Documento 456560
Anuncio
HISTORIA CLINICA Nombre: Sexo: Edad: Ocupación: Procedencia: xxxx xxxx Femenino 31 años Ama de casa Turbaco (Bolívar) Motivo de consulta: “diarrea intensa y deshidratación” Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por deposiciones liquidas en número de 16 deposiciones/día, en abundante cantidad asociado a una subsecuente astenia, adinamia, pérdida subjetiva de peso, acartonamiento de la piel, picos febriles y tos en algunas oportunidades. Revisión por sistemas: Cefalea ocasional, tos seca no productiva, dolor en articulaciones de la mano, uñas quebradizas. Antecedentes personales: Refiere cuadro de diarrea crónica (deposiciones liquidas en moderada cantidad y en promedio de tres deposiciones/día) desde hace 5 años, por lo que le realizaron múltiples estudios, encontrándose aparentemente en uno de ellos poliposis intestinal y duodenitis crónica inespecífica (biopsia duodenal). El resto de estudios para síndrome de malabsorción fueron negativos. Actualmente no recibía tratamiento para este trastorno. Refiere neumonías a repetición, sinusitis y bronquiectasias por lo que se sugirió el diagnostico clínico de fibrosis quística. Iontoforesis negativa. Niega: HTA, DM Tipo II, TBC, asma, lupus, lepra u otros. Antecedentes quirúrgicos: cesárea hace 4 años por presentación en podálica. Hábitos: Niega: tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias psicoactivas. Hospitalarios: niega hospitalizaciones. Transfusiónales: negativos. Toxico-alérgicos: alérgica a la dipirona. Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA Farmacológicos: no recibe medicación en este momento para su cuadro ni otra medicación. Gineco-obstetrico: FUM: 13/11/2010 G1A0P0C1 Traumáticos: negativos. Antecedentes familiares: Niega HTA, DM Tipo II, TBC u otras enfermedades en la familia. Examen físico: FC:88/min FR:20/min T.A:90/60mmHg T:37.6°C PESO:45kg TALLA:1,66 mts IMC:16,3 Paciente consiente, orientada, que aparenta enfermedad crónica severa. Con compromiso severo de su estado musculo-nutricional por desnutrición proteico calórica. Cabeza, cara y cuello: Pupilas reactivas a la luz, mucosa oral semihúmeda, ausencia de adenopatías cervicales. Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Mama: Se evidencia simetría de las mamas, no dolorosas ala palpación, no salida de secreción por pezón, no se encuentra masas ni lesiones en piel. Abdomen: A la auscultación perístalsis positiva. A la palpación el abdomen es blando, depresible con dolor difuso más intenso en hipocondrio derecho, blumberg negativo, no se encuentra hepatoesplenomegalia, masas y onda ascítica negativa. Genitales externos: Normoconfigurados. Tacto vaginal: Cuello uterino central con orificio cervical externo cerrado, sin secreción vaginal, ni dolor a la movilización del cuello. Piel y anexos: Piel seca generalizada, cabello delgado y uñas en vidrio de reloj. Extremidades: Hipotróficas, con conservación de la fuerza y pulsos periféricos presentes. No se identifican adenopatías ni edema. Sistema nervioso central: No hay déficit sensitivo ni motor. Impresión diagnostica: Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA 1. Diarrea crónica 2. Gastroenteritis de presunto origen infeccioso 3. Desequilibrio hidroelectrolítico 4. Síndrome anémico 5. Desnutrición proteico calórica Manejo: 1. 2. 3. 4. Hospitalizar Hidratación Laboratorios Valoración por nutricionista LABORATORIOS DE INGRESO HEMOGRAMA Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos Neutrofilos Eosinofilos Basofilos Monocitos Recuento de plaquetas Glicemia Nitrógeno ureico Creatinina TGO-transaminasa TGP-transaminasa Amilasa PCR Sodio sérico Potasio sérico 11.1g/dl 34.5% 12.380/ul 29.92% 60.64% 0.24% 0.24% 9.11% 302.000/ul 75mg/dl 8 mg/L 0.41 mg/dl 51U/L 13U/L 73U/L 48 mg/L 134mEq/L 4.55mEq/L Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA Cloro sérico 103mEq/L positiva333.6UL/ml negativa0.3ID 4.6gr/d 2.69gr/d 1.91gr/d Toxoplasma G Toxoplasma M Proteínas totales Albumina Globulina COPROLOGICO SERIADO I II Macroscópico Color Consistencia Moco Microscópico Leucocitos Hematíes Grasas neutras Almidones Fibras musculares Pardo Liquida - Pardo Liquida + Pardo Blanda - Campos llenos 30xc 2-4xc 2-4xc ++ - +++ +++ + + + - + + Negativo Negativo Quistes de Endolimax nana Parasitológico III Parcial de orina: normal Rx tórax: Normal EKG: Normal TAC ABDOMEN: Normal Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA Se inicio manejo nutricional mas sin embargo la paciente continuo con deterioro del cuadro clínico y mal nutrición requiriendo así de nutrición parenteral por acceso venoso central, días después inicia con cuadro de eritema, calor y rubor en el área del catéter por lo cual se diagnostica una infección por catéter siendo retirado este y tratada la paciente con antibioticoterapia, asociado presenta empeoramiento de su cuadro hidroelectrolitico. HEMOGRAMA Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos Neutrofilos Eosinofilos Basofilos Monocitos Recuento de plaquetas Albumina Ferritina Vitamina B 12 Acido folico 6.4g/dl 19.8% 4.3/ul 21.90% 67.02% 1.20% 0.50% 9.20% 83.000/ul 2.24gr/dl 711.4ng/ml 1485.0pg/ml 3.85ng/ml BK BACILOSCOPIA: No se observó BAAR HEMOCULTIVO: No conteo de bacterias. Por agudización del síndrome anémico se requirió transfusión de glóbulos rojos empacados. Luego de mejoría se instala nuevo acceso venoso central y se reinicia nutrición parenteral. La paciente en su estancia hospitalaria evoluciona presentando signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Ecografía abdominal: Reporto hepato-esplenomegalia con presencia de líquido peritoneal. Evaluada por hematología quien solicita nuevos paraclinicos. Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA La paciente evoluciona con un marcado deterioro del estado de conciencia, ictericia edema y ascitis, por lo que es llevada a unidad de cuidados intensivos. En ingreso a esta se evidencia paciente en malas condiciones generales, con signos de desnutrición proteica calórica, presencia de ictericia, abdomen con hepatoesplenomegalia y edema en miembros inferiores. Diagnostico de ingreso a UCI: 1. Sepsis por catéter 2. Bronconeumonía 3. Síndrome de mala absorción 4. Desnutrición proteica calórica. La paciente durante 4 días de estancia en UCI cursa en un deterioro de su estado general presentando falla ventilatoria aguda y shock séptico refractario con desequilibrio hidroelectrolitico, bicitopenia (anemia/plaquetopenia), leucocitosis, acidosis metabólica severa, insuficiencia renal aguda prerenal presentando un síndrome de respuesta orgánica multisistémica y fallece posteriormente. No se le realizan procedimientos quirúrgicos, no presenta reacciones alérgicas a medicamentos y solo se realizo transfusión de glóbulos rojos empacados en esta estancia hospitalaria. Se solicita realizar autopsia. Siempre a la Altura de los Tiempos FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO TELEFONOS: 6698176 – 6698178 – TELE- FAX: 6698177 CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA