Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN
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Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN Versión: 0 R-UCIA - 1506 Página 1 de 4 PROCESO: UCI ADULTO Este registro se encuentra en fisico en el serivicio, el cual consta de: dos hojas por lado y lado, recopilando diferente informacion, separando el dia y la noche, hora a hora. PRIMERA HOJA: tamaño oficio, hoja milimetrada Identificacion del paciente: Nombre y apellido del paciente Edad Peso Talla Fecha de ingreso a la unidad Cubiculo que ocupa el paciente Alergias Registro de tension arterial: se registra en un espacio milimetrado durante el turno de 12 horas Infusiones: se anota nombredel medicamento, cantidad y dosis del medicamento. Hemodinamia: en estas columnas se registrara los siguientes parametros, cada hora: Temperatura Frecuencia cardiaca Ritmo Pulso pedio derecho/izquierdo Presion arterial media PAS/PAD pulmonar PAMP/RVP PVC Auricula izquierda/ P.cuña RVS Gasto cardiaco Indice cardiaco ITVL/ITVR (ITV/ITVO) SVO/relacion balon Respiratorio: Auscultacion Secreciones Frecuencia respiratoria SaO2 Via aerea Litros de oxigeno VENTILADOR: modo, frecuencia, volumen corriente, PEEP/P-soporte, presion inspiratoria maxima, FIO2, relacion I/E, volumen minuto, P-Neumopat Administrados/Eliminados: en esta casilla se registran la cantidad de liquidos administrados y eliminados hora a hora, durante las 12 horas del dia, Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el documento> Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el documento> Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el documento> Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd Todos los derechos reservados. Fundación Cardiovascular de Colombia. Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN Versión: 0 R-UCIA - 1506 Página 2 de 4 PROCESO: UCI ADULTO Administrado Via oral Nutricon enteral Nutricion parenteral Liquidos endovenosos Coloides/Albumina Infusiones Sangre y derivados Gasto cardiaco+transductores Bolos Eliminados orina Apariencia SNG Deposicion Tubos de torax Drenes Totales: y al final de cada turno se registrara el balance acumulado de lo administrado y eliminado, es decir la suma del balance del dia SEGUNDA HOJA: Neurologico: en este apartado se recogen datos sobre la valoración neurológica, mediante la escala de Glasgow Ojos (1-4) R-verbal (1-5) R-motor (1-6) Movimientos derecho: superiores e inferiores Movimientos izquierdo: superiores e inferiores Pupila derecha: tamaño/reaccion Pupila izquierda: tamaño/reaccion Presion intracraneana Presion perfusion cerebral Higiene personal: Baño: Ducha: D Cama: C Aseo Genital: G Rechazar: R Higiene oral: De protesis:P Dientes:Enjuagues:E Medidas antiembolicas: Si; S No; N VALORACION FISICA: por patrones se realiza la valoracion fisica segun las necesidades requeridas por el paciente Patron cognoscitivo perceptual Nivel de conciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, coma superficial, coma profundo Orientado: Si__ No__ Tiempo__ Lugar__ Lenguaje: normal, fasico, disartrico Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el documento> Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el documento> Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el documento> Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd Todos los derechos reservados. Fundación Cardiovascular de Colombia. Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN Versión: 0 R-UCIA - 1506 Página 3 de 4 PROCESO: UCI ADULTO Pupilas: isocoricas, anisocoricas Dolor: Si__ No__ Manejo __________ Patron de actividad y ejercicio Aspecto circulatorio Piel: normal, cianotica, palidez, petequias Temperatura: normal, fria, alta Edema: Msis Si - No Ingurgitacion yugular: Si - No Pulsos perifericos: pedio derecho e izquierdo: fuertes, debiles, ausentes Llenado capilar: MsSs; normal - prolongado Ritmo________ FC___ TA___ Rs cardiaco: N__ A__ Dolor precordial: Si__ No__ escala de 1/10 Inotropico/Vasodilatador Antiarritmicos Marcapaso Sitio: A__ V__ A-V__ Metodo: fijo o demanda, sensibilidad, potencia, Fc Swan-ganz: Si__ No__ Sitio Balon BCIAo: Si__ No__ sitio, señal de disparo, aumentacion, relacion EKG: Si - No Patron respiratorio: espontaneo, superficial, profundo, laborioso Expansion: simetrica, asimetrica, disminuida Forma de respiracion: toracica o abdominal Ruidos respiratorios: normal o anormal Oxigenoterapia: CN____ Ventury____ Oxihood:___ Fio2 y Spo2 TOT: Si - No presion neumotaponador # Tubo:_____ cms boca:____ Traqueostomia: Si - No Ventilacion mecanica: Si - No Secreciones aspecto: Tos Si - No, productiva o irritativa Rx: Si - No Patron nutricion y metabolismo Area de presion N.V.O N.parenteral N. enteral Tipo____ cc/h___ tolerancia Residuos Dieta Hiperglicemia, glucometrias, insulina cristalina Medios invasivos: SNG, SNY, TOT, S.vesical, CVC, Swan-ganz, linea arterial, linea periferica, tubos a torax, electrodos, BCPIA, hemofiltro, otros Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el documento> Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el documento> Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el documento> Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd Todos los derechos reservados. Fundación Cardiovascular de Colombia. Hoja de Monitoreo Cuidados Intensivos INSTITUTO DEL CORAZÓN Versión: 0 R-UCIA - 1506 Página 4 de 4 PROCESO: UCI ADULTO Herida quirurgica: sitio, estado Temperatura corporal Patron de elimnacion Nauseas, vomito, diarrea Abdomen: distendido, firme, No.distendido Ruidos intestinales: normales, ausentes, disminuidos, aumenados Deposicion Diuresis: espontaneo, retencion, disuria, hematuria, sonda vesical Gasto urinario: adecuado, disminuido, aumentado Diuresis forzada: si - no Medicamento____ Drenaje SNG: Hemofiltro: si-no Tipo: Lavado: cantidad______ Meta Requirio cambio: si-no causa Patron sueño descanso Inquieto: duerme intervalos, despierto, ansioso Medicamentos para dormir: si-no cual? Cambios de posicion: en esta casilla se registrara lo cambios de posicion cada 2 horas con sus respectivas actividades de enfermeria durante las 12 horas del dia Estado de la piel: se registrara mañana, tarde, noche Casilla registro de gases arteriales: Hora, Pa/fio2, PH, PCO2, PO2, HCO3, SAT02, FLO2, BE/SvO2 Control de glucometrias: hora, glucometro, insulina, via Notas de enfermeria: Diagnostico medico; por ultimo se anotaran todas las intervenciones de enfermeria y la evolucion del paciente Elaborado por: <Nombre del grupo o cargo que elaboró el documento> Revisado por: <Nombre del grupo o cargo que revisó el documento> Aprobado por: <Nombre del grupo o cargo que aprobó el documento> Fecha de Aprobación: aaaa-mm-dd Todos los derechos reservados. Fundación Cardiovascular de Colombia.
