Prescripción_responsable(Traducción)

Prescripción responsable
Nancy E. Morden, M.D., M.P.H., Lisa M. Schwartz, M.D., Elliot S. Fisher, M.D., M.P.H. y Steven
Woloshin, M.D.
Del Instituto Dartmouth para la política sanitaria y la práctica clínica (N.E.M., L.M.S., E.S.F., S.W.) y el Centro Médico Dartmouth
Hitchcock (N.E.M.), ambos en Lebanon, New Haven, el Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar, Escuela de Medicina
Geisel en Datmouth, Hanover, New Haven (N.E.M., L.M.S., E.S.F., S.W.) y el Grupo de Asuntos de Resultados de Veteranos,
White River Junction, Vertmont (L.M.S., S.W.)
N Engl J Med 2013, 369 (4): 299-302, July 25, 2013
Los médicos gastan mucho tiempo tratando cifras - tensión arterial, niveles de colesterol, niveles de hemoglobina
glicosilada. Las guías de práctica profesional, la propaganda farmacéutica y las campañas de salud pública enseñan
a los médicos y a los enfermos que unas cifras mejores significan un éxito. Lamentablemente, las cifras mejores no
traducen de forma fiable lo que en realidad importa: que los enfermos se encuentren mejor y vivan más tiempo. A
menudo, el beneficio en términos salud que se obtiene al lograr un objetivo depende de la forma en que esto se logre.
Cuando los médicos se esfuerzan por lograr objetivos numéricos sin dar preferencia a las diferentes pautas de
tratamiento que existen, los pacientes pueden recibir medicamentos menos efectivos, menos seguros o incluso
innecesarios. Muchas criterios de medida de calidad asistencial preconizan un enfoque basado en objetivos
numéricos. Por ejemplo, las medidas del rendimiento respecto a los objetivos de control de la hipertensión arterial, tal
como las define el Healthcare Effectiveness Data and Information Set (Conjunto de Datos e Información sobre la
Efectividad de la Sanidad) (HEDIS) y el Physician Quality Reporting System (Sistema de Información de la Calidad de
los Médicos) (PQRS), se cumplen si se logra una tensión arterial por debajo de 149/90 mmHg. tras el tratamiento con
cualquier medicación hipotensora, sin intentar usar medidas de dieta y ejercicio (ver la tabla). Los medicamentos son
la forma más rápida y más fácil de lograr un objetivo. Los objetivos respecto a las medidas de control del colesterol se
cumplen si el nivel colesterol de lipoproteinas de baja densidad (LDL) se consigue que esté por debajo de 100 mg.
por decilitro en enfermos con enfermedad coronaria, empleando ezetimibe, antes de emplear la sinvastatina, aunque
sólo ésta última se ha demostrado que reduce el riesgo de infarto de miocardio. De forma similar, en lo referente a los
enfermos con diabetes, la meta de eficacia se puede cumplir si el nivel de hemoglobina glicosilada baja por debajo del
8% con Pioglitazona sin haber usado antes la Metformina. De esta forma, se premia a los clínicos por emplear un
fármaco menos efectivo y menos seguro. La Pioglitazona y las demás Tiazolidindionas tienen una lista negra de
advertencias que indican que pueden causar o exacerbar insuficiencia cardiaca congestiva; nunca se ha demostrado
que mejoren los resultados finales y cuestan siete veces más que la Metformina genérica1. La primera línea de
defensa contra la mala prescripción debería ser el compromiso de los médicos con un ejercicio de la profesión
responsable, con base científica. Lamentablemente, con frecuencia los clínicos prescriben medicaciones que mejoran
determinadas cifras sin realmente mejorar la salud. Según los datos de la empresa IMS Health, en 2011, los clínicos
de Estados Unidos rellenaron 14,6 millones de recetas, por un valor de 2.500 millones de dólares (1.900 millones de
euros) de medicinas con Ezetimibe, frente a 98 millones de recetas de Simvastatina, por un valor de 391 millones de
dólares (300 millones de euros). También hicieron 13,8 millones de recetas de Tiazolidindionas, por un valor de 4.300
millones de dólares (3.300 millones de euros) en comparación con 67 millones de recetas de Metformina, por un valor
de 1.400 millones de dólares (1,075 millones de euros). Más de 500.000 recetas de Tiazolidindionas, fueron de
Rosiglitazona, que se ha retirado en Europa y restringido en Estados Unidos por cuestiones de seguridad. Los
vademecums estadounidenses cada vez incluyen más medicinas que, como éstas, se aprobaron sobre la base de
resultados respecto a parámetros que no son los que realmente importan ("surrogate outcomes") y que tienen efectos
colaterales que no están bien analizados.
Para evitar que se favorezca la mala prescripción, deberíamos poner frente a frente con más precisión las medidas de
calidad con el fundamento científico de las prescripciones. La tabla subraya criterios de medida de calidad que se
usan con frecuencia y que abarcan un amplio espectro de aspectos respecto a lo que estimulan la responsabilidad;
sugerimos que se revisen las que pensamos que no promueven adecuadamente que los que prescriben traten de
adoptar opciones con base científica y efectivas respecto a su coste. Aunque algunos médicos puedan no estar de
acuerdo con algunas sugerencias concretas, nuestro principal interés está en el principio de pasar de medidas de
calidad basadas en las cifras a medidas que se adapten a los objetivos terapéuticos con el mayor grado posible de
base científica y que estimulen el empleo de los medicamentos y tratamientos no medicamentosos más seguros, más
efectivos y de menor coste.
Por ejemplo, los medios para controlar la tensión arterial podrían revisarse para estimular un mayor grado de
responsabilidad. Las metas se cumplen si la medida de la tensión arterial más reciente está por debajo de140/90
mmHg. Dado el hecho de que la tensión arterial en algunos enfermos, en particular los que tienen hipertensión leve,
mejora adecuadamente con cambios en los hábitos dietéticos y de ejercicio, el criterio de medida de calidad debería
premiar a los clínicos que ensayen el tratamiento no medicamentoso de entrada durante un periodo de tiempo
determinado; este tipo de enfoque podría ser el más adecuado en casos de hipertensión diagnosticada
recientemente. Si con él, no se logra el objetivo, el criterio de medición debería especificar que se usasen fármacos
de primera línea, por ejemplo los diuréticos tiazídicos, conforme con las guías de práctica clínica de base científica.
También deberían tener en cuenta los otros problemas simultáneos de los enfermos, por ejemplo, especificando el
uso como medicamento de primera línea de de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en
pacientes con diabetes. Asimismo, los objetivos deberían modificarse de acuerdo con la edad del enfermo, por
ejemplo, un objetivo de 150/80 mmHg. para enfermos de 80 años o más, que viene avalado por la reducción de la
mortalidad por todas las causas en el ensayo "Hipertensión en los muy viejos" (Hypertension in the Very Elderly
Trial)2. Se necesitan revisiones similares de las medidas de eficacia respecto a la diabetes. Como hay poco consenso
respecto a la mejor opción de tratamiento salvo la Metformina, los criterios de medida de calidad deberían premiar a
los médicos que la usan inicialmente y penalizar a los que usan de entrada o usan de manera desproporcionada
medicamentos como la Pioglitazona, a la vista de su lista negra de advertencias negativas. Para acomodarse a las
preferencias de los médicos y de los enfermos, las sanciones deben tener como meta el uso de Piolitazona por parte
de los médicos para una gran parte de sus enfermos diabéticos, por ejemplo que dicho uso exceda del percentil 75 de
otros prescriptores similares.
Algunos criterios de medición de calidad proporcionan un modelo de prescripción responsable. Algunos demandan el
uso de medicinas de eficacia demostrada, por ejemplo, el uso de estatinas para el control de los lípidos en la
enfermedad coronaria o de betabloqueantes tras el infarto de miocardio. Otros criterios de medida requieren la
prescripción de medicamentos específicos dentro de un grupo (Bisoprolol, Carvedilol, o Metoprolol de liberación
prolongada) para pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica, porque los mismos reducen la mortalidad.
Otros criterios premian que se eviten medicamentos que, o no ayudan o pueden causar daño, por ejemplo, no recetar
antibióticos los tres primeros días tras el diagnóstico de una infección respiratoria o evitar los antidepresivos
tricíclicos, los antipsicóticos o los inductores del sueño en pacientes con historia de caídas. Hay ejemplos del grado
de detalle y de precisión que es posible en las mediciones de calidad y que van a promover la prescripción con base
científica.
Los que financian la sanidad podrían acelerar la puesta en marcha de la prescripción responsable. La tabla ofrece un
punto de partida para la revisión de los criterios de medición existentes. Además los que financian podrían promover y
facilitar criterios de medición menos onerosos mediante el análisis de las reclamaciones. Aunque las reclamaciones y
las revisiones son la base de algunos criterios de medición de la calidad, muchos de los cumplimientos se evalúan
mediante la publicación en la Web. Los financiadores proporcionan a los consultorios listas de pacientes con criterios
de medida específicos y los grupos de médicos o las instituciones revisan las historias clínicas e informan de los
cumplimientos de acuerdo con las definiciones del tipo de cuidado que se considera que es el ideal. Este es el
enfoque que usan los Centros de Medicare* y Medicaid** para las organizaciones responsables de asistencia (ACO) y
los Sistemas de Información de la Calidad de los Médicos (PQRS). Como las organizaciones como las ACO son las
responsables de ciertas poblaciones concretas, quienes las financian, pueden controlar la calidad mediante los
análisis de las reclamaciones. La calidad de la prescripción es especialmente accesible a este enfoque. Las
mediciones del cumplimiento que se basan en las reclamaciones de las prescripciones pueden tener en cuenta, por
ejemplo, la proporción de tratamientos de segunda línea respecto a opciones de primera línea o la proporción de
medicamentos de marca respecto a genéricos, en las clases de fármacos en las que existen gran cantidad de
genéricos. La monitorización podría permitir la eficiente valoración de la respuesta de los clínicos a las nuevas
advertencias relativas a problemas de los medicamentos, y el análisis de las reclamaciones podría cuantificar la
adherencia a largo plazo a los medicamentos seguros y eficaces.
Los criterios de prescripción responsable puede incorporar también el coste. Aunque algunos de los financiadores
pueden hacer a los que prestan la asistencia responsables del gasto de las prescripciones, los programas de
Sistemas de Gestión de Contratos (CMS o Contract Management Systems) todavía no lo hacen. Los cálculos de los
ahorros compartidos de los CMS se basan generalmente sólo en los gastos en los enfermos ingresados y
ambulatorios, pero eso no impide que se puedan incluir los gastos de las prescripciones entre los criterios de calidad.
Aunque la decisiones de prescribir deberían estar guiadas, en principio, por la seguridad y la eficacia, el coste puede
ser un adecuado elemento de desempate entre medicamentos con iguales seguridad y eficacia. El tomar en
consideración los costes puede también desanimar a usar de fármacos de marca recientemente aprobados que
carecen de ventajas de seguridad y eficacia, fármacos con fallos potenciales que han tenido menos tiempo para que
se detecten. Según la cobertura de los seguros va creciendo, debemos asegurarnos de que el hecho de tener más
acceso a los medicamentos que pueden prescribirse aporta mejor salud, no más perjuicios. Es bien conocida la
necesidad de lanzar criterios de medición del cumplimiento de pautas de actuación como avances de la reforma
sanitaria3. De forma ideal deberíamos evaluar resultados que los enfermos valoran pero, por razones de viabilidad,
sin embargo muchos de los criterios de medida de la calidad se centran en parámetros finales que no son los que
importan, sino en otros sucedáneos. Para mejorar la salud, esos parámetros deben tener una base científica fuerte y
es importante cómo se llega a la misma. Perfeccionar los criterios para incorporar el mejor fundamento científico y el
concepto de una prescripción responsable podría promover el uso de los medicamentos más seguros y eficaces,
poner más de acuerdo los criterios con nuestras responsabilidades profesionales e incrementar al máximo la
probabilidad de que, cumpliendo criterios de actuación derivados de los objetivos finales, eso va a dar lugar a una
mejora de la salud de la población.
_______________________________________________
* Programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención médica a todas las personas
mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud, como cáncer, insuficiencia renal con
necesidad de diálisis, etc. El programa también financia los programas de formación de médicos residentes en Estados Unidos. Medicare opera
como un seguro de personas. (N. del T.)
** Programa de seguros de salud del Gobierno de Estados Unidos para la gente necesitada. Presidente de los Estados Unidos Lyndon B. Johnson
estableció Medicaid, una parte del Social Security Act. Medicaid y el Children’s Health Insurance Program (CHIP) sirve más de 31 millones de
niños. (N. del T.)
TABLA.- Criterios de medición de calidad seleccionados que estimulan diferentes niveles
de prescripción responsable
Criterio
Objetivo
Criterios que estimulan la prescripción poco responsable
Comentario
Control de la hipertensión
(HEDIS, PQRS)
TA < 140/90 mmHg. en enfermos de 18 a 85
años de edad
-Premiar un intento de dieta y ejercicio para los
hipertensos recién diagnosticados.
-Usar guías de base científica para asignar los
tipos de medicamentos a la primera, segunda
y tercera línea, teniendo en cuenta los
problemas simultáneos (V.g. diabetes o
insuficiencia cardiaca).
-Modificar los objetivos del tratamiento según
la edad del enfermo (V.g. <150/80 para ≥ 80
años)
Manejo del colesterol para pacientes con
problemas cardiovasculares (HEDIS, PQRS)
Control del colesterol LDL (<100 mg./dL.)
-Premiar el uso de estatinas como primera
línea sobre otros hipolipemiantes.
-Penalizar el uso inicial de derivados de
ezetimibe u otros fármacos que no tienen
beneficios clínicos probados (frente a
beneficios sucedáneos).
Atención de conjunto de la diabetes (HEDIS)
Control de la hemoglobina glicosilada (<8%)
-Premiar un intento de dieta y ejercicio para
los recién diagnosticados
-Premiar el uso de Metformina como primera
línea.
-Penalizar el uso inicial o desproporcionado
de fármacos que no tienen beneficio clínico
demostrado o que tiene avisos de
inconvenientes.
En cierta población seleccionada (<7,0%)
Uso de aspirina u otros antitrombóticos en
enfermedad isquémica vascular.
(ACO, PQRS)
Use of aspirin or another antithrombotic
in ischemic vascular
disease: (ACO, PQRS
Uso documentado de aspirina u otro agente
antitrombótico
-Premiar el uso de aspirina como primera
línea sobre otros agentes antitrombóticos
(V.g. Clopidogrel)
Criterios que estimulan una prescripción en parte responsable
Control de lípidos en coronariopatías
(ACO, PQRS)
Bien LDL colesterol < 100 mg./dL o ambos el
LDL colesterol ≥ 100 mg./dL y un plan
documentado de lograr los < 199 mg./dL,
que comprenda, como mínimo, la receta de
una estatina. Debe incluir evidencia
documentada
de
una
discusión
de
modificación del estilo de vado
-Premiar el uso de primera línea de estatinas
que se ha probado que reducen la mortalidad
Criterios que estimulan la prescripción completamente responsable
Persistencia de tratamiento β-bloqueante tras
infarto de miocardio. (HEDIS)
Prescripción de β-bloqueantes no selectivos,
cardioselectivos o ambos al alta (al menos
para 135 días en los 180 días tras el alta).
Tratamiento β-bloqueante de la disfunción
sistólica del VI (ACO)
Prescripción de β-bloqueante (Bisoprolol,
Carvedilol o Metoprolol de liberación
prolongada)
Evitar el tratamiento antibiótico en adultos
con bronquitis aguda (HEDIS, PQRS)
No prescribir antibióticos en o dentro de los 3
días desde la fecha de comienzo del
episodio.
Evitar las interacciones potencialmente
nocivas de medicamentos con enfermedades
en el anciano. (HEDIS, PQRS)
·No prescribir antidepresivos tricíclicos,
antipsicóticos ni inductores del sueño a
pacientes con historia de caídas.
·No prescribir antidepresivos tricíclicos ni
anticolinérgicos en enfermos con demencia.
·No prescribir AINES o AINES selectivos
COX-2 a enfermos con insuficiencia renal
crónica.
- Está científicamente probado que la
prescripción de cualquier β-bloqueante
reduce la mortalidad tras el infarto de
miocardio.
El criterio se refiere a la persistencia, no sólo
a la iniciación.
-Está científicamente probado que la
prescripción
de
estas
medicaciones
específicas reduce la mortalidad entre
enfermos
con
insuficiencia
cardiaca
congestiva.
- Se trata de un enfoque con base científica
de la bronquitis aguda (V.g. Evitar el uso de
antibióticos para infecciones virales). La
flexibilidad permite revisar el plan al cabo de
tres días.
-Este criterio ilustra el nivel de detalle que se
puede lograr en las medidas de calidad,
tanto para fármacos específicos como
poblaciones específicas de enfermos.
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* COX-2 = ciclooxigenasa 2, LDL = Lioproteina de baja densidad y AINES = Antiinflamatorios no esteroideos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Actos (pioglitazone hydrochloride tablets: prescribing information. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, 2007
(http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/
label/2007/021073s031lbl.pdf).
2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-98.
3. Fisher ES, McClellan MB, Safran DG. Building the path to accountable care. N Engl J Med 2011;365:2445-7. DOI: 10.1056/NEJMp1301805
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.
Traducción:
Diego Reverte Cejudo
Jefe de Servicio de Medicina Interna (Jubilado)
Hospital General de Segovia