LAS HEPATITIS VIRALES

LAS HEPATITIS VIRALES
Las hepatitis virales tienen gran importancia a nivel mundial por su elevada
prevalencia e incidencia. Consisten en un proceso inflamatorio del hígado, con
lesión hepatocelular en algunos casos, que puede ser producido por distintos
agentes virales hepatotropos. La afectación del hígado se acompaña de
alteraciones analíticas más o menos características, como es la elevación de
los niveles de transaminasas y, sólo en algunos casos, de manifestaciones
clínicas.
Son numerosos los virus capaces de producir una hepatitis, siendo los más
frecuentes los virus A de la hepatitis (VAH), virus B de la hepatitis (VBH), virus
delta de la hepatitis (VDH), virus C de la hepatitis (VCH) y virus E de la
hepatitis. Tanto la hepatitis A como la E suelen cursar de forma aguda, se
resuelven sin dejar secuelas y confieren inmunidad de por vida. Sin embargo la
hepatitis B y la C pueden evolucionar hacía la cronicidad (5-10% y 80%
respectivamente) y posteriormente originar una cirrosis hepática (25-50% de
los casos) y en algunos casos incluso el desarrollo de un hepatocarcinoma. El
VDH es un virus defectivo que necesita al VBH para causar infección.
La clínica de la enfermedad es similar independientemente del virus que la
cause.
Las
hepatitis
agudas
suelen
producir
inicialmente
molestias
gastrointestinales inespecíficas (nauseas, vómitos, falta de apetito, dolor
abdominal, fiebre) y astenia, además la orina se vuelve oscura y las heces más
pálidas de lo habitual. Después aparece, en el 50% de los casos, ictericia
(coloración amarillenta de piel y mucosas). Las hepatitis crónicas no suelen
producir síntomas y pasan desapercibidas a no ser que se realice un análisis
de sangre específico. En fases más avanzadas de la enfermedad, es decir,
cuando la enfermedad ha evolucionado a una cirrosis pueden producirse
descompensaciones como ascitis, hemorragia digestiva y encefalopatía.
Respecto al modo de transmisión de las hepatitis virales, es diferente según el
agente causante. El VAH y el VEH se transmiten por vía fecal-oral por lo que es
común que se produzcan casos por contacto familiar, colegios, instituciones
cerradas, etc. En el caso del VBH, la transmisión es por vía parenteral
(transfusiones, drogadicción, uso de material médico no desechable,...) o por
contacto sexual. También la transmisión vertical (madre a hijo durante la
gestación o el parto) es importante, pero con el uso de medidas de
inmunización (inmunoglobulinas más vacuna) se evitan el 95% de estos casos.
El VDH se transmite sobre todo por vía parenteral. La transmisión del VCH es
fundamentalmente a través de productos sanguíneos, siendo el VCH es
responsable del 80-90% de las hepatitis por transfusiones sanguíneas. La
prevalencia de infección por VCH en hemofílicos y drogadictos también es muy
elevada. Otras vías de transmisión, como la sexual y la vertical, son muy poco
frecuentes.
Tanto la hepatitis B como la C se consideran un problema a nivel mundial por la
alta prevalencia que tienen y las consecuencias de su evolución. Se calcula
que existen alrededor de 300 millones de portadores crónicos del VBH y 100
millones de portadores del VCH en el mundo, siendo este último la principal
causa de hepatopatía crónica y de transplante hepático. Por ello, es muy
importante diagnosticar y tratar adecuadamente estas enfermedades en fases
tempranas.
Diagnóstico de hepatitis por los virus B y C
Los marcadores virales en suero son el primer paso para el diagnóstico
etiológico de las hepatitis. El diagnóstico de la infección por VBH se basa en la
determinación en sangre del antígeno de superficie (AgHBs), que es el primero
en aparecer, incluso antes de la elevación de las transaminasas. La
persistencia en sangre más de 6 meses del AgHBs indica que la infección por
VBH se ha hecho crónica. Otro antígeno del VBH es el AgHBe que es un
marcador de replicación y coincide con la aparición en sangre del DNA-VBH.
En la fase crónica de la enfermedad se detectan los mismos marcadores
aunque a veces el AgHBe se negativiza y aparece antiHBe aún en presencia
de DNA-VBH. La determinación de la carga viral es importante sobre todo en el
curso del tratamiento para valorar la eficacia del mismo.
El diagnóstico de la infección por VCH en fase temprana tiene que ser
mediante la determinación en suero del RNA-VCH por la técnica de PCR
(reacción de polimerasa en cadena) que aparece al mismo tiempo que
comienzan a elevarse los niveles de transaminasas. Los anticuerpos frente al
VCH (antiVCH) generalmente no se detectan hasta las 4 semanas después de
la infección. En fase crónica las transaminasas pueden o no estar elevadas. Es
imprescindible la determinación de la carga viral y del genotipo del VCH para
decidir la pauta de tratamiento a seguir y para valorar la eficacia del mismo, por
lo que ambas pruebas deben realizarse en el momento del diagnóstico.
Además de los marcadores virales hay que realizar un estudio analítico
completo, que incluya la determinación de los niveles de transaminasas y
otros parámetros necesarios para valorar la gravedad de la enfermedad
hepática. También se debe realizar una ecografía abdominal que permite
identificar signos de cirrosis y descartar la existencia de hepatocarcinoma. En
ocasiones es necesario recurrir a otras técnicas como la tomografía axial
computerizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN).
Para conocer el daño hepático que tanto el virus B como el virus C producen, la
biopsia hepática se considera el método de referencia para evaluar la
gravedad de la lesión, permitiendo conocer el estadio de fibrosis y el grado de
actividad necroinflamatoria. Es una técnica con mínimas, aunque posibles,
complicaciones. Hoy en día se dispone también de otra técnica: la elastografía
hepática, que es un método sencillo, inocuo y rápido para cuantificar el grado
de fibrosis que existe en el hígado, permitiendo hacer un seguimiento evolutivo
de la lesión hepática sin efectos secundarios.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las hepatitis virales crónicas es conseguir suprimir
la replicación viral para controlar la progresión de la enfermedad y mejorar el
pronóstico a largo plazo.
El tratamiento de la hepatitis crónica por virus B ha variado mucho en los
últimos años con la aparición de nuevos fármacos con probada eficacia
antiviral. Existen distintas posibilidades terapéuticas en función de las
características del paciente y de la infección, que van desde la administración
del interferón pegilado hasta la indicación de tratamiento con análogos de
núcleos/tidos por vía oral (lamivudina, adefovir, entecavir,...). El éxito del
tratamiento se basa en la negativización del DNA-VBH y la seroconversión del
AgHBe y, en último caso, del AgHBs.
El tratamiento de la hepatitis crónica C también ha evolucionado, mejorando
su eficacia y haciendo un poco más fácil el cumplimiento por parte del paciente.
Hoy en día el tratamiento de elección es la combinación del interferón pegilado,
que se administra una sola vez por semana por vía subcutánea, y la ribavirina
diaria por vía oral. Ambos antivirales actúan sinérgicamente consiguiendo una
respuesta favorable en un alto número de los casos. La pauta de tratamiento es
diferente en función sobre todo del genotipo de VCH que exista. Se considera
que el tratamiento ha sido efectivo cuando se consigue una respuesta
bioquímica y virológica (transaminasas normales y RNA-VCH negativo en
suero) sostenida, es decir que persiste después de 6 meses de finalizada la
terapia.
Por qué en la CUN?
En la Clínica Universitaria se llevan a cabo numerosos estudios de
investigación en relación con las hepatitis virales. Los resultados de todos estos
estudios contribuyen a conocer mejor estas enfermedades en beneficio de
nuestros pacientes, poniendo a disposición de ellos la más avanzada
tecnología y ofreciéndoles los últimos avances terapéuticos. Los profesionales
de la Clínica Universitaria están altamente cualificados y tienen una amplia
experiencia en el manejo de las hepatitis virales. Hay que tener en cuenta que
el éxito del tratamiento de estas infecciones se basa, no solo en la adecuada
elección del mismo, sino en otros muchos factores que a veces no se tienen en
cuenta. Por eso es muy importante en primer lugar hacer un buen diagnóstico,
con la realización de las pruebas y análisis necesarios para conocer con
precisión el estado del paciente y de su enfermedad. En algunas ocasiones se
detecta algún factor que hace que el tratamiento antiviral no sea efectivo, por lo
que hay que tratar este problema antes de iniciar la terapia para la hepatitis. En
segundo lugar conocer bien el arsenal terapéutico del que hoy disponemos,
tanto su nivel de eficacia como los efectos adversos que pueda producir,
además de sus indicaciones y contraindicaciones. En tercer lugar conocer bien
al paciente, sus características y su situación personal. Y por último, teniendo
en cuenta todo lo anterior, elegir bien el tratamiento adecuado para cada caso.
Cualquier tratamiento antiviral requiere un seguimiento exhaustivo -tanto clínico
como analítico- por profesionales expertos, para detectar precozmente
cualquier cambio importante que suceda y que pudiera precisar una
modificación de la pauta de tratamiento o cualquier otra actuación médica
inmediata. En la Clínica Universitaria se ofrece un seguimiento preciso y
personalizado, garantizando así la optimización de los resultados conseguidos.