TRASTORNOS DE ANSIEDAD
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Trastornos de ansiedad ❂ Patología muy frecuente en: • Atención primaria • Hospital general ❂ ❂ Predominio de síntomas físicos sobre los psicológicos El médico debería ser capaz de: • Diagnosticar • Iniciar tratamiento • Saber cuándo derivar al especialista ❂ Prevalece el sentido de amenaza vital Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Disposición somato-psíquica Factores externos •Sociales •Familiares •Laborales Experiencia pasada Estado actual Amenaza indeterminada Vivencia de malestar Rendimiento Ansiedad Alertización del SNC Sentido de ser Acción Valoración de la amenaza Valoración de la amenaza Amenaza de no-ser Mecanismos compensatorios Angustia Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Ansiedad normal ❂ Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes ❂ La atención se focaliza en la situación amenazadora ❂ Afecta al rendimiento Rendimiento Ansiedad Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Ansiedad patológica ❂ La ansiedad se califica como patológica cuando: • es desproporcionada para la situación • es demasiado prolongada • se presenta sin motivo externo ❂ En la ansiedad patológica, la atención se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, más que en la amenaza en sí. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Ansiedad (“incomodidad”) más psíquica aceleración vital actividad inquieta temor indefinido a algo presente falta de aire Miedo Angustia (“estrechez”,“angostamiento”) más visceral paralización vital actividad sobrecogida e inhibida temor indefinido a algo futuro opresión epigástrica la causa de la amenaza percibida es un objeto o peligro concreto, conocido e identificado por el sujeto Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Ansiedad: efectos incapacitantes Funcionamiento social Productividad ❂ Desesperanza aprendida ❂ Conducta de evitación ❂ Agorafobia • Confinamiento en casa • Retraimiento social Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Ansiedad: comorbilidad ❂ ❂ ❂ ❂ ❂ Depresión Abuso de alcohol Suicidio Evitación/agorafobia Complicaciones médicas • Cardiovasculares • Gastrointestinales ❂ ❂ Insomnio Somatización Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Actitud general ante el paciente ansioso Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Trastorno de ansiedad generalizada ❂ Ansiedad generalizada y persistente ❂ Sintomatología muy variable ❂ A menudo relacionado con estrés ambiental ❂ Pueden asociarse episodios depresivos ❂ Delimitación a veces difícil con trastorno de pánico Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Características sociodemográficas ❂ Edad de inicio Adultos jóvenes (20-30 años) ❂ Sexo 2 mujeres: 1 varón ❂ Estado civil Sujetos que han estado casados (separados, divorciados, viudos) ❂ Actividad laboral Tareas del hogar, desempleados por incapacidad laboral o jubilación anticipada Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Etiología ❂ ❂ ❂ Sintomatología de la ansiedad Factores predisponentes • Genéticos • Educación en la infancia • Personalidad ansiosa Factores precipitantes • Acontecimientos vitales estresantes Factores de mantenimiento • Persistencia de los acontecimientos estresantes • Estilos de pensamiento: Interpretación catastrofista de la sintomatología Interpretación de los síntomas como amenaza para la salud física o psíquica Respuesta neurofisiológica de activación simpática Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Características clínicas ❂ Aspecto típico: • ceño fruncido • postura de tensión, inquieta y temblorosa • piel pálida y sudorosa • llanto fácil Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Insomnio Terrores nocturnos Depresión Obsesiones Despersonalización Sequedad de boca Dificultad para tragar Hiperventilación Constricción en el pecho Dificultad para la inspiración Molestias epigástricas Meteorismo Aumentode las deposiciones Diarrea Síntomas del TAG Cefalea Tinnitus Mareo Psicológicos: Preocupaciones excesivas Miedos anticipatorios Sensibilidad al ruido Falta de concentración Irritabilidad Inquietud Palpitaciones Molestias precordiales Percepción del latido cardíaco Temblor Parestesias Mialgias Polaquiuria Disfunción eréctil / Dismenorrea Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada HIPERVENTILACIÓN CO2 pH Alcalosis respiratoria Molestias precordiales Mareo Desvanecimiento Cefalea Tinnitus Espasmo carpopedal Parestesias peribucales, en manos y pies Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Diagnóstico diferencial - Enfermedad física: Enfermedad coronaria Tirotoxicosis Hipoglucemia Feocromocitoma - Trastorno depresivo - Esquizofrenia Ansiedad generalizada: “La gran simuladora” - Mayor intensidad de los síntomas en el TAG - Ansiedad antes que depresión en el TAG Exploración psicopatológica - Demencia senil o presenil Exploración de la memoria - Abstinencia de alcohol o drogas, abuso de cafeína Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento inicial • Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado • Explicar la naturaleza y la causa de los síntomas, aclarando las preocupaciones específicas • Si la ansiedad es grave, pautar un tratamiento corto con benzodiacepinas (no más de tres semanas) Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento posterior • • • • • Continuar lo anterior y considerar: Entrenamiento en la relajación Control de la respiración si hay hiperventilación Derivación para entrenamiento en el manejo de la ansiedad Medicación si la ansiedad es grave •Ansiolíticos •Benzodiacepinas: reagudización breve (dependencia y tolerancia) •Buspirona: tratamiento prolongado •Antidepresivos •Tricíclicos: Amitriptilina (efectos anticolinérgicos; no si riesgo autolítico) •ISRS, IRSN •Beta bloqueantes, para controlar las palpitaciones (contraindicados en asmáticos y diabéticos) Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Tratamiento psicológico ❂ ❂ Requiere la colaboración activa del paciente Es importante precisar los siguientes puntos: • Delimitación de las expectativas del paciente • Explicación del contenido del tratamiento • Instrucciones en relación con los autorregistros y las tareas entre sesiones ❂ Procedimientos • Técnicas de relajación • Respiración controlada • Conductuales (Exposición y control del tiempo) • Cognitivos • Distracción cognitiva • Autoinstrucciones • Afrontamiento (Solución de problemas) Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Ansiedad Generalizada Cómo solucionar problemas ! ! 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Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica TRASTORNO DE PÁNICO Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Características ❂ Ansiedad paroxística episódica ❂ Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o circunstancia ❂ Temor secundario a morirse, a perder el control ❂ Duración: unos 10 minutos, a veces más ❂ Predominio en mujeres Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Sintomatología • Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca • Dolor precordial, opresión torácica • Disnea, sensación de ahogo o falta de aire • Temblores o sacudidas • Diaforesis • Mareo o desmayo • Náuseas • Despersonalización, desrealización • Miedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control • Parestesias • Escalofríos o sofocos Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Sintomatología ❂ Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo fóbico), al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Evolución Primer ataque de angustia Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de evitación fóbica Conducta de dependencia de otras personas Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Fisiopatología a) Hipótesis bioquímica - La inhalación de CO2 al 5% desencadena ataques de pánico específicamente en los enfermos que los padecen - También la infusión de lactato, bicarbonato y yohimbina inducen la aparición de crisis específicamente en estos enfermos Lactato + Bicarbonato + Centro respiratorio Hiperventilación + CO2 Yohimbina + (Excesiva sensibilidad de sus receptores al CO2) Ataque de pánico Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Inducción bioquímica Marcadores biológicos: ❂ Lactato sódico (i.v.) • Aparición de nuevas crisis • Disminución de los niveles sanguíneos de calcio ❂ Isoproterenol • Síntomas agudos de angustia • Estimulación de los receptores beta adrenérgicos ❂ Dióxido de carbono • Inhalación de aire con un 5% de CO2 • Aumento de la actividad del Locus Ceruleus Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Fisiopatología b) Hipótesis cognitiva “Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto” Ansiedad Mayor ansiedad Ataque de pánico Síntomas de ansiedad (entre ellos, palpitaciones) “Voy a sufrir un infarto” Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Trastorno de pánico: complicaciones ❂ 20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL ❂ 17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL ❂ 44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO ❂ MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la población general ❂ Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO ❂ ABSENTISMO LABORAL Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Diagnóstico diferencial ❂ Trastornos psiquiátricos • • • • • ❂ Depresión Trastorno de adaptación Trastorno de ansiedad generalizada Fobia simple Fobia social Trastornos médicos generales • • • • • Enfermedad tiroidea Prolapso mitral Enfermedad coronaria Epilepsia Síndrome de intestino irritable Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Tratamiento ❂ Educación del paciente ❂ Medidas farmacológicas ❂ Psicoterapia • Terapia cognitivo-conductual • Exposición Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Tratamiento ❂ Explicar: • El carácter inofensivo de los síntomas físicos • El círculo vicioso causado por las preocupaciones sobre los síntomas y la ansiedad • La necesidad de no evitar las situaciones en las que los ataques se han presentado ❂ Valorar la medicación • Si los ataques son graves • Si hay trastorno depresivo asociado ❂ Proponer terapia cognitiva Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Farmacoterapia ❂ Antidepresivos tricíclicos ❂ Inhibidores de la monoamino oxidasa ❂ Benzodiacepinas ❂ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Trastornos de Pánico Farmacoterapia ❂ Dosificación • • • • ❂ Imipramina 150-300mg/día Fenelzina 45-90 mg/día Alprazolam 3-9 mg/día El tratamiento se mantendrá durante 6-12 meses Terapia conductual • Exposición in vivo e incremento gradual de la dificultad • Psicoterapia de apoyo Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
