Microsangrados cerebrales múltiples en paciente con hipertensión

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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(3):108—111
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLÍNICO
Microsangrados cerebrales múltiples en paciente con hipertensión
mal controlada. Un nuevo marcador de vasculopatía hipertensiva
José Ma Ramírez-Moreno ∗ , Elsa Gaspar-García y María José Gómez-Baquero
Sección de Neurología, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España
Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 12 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 18 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE
Hemorragia cerebral;
Microsangrados;
Imagen por
resonancia
magnética;
Hipertensión
KEYWORDS
Cerebral hemorrhage;
Microbleeds;
Magnetic resonance
imaging;
Hypertension
∗
Resumen Las microhemorragias cerebrales son pequeños puntos que aparecen como hipointensidades de señal en secuencias de resonancia magnética eco de gradiente T2*. Representan
áreas microscópicas de viejos depósitos de hemosiderina. Son frecuentes en el contexto de la
enfermedad cerebrovascular sintomática y también en las personas mayores sanas, sugiriéndose
un vínculo con la hipertensión arterial. Su uso como biomarcador de diagnóstico o pronóstico
sigue siendo incierto. La aparición de estos microsangrados y el creciente uso de la resonancia
magnética en la práctica clínica provocan muchos dilemas clínicos. Presentamos el caso de una
mujer con hipertensión arterial de difícil control ingresada con una hemorragia cerebral bilateral simultánea, objetivándose microsangrados múltiples en la resonancia magnética. Discutimos
la identificación y significado de estas lesiones hemorrágicas.
© 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Brain microbleeds in a patient with poorly controlled hypertension. A new marker of
hypertensive vascular disease
Abstract Brain microbleeds are small dot-like lesions appearing as hyposignal on gradient
echo T2* MR sequences. They represent microscopic areas of old hemosiderin deposits. They
are frequent in the setting of symptomatic cerebrovascular disease and also in older healthy
people, which suggests a link with arterial hypertension. Their use as diagnostic or prognostic
biomarkers remains uncertain. The appearance of these microbleedings and increasing use of
Magnetic resonance imaging (MRI) in the clinical practice causes many clinical dilemmas. We
report the case of a woman with difficult to control hypertension, who was admitted with
bilateral simultaneous cerebral hemorrhage, multiple microbleedings being observed in the
cerebral magnetic resonance. We discuss the identification and meaning of these hemorrhagic
lesions.
© 2010 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.M. Ramírez-Moreno).
1889-1837/$ – see front matter © 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2010.11.001
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Microsangrados cerebrales múltiples en paciente con hipertensión mal controlada
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Introducción
Los microsangrados cerebrales (MSC) son formas de sangrado crónico parenquimatoso compuestos por acúmulos
locales de hemosiderina que se localizan en el espacio
perivascular de ganglios basales, tálamo y cerebelo fundamentalmente. Se describieron por primera vez a mediados
de los años noventa con diferentes términos1 . Son visibles
como pequeños focos de ausencia de señal o hipointensos
por el efecto de susceptibilidad magnética en secuencias
apropiadas de resonancia magnética (RM) que detectan el
efecto paramagnético de la desoxihemoglobina y la metahemoglobina. Su principal factor de riesgo es la hipertensión
arterial y estudios de base poblacional realizados con RM
cerebral establecen claras conexiones con diferentes estadios de la enfermedad de pequeño vaso cerebral2 . Estos
MSC se han postulado como factores de riesgo adicional
de deterioro cognitivo y de ictus hemorrágico recurrente.
Su presencia plantea un dilema terapéutico en pacientes
con enfermedad vascular activa por el potencial riesgo de
hemorragia cerebral3 . Presentamos el caso clínico de una
paciente con hipertensión arterial de difícil control ingresada con una hemorragia intraparenquimatosa simultánea
bilateral, evidenciándose en el estudio múltiples MSC. Discutimos la identificación y significado de estas lesiones
hemorrágicas.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 66 años con antecedentes de
hipertensión arterial de 10 años de evolución y deficiente
control, en tratamiento con una asociación de inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina más diurético. Fue estudiada por mareos un año antes y diagnosticada
de infartos cerebrales lacunares múltiples subclínicos por
los hallazgos de una RM cerebral rutinaria, por lo que se
le prescribió tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis
de 100 miligramos al día, era exfumadora y padecía asma
bronquial sin precisar tratamiento. Ingresó por un cuadro súbito de disartria, desviación de la comisura bucal
y pérdida de fuerza en extremidades derechas. No refería problemas mnésicos previos. En la exploración destacó
discreta paresia facial central derecha y una paresia proximal y distal derecha a 4/5. En el momento de su ingreso
la presión arterial era de 190/110 mmHg, la frecuencia
cardiaca de 82 lpm, la saturación de oxígeno basal del
98% y estaba afebril. En la tomografía computarizada (TC)
craneal realizada de urgencias se objetivó un hematoma
de núcleo caudado derecho y cápsulo-ganglionar izquierdo
(fig. 1). La analítica general realizada (hemograma, perfil
bioquímico hepato-renal y coagulación) resultó normal. Un
ecocardiograma transtorácico mostró una hipertrofia ventricular concéntrica moderada y disfunción diastólica leve.
En la RM cerebral se confirmaron las lesiones hemorrágicas visibles en la TC y se objetivaron múltiples infartos
lacunares crónicos y leucoaraiosis, en las secuencias eco
de gradiente ponderadas en T2* se observaron múltiples
imágenes de pequeño tamaño con alta susceptibilidad magnética, compatibles con microhemorragias y que se localizan
en ganglios de la base, troncoencéfalo, cerebelo y algunas
corticales (fig. 2). Se realizó un estudio neuropsicológico
Figura 1 TC craneal simple que muestra dos hemorragias
cerebrales simultáneas a nivel capsular izquierdo y caudado
derecho.
donde se evidenciaron algunos déficits como problemas en la
recuperación de información, fallos en la inhibición y apraxia melocinética compatible con deterioro cognitivo leve
subcortical. La paciente mantuvo cifras tensionales muy elevadas durante el ingreso y de difícil control terapéutico, por
lo que fue preciso instaurar tratamiento antihipertensivo
con un calcioantagonista más un antagonista del receptor
de la angiotensina II (ARA-II) y decidiéndose, a pesar de ser
una asociación atípica, añadir posteriormente un inhibidor
de la renina, con lo que se logró un control óptimo y sin efectos adversos en el seguimiento. Se optó por la suspensión
del tratamiento antitrombótico. La evolución neurológica
fue favorable e inició tratamiento rehabilitador con buena
adaptación.
Discusión
El desarrollo de nuevas secuencias de RM cerebral mucho
más sensibles para detectar sangrados ha permitido el diagnóstico de los MSC2 . En concreto, las secuencias de eco de
gradiente (REG) ponderadas en T2* para detectar lesiones
por sus características de susceptibilidad magnética basadas
en la explotación de la pérdida de señal debido a los gradientes de susceptibilidad permiten la detección de hemorragia
mucho mejor que otras secuencias de RM cerebral como,
por ejemplo, la imagen eco del spin; es decir son mucho
más sensible a los productos de degradación de la sangre.
Los MSC con estas secuencias se observan como áreas de
baja intensidad que se corresponden con depósitos de hemosiderina; la apariencia que ofrecen en secuencias REG con
una distribución de los mismos de forma difusa y centrífuga
es lo que se denomina en terminología anglosajona efecto
blooming. Los MSC tienen un tamaño establecido entre 5 y
10 milímetros de diámetro y se localizan fundamentalmente
en ganglios basales, tálamo, cerebelo e, inusualmente, a
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J.M. Ramírez-Moreno et al
A
B
C
D
Figura 2 RM cerebral en secuencias T2*. A. Múltiples imágenes hipointensas a nivel de los ganglios de la base. B. Microsangrado
a nivel subcortical parietal derecho. C. Dos imágenes compatibles con microsangrado a nivel de hemisferios cerebelosos. D. Varias
lesiones hipointensas sugerentes de microsangrados a nivel de la protuberancia.
nivel lobular. Existen una serie de lesiones que pueden simular MSC, tales como calcificaciones cerebrales, depósitos de
hierro, cavernomas (sobre todo la forma tipo IV), metástasis
de melanoma y daño axonal difuso postraumático. Para su
detección es fundamental establecer unos parámetros específicos en RM, como secuencia de pulso, resolución espacial,
fuerza de campo magnético e imágenes posprocesado. La
secuencia eco gradiente potenciada en T2 o T2* es la más
sensible de todas ellas, puesto que disminuye el efecto
blooming en comparación con las secuencias T2 spin-eco.
Recientemente se ha publicado una guía para la detección
de estas lesiones4 y en la tabla 1 se ofrece un resumen con
los criterios recomendados para su identificación.
Se estima que la prevalencia de microsangrados en la
población mayor de 60 años es elevada, entre 5-6%5 . La
hipertensión arterial es el mayor predictor de MSC. En un
estudio realizado a 218 pacientes hipertensos con edad
media de 50 años y sin historia de enfermedad vascular previa, se detectaron MSC en un 16,1% (intervalo de confianza
del 95% de 11,1 a 21,0%), siendo tres veces superior que
en la población general6 . Esta relación con la hipertensión
arterial se ve reforzada por la asociación de los MSC con
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Microsangrados cerebrales múltiples en paciente con hipertensión mal controlada
Tabla 1 Criterios recomendados para identificación de
microsangrados cerebrales.
• Lesiones de ausencia de señal en secuencias
eco-gradiente o T2*
• Lesiones de aspecto redondeado u ovaladas y no lineales
• Presencia de efecto Blooming en secuencias T2*
• Ausencia de hiperintensidad de señal en T1 y T2 de RM
• Al menos la mitad de la lesión está rodeada de
parénquima cerebral
• Se han descartado razonablemente otras lesiones
simuladoras como depósitos de hierro, calcio, hueso o
extravasación de sangre
• Historia clínica que excluya lesión axonal difusa
traumática
Modificada de Greenberg SM, et al4 .
el infarto de perfil lacunar, las lesiones de sustancia blanca
cerebral, la hipertrofia ventricular izquierda y las lesiones
microvasculares retinianas. También hay trabajos que han
encontrado relación entre algunos de los genes que regulan la presión arterial (angiotensina, receptor tipo 1 de la
angiotensina II, ␣-aducina) y el metabolismo amiloide (apolipoproteína E [APOE] y gen receptor relacionado con la
sortilina) en pacientes con MSC7 . Otros factores de riesgo
documentados son la edad, en relación directamente proporcional; el consumo de tabaco y la persistencia de niveles
bajos de colesterol. No hay evidencia clara de asociación con
la diabetes8 . Se ha hallado un aumento de la incidencia de
MSC en pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral previa o infarto lacunar9,10 . No se ha evidenciado, sin
embargo, incremento de la incidencia en pacientes con ictus
isquémico no lacunar previo. Asimismo, se ha establecido un
aumento de la incidencia de ictus hemorrágico y deterioro
cognitivo en pacientes que presentan historia de MSC, aunque se carece aún de estudios que determinen la causalidad
directa unifactorial10,11 . Se ha insistido mucho en diferenciar
los MSC de la clásica angiopatía amiloide, de localización
típicamente lobar y característica de sujetos ancianos normotensos, y por el momento, no hay estudios concluyentes
que establezcan la relación entre ambos procesos4 .
Entre los mecanismos postulados para el desarrollo de
MSC se sugiere un proceso angiopático de pequeño vaso
cerebral con disfunción endotelial, alteración de la barrera
hematoencefálica e inflamación activa. Los investigadores
han establecido una relación entre el genotipo APOE, el
riesgo cardiovascular y la existencia de marcadores de enfermedad de vasos pequeños con la presencia y la localización
de los microsangrados5 . Los estudios histopatológicos realizados en cerebros con MSC van en consonancia con una
vasculopatía hipertensiva con cambios lipohialinóticos12 .
Debido a la asociación entre MSC y hemorragia cerebral,
en especial en la unión córtico subcortical y en ganglios
basales, se está estudiando la posible predisposición de los
pacientes con MSC a desarrollar hemorragia cerebral cuando
están bajo tratamiento antiplaquetario o anticoagulante3 ;
por el momento no hay pruebas concluyentes para limitar el
uso de estos fármacos en pacientes con MSC.
En conclusión, la evidencia acumulada sugiere que los
MSC pueden indicar un estado subyacente de daño vascular
cerebral, en particular vasculopatía hipertensiva en hemis-
111
ferios profundos9 , y posiblemente puedan predecir el riesgo
de una futura hemorragia cerebral sintomática. En los próximos años a buen seguro mejorarán las técnicas de detección,
se determinará la relación con otras alteraciones cerebrales
de pequeño vaso y posiblemente podamos explicar si estos
MSC contribuyen de forma independiente al deterioro cognitivo y a la disfunción neurológica. Establecer una terapia
vasculoprotectora que minimice este daño es otro de los
retos futuros.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Bibliografía
1. Offenbaccher H, Fazekas F, Shmidt R, Koch M, Fazekas G,
Kapeller P. MR of cerebral abnormalities concomitant with
primary intracerebral hematomas. AJNR Am J Neuroradiol.
1996;17:573—8.
2. Cordonnier C. Brain microbleeds. Prac Neurol. 2010;
10:94—100.
3. Lovelock CE, Cordonnier C, Naka H, Al-Shahi Salman R, Sudlow CL; Edinburg Stroke Study Group, et al. Antithrombotic
drug use, cerebral microbleeds, and intracerebral hemorrhage:
a systematic review of published and unpublished studies.
Stroke. 2010;41:1222—8.
4. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, Viswanathan A, Salman RA, Warach S, et al., for the Microbleed Study Group.
Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation.
Lancet Neurol. 2009;8:165—74.
5. Poels MMF, Vernooij MW, Ikram MA, Hofman A, Krestin GP,
van der Lugt A, et al. Prevalence and risk factors of cerebral
microbleeds: an update of the Rotterdam Scan Study. Stroke.
2010;41(10 suppl 1):S103—6.
6. Henskens LHG, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, de Leeuw PW,
Lodder J. Brain microbleeds are associated with ambulatory
blood pressure levels in a hypertensive population. Hypertension. 2008;51:62—8.
7. Schuur M, van Swieten JC, Schol-Gelok S, Ikram MA, Vernooij
MW, Liu F et al. Genetic risk factors for cerebral small-vessel
disease in hypertensive from a genetically isolated population.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. doi 10.1136/jnnp.2009.176362.
8. Kim BJ, Lee SH, Kang BS, Yoon BW, Roh JK. Diabetes increases
large artery diseases, but not small artery diseases in the brain.
J Neurol. 2008; 255:1176-1181.
9. Staals J, van Oostenbrugge RJ, Knottnerus LH, Rouhl RPW,
Henskens LHG, Lodder J. Brain microbleeds relate to higher
ambulatory blood pressure levels in first-ever lacunar stroke
patients. Stroke. 2009;40:3264—8.
10. Sueda Y, Naka H, Ohtsuki T, Kono T, Aoki S, Ohshita T,
et al. Positional relationship between recurrent intracerebral
hemorrhage/lacunar infarction and previously detected microbleeds. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:1498—503.
11. Goos JDC, Henneman WJP, Sluimer JD, Vrenken H, Sluimer
IC, Barkhof F, et al. Incidence of cerebral microbleeds: A
longitudinal study in a memory clinic population. Neurology.
2010;74:1954—60.
12. Fazekas F, Kleinert R, Roob G, Kleinert G, Kapeller P, Schmidt R, et al. Histopathologic analysis of foci of signal
loss on gradient-echo T2* weighted MR images in patients
with spontaneous intracerebral hemorrhage: evidence of
microangiopathy-related microbleeeds. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:637—42.