Fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior en adolescentes

Rev. Esp. de Cir. Ost. (211-217) 1991
Fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior
en adolescentes. A propósito de dos casos.
Revisión de la literatura.
S. GARCIA MATA, A. HIDALGO OVEJERO y M. MARTINEZ GRANDE
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital "Virgen del Camino". Pamplona.
R e s u m e n . — La avulsión de la tuberosidad tibial anterior es u n a lesión r a r a
que se caracteriza por ocurrir en adolescentes deportistas. Esta lesión ocurre en un
período vulnerable de la adolescencia, cuando la fisis sufre cambios fisiológicos que
debilitan su resistencia a las fuerzas de tensión. Aportamos dos nuevos casos que
fueron t r a t a d o s con dos métodos distintos de osteosíntesis (tornillos y agujas de
Kirschner) y realizamos una completa revisión bibliográfica. La osteosíntesis proporciona una mayor seguridad y menor tiempo de inmovilización, siendo el resultado final
la epifisiodesis de dicha tuberosidad. Reseñamos la aparición de calcificaciones asintomáticas en el tendón rotuliano, complicación hasta ahora no descrita.
Palabras clave: Tuberosidad tibial anterior. Fractura-avulsión.
Summary.— A v u l s i o n of the tibial tubercle is a rare l e s i o n o c u r r i n g in
sportif adolescents. This injury occurs in a vulnerable period that h a p p e n in
a d o l e s c e n c e w h e n t h e p h y s i s i s u n d e r g o i n g phisiologic c h a n g e s that w e a k e n
its resistence to tensil loading. We present t w o n e w cases treated by t w o
different p r o c e d u r e s (Kirschner w i r e s a n d s c r e w s ) a n d we m a d e a c o m p l e t e
literature review.
We e m p h a s i z e t h e finding of asintomatic calcification into patellar tendon that h a v e not b e e n previously described.
Key Words: Tibial tuberosity. Avulsion-fracture.
INTRODUCCIÓN
La fractura-avulsión de la tuberosidad
tibial anterior es u n a rara lesión que representa menos del 1% de todas las lesiones fisarias
(1,2), y alrededor del 3% de todas las lesiones
proximales de tibia (2,3,4), con u n a incidencia
estimada de 0,25-2,7 casos/año (5,6,7).
La mayor parte ocurren en chicos, y tan
solo Levi y Coleman (8), Odgen y cols. (6) refieren h a b e r t r a t a d o un caso en chica, así
como otros 3 casos de Chow (9). La época de
la vida de mayor frecuencia es la adolescencia,
con edades comprendidas e n t r e los 12 y 18
años (6,8,10,11,12,13,14 y 15).
Los deportes de mayor riesgo p a r a ésta
patología son: salto de altura y longitud, fútbol,
baloncesto, gimnasia deportiva; para algunos es
el baloncesto el de mayor riesgo (10,16,17).
Esta lesión se clasificó primero por Watson-Jones (18,19) en tres tipos (Figura nº 1):
I= existe desplazamiento de la tuberosidad tibial anterior sin desplazamiento de su base
proximal; II= la tuberosidad está retraída pero
sin afectación de la superficie articular; III=
como el tipo II pero con afectación del fragmento en la superficie articular.
Correspondencia:
Dr. D. SERAFÍN GARCIA MATA.
Avda. Bayona, 39, 8ºB.
31011 Pamplona.
TOMO 26; Nº. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
Dicha clasificación fué modificada por
Hand y cols. (4). Actualmente se sigue la clasificación de Ogden y cols. (6) por ser la que
212
REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
tiene en cuenta el desarrollo anatómico, extensión de la lesión, desplazamiento y conminución, consta de 6 tipos (Figura nº 2):
- Tipo 1-A: Fractura a través del centro
de osificación de la tuberosidad.
- Tipo 1-B: Como el 1-A pero con desplazamiento.
- Tipo 2-A: Fractura-separación de toda
la tuberosidad.
- Tipo 2-B: Como la 2-A pero con conminución del centro de osificación.
- Tipo 3-A: F r a c t u r a que se e x t i e n d e
h a s t a la articulación femorotibial con algún
desplazamiento.
- Tipo 3-B: Como la 3-A con conminución.
Últimamente Frankl (15) propone añadir
el tipo 1-C a la clasificación de Ogden en el
caso de fractura-avulsión del tubérculo tibial
anterior con avulsión del tendón rotuliano; de
éste tipo tan sólo se han publicado tres casos:
uno por Mayba (20) y dos por Frankl (15).
Existen diversidad de cifras en cuanto a
casos publicados de fractura-avulsión de la tuberosidad tibial anterior, siendo la primera referencia la de Key (21), posteriormente Sibley
(22) refiere otro caso y en 1903 Osgood (23)
p r e s e n t a 12 m á s ; en 1905 Gaudier y Bouret
refieren 23 casos (24). En 1983 Hénard y Bobo
Figura nº 2. Clasificación de Ogden de las fracturas-avulsiones de la
tuberosidad tibial anterior (6).
(25) realizaron u n a revisión basada en la literatura anglosajona a partir de 1935 encontrando 76 casos.
Chow (9), t r a s u n a exhaustiva revisión
bibliográfica, refiere la existencia de 150 casos.
Por ello creemos que j u n t a n d o los 150 que
e n c u e n t r a Chow m á s los 16 suyos y los que
refieren Key (uno) (21), G e b u h r (tres) (26),
Griffet (uno) (13), Molina (siete) (14) y Frankl
(dos) (15), que no los e n u m e r a dicho a u t o r ,
suman 180 casos publicados.
El objeto de éste trabajo es p r e s e n t a r
dos nuevos casos y realizar u n a amplia revisión de la bibliografía.
CASOS
Figura nº 1. Esquema de la clasificación de Watson-Jones.
CLÍNICOS:
C a s o 1: J.A.L., varón, de 14 años de
edad, acudió a n u e s t r o Servicio de U r g e n c i a s
refiriendo q u e t r a s s a l t o e n u n p a r t i d o d e b a TOMO 26; Nº. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
GARCIA MATA Y OTROS.- FRACTURA-AVULSIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR EN ADOLESCENTES...
213
l o n c e s t o n o t ó dolor e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l de
la rodilla d e r e c h a . A la exploración p r e s e n t a b a
dolor en zona a n t e r o - s u p e r i o r tibial d e r e c h a con
tumefacción e impotencia funcional p a r a la
extensión de la rodilla. Radiográficamente se
evidenció fractura-avulsión de la tuberosidad
t i b i a l a n t e r i o r tipo 2-A ( F i g u r a n° 3).
Figura nº 4. Rx postoperatoria, tras la realización de osteosíntesis por
medio de 2 tornillos de esponjosa.
Figura nº 3. Avulsión de la tuberosidad tibial anterior tipo 2-A de Ogden.
Se realizó o s t e o s í n t e s i s m e d i a n t e dos tornillos de e s p o n j o s a ( F i g u r a nº 4). La inmovilización p o s t o p e r a t o r i a s e m a n t u v o d u r a n t e 3,5
s e m a n a s . A los 2 m e s e s de la i n t e r v e n c i ó n el
paciente presentaba movilidad completa de la
rodilla r e a l i z a n d o v i d a d e p o r t i v a n o r m a l y obten i é n d o s e epifisiodesis de la TTA.
C a s o 2: A.E.C., varón de 15 años de
e d a d , es r e m i t i d o al Servicio de U r g e n c i a s refiriendo que t r a s un "chut" en un partido de
fútbol n o t ó s e n s a c i ó n de c h a s q u i d o y dolor a
nivel de la tuberosidad tibial anterior de la
rodilla i z q u i e r d a ; a s i m i s m o e n l a exploración s e
p o d í a a p r e c i a r t u m e f a c c i ó n y dolor a la p a l p a ción e n l a T T A a s í como i m p o t e n c i a funcional
p a r a l a e x t e n s i ó n d e l a rodilla.
TOMO 26; N°. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
R a d i o g r á f i c a m e n t e se podía o b s e r v a r avulsión de la T T A t i p o 1-A ( F i g u r a nº 5) y a u n q u e no t e n g a m o s la constatación iconográfica ni
r a d i o g r a f í a e n f l e x i ó n e n l a q u e s e observe u n
aumento de la distancia tuberosidad-rótula,
r o t u r a del t e n d ó n r o t u l i a n o e n s u i n s e r c i ó n e n
l a t u b e r o s i d a d , l o c u a l t r a n s f o r m a r í a é s t e tipo
1-A e n 1-C (15).
Se procedió a r e a l i z a r t r a t a m i e n t o q u i r ú r gico r e a l i z a n d o o s t e o s í n t e s i s p o r m e d i o d e 3
agujas de K i r s c h n e r ( F i g u r a nº 6), y s u t u r a del
t e n d ó n r o t u l i a n o . S e inmovilizó p o r u n período
de 5 s e m a n a s .
A los t r e s m e s e s d e p o s t o p e r a t o r i o p r e s e n t a b a movilidad completa y se podía o b s e r v a r
calcificación a s i n t o m á t i c a e n e l t e n d ó n r o t u l i a n o
en la zona de la s u t u r a tendinosa, realizando
v i d a c o m p l e t a m e n t e n o r m a l ( F i g u r a nº 7).
A los 18 m e s e s de la lesión d i c h a calcificación es del m i s m o t a m a ñ o y p e r m a n e c e asint o m á t i c a . El r e s u l t a d o final fue, l ó g i c a m e n t e , la
epifisiodesis.
214
REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
Figura nº 5. Avulsión de la tuberosidad tipo 1-A (1-C).
Figura nº 6. Rx postoperatoria donde se aprecia fijación por medio de
agujas de Kirschner.
DISCUSIÓN
La tuberosidad tibial anterior es el lugar
de inserción del tendón rotuliano por lo que
para poder armonizar el desarrollo fisiológico es
preciso que posea un cartílago de crecimiento
propio, el cual a su vez s e r á un locus de
menor resistencia.
Ya Osgood en 1903 describió en detalle
la anatomía de dicha región (23); posteriormente Smillie (27) refería que el tubérculo tibial
a n t e r i o r se desarrolla como u n a lengua que
proviene de la epífisis tibial anterior o bien
como un núcleo s e p a r a d o de osificación que
posteriormente se fusionará. Más tarde Ehrenborg (28) presentó estudios anatómicos y radiográficos del desarrollo del tubérculo en cuatro
estadios (Figura nº 8): cartilaginoso (antes de
la osificación); apofisario, que comienza con la
aparición de los centros de osificación (8-12
años en chicas , 9-14 en chicos); epifisario, en
el cual comienzan a fusionarse dichos centros
(10-15 años en chicas, 11-17 en varones); óseo,
en el cual ocurre el cierre de la línea epifisaria (> 15 años en chicas y > en varones).
El inicio del desarrollo de la tuberosidad
Figura nº 7. Complicación asintomática, apreciándose calcificación en el
tendón rotuliano.
TOMO 26; Nº. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
GARCIA MATA Y OTROS.- FRACTURA-AVULSIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR EN ADOLESCENTES...
215
la maduración ósea que ocurre en el cartílago
de la tuberosidad, el cartílago de crecimiento
pasa de ser un fibrocartílago a u n a extensión
progresiva de columnas de células desde la fisis proximal tibial hasta el extremo de la tuberosidad. Entonces la resistencia a las fuerzas
de tracción de ésta nueva composición disminuirá. También ocurre que a la edad de mayor
s u s c e p t i b i l i d a d al O s g o o d - S c h l a t t e r o c u r r e n
cambios mayores en la e s t r u c t u r a histológica
de la epífisis distal, ya que el comienzo de la
osificación comienza en la m a s a de células
hipertróficas, y éstos cambios celulares originan
cambios biomecánicos que predisponen al fallo
de la porción anterior de la tuberosidad ante
la solicitación excesiva del tendón rotuliano.
Figura nº 8. Esquema de Ehrenborg (28) de los estadios de desarrollo de
la tuberosidad tibial anterior.
tibial se r e m o n t a a las s e m a n a s 12-15 del
período fetal como una extensión discreta de la
epífisis tibial proximal, de forma que al final
del período fetal está bien definida pero a nivel de la epífisis y fisis tibial proximal, ocur r i e n d o u n a migración d i s t a l en el período
postnatal (29).
La fisis que pertenece a ésta tuberosidad
está al principio casi completamente compuesta
de fibrocartílago más que de estructura celular
hipertrófica y columnar que es lo típico de la
zona en crecimiento (30,31), lo cual evidencia
u n a modificación p a r a resistir las fuerzas de
tensión que recibe c o n s t a n t e m e n t e por p a r t e
del cuadríceps a través del tendón rotuliano.
Cerca de la unión con la fisis proximal tibial
las células presentan una formación columnar.
A los 7-9 años la tuberosidad desarrolla
un centro secundario de osificación en la región m á s distal, que p r o g r e s i v a m e n t e se va
a l a r g a n d o y extendiendo h a c i a el centro de
osificación secundario de la tibia proximal. En
la adolescencia éstos dos centros están separados por un pequeño puente cartilaginoso. Con
TOMO 26; N°. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
Es m á s fácil que el h u e s o falle a n t e
fuerzas de tensión ya que el cartílago es más
resistente a la tensión. Los stress intensos o
r e p e t i t i v o s o r i g i n a r á n el fallo de p e q u e ñ a s
áreas condro-óseas que pueden aguantar o bien
sufrir avulsión y originar u n a maduración de
los tejidos como se observa los Rx de OsgoodSchlatter. Por tanto, el fallo en ésta patología
se produce s u p e r f i c i a l m e n t e o a t r a v é s del
núcleo de osificación y no en la fisis (6,30,31).
Sin embargo, mientras ocurre éste fallo anterior, las porciones subyacentes de la tuberosidad epifisaria y cartílago fisario permanecen
intactos y en aposición con la metáfisis. El
paso final fisiológico es la epifisiodesis (13-15
años en chicas, 15-19 años en chicos) (31).
En la revisión de ésta patología se encuentran datos característicos:
Sexo: se puede apreciar una característica
p r e d o m i n a n c i a por los v a r o n e s como hemos
visto anteriormente. La explicación podría realizarse dado que en general los varones realizan
deporte con mayor frecuencia e intensidad que
las chicas, así como por el hecho de que tienen u n a edad superior p a r a la fusión de la
tuberosidad tibial (9,23,27,28,32,33,34).
Lado: Existe una predominancia sobre el
lado no dominante que se refleja en diversas
series (7,9,10,12,16).
Edad: Existe acuerdo general acerca de
que es la adolescencia la edad en que se afect a , y ello t i e n e explicación dado que es un
período v u l n e r a b l e en que la epífisis tibial
proximal está fusionándose m i e n t r a s que la
fisis tibial es relativamente débil. Esto se confirma por el hecho de que un mismo mecanismo t r a u m á t i c o puede producir en el mismo
216
REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
paciente u n a epifisiolisis proximal tibial y 5
meses más tarde (tras fusionarse la fisis proximal) ocurrir avulsión del tubérculo tibial anterior (11).
Relación de la f r a c t u r a - a v u l s i ó n de la
tuberosidad tibial con la enfermedad de Osgood-Schlatter: se e s t i m a u n a incidencia de
O s g o o d - S c h l a t t e r p r e v i a e n t r e u n 12-60%
(6,8,10,16,35). El mecanismo de ambas entidades es similar pero difieren en la magnitud de
la fuerza; asimismo se ha descrito que la localización del fallo es diferente (6,28,30,33); también podría ser debido a las diferentes cargas
que soporta y la frecuencia de las mismas. Por
tanto la relación de ambas entidades es todavía incierta (10).
Ogden (6) sugiere que una posible alteración de la relación fibrocartílago/cartílago columnar en pacientes con Osgood-Schlatter puede predisponer al fallo tras fuerzas de tracción
excesivas.
Mecanismo de la lesión: existe acuerdo
general en que se produce por una contracción
violenta del cuadríceps que puede ocurrir por
contracción de dicho músculo mientras la rodilla es flexionada o bien por contracción del
cuadríceps contra la tibia fija, como ocurre
durante el salto (4,8,16,36).
En relación a las complicaciones se h a n
descrito de diversa índole: neuroma del nervio
safeno (10), fractura de la metáfisis tibial a
t r a v é s de los tornillos (10), p s e u d o a r t r o s i s
(12,24), mala unión, disminución de la flexión
(16), rigidez (10,14), genu recurvatum debido a
epifisiodesis anterior de la fisis tibial proximal
(35,37,38), dismetría por epifisiodesis prematura
de la fisis proximal tibial (6,10), patela baja
(8), atrofia del cuadríceps (4), erosión cutánea
(39), tubérculo prominente (8), trombosis venosa
profunda con embolismo pulmonar y hemotórax
(6), s í n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l a n t e r i o r (11),
fractura de la TTA a través de los tornillos de
la osteosíntesis (10), parálisis peronea parcial
secundaria a la isquemia temporal (11).
Nosotros hemos observado u n a complicación (aunque asintomática) no descrita h a s t a
ahora cual es la calcificación en zonas del tendón rotuliano, en un tipo de lesión (1-C) de la
cual no se h a n descrito nada más que 3 casos
(15,20).
La avulsión del tubérculo tibial puede
asociarse con otras lesiones: lesión del ligamento lateral interno (5), rotura del LCA, LLE y
m e n i s c o i n t e r n o (40), r o t u r a periférica del
menisco externo (10); en el caso de producirse
deberán ser tratadas simultáneamente.
Algunos (10,11) p r e c o n i z a n v a l o r a r la
posibilidad de la realización de fasciectomía del
compartimento anterior por ser u n a complicación teórica posible y la fasciectomía una técnica poco agresiva, gesto que debe valorarse por
el cirujano en el momento. Quizás sea m á s
afortunado realizar u n a medición previa de la
presión intracompartimental para tener un dato
objetivo en el cual basarse.
Acerca del tratamiento no existe duda en
la necesidad del tratamiento quirúrgico: reducción y osteosíntesis, bien por medio de agujas
de Kirschner, grapas, alambres, tornillos, alambre con tornillo (11,13). El t a m a ñ o del fragmento y la preferencia del cirujano guiarán el
tipo de osteosíntesis, pero dado que el resultado final de todos ellos es la epifisiodesis creemos que quizás sea más seguro el empleo de
tornillos, en n ú m e r o de al m e n o s dos p a r a
evitar una recidiva al reanudar la vida deportiva como describe Ogden (6), así como p a r a
d i s m i n u i r el tiempo de inmovilización y con
ello el riesgo de rigidez. Deberá tenerse la precaución de realizar la osteosíntesis a través de
la metáfisis y no a través de la epífisis (41).
En el caso de que el fragmento t e n g a g r a n
conminución quizás sea más idóneo el uso de
tornillos con cerclaje de alambre (11). La ventaja del uso de tornillos en vez de agujas de
Kirschner se traducirá en una mayor seguridad
y por requerir un tiempo inferior de inmovilización. Sin embargo, el tipo de osteosíntesis no
parece variar el resultado final (4).
TOMO 26; Nº. 154; JULIO-AGOSTO, 1991
GARCIA MATA Y OTROS.- FRACTURA-AVULSIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR EN ADOLESCENTES...
217
Bibliografía
1.- P e t e r s o r n , C.A.; P e t e r s o n , H.A.: Analysis of the incidence of injuries to the epiphyseal growth plate. J. T r a u m a
1972. 12: 275-281.
2.- Burkhart, S.S.; Peterson, H.A.: Fractures of the proximal tibial epiphysis. J. Bone Joint Surg. 1979, 61-A: 996-1002.
3.- Schoenbauer, W.: Injuries of the extensor mechanism of the knee. En: Bohler, L. The treatment of the fractures. Vol.
3, 5th Eng. ed. New York: Grune and Stratton. 1958, 1512-1513.
4.- Hand, W.L.; Hand, Ch.R.; Dunn, W.: Avulsion fractures of the tibial tubercle. J. Bone Joint Surg. 1971, 53-A: 15791583.
5.- Shelton, W.R.; Canale, S.T.: Fractures of the tibia through the proximal tibial epiphyseal cartilage. J. Bone Joint
Surg. 1979, 61-A: 167-173.
6.- Ogden, J.A.; Trss, R.B.; Murphy, M.J.: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J. Bone Joint Surg. 1980,
62-A: 205-215.
7.- Roberts, J.M.: Avulsion of the tibial tubercle. En: Rockwood, Ch.A., Wilkins, K.E., King, R.E.: Fractures in children.
Lippincot, Philadelphia. 1984: 927-936.
8.- Levi, J.H.; Coleman, C.R.: Fracture of the tibial tubercle. Am. J. Sports Med. 1976, 4: 254-262.
9.- Chow, S.P.; Leong, J.C.Y.: Fracture of the tibial tubercle in the adolescent. J. Bone Joint Surg. 1990, 72-B: 231234.
10.- Bolesta, M.J.: Tibial tubercle avulsions. J. Pediatr. Orthop. 1986: 186-192.
11.- Polakoff, D.R.; Bucholz, R.W.; Ogden, J.A.: Tension band wiring of displaced tibial tuberosity fractures in adolescents. Clin. Orthop. 1986, 209: 161-165.
12.- Poland, J.: Separation of the epiphysis of the tubercle of the tibia. En: Traumatic separation of the epiphyses. Smith,
Elder and Co, London. 1898. pp. 816.
13.- Griffet, J.; Le Fur, F.; Commandré, B.; D'Hondt, D.; Argenson, C: Fracture de la tubérosité tibiale antérieur par
accident de trampoline chez un adolescent. A propos d'un cas. J. Traumatol. Sport. 1989: 44-46.
14.- Molina, J.A.; Canosa, R.; Pintado, A: Avulsiones de la tuberosidad tibial. Rev. Ortp. Traum. 1989, 33 IB: 248-251.
15.- Frankl, U.; Wasilewski, S.A.; Healy, W.L.: Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar ligament. J. Bone Joint Surg. 1990, 72-A: 1411-1413.
16.- Christie, M.J.; D v o n c h , V.M.: Tibial tuberosity avulsion fractures in adolescent. J. Pediatr. Orthop. 1981: 391-394.
17.- Roberts, J.M.: Operative treatment of fractures about the knee. En: Crawford, A.H., Wilkins, K.E. Operative management of children's fractures. Orthop. Clin. North Am. 1990: 365-379.
18.- Watson-Jones, R.: Fractures and joint injuries. Willians and Wilkins, Baltimore, 1955. Vol. 2, 4th ed.: 786.
19.- Watson-Jones, R.: Fractures and joint injuries. Willians and Wilkins, Baltimore, 1976. Vol. 2, 5th ed: 1040-1050.
20.- Mayba, I.I.: Case report. Avulsion fracture of the tibial tubercle apophysis with avulsion of patellar ligament. J.
Pediat. Orthop. 1982: 303-305.
21.- Key: Singular injury near to the knee joint fracture of the tubercle of the tibia with complete laceration of the ligament patellae. Lancet: 32-34. 1827. En: (Gaudiar, 1905) y (Seror, 1985).
22.- Sibley, S.W.: Fracture of the tubercle of the tibia by the muscular action of the rectus femoris. Med. Times & Gazette. 1853: 268-269.
23.- Osgood, R.B.: Lesions of the tibial tubercle ocurring during adolescence. Boston Med. and Surg. J. 1903, 148: 114-117.
24.- Gaudier, Boucet: De l'arrachement de la tubérosité antérieur du tibia. Rev. de Chir. Par. 1905, 32: 305-334.
25.- Henard, D.C.; Bobo, R.T.: Avulsion fractures of the tibial tubercle in adolescents. Clin. Orthop. 1983, 117: 182-187.
26.- Gebuhr, P.; Lyndrup, P.: Avulsion fractures of the tibial tuberosity in adolescent. A report of three cases and review
of the literature. Acta Orthop. Belg. 1987: 59-62.
27.- Smillie, I.S.: Injuries of the knee joint. Churchill Livingstone, Edimburg. 5th ed. 1978.
28.- Ehrenborg, G.: The Osgood-Schlatter lesion: a clinical and experimental study. Acta Chir. Scand. 1962, Suppl. 238: 136.
29.- Ogden, J.A.; Hempton, R.F.; Southwick, W.O.: Development of the tibial tuberosity. Anat. Rec. 1975, 182: 431-435.
30.- Ogden, J.A.; Southwick, W.O.: Osgood-Schlatter's disease and tibial tuberosity development. Clin. Orthop. 1976, 116:
180-189.
31.- Ogden, J.A.: Skeletal injury in the child. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, 2th ed. 19: 788-792.
32.- Hughes, E.S.R.; Sunderland, S.: The tibial tuberosity and insertion of ligamentum patellae. Anat. Rec. 1946, 964: 3944.
33.- Ogden, J . A : Radiology of postnatal skeletal development. X. Patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol. 1984: 246257.
34.- Low, W.D.; Kung, L.S.: Linear growth of the tibia in Chinese. Morphol. Anthropol. 1985, 75: 327-330.
35.- D e l i y a n n i s , S.N.: Avulsion of the tibial tuberosity: report of two cases. Injury. 1973: 341-344.
36.- Seror, P.: Arrachement de la tuberosité tibial chez le jeune sportif. En: Benezis, C, Simeray, J., Simon, L. Muscles,
Tendons el sports. Masson, Paris. 1985: 54-63.
37.- Blount, W.P.: Fractures in children. Willians and Wilkins. Baltimore, 1954: 171-172.
38.- Sarrard, W.J.W.: Pediatrics orthopaedics and fractures. Oxford, Blackwell. 1979, Vol. 2, 2th ed: 1617-1619.
39.- Borch-Madsen, P.: On symetrical bilateral fracture of the tuberosites tibiae and eminentia intercondyloidea. Acta
Orthop. Scand. 1955, 24: 44-49.
40.- Lipscomb, A.B.; Gilbert, P.P.; J o h n s t o n , R.K.; Anderson, A.F.; S y n d e r s , R.B.: Fracture of the tibial tuberosity
with associated ligamentous and meniscal tears. J. Bone Joint Surg. 1984, 66-A: 790-792.
41.- Salter, R.B.; Harris, W.R.: Injuries involving the epiphiseal plate. J. Bone Joint Surg. 1963, 45-A: 587-622.
TOMO 26; Nº. 154; JULIO-AGOSTO, 1991