Mujer. 17 años. Federada en nataciòn. Refiriò disnea en esfuerzo

Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Síncope
• Pérdida transitoria de conciencia como resultado de
hipoperfusión cerebral con recuperación espontánea.
30ml por 100g de tejido y PAM de 30mm Hg
para mantener un estado conciente y un tono
postural adecuado.
• Relacionado con ejercicio: cuando ocurre durante o
inmediatamente después de la actividad deportiva.
•
2008: El jugador del Real Madrid Rubén de la Red cayó desplomado en el
minuto doce del partido de Copa del Rey. Ha sufrido un "síncope agudo" y
está fuera de peligro, según ha informado el jefe de los servicios médicos.
Diario El País (España)
• 2009: Los estudios genéticos a los que se sometió el
medio de la selección española "dieron resultados
negativos.
• “Los médicos me dicen que quieren esperar a la biopsia,
que es la última prueba que me he hecho", explica De la
Red.
• "Me han asegurado que es la última de las últimas y que
en un mes y medio tendré los resultados. A mí ya no me
queda otra que esperar", insiste.
2010: El Real Madrid ya le ha comunicado a Rubén De
la Red que está tramitando su baja definitiva. De
confirmarse, su millonario contrato puede
convertirse en una pensión de 1.500 euros.
Diario MARCA (España)
De la Red: "Mi corazón sigue
latiendo madridismo"
• SE DESPIDIÓ ENTRE LÁGRIMAS DEL FÚTBOL
PROFESIONAL EN UNA EMOTIVA RUEDA DE PRENSA
Diciembre 2010
Síncope en el deportista
• ¿Vuelve a competir?
• ¿Cuándo vuelve?
• ¿Puede entrenar y competir mientras se realizan los estudios
diagnósticos?
• Dudas diagnósticas entre corazón de atleta vs miocardiopatía.
• ¿Cuándo es un síntoma predictor de muerte súbita en ejercicio
competitivo?
• ¿Es más frecuente el síncope en los atletas?
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
•
Elpidoforos S. Soteriades, M.D., Jane C. Evans, D. et al Incidence and
Prognosis of Syncope. N Engl J Med 2002; 347:878-885
• Framingham Heart Study from 1971 to 1998
– 7814 participantes seguidos durante 17 años.
– 822 síncopes
– Incidencia de 1º episodio: 6.2
personas/año
– Causas:
•
•
•
•
Vasovagal: 21,2%
Cardíaco: 9,5%
Hipotensión ortostática: 9,4%
Desconocida: 36,6%
per 1000
Muestra
• 1989/2001 => 7568 Atletas 1ª evaluación pre competitiva
• Anamnesis dirigida a la presencia de síncope en los últimos 5 años:
• -Excluídos:
– Síncope traumático
– Uso de drogas
– Seguimiento: 6,4 +/- 3,1 años
Epidemiology and prognostic implications of syncope in young competing athletes
Colivicchi F, Ammirati F, Santini M.
Eur Heart J 2004;25: 1749-1753
7568 atletas
Sin síncope
7094 (93,8%)
Con síncope
474 (6,2%)
Síncope no relacionado
con ejercicio
411 (86,7%)
Sínc. Post ejercicio
57 (12%)
Síncope vasovagal
362 (88%)
Síncope situacional
49 (12%)
Sínc. Durante ejercicio
6 (1,3 %)
Hipotensión post esfuerzo
57 (100%)
Miocard. Hipertrófica
1 (16,6%)
Taquicardia TSVD
1 (16,6%)
Síncope neurocardiogénico
4 (66,6%)
RESULTADOS
EVENTOS C.V.
Ausencia de eventos adversos en todos los atletas con o sin
síncope que continuaron con ejercicios fìsicos.
Reevaluación anual: sin alteraciones cardiovasculares
ÚNICO FACTOR DE RIESGO DE NUEVO SÍNCOPE FUE EL
RELATO DE UN EPISODIO ANTERIOR
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Sincope reflejo neuro mediado
– Vasovagal
• Mediado por distrés emocional: miedo, fobia a la sangre, dolor
– Situacional
• Tos, estornudo, dolor visceral, post miccional, estimulación
esofágica, post ejercicio, post prandial
– Síncope por estímulo seno carotídeo
– Sin disparadores detectables
Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc J, Brignole M et al. Guidelines for the diagnosis and
management of syncope (version 2009)
The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of
Cardiology (ESC)
Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Síncope por hipotensión ortostática
– Falla autonómica primaria
– Falla autonómica secundaria
•
•
•
•
Diabetes
Amiloidosis
Lesiones medulares
Insuficiencia renal
– Hipotensión ortostática inducida por drogas
• Alcohol
• Vasodilatadores
• Diuréticos
– Depleción volumétrica
• Hemorragia
• Diarrea
• Vómitos
• Seguir de pie después de un ejercicio
intenso es un desafío al sistema
cardiovascular
1.- Posición de pie
Hipovolemia
7.- Bradicardia
2.- Aumento de tono
adrenérgico
3.- Aumenta contractilidad ventricular
Disminución de retorno venoso
Hipotensión
SÍNCOPE
6.- Respuesta paradógica en SNC:
Aumento tono vagal
Disminución tono simpático
5.- Vía aferente:
fibras vagales
amielínicas
a nivel bulbar
4.- activación mecanorreceptores
en región infero posterior del VI
Mecanismo adicional
Ejercicio prolongado de alta intensidad con
hipocapnia continua inducida por
hiperventilación y relacionada con
vasoconstricción cerebral
Síncope cardíaco
– Taquicardia
– Bradicardia
– Cardiopatías estructurales
•
•
•
•
•
Miocardiopatías (hipertrófica)
Cardiopatía Isquémica
Valvulopatías
Congénitas
Taponamiento
– Otras:
• Hipertensión pulmonar
• Tromboembolismo pulmonar
• Disección aórtica
Colapso asociado al
ejercicio intenso
• Pérdida de conciencia o cansancio extremo que impide pararse o
caminar después de un esfuerzo extremo (en general carrera de larga
distancia).
•
•
•
Descartar cardiopatía
Stroke por calor
Hiponatremia grave
•
Etiología probable:
– Hipotensión postural por sensible baja del volumen sanguíneo al dejar de
correr con el resultante empeoramiento de los barorreflejos cardíacos.
•
Una vez descartada la causa cardíaca, el tratamiento es transitorio con
hidratación, enfriamiento, trendelemburg.
•
Asplund C, O’Connor F, Noakes T. Exercise-associated collapse:
an evidence-based review and primer for clinicians. Br J Sports Med 2011 Sep 26 (on line)
Carreras larga distancia
Colapso del deportista
• Hipotermia
• Hiponatremia
• Golpe de calor
• Hipoglucemia
• Depleción glucogénica (incoordinación)
Hiponatremia
Síntomas
• Leve (Na 131-134 mEq/L): Asintomática
• Moderada (Na 126-130 mEq/L): malestar general, náuseas,
fatiga, confusión y movimientos persistentes e involuntarios de
las piernas en reposo.
• Severa (Na <126 mEq/L): Puede causar coma, convulsiones e
incluso la muerte.
Síncope asociado a ejercicio extenuante
Ultramaratonistas
85 % después de cruzar la linea de llegada:
15 % durante la prueba:
Hiponatremia o Deshidratación
Holtzhausen et al. Med Sci Sports Exerc
1994;26:1095-101.
• Shock anafiláctico desencadenado por
alimentación y deportes
Síntomas asociados al síndrome de anafilaxia
inducida por ejercicio.
Barg W, Medrala W, Wolanczyk.Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an
update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51
Síntomas
%
Pérdida de conciencia
32
Prurito
Urticaria
Angioedema
Diaforesis
Cefaleas
Náuseas/diarrea
Disnea
Disfagia
92
83
78
43
30
30
59
34
Síndrome de anafilaxia ejercicio-inducido y
alimentación – dependiente inducido por ejercicio.
• Tratamiento en agudo:
– Epinefrina
– Corticoides
– Antihistamínicos
• Prevención:
– Evitar ejercicios con temperaturas extremas
– Ejercicio alejado de las comidas
– Evitar AAS y antiinflamatorios NE
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Síncope o pre-sincope en el deportista
Neurocardiogénico
Vasodepresor
La FC no cae más del 10%
Mixto
Cardioinhibitorio
PAS cae antes que la FC
Sin asistolia >3 seg.
Con asistolia > 3 seg.
Síndromes que amenazan la vida
•
•
•
•
•
Miocardiopatías (hipertrófica, DAVD)
Arritmias
QT largo
QT corto
Pre excitación ventricular
Taquicardia por drogas.
Brugada.
Baranchuk A, McIntyre W et al. Application Of The American College Of
Emergency Physicians (ACEP) Recommendations And a Risk Stratification Score
(OESIL) For Patients With Syncope Admitted From The Emergency Department.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2011;11: 134–144.
OESIL: Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio
Una proporción significativa (30%) de pacientes con síncope en una unidad de emergencia de un
Hospital Universitario
fueron retrospectivamente clasificados como bajo riesgo y
podrían haber sido manejados como pacientes externos.
Vanbrabant P, Gillet JB, Buntinx F et al. Incidence and outcome
of first syncope in primary care: A retrospective cohort study
BMC Fam Pract. 2011; 12: 102. online September 2011
•University hospitals
Leuven, Belgica
• 2785 pacientes con síncope
• 13909 sin síncope
1994 - 2008
• Incidencia de 1º síncope: 1.91 por 1000 personas año
•Evento serio al año después del síncope: 12,3%
•Variables de riesgo:
•Edad
•Enfermedad cardiovascular
•Factores de riesgo
•. Comparado con el grupo control, el síncope fue un predictor independiente de riesgo
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una anamnesis cuidadosa y un examen físico que
incluya un examen neurológico, ofrecerá una
probabilidad diagnóstica mayor que una baterìa de
estudios.
– Eletrocardiograma de reposo
– Investigación de cardiopatía asociada
Pronóstico según síntomas
• Benigno
• Maligno
• Post ejercicio
• Posición de pie
• Pródromos
•
•
•
•
•
•
– Mareos, diaforesis,
nauseas
Dolor precordial
Palpitaciones
Colapso brusco
Sibilancias
Prurito intenso
Síncope en decubito
dorsal, ante ruidos
intensos, inmersión,
durante el ejercicio.
Evaluaciòn de Atleta con Síncope
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ECG
Ecocardiograma
Tilt test
Test Ergométrico
Holter
Medicina Nuclear
Resonancia Magnética Nuclear
Cineangiocoronariografia
Estudio Electrofisiológico
Examen genético
EXAMES COMPLEMENTARES
• PRUEBA ERGOMÉTRICA
– Enfermedad coronaria
– Síncope con síntomas asociados a ejercício
– BAV inducido por esfuerzo
– Arritmias en esfuerzo
– Síncope post ejercicio (buscar adecuando
protocolo)
Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km.
Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo
Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km.
Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo
EVALUACIÓN DE SÍNCOPE
Historia, Examen Físico, ECG Reposo
Hipotensiòn Ortostática
Síncope Neurocardiogênico
Síncope de Origen No Explicado
Ergometria, Ecocardio,evaluaciòn de Isquemia
Enfermedad Estructural,
Arritmia, Isquemia
Normal
Tratamiento, EEF, CDI, etc
Episodio aislado
Benigno
Evaluación completada
Episodios
Frecuentes
Holter, Loop
Ritmo Sinusal con Sintomas
Evaluación completada
Episodios Infrecuentes
Loop Implantable
Arritmia con Sìntomas
Tratamiento
H.C. Ex. Físico. ECG
Laboratorio
Diagnóstico
(o fuerte sugerencia)
Inexplicado
Síncope en deportista
Suspender
deporte
No peligra la vida
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Tilt test
Holter
Puede peligrar
la vida
Suspender
deporte
SI
Diagnóstico
Tratamiento
Evaluar regreso a deporte
NO
Variables bajo riesgo
Pos ejercicio
H.Fliar. Neg.
Episodio único
Exámenes normales
NO
SI
Imágenes
Regresa al deporte
Tratamiento
Eventuales
pruebas especiales
EEF
Futbolista profesional. 21 años. Episodio
sincopal de reposo en posición de pie
Sin antecedentes familiares de MS
Examen físico normal.
Ecocardiograma normal.
Holter (2) sin episodios sintomáticos, sin arritmias, sin
trastornos de conducción, FC sinusal mínima 34 LPM
nocturna.
Futbolista profesional. 20 años.ECG de reposo. FC 58 LPM
Futbolista profesional. 20 años. ECG pos esfuerzo.
Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post
esfuerzo). Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post
esfurzo). Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años.ECG de reposo.
Decubito dorsal.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo.
Decúbito dorsal.
Futbolista profesional. 1º División fútbol argentino
21 años.
Episodio sincopal de pie en el gimnasio (20 testigos).
Electrocardiograma normal.
Ecocardiograma normal.
Ergometría normal (sin síntomas)
Examen neurológico y EEG normales.
Futbolista profesional. 21 años.Episodio sincopal.
Tilt test. Síncope. Asistolia (en el minuto 10).
Qué hacemos?
• 1.- suspensión inmediata de la práctica
deportiva y control en 3 ó más meses sin
entrenamiento.
• 2.- Implante de marcapasos definitivo
• 3.- Recomendaciones especiales para la
práctica deportiva ante la presencia de
pródromos. Y continúa con su trabajo
• 5.- Estudio electrofisiológico
Evolución
• Ejercicios especiales para alteraciones vaso
vagales.
• Metoprolol: no tolerado.
• Tilt test negativo con teofilina.
• Suspendió medicación (2 meses)
Evolución
• Episodios esporádicos pre sincopales con
pródromos.
• Continuó con la práctica activa de fútbol.
• Trabajó como futbolista en varios clubes de
Buenos Aires, Santa Fé y Brasil.
• Los episodios fueron cada vez más
esporádicos.
• A 9 años del 1º episodio, nuevo síncope
en una conferencia de prensa, en posición
de pie (televisado)
• Continúa como futbolista profesional en 1º
división A del fútbol argentino a 10 años
del 1º episodio
Mujer. 17 años. Federada en
natación.
Episodio de síncope en posición
de reposo, de pie, sin apoyo (en
agua) post entrenamiento
• Ecocardiograma Doppler normal
• Ergometrìa: Alta capacidad funcional.
Mareos en post esfuerzo con hipotensiòn
(sin bradicardia).
Tilt test positivo.
Síncope.
TA no registrable.
Tilt test. Decubito dorsal.
Varón, 32 años, voleibol. Holter (por palpitaciones y
mareos). Episodio nocturno asintomático.
CONCLUSIONES
• Síncope => Síntoma no raro en atletas jóvenes
• Mayoría de los casos => Origen Neuromediado
• Clínica y Pronóstico = población sedentaria de la misma
edad.
• Requiere investigación y plan diagnóstico con decisión
rápida sobre suspensión o continuación de competencia.
• Contemplar situaciones especiales: colapso del
deportista, shock anafiláctico por esfuerzo.
Síncope durante el Ejercicio/Esfuerzo
•
Siempre requiere suspensión de la competencia y
rápida investigación
•
Tiende a ser de mayor riesgo que el síncope que ocurre
después del ejercicio y puede ser el único evento clínico
que antecede a la muerte súbita