tratamiento en planta de hospitalización

23.- PROTOCOLO DE MANEJO DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA EN LA PLANTA
DE HOSPITALIZACIÓN
Dr. Agustín Tobaruela. Sección de Cardiología.
Dra. Mº Reyes Alcaucer. Servicio de Medicina Interna.
Dra. Ana Mª Mata Martín. MIR Medicina Interna.
1ª parte: MANEJO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON
ASCENSO DEL ST
INTRODUCCIÓN
Se define IAM como la necrosis de una zona del miocardio como consecuencia de isquemia
aguda y mantenida. El diagnóstico se basa en la clínica (dolor precordial) y en el ECG (elevación
del ST) que permiten la detección rápida para instaurar cuanto antes una estrategia de reperfusión
coronaria. Posteriormente, apoya el dco. los datos de laboratorio (CPK y CPK-MB)
CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DEL PACIENTE
1. Pacientes con IAM de menos de 24 horas de evolución, serán ingresados en la UCI o UC
(Unidad Coronaria); cuando esto no sea posible por falta de camas, el paciente permanecerá
en área de hospitalización sustitutoria que permita la monitorización contínua del ECG y
con posibilidad de desfibrilación inmediata y medidas de RCP.
2. Pacientes con IAM de más de 24 horas de evolución que no han presentado
complicaciones, podrán ingresar en la UCI/UC o en planta de hospitalización, según las
necesidades del servicio.
3. En pacientes ancianos (> 80 años), el ingreso en UCI/UC dependerá de la calidad de vida
previa y/o presencia de alguna complicación subsidiaria de tratamiento intensivo.
4. En pacientes con patología de base grave, se individualizará el ingreso en UCI/UC.
5. Los pacientes con IAM ingresados en UCI/UC, pasarán a planta de hospitalización tras 4872 horas sin complicaciones.
TRATAMIENTO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
Medidas generales:
 Aumentar progresivamente el nivel de movilización.
 Dieta ligera, pobre en sal y grasas.
 Mantener vía venosa las primeras 24 horas, aunque se inicie la medicación v.o.
Tratamiento farmacológico:
Inicio de la Prevención 2ª: control de FRCV y fcos. cardioprotectores (AAS, betabloqueantes e
IECA).
 Antiagregantes: ASPIRINA en dosis de 75-325 mg/día, 1ª dosis 375 mg. Reduce la
mortalidad total, cardiovascular y por infarto, así como por reinfarto y por AVC.
TRIFUSAL, TICLOPIDINA O CLOPIDOGREL, si hipersensibilidad o
intolerancia GI mayor al AAS.
 Betabloqueantes: Uso sistemático en todos los pacientes con IAM, fundamentalmente si
existe disfunción VI).
PROPRANOLOL 120-400 mg/día y 160 retard mg/12-24 h.
ATENOLOL 50-100 mg/12-24 h. y CARVEDILOL 6,25- 25mg/12-24 h.
 IECA: en pacientes con IAM anterior o con disfunción VI (FE<40%) en las primeras 24
horas, CAPTOPRIL 6.25-12.5 mg/8h. hasta 50 mg/8h.




ENALAPRIL: dosis inicial 2.5 mg hasta 40 mg/ día.
Nitratos: En las primeras 24 h en pacientes con IAM e HTA, insuficiencia cardiaca o
angina, y más allá de ese tiempo en angina recurrente o fallo VI. Mantener 3-4 días tras la
retirada de la NTG i.v. para evitar efecto rebote.
Antagonistas del calcio: No han demostrado utilidad en la reducción de la mortalidad.
Control del angor postinfarto o control de la respuesta ventricular en la FA cuando están
contraindicados los B-bloqueantes. No utilizar verapamil o diltiazem si existe disfunción
VI (FE<40%), sí pueden emplearse dihidropiridinas.
Anticoagulación: Su uso rutinario no ha demostrado aumento de la supervivencia. Se
recomienda Heparina sódica i.v. o HBPM a dosis anticoagulantes en pacientes con alto
riesgo de embolismo sistémico (FA, embolia previa, IAM anterior con aquinesia extensa o
trombo intracavitario). En pacientes que reciben fibrinolísis con r-tPA, se mantiene
heparina i.v durante 4-5 días.
Revascularización miocárdica:
 Revascularización percutánea (ACTP):
a) Enfermedad de 1 vaso.
b) Enfermedad multivaso con lesiones favorables, sobre todo si existe
algún factor asociado de morbimortalidad quirúrgica.
 Revascularización quirúrgica:
a) Enfermedad del tronco común izquierdo.
b) Enfermedad de 3 vasos (sobre todo en presencia de disfunción VI)
y DA proximal.
c) Enfermedad multivaso con 1 o más lesiones desfavorables para
ACTP
COMPLICACIONES DEL IAM
 Insuficiencia cardiaca.(Figura 1) La base del tto. (*) son los diuréticos y los
vasodilatadores (la NTG reduce la precarga y los IECA disminuyen la poscarga y mejoran
el remodelado ventricular).
 Bradiarritmias: ATROPINA i.v. cuando son sintomáticas o se asocian a hipotensión,
isquemia o ritmo de escape ventricular.
MP transitorio si no hay respuesta a la atropina, en el BAV completo o
Mobitz II y asistolia transitoria.
Figura 1. Manejo de la insuficiencia cardíaca como complicación del IAM
UCI/UC (shock cardiogénico)
No controlada
ICC
Ecocardio (1 sem aprox)
Tto médico *
Controlada
Coronariografía
FE< 40%
FE> 40%
Descartar complicaciones
Mecánicas
Ecocardio

Manejo como IAM
no complicado
Taquiarritmias:
FA y Flutter: Con inestabilidad hemodinámica cardioversión eléctrica
sincronizada (100 J). En caso de respuesta ventricular rápida , Digital y/o Amiodarona o
Betabloqueantes i.v.
Taquicardias ventriculares:
En las primeras 24-48 h no tienen implicación pronóstica.
En la fase tardía conlleva mal pronóstico.
Figura 2: Manejo de las TV en el postIAM.
FV
TV sostenida polimorfa
TV sostenida polimorfa
Bien tolerada
Coronariografía
Valorar EEF
Choque eléctrico asíncrono
200J 200-300J 360J
Mal tolerada
Choque 100J
Fcos antiarrítmicos o CVE síncrona 50J
Revascularización
TV inducible
DAI
(monomórfica sostenida)

Comunicación interventricular: Diagnóstico por ecocardio, requiere traslado para cirugía
urgente.
 Insuficiencia mitral aguda: También precisa diagnóstico por eco y traslado a cirugía
urgente.
 Rotura de la pared libre ventricular: Taponamiento cardiaco masivo.
 Aneurisma ventricular: Ocasionalmente requieren tto quirúrgico.
 Trombosis intraventricular: Anticoagulación durante 3-6 meses.
 Pericarditis: El tto consiste en reposo y AAS a dosis altas (1,5-2 gr/ día),; no es necesario
suspender la anticoagulación si no existe derrame pericárdico significativo;
Sd. de Dressler: Aparición más tardía, , etiología inmunológica; se acompaña de
síntomas sistémicos Responde al mismo tto .
 Angor postinfarto: (Figura 3) La angina que aparece entre las 24 h y los 30 días post-IAM
son claro marcador de mal pronóstico. Indicación de cateterismo inmediato.
 Reinfarto: . El manejo no difiere de un primer IAM, debiéndose tomar con prontitud las
medidas encaminadas a la revascularización.
 Infarto de ventrículo derecho: Traslado a la UCI/UC para monitorizar PCP (SwanGanz). El tto. se basa en aumento de la precarga con volumen y aminas vasoactivas si
fuese necesario (dopamina, dobutamina)
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: Figura 3.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL POSTINFARTO
1. Analítica Completa: Se realizará una 1ª determinación de lípidos, aunque tienen poca
utilidad en la fase aguda.
2. ECG: Al ingreso en planta. Si no hay complicaciones, no es necesario repetirlos
3. Rx tórax
Figura 3. Manejo del angor postinfarto.
Cambios ECG
Angor postinfarto
Tto convencional
(antiagregantes, nitriros
B-bloqueantes)
Heparina
Coronariografía
Recurrente
Sin cambios
en ECG
(+)
Pba. Esfuerzo (+)
Estabilización
P.Esfuerzo no
Concluyente o
No realizada
P.Esfuerzo (-)
E. Isotópico de
perfusión.
miocárdica (-)
Tto. médico
Prevención 2ª
4. Ecocardiografía (2D-Doppler): En los días 3-5 postinfarto. Buena FE > 50%
5. Ventriculografía isotópica: Alternativa a la ecocardio para valorar la FE cuando hay
dificultades técnicas.
6. Prueba de esfuerzo (Ergometría) : En todos los pacientes, limitada por síntomas, a partir
de los días 5-7, con finalidad pronóstica, para prescribir el tto médico y la actividad física.
Contraindicada en caso de ICC o angor recurrente.
7. Estudio isotópico de perfusión miocárdica: En caso de incapacidad física del paciente o
con alteraciones de la repolarización en el ECG basal o que reciben tto con digoxina. En
algunos casos, también si la ergometría no es concluyente, individualizando en cada caso en
concreto.
8. Coronariografía:
Indicaciones
- Angina postinfarto con cambios ECG o alteraciones hemodinámicas
- Disfunción VI severa
- Isquemia severa inducida por estrés
- Arritmias ventriculares graves tardías
Iniciar previamente tto con clopidogrel 300 mg el 1º día y continuar con 75 mg/día con vistas a
la posibilidad de revascularización percutánea.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
- Los pacientes sin datos basales de alto riesgo que cursan con signos de reperfusión tras
trombolísis o ACTP pueden ser dados de alta precozmente (a partir de 4º día), siempre que
la FV sea buena, no hayan presentado complicaciones y haya superado p. de esfuerzo
submáxima, para realizar posteriormente una máxima pasados 7 días post IAM.
- Los pacientes con ACTP 1ª no necesitan pruebas de provocación de isquemia, si los restantes
vasos coronarios son normales.
- Los tratados con trombolísis o con lesiones en otros vasos, deben someterse a estratificación
del riesgo.
- Los pacientes que no han presentado signos de reperfusión o no han sido tratados con
trombolísis, permanecerán ingresados al menos hasta el 7º día, por mayor riesgo de
complicaciones.
MANEJO DE LOS PACIENTES DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA
 Prevención 2ª: Control de los FRCV:
Dieta y educación sobre la actividad que puede realizar.
Control de TA, Si es posible con B-bloqueantes o IECA
Figura 4. Estratificación del riesgo postinfarto.
IAM
48-72 h
6-10 días
Prevención 2ª
Movilización
FRCV
Rehabilitación
Fármacos
UCI/UC
Fibrinolísis/ACTP*
Antiagregantes
Betabloqueantes
PLANTA
Alta
(tto médico)
Bajo riesgo
Estratificación
del riesgo
Ecocardio
P.Esfuerzo
Riesgo
P.esfuerzo no
realizada o no
concluyente
E.perfusión miocárdica **
Riesgo
Angor post-IAM
ICC refractaria
Arritmias ventriculares recurrentes
*
Coronariografía
EEF
Si ACTP con éxito sin que existan más lesiones, no precisa p. esfuerzo
** Se puede retirar betabloqueantes y repetir p.esfuerzo
Control de dislipemias, las ESTATINAS han demostrado beneficio en pacientes
con IAM con cifras elevadas de colesterol (> 250 mg/dl) y en aquellos con
colesterol normal. Se recomienda repetir perfil lipídico a los 2 meses.
Abandono del tabaco.
Fármacos cardioprotectores: AAS, Betabloqueantes, IECA

Revisiones periódicas: Por su cardiólogo correspondiente y médico de cabecera.
Se mantendrá el régimen terapéutico iniciado en el hospital. Control de la aparición
de nuevos eventos y la clase funcional.
2ª Parte: MANEJO DE PACIENTES CON ANGINA INESTABLE / INFARTO SIN
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
INTRODUCCIÓN
Se considera angina inestable:
a) Angina de reposo; incluye la angina variante de Prinzmetal
(vasoespasmo coronario con elevación reversible del ST) y la
angina prolongada.
b) Angina de reciente comienzo grave (grados III-IV)
c) Angina progresiva (aumento en la duración, intensidad,
frecuencia de las crisis o cambios en el grado funcional).
d) Angina postinfarto (durante el 1º mes, excluyendo las primeras 24
horas)
La angina de reposo por aumento de las demandas de oxígeno (crisis HTA, taquiarritmias) no se
considera inestable, ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes.
Clasificación de la angina inestable según Braunwald:
Severidad
A
B
C
I Angina de reciente comienzo o angina progresiva: no dolor en reposo
IA
IB
IC
II Angina de reposo en el último mes, pero no en las 48h previas (angina
A
IIB
IIC
de reposo subaguda)
III Angina de reposo en las últimas 48h (angina aguda de reposo)
IIIA IIIB IIIC
A Angina que se desarrolla en presencia de condiciones extracardíacas que intensifican la
isquemia miocárdica (angina inestable secundaria)
B Angina que se desarrolla en ausencia de condiciones extracardíacas (angina inestable
primaria)
C Angina que se desarrolla dentro de las 2 primeras semanas después de un IAM (angina
inestable postinfarto)
CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DEL PACIENTE
Estratificación inicial del riesgo: El riesgo en este grupo de enfermos se refiere a la probabilidad
de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 días
siguientes.
1. Grupo de alto riesgo: presentan alguno de los siguientes criterios:
Inestabilidad hemodinámica: shock, edema agudo de pulmón, hipotensión o insuficiencia
mitral
Angina recurrente con tto adecuado.
Angina de reposo con cambios del ST > 1 mV durante la crisis.
Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST
Troponina T> 0,1 (10 veces su valor normal)
Angina postinfarto
Arritmias ventriculares graves
FEVI < 0,35
2. Grupo de riesgo intermedio: no presentan ninguno de los criterios anteriores, pero sí algunas
de las siguientes circunstancias:
Angina de reposo o prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 horas previas.
Angina de reposo con descenso del ST < 1 mV
Onda T negativas profundas en varias derivaciones.
Antecedentes de IAM o de revascularización coronaria
Afectación vascular de otros territorios (cerebral, periférico...)
Diabetes mellitus
Edad > 70 años
Troponina T entre 0.01 y 0.1
3. Grupo de bajo riesgo: no presentas ninguno de los criterios mencionados.
Recomendaciones de ingreso hospitalario:
 Los pacientes con riesgo alto, deben ingresar en un área dotada de monitorización continua
(UC, observación). Esto es particularmente necesario si la clínica incluye signos de
compromiso hemodinámico. En el resto de los pacientes de este grupo, si las circunstancias
del hospital hacen imposible su ingreso en las mismas, se deberá asegurar que el área de
hospitalización en la que se ingresen esté dotada de personal entrenado en el
reconocimiento y tratamiento de las arritmias y de los episodios de isquemia miocárdica y
sus complicaciones.
 Los pacientes con riesgo intermedio podrán ingresar en planta para confirmación
diagnóstica (ECG y CK / troponina T seriados) y/o para inicio de tratamiento.
 Los pacientes con riesgo bajo podrán ser controlados de forma ambulatoria. Para ello
deberá haber transcurrido al menos 12 horas desde el último episodio agudo y haber
realizado evaluaciones ECG y enzimáticas (CK / troponina T) repetidas, más allá de 8 horas
tras los síntomas
Figura 5:Manejo del SCA sin elevación del ST
SCASEST
AAS, heparina, betabloqueantes,
Nitratos, monitorización ECG.
Bajo riesgo
Alto riesgo
Riesgo intermedio
Clopidogrel
GP IIb/IIIa
Clopidogrel
Pba. detección
de isquemia
No
Bajo riesgo
Cateterismo < 48 h
> 2 criterios de riesgo
Alto riesgo
Sí
Cateterismo
Alta
Inhibidores
Revascularización
coronaria
Anatomía de
No alto riesgo
Anatomía de
alto riesgo
Cirugía
Inhibidores
GP
IIb/IIIa
ICP
(intervencionismo coronario percutáneo)
TRATAMIENTO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
Medidas generales
o Reposo en cama las 12-24 h iniciales en pacientes con recurrencias isquémicas o situación
clínica/hemodinámica inestable. Movilización progresiva.
o Oxígeno, no es necesario en pacientes estabilizados.
o Dieta cardiosaludable
Tto. farmacológico:
 Antiagregantes:
o Aspirina: En todos los pacientes con angina inestable / IAM no Q, que no tengan
contraindicaciones. (75-375 mg/día). 1ª dosis al menos 375 mg.
o Ticlopidina, Clopidogrel y Trifusal): Alternativas a la aspirina si esta está
contraindicada. El Clopidogrel está indicado en pacientes con SCA sin elevación
del ST de intermedio y bajo riesgo y en los que van a ser sometidos a ACTP si no
han recibido tto con anti IIb/IIantado, con dosis inicial de 300mg v.o.previos al
procedimiento y 75 mg/día durante 30 días siguientes, sobre todo si se ha
implantado stent.
o Inhibidores de la GP IIb-IIIa: Terapia coadyuvante en asociación con AAS y en su
mayoría con heparina. No tienen indicación una vez estabilizado el paciente.
- Eptifibatide: Indicado (clase I) en pacientes con SCA sin elevación del ST
de alto riesgo en los que exista la intención de revascularización percutánea
en las próximas 48 horas. Indicación clase II en pacientes de alto riesgo sin
intención de revascularización.
- Tirofibán: Indicado (clase I) en pacientes de alto riesgo, particularmente los
que se someten a revascularización precoz, sin ser tan evidente en los que
no se realizan revascularización precoz (clase II).
- Lamifibán: Su uso no está indicado por incremento de hemorragias.
- Abciximab: Su administración está contraindicada fuera del ámbito del
laboratorio
de hemodinámica.
Recomendaciones según el momento de efectuar el intervencionismo
percutáneo(ICP)
Si el ICP puede realizarse dentro de las primeras 4-6 h, la administración
del
inhibidor Gp IIb/IIIa puede posponerse a la realización de la
coronariografía; si el ICP es factible y existen criterios clínicos y anatómicos
para anti GP IIb/IIIa está indicado el abciximab antes del procedimiento y
mantenerlo 12 h tras el mismo. Si el IC no es factible y el riesgo clínico y
anatómico elevado, pueden estar indicados el eptifibatide o el tirofibán.
Si el ICP no puede realizarse en las primeras horas, se recomienda
eptifibatide o tirofibán y adelantar lo máximo posible la realización de
coronariografía. Si el ICP es factible, mantener la perfusión 18-24 h tras el
procedimiento. Si el ICP no es factible, debe suspenderse, a menos que el
riesgo clínico y anatómico sea elevado, en cuyo caso se recomienda continuar
con el anti GP IIb/IIIa .


Anticoagulantes:
 Heparinas de bajo peso molecular: En todos los pacientes con angina inestable /
IAM no Q, y mantener hasta el alta hospitalaria. Diversos estudios han demostrado
la eficacia de la combinación de HBPM con inhibidores GP IIb/IIIa. Existen más
estudios en curso.
 Heparina no fraccionada i.v.: En pacientes con angina inestable / IAM no Q con
recurrencias isquémicas a pesar de tratamiento farmacológico intensivo.
Nitratos:
- Nitroglicerina i.v.: Indicada en el tratamiento inicial de la angina inestable / IAM
no Q ya que alivia la isquemia miocárdica. Se mantendrá hasta 24-48 h de la última
crisis.
- Nitratos orales / tópicos: Indicados para evitar el efecto rebote de la retirada de la
infusión de NTG i.v., en pacientes clínica y hemodinámicamente estables durante
más de 24 h. y en pacientes con angina estable tras estabilizar el SCA o
revascularización.
Nombre genérico
Presentación
Dosis
NTG sublingual
Perlas 0,4 mg
comp. 1 mg
Spray 0.4 mg/ aplic.
1-3 comp.
1-3 comp.
1-4 aplic.
NTG tópica
Parche 5-10-15 mg
parche durante 12 h
5- Mononitrato de
isosorbide
comp. 20-40 mg
comp. Retard 40-50 mg
 Betabloqueantes: Indicación clase I. (ver 1ª parte)
Nombre genérico
Presentación
No selectivos
Propranolol
Selectivos
Metoprolol
Atenolol
Alfa-beta no selectivos
Carvedilol
Alfa-beta selectivos
Celiprolol
20-40mg / 8-12 h
40-50 mg / día
Dosis
comp. 10-40 mg
comp. retard
120-400 mg / día
160 mg /12-24 h
comp 100 mg
comp.. 50-100 mg
50-100 mg / 8-12 h
50-100 mg / 8-12 h
comp. 25 mg
6.25-25 mg / 12-24 h
comp. 200 mg
200-400 mg / día
 Antagonistas del calcio: Han demostrado eficacia comparable a los B-bloqueantes en el
control de los síntomas. Están contraindicados cuando existe hipotensión. Su asociación
sólo es útil en la angina vasoespástica.
Verapamil (80-120 mg / 8 h) o Diltiacem (60-120 ng / 6-8 h) se utilizan en la angina
cuando existe contraindicación para el uso de B-bloqueantes y son de elección en la angina
variante. Están contraindicados en bloqueos AV avanzados, en insuficiencia cardiaca e
intoxicación digitálica.
Dihidropiridinas : Nifedipino (Oros 30-60 mg / 12 h) , Amlodipino (5-10 mg / 12-24 h) y
Nilsodipino (10-20 mg / 12-24 h) pueden asociarse a los B-bloqueantes cuando no se
controlan los síntomas.
 Revascularización miocárdica: ver 1ª parte
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica : Hemograma, bioquímica completa y coagulación. Se deben seriar los
marcadores de necrosis miocárdica, cada 8 h al menos durante las primeras 24 h y en caso
de recurrencias isquémicas se prolongará hasta 48 h. Se recomienda realizar perfil lipídico
durante las primeras 24 h. Si se ha realizado intervensionismo, es obligado hemograma
antes del alta.
- RX tórax
- ECG: Realizar al ingreso; durante las crisis de dolor y una vez que ha cedido; cuando se
produzca cambio en la situación clínica y antes del alta.
Estratificación del riesgo antes del alta:
Contribuye a la toma de decisiones respecto a la indicación de procedimientos invasivos de
revascularización.
- Los casos de alto riesgo clínico deben ser sometidos a coronariografía sin necesidad de
otras pruebas funcionales.
- La edad avanzada, la comorbilidad, el antececente de IAM y la troponina T elevada indican
riesgo adicional.
- Valoración de la función ventricular:
Mediante ecocardiograma o ventriculografía
isotópica. En caso de disfunción moderada o severa, está indicada coronariografía. A veces
en necesario estudio de viabilidad (Talio) en zonas asinérgicas.
- Valoración de la isquemia: Mediante prueba de esfuerzo o estudio de perfusión si ésta no
puede realizarse.(Fig 2 y 3).
Indicaciones de coronariografía:
Pacientes con marcadores clínicos de alto riesgo, disfunción VI severa, isquemia severa
desencadenada por estrés o angina recurrente a pesar de tratamiento médico adecuado
Pacientes con isquemia desencadenada por estrés con buena función VI (Sobre todo en pacientes
con profesiones de riesgo o gran actividad física)
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Los pacientes que tras permanecer asintomáticos 48 h se pueden someter a estratificación del
riesgo (ecocardio y ergometría), pueden ser dados de alta al 3º día si la FV es buena y no hay
isquemia residual.
Los pacientes sometidos a revascularización eficaz mediante ACTP, si no hay complicaciones,
pueden ser alta a las 24-48 h del procedimiento.
Recomendaciones al alta:
- Continuar el mismo régimen de tratamiento iniciado en el hospital que fue eficaz
para el control de los síntomas.
- Control de los FRCV y revisiones periódicas por el cardiólogo y el médico de
cabecera .
- Los pacientes revascularizados de forma completa no necesitan tto antianginoso.
3ª parte: MANEJO DEL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE
INTRODUCCIÓN
Se define como la angina de esfuerzo cuyo patrón clínico no ha variado en el último mes de
evolución. La angina de esfuerzo grado I-II de reciente comienzo se considera estable. Ciertos
cambios en el umbral anginoso, incluso algún dolor esporádico y breve en reposo, pueden ser
atribuibles a variaciones en el tono vascular y no deben modificar el concepto de estabilidad.
Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Grado I
La actividad física ordinaria, no produce angina; ésta es consecuencia de ejercicios
extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II Limiatación ligera de la actividad ordinaria.
Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria.
Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De
forma ocasional puede aparecer angor de reposo.
DIAGNÓSTICO DE ANGINA ESTABLE
 Paciente con sospecha de angina estable (manejo ambulatorio o ingresados)
- Dolor torácico con algunas características atípicas, con ECG normal o con
alteraciones basales.
- Angina típica en población de baja prevalencia.
Figura 6. Manejo del paciente con sospecha de angina estable.
Sospecha de Angina Estable
PRUEBA DE DETECCIÓN DE ISQUEMIA
(Ergometría E.perfusión)
Positiva
No concluyente / No valorable
Negativa concluyente
Angina
estable
E. isotópico perfusión miocárdica
No evidencia de
C.isquémica
No concluyente / No valorable
Negativa
Positiva
Coronariografía

Pacientes con diagnóstico de Angina Estable (manejo ambulatorio o
ingresados).Figura 5
- Angina típica en pacientes de un grupo con alta prevalencia de
C.isquémica, independientemente de los hallazgos del ECG.
- Pacientes con C. isquémica conocida, con angina que no ha variado en el
último mes.
- Dolor torácico atípico con cambios en el ECG de isquemia aguda reversible
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, INDICACIONES Y VALOR PRONÓSTICO
Electrocardiograma
- En reposo puede ser normal y sin datos de isquemia en aproximadamente el 50% de los
pacientes con sospecha de angina; por lo que un ECG normal no excluye el diagnóstico de angina.
Prueba de Esfuerzo (Ergometría)
Se considera concluyente si el paciente supera el 85% de la frecuencia máxima teórica
esperada por la edad o cuando el doble producto (FC x PAS) >20.000.
Indicaciones: Sólo en pacientes en situación estable.
Las indicaciones básicas son:
- Ayuda en el diágnóstico de pacientes con clínica dudosa.
- Valoración pronóstica y de la eficacia de los regímenes terapéuticos.
- Valoración de la capacidad funcional.
Figura 7. Manejo del paciente con diagnóstico de angina estable
Angina Estable
TRATAMIENTO MEDICO
Esperanza de vida no
Mejorable (edad avanzada,
Enf. grave asociada)
Angina no invalidante
Angina invalidante
Pba de detección de isquemia
(Ergometría y/o E.perfusión)
Positiva sin alto riesgo
No concluyente
No valorable
Positiva de alto riesgo
Coronariografía
Tto. médico
Prevención 2ª
Seguimiento y
revisión anual
No control de los síntomas
Estudio isotópico de perfusión miocárdica.
Analiza las alteraciones del flujo coronario, aporta información sobre la localización y la
severidad de la isquemia.
Indicaciones
Diagnóstico en pacientes seleccionados con limitaciones físicas para realizar la prueba
de esfuerzo o en los que ésta no es valorable por alteraciones basales en ECG (HVI,
BCRIHH o tto con digoxina).
Pacientes con alta sospecha de angina y ergometría no concluyente o indeterminada.
Identificación de la arteria responsable de la isquemia con vistas a ACTP.
Estratificación con vistas a cirugía mayor no cardiaca en pacientes con C. isquémica
Diagnóstico de isquemia en pacientes sintomáticos tras revascularización (cirugía o
ACTP).
Ecocardiografía:
Se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de enf. coronaria, fundamentalmente si
hay cardiomegalia, si el ECG es anormal, si hay datos de fallo cardíaco o presencia de soplos.
Estudios de viabilidad miocárdica:
En pacientes con disfunción VI y enf. coronaria extensa, permite realizar una mejor selección
de los pacientes candidatos a revascularización y establecer el orden de prioridad en la elección
de las arterias a tratar. Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción VI en los que se
plantea revascularización.
Coronariografía:
Indicaciones en angina estable:
Pacientes con angina severa no controlable con tto. médico
Pacientes controlados con tto. médico pero con inadecuada calidad de vida, con vistas
a revascularización.
Mala tolerancia o efectos adversos del tto. médico, con vistas a revascularización.
Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergometría o de imagen).
Indicaciones en pacientes con dolor atípico:
Alta sospecha de isquemia miocárdica en la que no se pueden obtener datos
diagnósticos por otros medios.
Indicaciones en pacientes asintomáticos:
Disfunción VI severa con sospecha de origen isquémico
Episodio de parada cardíaca recuperada sin otros datos diagnósticos seguros.
TRATAMIENTO:
Medidas generales
 Control de las enfermedades intercurrentes: HTA, DM, anemia, patología tiroidea, etc...
 Abandono del tabaco.
 Limitar el consumo de alcohol (1-2 vasos de vino al día).
 Ejercicio físico mantenido de forma regular.
 Intentar mantener la actividad laboral habitual, evitando grandes esfuerzos.
 Es posible mantener una vida sexual satisfactoria; se puede utilizar NTG s.l. previamente si
se desencadena angina. Evitar la asociación de Viagra con nitritos por riesgo de
hipotensión severa.
Tratamiento farmacológico
Prevención secundaria:
 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estaninas): reducen los eventos isquémicos
y la mortalidad.
 Aspirina: Recomendada en todos los pacientes con angina estable, reduce el riesgo de
eventos. Dosis 75-325 mg/ día.
 Otros Antiagregantes: La ticlopidina o el clopidogrel pueden ser alternativas a la
aspirina en caso de alergia o intolerancia.
 Terapia estrogénica: Tema muy controvertido en la actualidad, no está claro su
beneficio.
Tratamiento sintomático
 Nitratos: (ver 2ª parte)
 Betabloqueantes: Son de primera elección siempre que no haya contraindicaciones.
Se debe alcanzar un grado adecuado de betabloqueo (FC 50-60 lpm c PAS >90100mmHg) sin que aparezcan efectos secundarios. (ver 2ª parte)
 Antagonistas del calcio: (ver 2ª parte)
 Otras alternativas de tratamiento:
Molsidomina. Efecto similar a los nitratos pero más prolongado. Eficacia controvertida.
Idaptan: Eficacia controvertida.
IECA: Se han demostrado como antianginosos en hipertensos.
Elección del tratamiento antianginoso según el grado de angina:
o Grado I: Como norma general no requiere tratamiento. Debe emplearse NTG s.l y en
parche transdérmico junto con AAS, de forma profiláctica.
o
o
Grado II: Cualquiera de los tres (nitratos, betabloqueantes o antagonistas del calcio),
son igualmente útiles; utilizándose en mono o politerapia , según el grado de control de
la angina.
Grados III y IV: Se consigue mayor beneficio con betabloqueantes, sólos o asociados
a un antagonista del calcio (dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos
aisladamente.
MANEJO AMBULATORIO
El manejo de los pacientes con angina estable se puede realizar ambulatoriamente, siguiendo la
estrategia diagnóstica y terapéutica expuestas anteriormente. El tratamiento médico de prevención
secundaria y el control de los FRCV serán manejados por el médico de cabecera y cardiólogo
correspondiente; realizándose revisiones periódicas para intentar mantener la angina en situación
estable.
BIBLIOGRAFÍA
1. López Bescós, Lorenzo y cols. Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la
Sociedad Española de Cardiología en Angina Inestable/infarto sin elevación del segmento
ST. Rev Espa Cardiol 2002; 55 (6): 631-42
2. Braunwald, E et al. ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With
Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: a report of the
American College of Cardiology / American Heart AssociationTask Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patiens With Unestable Angina).2002.
3. Fernández Palomeque, C y cols. Guías de práctica Clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en la angina estable. Rev Esp Cardiol 2000; 53:967-996.
4. López Bescós, L y cols. Guìas de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología
en la angina inestable / infarto sin elevación del ST. Rev Esp Cardiol 2000;53 838-850.
5. Arós, F y cols. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el
infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.
6. Théroux, P. New Treatment Pardigms in Unstable Coronary Artery Disease. Ed. Science
Press. 2002. Capítulo 2: 6-12.
7. Fernández Avilés. Guías de actuación en las enfermedades del corazón. Servicio de
Cardiología del Hospital Universitario de Valladolid. Ed. Doyma. Capítulos 6-8: 47-80.
8. Acedo Gutierrez, M.S. Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital 12 Octubre
de Madrid. 4ª edición. Capítulo: Enfermedad coronaria: 195-214.