... _____ años Cuantos cigarrillos fuma(ba) al día .............................. _____ Cig/día Cuantos puros fuma(ba) al día .................................... _____ Puros/día Cuantas pipas fuma(ba) al día .................................... _____ Pipas/día - Considero que llevo fumando unos ______ años a razón de _____paquete(s) al día. Café.- Cuantas tazas de café o café con leche toma(ba) al día ......______ tazas/día Alcohol.1. Nunca tomo alcohol 2. Tomo alcohol a diario, aunque moderadamente - Cuantos vasos de vino bebe en un día normal .................______ vasos/día - Cuantas cervezas bebe en un día normal .........................______cervezas/día - Cuantos vasos de licor bebe en un día normal ................ ______ licor/día - Cuantos combinados (Gin tonic, cuba libre, etc) .............. ______ comb/día 3. Bebo sólo los fines de semana - Cuantos vasos de vino ....................................................... _____ vasos - Cuantas cervezas .............................................................. _____ cervezas - Cuantos vasos de licor ...................................................... _____ licores - Cuantos combinados (Gin tonic, cuba libre, etc) .............. _____ combinados Ejercicio.- Hago una media de _____ horas a la semana de ejercicio (No ejercicio = 0) 2 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Enfermedades.¿ Padece Ud. de alguna enfermedad, incapacidad ó dolencia ? a. No ---- Vaya a la pagina 6 y continúe el cuestionario b. Sí ---- siga en ésta página 1. ¿ La tensión alta ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 2. ¿ Azúcar (diabetes) ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 3. ¿ Problemas de corazón ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 4. ¿ Problemas de pulmón ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 3 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com 5. ¿ Problemas de circulación ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 6. ¿ Problemas reumáticos ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 7. ¿ Problemas de colesterol ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 8. ¿ Problemas con los triglicéridos ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 9. ¿ Problemas de alergia ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 4 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com 10. ¿ Problemas de próstata ? - No Si, desde el año ________ - No hago tratamiento - Mi tratamiento es: _______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 11. ¿ Le han operado de algo ? - No Sí, el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, el año ________ - De: ____________ _______________________________________ 12. ¿ Padece de alguna otra enfermedad ? - Sí, desde el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, desde el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, desde el año ________ - De: ____________ _______________________________________ - Sí, desde el año ________ - De: ____________ _______________________________________ 13. Anote a continuación si toma algún medicamento que no haya mencionado - Desde el año _________, tomo Desde el año _________, tomo Desde el año _________, tomo Desde el año _________, tomo _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 5 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Revise la lista de enfermedades y fármacos que viene a continuación y señale con una X si padece ó toma alguna de las que figuran en ella. Gracias. Enfermedades que pueden causar disfunción erectil Enf. Sistémicas Arteriosclerosis Diabetes (azúcar en sangre) HTA (Tensión alta) IAM (Infarto de miocardio) Esclerodermia IRC (Insuficiencia renal) Cirrosis hepática Hemocromatosis Neurogénicas Epilepsia ACV (Trombosis ó derrame cerebral) Esclerosis múltiple Guillain-Barré Alzheimer Respiratorias EPOC (“Bronquitis crónica”) Endocrinas Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipogonadismo Peneanas Peyronie Epispadias Priapismo Psiquiátricas Depresión Síndrome del viudo Ansiedad de realización Nutricionales Malnutrición proteica Deficiencia de zinc Hematológicas Anemia de células falciformes Leucemias Infecciosas Brucellosis (“Fiebres malta”) TBC (Tuberculosis) SIDA Tripanosomiasis 6 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Medicamentos relacionados con disfunción eréctil Diuréticos Tiazidas Espironolactonas Hipotensores Metildopa Clonidina Reserpina Beta-bloqueantes Guanetidina Verapamilo Cardiacos Clofibrato Gemfibrozil Digoxina Tranquilizantes Fenotiazinas Butirofenonas Antidepresivos Tricíclicos IMAO Litio Fluoxetina (Prozac) Antagonistas H2 Cimetidina Ranitidina Hormonas Estrógenos Progesterona Corticosteroides Acetato de ciproterona Flutamida Finasteride Agonistas GnRH Agentes citotoxicos Ciclofosfamida Metotrexate Interferón A Anticolinérgicos Disopiramida Anticonvulsivantes Miscelánea Metoclopramida Baclofén Inhibidores de la anhidrasa carbónica Anti-inflamatorios no esteroideos Tabaco Alcohol Anfetaminas Opiáceos 7 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Índice Internacional de Función Eréctil Estas preguntas hacen referencia a las consecuencias que han tenido sus problemas de erección durante las 4 últimas semanas. Por favor responda a estas preguntas lo mas honestamente y claramente posible. Por favor, responda a cada pregunta marcando un solo recuadro con una señal. Si no está del todo seguro de cómo responder, elija por favor la mejor respuesta que pueda. Al responder estas preguntas tenga en cuenta las siguientes definiciones: *Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). **Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. ***Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (O la sensación de hacerlo). ****Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas. etc... 1.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS ¿CON QUÉ FRECUENCIA FUE VD. CAPAZ DE LOGRAR UNA ERECCIÓN DURANTE LA ACTIVIDAD SEXUAL**? No tuve ninguna actividad sexual** ................. Casi siempre o siempre ............................. A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ................................. (0) (1) (2) (3) (4) (5) 2.- DURANTE LAS 4 ULTIMAS SEMANAS CUANDO HA TENIDO VD. ERECCIONES CON ESTIMULACIÓN SEXUAL****, ¿CON QUÉ FRECUENCIA SUS ERECCIONES FUERON LO SUFICIENTEMENTE FUERTES PARA REALIZAR LA PENETRACIÓN? No tuve ninguna actividad sexual** ................. Casi siempre o siempre ............................. A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ................................. (0) (1) (2) (3) (4) (5) * Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). ** Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. *** Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (o la sensación de hacerlo). **** Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas, etc... 8 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com 3.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS CUANDO INTENTÓ VD. REALIZAR EL ACTO SEXUAL*, ¿CON QUÉ FRECUENCIA FUE VD. CAPAZ DE PENETRAR A SU PAREJA("DE ENTRAR”)? No intenté‚ realizar el acto* ..................... Casi siempre o siempre ............................ A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ............................... (0) (1) (2) (3) (4) (5) 4.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS DURANTE EL ACTO SEXUAL*, ¿CON QUÉ FRECUENCIA FUE VD. CAPAZ DE MANTENER LA ERECCIÓN DESPUÉS DE HABER PENETRADO A SU PAREJA (DESPUES DE HABER ENTRADO)? No intenté‚ realizar el acto* ..................... Casi siempre o siempre ............................ A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ............................... (0) (1) (2) (3) (4) (5) 5.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS DURANTE EL ACTO SEXUAL*, ¿ CUANTO LE COSTÓ MANTENER LA ERECCIÓN HASTA EL FINAL DEL ACTO? No intenté realizar el acto* ....................... Extremadamente difícil............................. Muy difícil......................................... Difícil ............................................ Algo difícil........................................ No tuve ninguna dificultad. ........................ (0) (5) (4) (3) (2) (1) 6.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿CUÁNTAS VECES HA INTENTADO REALIZAR EL ACTO SEXUAL*? Ningún intento...................................... 1-2 intentos........................................ 3-4 intentos........................................ 5-6 intentos........................................ 7-10 intentos....................................... 11 o más intentos .................................. (0) (1) (2) (3) (4) (5) * Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). ** Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. *** Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (O la sensación de hacerlo). **** Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas, etc.. 9 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com 7.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS CUANDO INTENTÓ REALIZAR EL ACTO SEXUAL*, ¿CON QUÉ FRECUENCIA FUE SATISFACTORIO PARA VD.? No intenté‚ realizar el acto* ..................... Casi siempre o siempre ............................ A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ............................... (0) (5) (4) (3) (2) (1) 8.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿HASTA QUÉ PUNTO DISFRUTÓ VD. CON EL ACTO SEXUAL*? No realicé el acto*................................. Disfruté mucho...................................... Disfruté bastante................................... Disfruté algo....................................... No disfruté mucho................................... No disfruté nada.................................... (0) (5) (4) (3) (2) (1) 9.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, CUANDO REALIZÓ EL ACTO* O TUVO ESTIMULACIÓN SEXUAL****, ¿CON QUÉ FRECUENCIA EYACULÓ***? No realicé el acto* ni tuve estimulación sexual****. Casi siempre o siempre ............................. A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ................................. (0) (5) (4) (3) (2) (1) 10.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, CUANDO REALIZÓ VD. EL ACTO* O TUVO ESTIMULACIÓN****, ¿CON QUÉ FRECUENCIA TUVO LA SENSACIÓN DE LLEGAR AL ORGASMO CON O SIN EYACULACIÓN***? No realicé el acto* ni tuve estimulación sexual****. Casi siempre o siempre ............................. A menudo (más de la mitad de las veces) ............ Algunas veces (casi la mitad de las veces) ......... Pocas veces (menos de la mitad de las veces) ....... Casi nunca o nunca ................................. (0) (5) (4) (3) (2) (1) * Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). ** Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. *** Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (O la sensación de hacerlo). **** Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas, etc.. 10 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Las dos próximas preguntas hacen referencia al deseo sexual. Se define el seseo sexual como un sentimiento que puede incluir las ganas de tener una experiencia sexual(por ejemplo, masturbación o acto sexual*), pensar en el sexo, o sentirse frustrado debido a la falta de sexo. 11.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿CON QUÉ FRECUENCIA HA SENTIDO VD. DESEO SEXUAL? Casi siempre o siempre ......................... A menudo (la mayor parte del tiempo) ........... Algunas veces (buena parte del tiempo) ......... Pocas veces (en algunos momentos)............... Casi nunca o nunca ............................. (5) (4) (3) (2) (1) 12.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿COMO EVALUARÍA VD. SU NIVEL DE DESEO SEXUAL? Muy alto ....................................... Alto............................................ Moderado ....................................... Bajo ........................................... Muy bajo o nulo ................................ (5) (4) (3) (2) (1) 13.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿EN QUÉ MEDIDA SE HA SENTIDO SATISFECHO DE SU VIDA SEXUAL EN GENERAL? Muy satisfecho.................................. Bastante satisfecho ............................ Ni satisfecho ni insatisfecho ................. Bastante insatisfecho .......................... Muy insatisfecho ............................... (5) (4) (3) (2) (1) 14.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿EN QUÉ MEDIDA SE HA SENTIDO VD. SATISFECHO DE SUS RELACIONES SEXUALES CON SU PAREJA? Muy satisfecho.................................. Bastante satisfecho ............................ Ni satisfecho ni insatisfecho ................. Bastante insatisfecho .......................... Muy insatisfecho ............................... (5) (4) (3) (2) (1) * Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). ** Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. 11 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com *** Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (O la sensación de hacerlo). **** Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas. etc... 15.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿CÓMO EVALUARÍA VD. LA CONFIANZA QUE TIENE VD. EN PODER CONSEGUIR Y MANTENER UNA ERECCIÓN? Muy alta ....................................... Alta............................................ Moderada ....................................... Baja ........................................... Muy baja........................................ (5) (4) (3) (2) (1) 16.- DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS, ¿CON QUE FRECUENCIA HA EXPERIMENTADO UNA ERECCION COMPLETA AL DESPEERTARSE? Todos los días.................................. 2-3 veces a la semana........................... 1 vez a la semana............................... 1 vez en las 4 semanas.......................... Nunca .......................................... (4) (3) (2) (1) (0) (5) (4) (3) (2) (1) (5) (4) (3) (2) (1) 17.- PIENSA QUE SU PAREJA ESTÁ .. Muy satisfecha con la actividad sexual ......... Satisfecha .................................... Ni satisfecha ni insatisfecha .................. Algo insatisfecha .............................. Muy insatisfecha................................ 18.- SE CONSIDERA UD. UN VARÓN... Sin Con Con Con Con problemas de erección ...................... una mínima incapacidad para la erección .... una moderada incapacidad para la erección .. una severa incapacidad para le erección .... una completa incapacidad para la erección .. * Acto sexual: Se define como la penetración vaginal de la pareja (“entrar"). ** Actividad sexual: Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbación. 12 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com *** Eyacular (correrse): Se define como la expulsión de semen del pene (O la sensación de hacerlo). **** Estimulación sexual: Incluye situaciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos eróticas. etc.. La disfunción eréctil (antes denominada impotencia) es una enfermedad para la que afortunadamente cada día se están descubriendo nuevos fármacos y modalidades de tratamiento. Nuestro Instituto, por su tradición investigadora, participa en ensayos clínicos (estudios) en los que se valoran estos fármacos y/o alternativas terapéuticas. ¿ Estaría Ud. dispuesto a conocer y participar en estos estudios si su caso es el adecuado ? - No .................... Sí ..................... 13 Instituto de Urología Málaga Echegaray 4, 1º E 29015 Málaga, España +34 952 222 735 - 952 608 464 www.iumalaga.com Por favor, a partir de aquí no escriba. Esta es la valoración de su problema. Gracias. 1. Tabaco ................................................................................... 2. Alcohol ................................................................................... 3. Café ....................................................................................... 4. Enfermedades - Diabetes ........................................................................... - HTA ................................................................................... - Cardiopatía ....................................................................... - Otras 5. Erección .................................................................................. 6. Orgasmo ................................................................................. 7. Deseo ..................................................................................... 8. Satisfacción coital ................................................................... 9. Satisfacción global .................................................................. 14