MASSACHUSETTS LABORERS` HEALTH AND WELFARE FUND

MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND
PO BOX 3005
BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-9005
TELEPHONE (781) 272-1000 • TOLL FREE (800) 342-3792 • FAX (781) 238-0703
Coordination of Benefits Questionnaire
Member Name: _____________________________________ MLBF ID: ___________________
Address: ______________________________________________________________________
City, State, Zip Code: ____________________________________________________________
The Massachusetts Laborers’ Health & Welfare Fund contains a coordination of benefits
provision. We depend upon your help in order for us to process your claims correctly. We
appreciate your prompt and accurate reply. If any of the information below changes, please
contact the Fund office immediately.
Please complete this Form and return to the Health Fund as soon as possible in order to avoid
nonpayment of medical claims for your dependents.
Are you or any member of your family covered by another health care policy, including
Medicare?
YES, If yes, please complete all of the applicable fields below
NO, If no please sign and date the bottom of this form
Section A
•
Please attach a copy of your other insurance card
Other Insurance Name:
Member ID#
Other Insurance Address and phone number:
Policy Holder’s Name:
Type of coverage:
Effective Date:
Single
Family
List dependents covered on other plan:
Name:
Single + One
Date of Birth:
Relationship to Insured:
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Coordination of Benefits Questionnaire
Section B
If this does not apply, skip to Section C
Medicare Information:
Are you or any of your dependents eligible for Medicare Coverage?
YES
NO
Name of person with Medicare: ___________________________________
Medicare Number, including alpha character: ________________________
Part A Effective Date: ____/____/______
Part B Effective Date: ____/____/______
Entitlement Reason:
End Stage Renal Disease (ESRD)*
Age
Disability
*If reason is ESRD, please provide the 1st date of dialysis: ____/____/______
Section C
If this does not apply, please sign, date, and submit form
Court Order Information:
Are you divorced or legally separated from the other policy holder in section A?
YES
NO
Is there a court order specifying a person to maintain health coverage for your dependents? (If
yes, please provide a copy of the court order.)
YES
NO
If yes, who is the person listed to maintain coverage: ____________________________
Which parent has physical custody of the dependent child/children (custodial parent)?
Mother
Father
Custodial Parent’s address: _______________________________________________________
_______________________________________________________
Custodial Parent’s telephone number: ______________________________________________
Please sign, date, and submit this form to the Fund Office as soon as possible. Thank you.
___________________________
_________________
Signature of Insured
Date
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MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND
PO BOX 3005
BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-9005
TELEPHONE (781) 272-1000 • TOLL FREE (800) 342-3792 • FAX (781) 238-0703
Cuestionario de Coordinación de Beneficio
Nombre del Miembro: _______________________________________ MLBF ID: ___________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________
EL Fondo de Salud y Bienestar de los Trabajadores de Massachusetts tiene una provisión de
coordinación de beneficios. Dependemos de su ayuda para que podamos procesar sus reclamos
correctamente. Agradecemos su pronta respuesta y precisa. Si alguna de la información a continuación
cambia, por favor póngase en contacto con la oficina del Fondo de inmediato.
Por favor complete este formulario y devuélvalo al Fondo de Salud tan pronto como sea posible, a fin de
evitar la falta de pago de las reclamaciones médicas para sus dependientes.
¿Está usted o algún miembro de su familia cubierto por otra póliza de seguro médico, incluyendo
Medicare?
SI, es así, por favor de completar toda la información que le aplica abajo
NO, Si no por favor firmar y fechar la parte inferior de este formulario
Sección A
•
Favor de adjuntar copia de su tarjeta de seguro medico
Nombre del Otro Seguro Médico:
# ID del Miembro
Dirección y # de teléfono del Otro Seguro Médico:
Nombre del Titular de la Póliza Medica:
Tipo de Cobertura:
Individual
Fecha de Vigencia:
Familiar
Individual + Uno
Listado de los dependientes cubiertos en el otro plan:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Relación con el Asegurado:
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Cuestionario de Coordinación de Beneficio
Sección B
Si esto no le aplica, vaya a la Sección C
Información de Medicare:
¿Es usted o algún miembro de su familia elegible para la Cobertura de Medicare?
SI
NO
Nombre de la persona con Medicare: ___________________________________
Numero de Medicare, incluyendo las letras: ________________________
Fecha de Vigencia de la Parte A: ____/____/______
Fecha de Vigencia de la Parte B: ____/____/______
Razón de Derecho:
Edad
Discapacidad
Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD)*
*Si la razón es por ESRD, por favor proporcione la primera fecha de la diálisis: ____/____/______
Sección C
Si esto no le aplica, por favor de firmar, la fecha y envié el formulario
Información de Orden Judicial:
¿Es usted divorciado o legalmente separado del titular de la póliza en la sección A?
SI
NO
¿Hay una orden judicial especificando a una persona para mantener la cobertura de salud para sus
dependientes? (En caso afirmativo, proporcione una copia de la orden de la corte.)
SI
NO
Si es así, ¿quién es la persona indicada para mantener la cobertura?: _______________________
¿Cuál de los padres tiene la custodia física de los hijos (padre de custodia)?
Madre
Padre
Dirección del Padre con Custodia: _______________________________________________________
_______________________________________________________
Número de Teléfono del Padre con Custodia: ______________________________________________
Por favor de firmar, escribir la fecha y envíe este formulario a la Oficina del Fondo tan pronto como sea
posible. Muchas gracias.
___________________________
_________________
Firma del Asegurado
Fecha
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