La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 173-183)
FORMACIÓN CONTINUADA
La grasa epidural en diferentes patologías.
Aportaciones de la resonancia magnética
y posibles implicaciones en la anestesia neuroaxial
Formación
acreditada
M. A. Reina1,a, P. Pulido2,a, J. Castedo3,b, M. C. Villanueva4,a, A. López1,c, J. A. De Andrés5,c, R. G. Sola6,c
Servicio de Anestesiología. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid. 2Servicio de Neurocirugía. Hospital Niño Jesús. Hospital Madrid Montepríncipe.
Madrid. 3Sección de Neurorradiología. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid. 4Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Móstoles. Madrid.
5
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. 6Servicio de Neurocirugía. Hospital de la
Princesa. Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid.
1
Resumen
La grasa epidural (GE) constituye un reservorio farmacológico de sustancias lipofílicas que permite un adecuado almohadillado de los movimientos pulsátiles del
saco dural, protege las estructuras nerviosas y facilita el
deslizamiento del saco dural sobre el periostio del canal
vertebral durante los movimientos de flexo-extensión.
No obstante, un desarrollo exagerado de la GE puede
comprimir las estructuras que le rodean e influir en la
ubicación final de catéteres y en la distribución de las
soluciones inyectadas.
Esta es una revisión de las modificaciones que sufre la
GE asociada a diferentes patologías: lipomatosis, linfoma epidural, quistes aracnoideos, hematoma epidural,
meningiomas, angiolipomas, espondilolisis, escoliosis,
estenosis espinal, liposarcomas; de las diferentes secuencias y protocolos de la resonancia magnética que permiten evidenciar su presencia y diferenciarla de sus tejidos
vecinos; de su importancia en la cirugía de columna; y
por último, de las implicaciones anestésicas que podría
tener el desarrollo patológico de la GE para poder justificar diferentes situaciones no esperadas durante la realización de una anestesia epidural.
Palabras clave:
Grasa epidural. Tejido graso. Adipocitos. Espacio epidural.
Lipomatosis.
Índice
1. Introducción
2. Patologías asociadas a modificaciones de la
grasa epidural
3. La grasa epidural y la cirugía
Médico Adjunto. bJefe de Sección. cJefe de Servicio
a
Correspondencia:
Miguel Ángel Reina Perticone
Valmojado, 95 - 1ºB
28047 Madrid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en mayo de 2006.
43
Epidural fat in various diseases: contribution
of magnetic resonance imaging and potential
implications for neuro axial anesthesia
Summary
Epidural fat is a reservoir of lipophilic substances that
cushions the pulsatile movements of the dural sac,
protects nerve structures, and facilitates the movement of
the dural sac over the periosteum of the spinal canal
during flexion and extension. Excessive epidural fat can
compress the underlying structures, however, and affect
the placement of catheters and the distribution of
injected solutions.
This review discusses changes in epidural fat related to
various diseases and events: lipomatosis, epidural
lymphoma, arachnoid cysts, epidural hematoma,
meningiomas, angiolipomas, spondylolysis, scoliosis, spinal
stenosis, and liposarcoma. Also discussed are the
sequencing and protocols for magnetic resonance imaging
that enable epidural fat to be observed and distinguished
from neighboring structures. The relevance of epidural fat
in spinal surgery is considered. Finally, we discuss the
possible anesthetic implications of the abnormal deposition
of epidural fat, to explain the unexpected complications
that can arise during performance of epidural anesthesia.
Key words:
Epidural fat. Fatty tissue. Adipocytes. Epidural space.
Lipomatosis.
4. Técnica y protocolos de resonancia magnética
en el estudio de la columna vertebral
5. Evaluación de la anatomía de la grasa epidural mediante resonancia magnética
6. Posibles implicaciones de la grasa epidural en
la anestesia epidural
7. Conclusiones
1. Introducción
La grasa epidural (GE) tiene una distribución discontinua y responde a un patrón determinado, con una
173
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
topografía metamérica. Está localizada principalmente
en la parte posterior del espacio epidural (EE) adherido por un pedículo vascular a la línea media del ligamento amarillo1 donde adopta una forma triangular. La
GE facilita el deslizamiento del saco dural sobre el
periostio del canal vertebral durante los movimientos
de flexo-extensión, sin embargo un desarrollo exagerado de la GE puede comprimir las estructuras que la
rodean e influir en la ubicación final de catéteres y en
la distribución de las soluciones inyectadas2. Diferentes patologías pueden modificar la GE, su contenido o
su distribución, lo que podría justificar bloqueos epidurales con respuestas no esperadas. La GE puede
aumentar en la lipomatosis, desaparecer en la estenosis de canal o presentar una hipertrofia local en el caso
de la escoliosis.
Actualmente, las imágenes de resonancia magnética
(RM) permiten visualizar la GE y sus alteraciones; y
en ocaciones los cambios en la GE pueden contribuir
al diagnóstico de la patología que la produce3. La GE
en la RM presenta un aumento de la señal en las
secuencias ponderadas en T1 y una disminución de la
señal en las secuencias ponderadas en T2, lo que permite un fácil análisis del contenido graso en una
lesión. El objetivo de esta revisión es estudiar las
modificaciones que sufre la GE asociada a diferentes
patologías; las posibilidades actuales en el diagnóstico
por imágenes, las técnicas y secuencias de RM en el
estudio de la columna para evidenciar la GE y las
estructuras anatómicas relacionadas, los aspectos quirúrgicos de la GE y por último, sus posibles implicaciones anestésicas. Los datos fueron obtenidos realizando una búsqueda en Medline entrecruzando las
siguientes frases: “epidural fat”, “epidural space”,
“adipose tissue” durante el período 1966-2005. Se han
revisado los artículos relacionados con la grasa epidural en diferentes patologías y se ha completado la
bibliografía con las referencias pertinentes obtenidas
en dichos artículos. Estos datos fueron completados
con las comunicaciones personales realizadas por el
patólogo, el neurorradiólogo y los neurocirujanos
obtenidas durante autopsias, cirugías y exploraciones
obtenidas durante su labor asistencial.
2. Patologías asociadas a modificaciones de la
grasa epidural
lógico de la GE para poder identificar por RM cuando
ese aumento era patológico a nivel lumbo-sacro5. Este
depósito excesivo de grasa puede depositarse alrededor del saco dural y causar compresión de la médula o
de las raíces nerviosas con potenciales síntomas neurológicos6,7. Antiguamente se relacionó la lipomatosis
epidural con el sexo masculino8,9. Los lipomas pueden
ser una entidad aislada o estar asociados a otras patologías. Entre éstas, las malformaciones asociadas más
frecuentes son defectos del cierre del tubo neural
como la médula anclada, la escoliosis y las anomalías
de la charnela en la zona de transición lumbosacra. Se
han encontrado lipomas aislados con una edad media
de 47,2 años, siendo su edad de comienzo en algunos
casos a los 35 años; y lipomas asociados con defectos
de la fusión del tubo neural con una edad media de 19
años, aunque éstos debutan a una edad más precoz,
alrededor de los 12 años5. Los lipomas epidurales aislados pueden tener una localización cervical o dorsal,
ser subaracnoideos, o intra-extramedulares, mientras
que los lipomas asociados a defectos del cierre del
tubo neural son más frecuentes en una localización
lumbosacra y con una extensión subaracnoidea o subaracnoidea-epidural, donde la dehiscencia del saco
dural permite comunicar a un lipoma intradural con un
lipoma epidural; y por último, también puede tener
una localización subaracnoidea-epidural-subcutánea10,11.
El origen de la lipomatosis epidural puede responder a un aumento excesivo de los esteroides plasmáticos o puede ser de causa desconocida (idiopático)12,19
(Tabla 1). La lipomatosis epidural asintomática no es
infrecuente en la enfermedad de Cushing hipófisis
dependiente, y aún más común en síndromes de hormona adrenocorticotropa ectópica17-20. Se han descrito
casos de lipomatosis epidural con radiculopatías después de recibir esteroides anabólicos21. Recientemente,
se han publicado casos de lipomatosis epidural relacionados con la inyección localizada de corticoides22,23.
En el síndrome de Cushing, los depósitos grasos son
más importantes en las regiones posterolaterales de las
vértebras torácicas, en continuidad con la grasa de los
forámenes. El aumento de la GE puede llegar a ocupar
el 72% del diámetro anteroposterior del canal raquídeo
(lo normal es un 27%). En la enfermedad de Cushing
hay un aumento de la grasa en la zona subcutánea de
TABLA 1
Origen de la lipomatosis epidural12-19
Lipomatosis
La lipomatosis epidural está caracterizada por un
excesivo depósito de GE. Borre4 estudió 2.528 pacientes y cuantificó el aumento normal y el aumento pato174
–
–
–
–
Idiopático
Administración de esteroides exógenos
Aumento esteroides endógenos (Síndrome de Cushing)
Producción ectópica de glucocorticoides (Cushing paraneoplásico)
44
M. A. REINA ET AL– La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones
en la anestesia neuroaxial
la cara, tronco, mediastino y dentro del EE. La histología de la grasa en la lipomatosis es absolutamente
normal. El incremento de señales altas de GE en
secuencias ponderadas T1 es predominantemente posterior y posterolateral dentro del canal espinal, desplazando y comprimiendo la médula espinal hacia
delante. Los casos más sintomáticos son por hipercortisolismo exógeno y puede ocurrir entre seis meses y
20 años después de iniciado el tratamiento. Todos los
pacientes tienen síntomas de mielopatía o radiculopatía7. También se pueden diagnosticar lipomas subaracnoideos. Éstos son una colección encapsulada de
grasa localizada dentro del saco dural. Embriológicamente se producen por una separación prematura del ectodermo y se localizan en la región cérvicotorácica, pero pueden estar a lo largo de toda la médula espinal. En la RM se aprecia una imagen de señal
alta localizada dentro del saco dural o de la médula
espinal en las secuencias ponderadas en T1.
Linfoma epidural
El linfoma no-Hodgkin o sarcoma de células reticulares es una enfermedad del adulto que puede involucrar a la columna vertebral. Es más común después de
los 20 años y en el sexo masculino. Las lesiones son
muy vascularizadas. La infiltración linfomatosa de la
GE es visible en las imágenes de la RM. En las imágenes ponderadas en T1 se observa una infiltración de
la médula ósea en los cuerpos vertebrales con una
señal baja en focos o áreas difusas24,25, con extensión al
espacio epidural. En las imágenes ponderadas en T2
los hallazgos son inespecíficos con áreas de infiltrado
tumoral que presentan un aumento de la intensidad de
la señal. Daniel et al6 comunicaron un linfoma epidural de 3,5 cm entre la segunda y cuarta vértebra torácica. El desplazamiento de la médula y la falta completa de GE posterior ayudaron al diagnóstico5. La
señal de la GE en la RM contribuye a evidenciar la
actividad o inactividad de esta lesión.
Quistes aracnoideos
Los quistes meníngeos espinales son divertículos
congénitos del saco dural, de las láminas que forman
los manguitos durales o quistes que se forman a partir
de la lámina aracnoides (Tabla 2). Los quistes aracnoideos tipo I pueden mantener contacto con el saco dural
a través de un orificio pequeño26, tienen localización
torácica, en su mayoría son congénitos y es más
común encontrarlos en adolescentes27,28. Cuando su
ubicación es sacra son más frecuentes en pacientes
adultos y están conectados al extremo del saco dural
por un pedículo29,30. Los quistes de Tarlov son quistes
45
TABLA 2
Clasificación de los quistes espinales26-31
– Tipo I: Quistes meníngeos epidurales sin afectación de raíz nerviosa.
– Tipo Ia: Quiste meníngeo epidural
– Tipo Ib: Meningocele sacro oculto
– Tipo II: Quiste meníngeo epidural con afectación de raíz nerviosa
(quiste de Tarlov).
– Tipo III: Quistes meníngeos intradurales.
perineurales o divertículos de la raíz nerviosa31, son
asintomáticos o pueden producir clínica por compresión de una raíz nerviosa o del saco dural.
En todos los quistes aracnoideos epidurales se
observa una desaparición de la GE.
En el caso de los quistes aracnoideos intradurales la
lesión puede ser una lesión torácica alta y la señal en
la RM es similar al líquido cefalorraquídeo (LCR) en
todas las secuencias5. La médula puede aparecer desplazada hacia un lateral y la GE posterior puede aparecer aplanada pero nunca dispersa. El adelgazamiento de la GE es un signo indirecto de una lesión
intradural. Cuando se encuentran quistes aracnoideos
epidurales, la GE próxima a la lesión desaparece y por
debajo de la lesión vuelve a ser normal (signo del
sombrero, relacionado con la GE que une los polos
superior e inferior a la lesión5).
Hematoma epidural
Los hematomas epidurales espinales son secundarios a una lesión de los plexos venosos epidurales. Son
más frecuentes en la quinta década de la vida y su causa más común es el traumatismo o los tratamientos
anticoagulantes. La hemorragia se sitúa entre el
periostio del canal vertebral y el saco dural. Normalmente, se extienden a varios niveles vertebrales con
una localización predominante del EE posterior.
La clínica de un hematoma epidural se inicia a las
pocas horas de su origen. El crecimiento del hematoma desplaza y comprime a la médula, y su imagen se
mezcla con la GE posterior. La información que aporta la RM ayuda al diagnóstico de la localización y a la
cronología del hematoma epidural.
Meningioma
El meningioma es el segundo tumor en frecuencia
del canal espinal extramedular. El tejido de origen de
la mayoría de los meningiomas son las células aracnoideas que forman la lámina aracnoidea (Tabla 3). Es
más frecuente en edad avanzada. Es raro en niños y
adolescentes. Es más frecuente en adultos de sexo
femenino (relación 4:1 mujer:hombre)32. Su localización predominante es en la región torácica (80% de los
175
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
TABLA 3
Origen de los meningiomas, según su histología32
–
–
–
–
Meningoteliales
Fibroblásticos
Psammomatosos
Angiomatosos.
casos), secundariamente en la región cervical y más
raro en la región lumbar en una relación 80%-16%4%. La localización de este tumor es más habitual posterolateral que anterior, no obstante en la región cervical puede tener una localización anterior32.
Según su localización, rechaza y aplana la médula
espinal. La GE que se enfrenta con la lesión se presenta adelgazada y asimétrica, siendo testigo del proceso subaracnoideo crónico. En algunas ocasiones, la
tomografía computarizada (TC) puede mostrar una
calcificación en la periferia del tumor5. Hay meningiomas extramedulares que en la RM se diferecian sólo
ligeramente de la médula espinal. Las imágenes sagitales y axiales ponderadas en T1 muestran pequeñas
masas de tejido blando dentro del canal espinal que
son isointesas respecto a la médula espinal. Las imágenes ponderadas en T2 muestran al tumor con señal
baja respecto al LCR e isointenso respecto a la médula espinal. Tras la administración i.v. de gadolinio, el
tumor capta dicho contraste de forma intensa.
Angiolipoma
Los angiolipomas espinales son tumores benignos,
poco frecuentes, que contienen elementos vasculares y
adipocitos maduros. Más del 90% de los angiolipomas
espinales están localizados en el EE33.
Son tumores benignos que representan entre el 0,1 y
0,5% de todos los tumores de columna de los adultos.
Se han descrito alrededor de 95 casos, siendo extremadamente poco frecuentes en los niños34.
El primer angiolipoma espinal fue descrito por
Liebscher en 190135 y fueron Ehni y Love (1945) quienes establecieron que se trataba de un tumor benigno
de tejido adiposo con vasos sanguíneos anormales36.
Estos tumores han recibido diferentes nombres:
angiolipomas, angiomiolipoma, hemangiolipoma,
lipoma vascular, fibromiolipoma37. Su origen es desconocido, dentro de los angiolipomas se han encontrado
células adiposas con capacidad secretora, no encontrada normalmente entre las células maduras del tejido
graso38. Se postula que puede tener su origen en células mesenquimatosas primitivas pluripotenciales36.
Al corte, estos tumores son amarillentos, con zonas
hemorrágicas, de aspecto firme pero esponjoso.
Microscópicamente están compuestos por tejido adiposo maduro y abundantes vasos de diámetro variable.
176
Se pueden encontrar vasos como capilares y otros
como sinusoides, algunos vasos de paredes delgadas y
otros de paredes gruesas con proliferación de la lámina muscular lisa36, siempre de mayor tamaño que las
células adiposas. No se encuentran atipias celulares o
alteraciones morfológicas de los vasos. No obstante, la
histología de los angiolipomas epidurales es diferente
de la encontrada en los angiolipomas subcutáneos39.
Algunos angiolipomas están asociados a espina bífida y se pueden clasificar en “infiltrantes” y en “no
infiltrantes”38. Los angiolipomas epidurales infiltrantes
son muy raros. Son tumores benignos con la histología
propia de los angiolipomas pero que tiende a invadir
los tejidos blandos que le rodean y puede ser confundido con un tumor agresivo40.
Estos tumores se localizan generalmente en la zona
medio-torácica 41, aunque pueden encontrarse en la
región lumbosacra, y en algunos casos con erosión del
sacro42.
Su localización más frecuente es en el EE posterior,
con una clínica de compresión progresiva de la médula espinal43, aunque en algunos casos se presentó una
paraplejia aguda41. En ocasiones no presenta alteraciones neurológicas, sólo un dolor lumbociático44. Se han
descrito casos de localización dentro el EE anterior
con manifestaciones de dolor lumbociático pero sin
signos de déficit neurológico, siendo el pronóstico
favorable en la mayoría de los pacientes después de la
cirugía, con recuperación de los síntomas45-47. El tratamiento es la laminectomía con resección del tumor.
En el diagnóstico por imágenes, estos tumores son
hiperintensos en las imágenes de RM potenciadas en
T1 y T2, con áreas hipointensas dispersas en T139. Las
secuencias de supresión de grasa ayudan al reconocimiento de estas lesiones44.
Espondilolisis
La espondilolisis es la degeneración o desarrollo
deficiente de las pars interarticularis de una vértebra.
Esto favorece el desplazamiento de una vértebra sobre
otra, denominado espondilolistesis (Tabla 4).
En la espondilolisis, la GE observada por RM entre
la duramadre y las apófisis vertebrales puede ser un
signo de ayuda en el diagnóstico de esta patología48.
Esta conclusión fue comunicada por Sherif48 después
de encontrar GE en 67 de los 85 pacientes estudiados
con RM (78,8%) y también en tres pacientes sin fractura interarticular (3,2%).
Escoliosis
En las cifoescoliosis sin luxación, el canal y su contenido pueden estar desplazados lateralmente, hacia la
46
M. A. REINA ET AL– La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones
en la anestesia neuroaxial
TABLA 4
Origen de las espondilolistesis
– Displásica: Anormalidad congénita entre S1 y L5 con deslizamiento
hacia delante.
– Ístmica: Lesión de la pars interarticularis.
– Degenerativa: Secundaria a artropatía degenerativa.
– Traumática: Secundaria a fracturas en áreas del gancho óseo.
– Patológica: Enfermedad de Paget.
concavidad (cifoescoliosis congénitas), la médula se
acerca a la curva, o hacia la convexidad (neurofibromatosis). Existe un adelgazamiento de los cuerpos vertebrales que permite un hundimiento en la cifoescoliosis, empujando hacia el exterior a una duramadre
ectásica. La GE en el paciente con cifoescoliosis
muestra una distribución particular. Existe una constante, la GE predomina en la porción cóncava de la
curvatura, y la médula espinal contacta con la cuerda
del arco5. La GE es asimétrica en estos enfermos, y
esto puede ser utilizado como una señal indirecta en su
diagnóstico y evolución. La RM puede permitir observar un aumento del espesor de la GE dentro del canal
raquídeo y en la zona de la escoliosis, según avanza la
evolución de la escoliosis5. Esta grasa de compensación, en algunos casos, se puede confundir con un
lipoma.
las causas de dolor en los miembros inferiores. La
estenosis de canal puede ser de causa ósea o de tejidos
blandos. La acumulación de GE (lipomatosis epidural)
puede causar compresión medular o de las raíces nerviosas con potenciales síntomas neurológicos49. En los
pacientes con estenosis de canal adquirida secundaria
a una artrosis facetaria, la compresión posterior del
saco dural por la GE puede ser un componente importante en la patogénesis de la compresión de saco dural.
En los pacientes con estenosis secundaria a una patología de columna anterior o en pacientes con facetas
muy desarrolladas, la GE no produciría esa compresión 50. En las estenosis de canal de causa ósea, el
hallazgo de una disminución de la GE durante la cirugía, es un indicador del inicio de la zona de estenosis
para el cirujano51 (Figura 1). Cuando se estudió la relación entre la presión epidural lumbar y la postura lumbar en pacientes con estenosis de canal, la presión epidural local en la zona de la estenosis fue baja en
posición sentada y acostada pero alta en posición de
pie. La presión aumentaba con la extensión y disminuía con la flexión52.
Liposarcoma
Los liposarcomas son neoplasias malignas de los
adultos que se encuentran especialmente en los tejidos
Raquiestenosis
La raquiestenosis o estenosis de canal se produce
por una disminución del calibre del canal espinal, en
las apófisis laterales o en el foramen neural con aparición de dolor crónico o inestabilidad funcional. Ocurre
frecuentemente en la zona lumbar o cervical (Tabla 5).
La estenosis de canal es una enfermedad de la sexta o
séptima décadas de la vida y constituye el 3% de todas
TABLA 5
Origen de estenosis de canal
– Congénito
– Idiopático
– Condrodisplasias
– Mucopolisacaridosis.
Enfermedad de Morquio
– Klippel-Feil
– Síndrome de Down
– Impresión basilar congénita
– Adquirido
– Degenerativas
– Espondilolistesis
– Postquirúrgica
– Postraumática
– Enfermedad de Paget
– Acromegalia
– Fluorosis
– Osificación del ligamento longitudinal posterior
– Osificación del ligamento amarillo
47
Fig. 1. Estenosis de canal. Se observa disminución de la grasa epidural
en la zona de la estenosis.
177
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
retroperitoneales y el muslo, por lo general en planos
intermusculares o periarticulares profundos. También
se han encontrado en el retroperitoneo, el pulmón, el
corazón y la órbita. Los liposarcomas epidurales tienen una frecuencia excepcional. Turanli43 publicó un
liposarcoma mixoide en el EE lumbar de una mujer,
que probablemente tuvo su origen en la GE, aunque
ésta es una localización inusual. Ogose54 presentó dos
casos de metástasis en el EE de liposarcoma mixoide.
Ambos pacientes se quejaban de dolor en la región
posterior, pero la radiografía simple no reveló ninguna
anormalidad. La RM permitió diagnosticar la metástasis dentro del EE, sin afectación de la vértebra. Los
liposarcomas en la RM pesentan una señal de alta
intensidad en imágenes ponderadas en T 1 con una
pequeña reducción de la morfología en imágenes ponderadas en T2.
3. La grasa epidural y la cirugía
Desde un punto de vista quirúrgico, Dandy en 1926
realizó disecciones en cadáveres y describió los elementos del EE, y en especial la GE55. Observó como la
GE prestaba un almohadillado a los elementos neurales y cómo su desaparición coincidía con los límites de
la extensión de los tumores intradurales.
Estas observaciones siguen siendo válidas en el
momento actual. En los cuadros de severas estenosis
de canal de causa degenerativa se aprecia una pérdida
de la GE en la zona de estenosis que se acompaña de
un adelgazamiento del espesor de la duramadre. Cuando se realiza la laminectomía, se puede comprobar que
hay GE a partir de los límites superior e inferior de la
zona de estenosis.
En los tumores intradurales benignos, donde la
compresión se ha ido produciendo de forma lenta y
progresiva, hay ausencia de GE en la zona del tumor,
y presencia de GE por encima y por debajo de la zona
de compresión. El neurocirujano considera la GE
como un elemento protector de la propia duramadre y
de las raíces nerviosas. En una hernia discal lumbar, su
evolución crónica puede llevar a la pérdida de GE,
aunque esta situación no es lo habitual. De hecho,
durante la intervención quirúrgica para extirpar una
hernia discal, la GE debe conservarse y no debe ser
retirada para tener una mejor exposición quirúrgica. La
GE facilita y lubrifica los movimientos de los elementos neurales contra el hueso espinal y protege las
manipulaciones sobre la raíz nerviosa. La fibrosis epidural es la causa común de dolor después de la cirugía
de la columna. Se ha postulado que esta fibrosis podría
originarse por sustancias liberadas a partir del núcleo
del disco intervertebral56, a partir de una reacción ini178
ciada en la superficie de la musculatura paravertebral57; o como una reacción inflamatoria al hematoma
residual localizado en la región quirúrgica58. Cuando
esto ocurre, se producen fibras de colágeno orientadas
en diferentes direcciones que rodean y fijan las raíces
nerviosas. La conservación de la GE y la preservación
de la vascularización del EE podría prevenir la formación de fibrosis epidural y de otras complicaciones
postquirúrgicas. El uso de técnicas de microcirugía
hace más fácil poder conservar la GE59. Tan beneficioso se considera el efecto de la GE sobre las raíces nerviosas que existe la tendencia a colocar injertos de grasa sobre el saco dural o las raíces nerviosas. Estos
injertos podrían ser de la propia GE, si ésta existe, o
de grasa subcutánea 60 si la duramadre expuesta es
extensa. No obstante, se han descrito complicaciones,
con cuadros de compresión medular por estos injertos 61. En nuestra práctica, cuando realizamos una
hemilaminectomía, nosotros recolocamos la GE que se
retrae sobre la raíz nerviosa con la intención de proteger a la raíz y disminuir la fibrosis postquirúrgica. En
las laminectomías, donde la exposición de la duramadre es amplia y la GE generalmente está ausente por la
propia patología del paciente, colocamos un injerto de
grasa subcutánea, no habiendo tenido complicaciones
en ambos casos.
4. Técnica y protocolos de RM en el estudio de la
columna vertebral
La RM es el método de diagnóstico por imagen de
elección en la mayoría de las enfermedades que afectan a la columna espinal, dada su alta capacidad de
contraste, la posibilidad de realizar un estudio multiplanar y la ausencia de radiación ionizante. Mediante
la combinación de distintos planos de corte y secuencias de pulso se puede obtener una información precisa de la alineación, morfología y señal de los cuerpos
vertebrales, las características del disco intervertebral,
las articulaciones intervertebrales, la médula espinal,
los nervios raquídeos y el saco dural.
La RM emplea un campo magnético que oscila
entre 0,1 y 3 Teslas (1 Tesla equivale a 10.000 Gauss).
Cuando se introduce al paciente en el campo del imán,
sus protones se alinean con respecto a ese campo; a
continuación se envían pulsos de radiofrecuencia que
perturban la alineación de los protones y alteran la
magnetización. Al cesar el pulso de radiofrecuencia,
aparece una relajación longitudinal del vector magnético o T1 y una relajación transversal o T2, que son procesos diferentes e independientes. Ante esos cambios,
las moléculas del cuerpo se comportan de forma distinta en función de su composición.
48
M. A. REINA ET AL– La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones
en la anestesia neuroaxial
Habitualmente, el estudio convencional de RM de la
columna incluye secuencias eco del espín potenciadas
en T1 y T2 en el plano sagital, secuencias eco de gradiente potenciada en T2 y eco del espín potenciada en
T1 en el plano axial para el estudio de la columna cervical y dorsolumbar respectivamente, si bien, y en función de la patología objeto de estudio, existen algunas
variaciones que incluyen fundamentalmente la adición
de una secuencia axial eco del espín potenciada en T2
en la columna dorsolumbar.
Las secuencias turbo eco del espín potenciadas en
T1, tiempo de repetición (TR) y tiempo de eco (TE)
cortos, proporcionan una valiosa información anatómica: la cortical ósea y los ligamentos son muy hipointensos; los discos y el LCR son hipointensos; la grasa
epidural es hiperintensa; el cuerpo vertebral, debido a
la presencia de médula ósea, es relativamente hiperintenso; y la médula espinal y las raíces son relativamente hipointensas.
Las secuencias turbo eco del espín potenciadas en
T2 (TR y TE largos) son esenciales para valorar los
hallazgos patológicos; la cortical ósea y los ligamentos
permanecen muy hipointensos; los discos varían su
señal en función de su grado de hidratación, en general, mayor y por lo tanto más hiperintensos en el área
del núcleo pulposo; el LCR es hiperintenso; la grasa
epidural es relativamente hiperintensa; el cuerpo vertebral muestra una señal intermedia; y la médula espinal
y los ligamentos son relativamente hipointensos.
La combinación de estos hallazgos permite la identificación de la mayoría de los hallazgos anatómicos y
patológicos de la columna, si bien puede ampliarse la
información con otras secuencias.
Las secuencias de inversión de la recuperación
aumentan el contraste de la secuencia eco del espín.
Esto se consigue transmitiendo un pulso de 180º previo a la secuencia eco del espín. Este pulso de excitación de 180º invierte la magnetización longitudinal y
altera el contraste en T1 pero no en T2. Las secuencias
de los módulos de inversión de recuperación son usadas para suprimir las señales de ciertos tejidos. Para
suprimir la señal de grasa en equipos de RM de alto
campo (1,0-1,5 Tesla) el tiempo T1 es aproximadamente de 150 milisegundos, mientras que para suprimir la señal de agua libre (LCR) el tiempo T1 es de
2.300 milisegundos. Esto permitió definir dos secuencias con inversión de recuperación. La secuencia STIR
(Short TI inversion-recovery), una secuencia de inversión de la recuperación con un tiempo de 150 milisegundos para la supresión de la grasa y otra secuencia
denominada FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery), con un tiempo de T1 de 2.300 milisegundos que
permite suprimir la señal del LCR62.
También son útiles y complementarios para el estu49
dio de la médula espinal los estudios de mielo-RM y
de angio-RM63.
5. Evaluación de la anatomía de la grasa epidural
mediante RM
La GE es hiperintensa en las secuencias de RM
potenciadas en T1 y T2 e hipointensa en STIR. Puede ser
valorada en los estudios de rutina con cortes sagitales y
axiales. Puede encontrarse anterior, anterolateral y posterior al saco dural y anteromedial al ligamento amarillo. No es frecuente encontrar grasa en el EE anterior.
En los cortes axiales a la altura de la vértebra T5-6 el
conducto raquídeo es redondo y la GE posterior se
continúa con la GE de los agujeros de conjunción con
una morfología de arco regular. En la vértebra T7 el
grosor normal de la GE es de 3-6 mm (media 4,6 mm)
en las imágenes sagitales de RM7. A la altura de la vértebra T10-11 el conducto raquídeo es triangular, y es esa
la forma que adopta la GE. En las vértebras L5-S1, la
GE anterior al saco dural es abundante en comparación con la existente en planos superiores, y puede
identificarse con facilidad mediante RM como una
lámina de espesor variable en el plano sagital. La GE
posterior, situada anteromedial al ligamento amarillo
es fácilmente distinguible de éste debido a su señal: en
las secuencias potenciadas en T1, la GE es hiperintensa y el ligamento amarillo presenta una señal intermedia; se postula que el ligamento amarillo debe esta
señal característica a su alto contenido en elastina
(80%) y a la relativamente baja cantidad de colágeno
tipo I (20%), a diferencia del resto de los ligamentos
de esta región anatómica, con muy alto contenido en
colágeno tipo I y poca elastina, que les confiere señales muy hipointensas en esas mismas secuencias.
La lipomatosis epidural es un depósito excesivo de
grasa no encapsulada en el EE; dicho depósito se localiza en el segmento torácico en el 60% de los casos, en
el lumbar en el 40% y no se ha documentado en el
segmento cervical18.
En los pacientes con lipomatosis epidural, en ocasiones, el saco dural muestra una geometría poligonal o
en estrella64. Este hecho se debe a la ubicación de los
ligamentos meningovertebrales dentro del EE anterior
y posterior. Los ligamentos meningovertebrales forman
septos irregulares e incompletos que pueden tabicar el
EE. La forma y el tamaño de los ligamentos meningovertebrales puede explicar la imagen poligonal o en
estrella que adquiere el saco dural en el plano axial, y
ondulado en el sagital. En ese sentido, Kuhn et al.65 han
descrito el signo de la “Y” invertida como un signo de
compresión del saco dural lumbar observado en
pacientes con cuadros sintomáticos de lipomatosis epi179
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
dural. La morfología del saco dural a lo largo de la
columna en los casos de lipomatosis epidural muestra
una variación craneocaudal: en los segmentos más
superiores es poligonal y tiende progresivamente a
dicha morfología triangular o de “Y” invertida en la
región más caudal. Se postula que el origen de esta
variación es multifactorial: el origen anterolateral de
las raíces y más posterior del filum terminale, así como
la situación del ligamento meningovertebral medial60.
Los ligamentos meningovertebrales no son visibles en
los individuos sanos mediante las actuales técnicas
estándar de RM, pero en los pacientes con lipomatosis,
su presencia queda revelada de forma indirecta por la
morfología que adopta el saco dural por el efecto de
masa que provoca la presencia anormal de grasa.
De acuerdo con Quint et al.6 la lipomatosis epidural
debe considerarse como causa de mielopatía cuando:
a) existe un bloqueo posterior completo en la mielografía; b) las imágenes de TC o RM muestran únicamente grasa contigua a un saco dural desplazado ventralmente; c) existe una historia clínica de uso
prolongado de esteroides; d) existen síntomas mielopáticos o radiculares referidos al nivel de la anomalía,
o e) no existen otras lesiones estructurales que puedan
explicar los síntomas y los hallazgos de imagen.
Los estudios de imagen cada día aportan más datos
sobre los procesos patológicos que atendemos de forma cotidiana. Sin embargo, para la realización de una
anestesia epidural o subaracnoidea, apenas contamos
con estudios de imagen que nos aporten datos sobre
las características individuales de nuestro paciente y
que nos faciliten la realización de la técnica. Posiblemente en un futuro no se conciba realizar una punción
epidural sin disponer de una radiografía de columna en
posición erecta y otra en posición de flexión. Esto
podría facilitar la identificación de rotaciones de la
columna, de aplastamientos vertebrales y de la dimensión de los forámenes interlaminares, y de esta forma
elegir la ventana más adecuada para realizar la punción. En un futuro, la RM podría convertirse en un
requisito mínimo que exijan los anestesiólogos, para
conocer con detalle la anatomía de las partes blandas
de la columna, diagnosticar posibles hernias de disco,
compresión e inflamación de algún manguito dural,
distribución normal o anormal de la GE, quistes aracnoideos, tumores, estenosis de canal, dilataciones del
saco dural, etc. (Figuras 2, 3, 4 y 5).
Fig. 2. Imagen de RM 1,5 T axial potenciada en T1 a la altura de T12 en
la que puede apreciarse la grasa epidural lateral (*) y la grasa epidural
posterior (**).
queo epidural. Lang et al.66 describieron un caso de
fallo repetido de la analgesia epidural en un paciente
con lipomatosis. La RM reveló una GE posterior
aumentada en la columna torácica desde C5-7 y entre
T3-9.
Los resultados de este trabajo demuestran que la GE
posterior puede tener influencia en la intensidad del
6. Posibles implicaciones de la grasa epidural en
la anestesia epidural
Un aumento patológico de la GE podría influir en la
distribución de la solución inyectada y alterar un blo180
Fig. 3. Imagen de RM 1,5 T sagital potenciada en T1 de la columna dorsal que muestra la grasa epidural posterior (*).
50
M. A. REINA ET AL– La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones
en la anestesia neuroaxial
Fig. 4. Imagen de RM 1,5 T axial potenciada en T1 del espacio L5-S1 en
la que puede apreciarse la prolongación de la grasa epidural lateral y
posterior en el agujero de conjunción, rodeando el trayecto radicular y el
ganglio raquídeo (*).
bloqueo motor y duración del bloqueo sensitivo después de una anestesia67.
Repetidos fallos en analgesias epidurales66 pueden
relacionarse con lipomatosis epidural no diagnosticadas. El exceso de grasa generalmente ocurre en el EE
posterior, con compresión del saco dural y raíces nerviosas y a veces distorsiones de rotación de la médula.
En esta situación la distribución de anestésicos locales
(AL) podría alterarse presentando una distribución asimétrica y restringir el bloqueo de forma metamérica.
Ante estos fallos es recomendable hacer una RM y
descartar una posible lipomatosis.
Lee68 estudió en animales la influencia que puede
tener la GE en la distribución de una solución anestésica.
Las características de la GE podrían influir en la
detección del EE, la facilidad o dificultad de introducir catéteres epidurales y en la compresión del saco
dural con la consecuente disminución de LCR en cada
nivel vertebral, modificando la concentración final de
AL en contacto con la médula y las raíces nerviosas
después de inyectar una determinada dosis subaracnoidea68.
En la estenosis de canal y en la escoliosis se podrían plantear diferentes hipótesis:
La disminución del espesor del saco dural junto a la
ausencia de GE en la zona de estenosis podrían alteran
las propiedades de la duramadre y sus propiedades viscoelásticas.
El cierre de una lesión dural en la zona de estenosis
producida por una aguja espinal o de forma accidental
por una aguja de Tuohy podría tener un comportamiento diferente.
En la estenosis de canal, la respuesta a una dosis de
AL administrado por vía subaracnoidea podría ser
mayor a la esperada porque la estenosis reduciría el
volumen de LCR en el cual el AL se diluye.
En la escoliosis, la deformidad de la columna con
un aumento exagerado de sus curvaturas y rotación
produce una alteración de la morfología del EE y una
distribución asimétrica de la GE. Según la respuesta
clínica que nosotros hemos tenido en varias pacientes
con escoliosis a quienes les administramos analgesia
epidural durante el parto, nosotros deducimos que
dependiendo del grado de escoliosis, la libre circulación, distribución de una solución inyectada y colocación de catéteres puede estar alterada dando lugar a
bloqueos incompletos o parcheados.
Todas estas hipótesis sería necesario verificarlas en
futuros trabajos.
7. Conclusiones
Fig. 5. Imagen de RM 1,5 T sagital potenciada en T1 de la transición
lumbosacra, en la que pueden identificarse la grasa epidural anterior (*)
más abundante a la altura del sacro, y la grasa epidural posterior (**)
más abundante a la altura de L3-L5.
51
En resumen, diferentes patologías pueden estar asociadas a modificaciones de la GE. La RM es un método diagnóstico adecuado para evaluar la cantidad y
181
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 3, 2007
distribución de la GE en diferentes patologías en las
cuales la GE puede estar aumentada, disminuida o
ausente. La GE puede justificar diferentes situaciones
no esperadas durante la realización de una anestesia
epidural. La ausencia de GE en la estenosis de canal y
su disminución en áreas postquirúrgicas podría justificar la irritación de raíces nerviosas y el origen del
dolor crónico. La realización de una RM puede ayudarnos a identificar patologías asintomáticas de
columna, y no diagnosticadas previamente, donde el
EE puede estar modificado o la GE alterada en su cantidad o distribución.
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