guías de Tokio - Servicio de Guardia :: Hospital Nacional de Clínicas

UTILIDAD DE LAS GUIAS DE TOKYO EN EL DIAGNÓSTICO
DE COLECISTITIS AGUDA
Correlación anatomopatológica
Christian Janikow*, Nicolás Menso**, Gastón Moretti**, Roberto Badra*, Martín
Sánchez* y Paúl E. Lada***.
*
Jefe de Guardia. Servicio de Guardia Central. Hospital Nacional de
Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Córdoba.
**
Residente de Cirugía General. Servicio de Guardia Central. Hospital
Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Córdoba.
***
Jefe del Departamento de Guardia Central. Hospital Nacional de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.
***
Lada Paúl Eduardo
Crisol 167. 3º. “M”. Nueva Córdoba.
(5000) CORDOBA.
E mail: [email protected]
2
RESUMEN:
Introducción: En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado
los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer
pautas terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología.
Material y Método: Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos)
mayores de 15 años sin límite de edad con los criterios diagnósticos para colecistitis
aguda según las guías de Tokio 2007. Se diferenciaron 202 pacientes con
diagnóstico preoperatorio de colecistitis crónica litiásica y 89 con diagnóstico de
colecistitis aguda, todos sometidos a colecistectomía y a posterior se estudiaron las
piezas operatorias en el departamento de anatomía patológica utilizando como
criterios de colecistitis aguda la presencia de células polimorfo nucleares (PMN), de
colecistitis crónica reagudizada la presencia de PMN mas mononucleares (MN), y
para colecistitis crónica la presencia de MN con o sin focos de fibrosis.
Resultados: El estudio mostró una sensibilidad del 82,14% para los criterios
diagnósticos de las guías de Tokio, una especificidad del 74,03% y un valor
predictivo positivo del 46%. Aplicando el Teorema de Bayes para analizar el valor
predictivo, se obtuvo que el mismo sea del 18,49% en nuestra comunidad.
Conclusiones: Existe una notoria diferencia en cuanto a la especificidad y valor
predictivo positivo de los criterios de diagnóstico de CA establecidos en las guías de
Tokio y las obtenidas en nuestro trabajo. Existe un grupo importante de pacientes
con diagnóstico de enfermedad crónica reagudizada que no es clasificada en los
trabajos de Tokio.
SUMMARY
Background: In the year 2007 a group of experts come together to discuss criterias
for acute cholecistytis and to establisch therapeutic guidelines and states of gravity in
this disease.
Method: We studied 324 patients (120 male and 204 female) older than 15 years
and without limits of age with the criteria of acute cholecistytis acord to the Tokyo
guidelines 2007. 202 patients had preoperative diagnosis of cronic cholecystitis and
89 of acute cholecistytis, all recieved cholecistectomy and studied the operative
specimen in the anatomopathology department. Anatomopathology criterias for acute
cholecystitis were the presence of polimorfonuclear cells (PMN), for acute
exacerbation of chronic cholecystitits the presence of PMN and monomorfonuclear
cells (MN), and for chronic cholecystitis the presence of MN with or without fibrosis.
Results: This work showed 82,14% of sensitvity for the diagnostic criterias of Tokyo
guidelines, 74,03% of specificity, and positive predictive value of 46%. With the
Bayes Theorem the predictive value in Córdoba city was 18,49%.
Conclusions: There is an important difference in the specificity and positive
predictive value between our work and the Tokyo guidelines for acute cholecystitis.
There is an important group of patients in our work with acute exacerbation of chronic
cholecystitits that are not classified in the diagnostic criteria for acute cholecystitis of
Tokyo guidelines.
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INTRODUCCIÓN:
En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los
criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas
terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología (1). En las mismas se
indica como suficiente para el diagnóstico la presencia de un signo de inflamación
local mas uno de inflamación sistémica, si además se ve apoyado por una imagen
como la ecografía se llega a confirmar el diagnóstico (1). Cierto es que los criterios
son muy eficaces a la hora de establecer el diagnóstico, se destaca además que
debe descartarse procesos inflamatorios crónicos de la vesícula, hepatitis y otros
cuadros de abdomen agudo (1).
El hecho de haber tratado quirúrgicamente en nuestro servicio de Guardia
Central pacientes con colecistitis aguda con la utilización de estas guías, nos ha
motivado a presentar nuestra experiencia.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos) mayores de
15 años sin límite de edad que fueron sometidos a colecistectomía por vía
convencional o laparoscópica.
El estudio comenzó en enero del 2008 hasta diciembre del 2011 con la
utilización de un protocolo para colecistitis agudas basado en las guías de Tokio del
2007 (Fig. 1). Los 324 pacientes fueron calificados según los criterios diagnósticos
para colecistitis aguda establecidos por estas guías. Se excluyeron 33 pacientes
debido a falta de datos para su análisis estadístico. De los 291 pacientes se
obtuvieron cuatro grandes grupos, el primero formado por 177 con diagnóstico de
colecistitis crónica litiásica (CCL) que a su vez incluye a 28 pacientes con historia de
cólicos esporádicos, a todos se les realizó tratamiento quirúrgico; el segundo grupo
lo constituyeron 89 pacientes que fueron calificados como enfermos de colecistitis
aguda (CA) y a su vez clasificados en grado I, II y III según lo establecido en las
guías de Tokio 2007 (Fig. 2), dos de ellos fueron colecistitis aguda alitiásica (CAAL),
los mismos fueron sometidos a cirugía a la brevedad, en general dentro de las
primeras 72 horas del diagnóstico (3). El tercer grupo incluyó 18 pacientes con
diagnóstico de síndrome colédociano (SC) sin colangitis, se los intervino
quirúrgicamente con diagnóstico preoperatorio de CCL mas SC. El cuarto grupo
incluyó 7 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) que también fueron
intervenidos quirúrgicamente dentro del período de su internación con diagnóstico
preoperatorio de PA más CCL. De esta manera el grupo de CCL incluyó 202
pacientes y el de CA 89.
Se estudiaron todas las piezas operatorias en el departamento de Anatomía
Patológica del Hospital Nacional de Clínicas tanto macroscópica como
microscópicamente. Los criterios utilizados para calificar un proceso inflamatorio
como agudo fue la presencia de células polimorfo nucleares, para calificarlo como
crónico la presencia de monomorfo nucleares y focos de fibrosis, y para calificarlo
como crónico reagudizado la presencia de ambos (4). También se describieron
hallazgos como presencia de gangrena y focos de necrosis en caso de haberlos.
A. Signos de inflamación local:
(1) Signo de Murphy, (2) Masa, dolor o defensa en
Hipocondrio derecho.
B. Signos de inflamación sistémica:
(1) Fiebre, (2) PCR elevada, (3) Recuento de GB
elevados.
C. Hallazgos imagenológicos:
Hallazgos imagenológicos característicos de
colecistitis aguda.
4
Diagnóstico sospechoso: un ítem de A mas uno de B.
Diagnóstico definitivo: un ítem de A mas un de B mas C.
Nota:
debe
excluirse
hepatitis aguda, otras causas de
Fig.1: Guías
de Tokio
.
abdomen agudo y colecistitis crónica.
GB: glóbulos
blancos.
Grado
III (severo)
de Colecistitis Aguda
PCR: proteína C reactiva.
Asociado a disfunción de alguno de los siguientes órganos o sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con
dopamina 5ug/Kg por minuto o más, o con algún otro inotrópico.
2. Disfunción neurológica: depresión del nivel de conciencia.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 menor a 300
4. Disfunción renal: oliguria, creatininemia mayor a 2.0mg/dl
5. Disfunción hepática: PT-INR mas de 1.5
6. Disfunción hematológica: recuento plaquetario menor a 100.000/mm3
Grado II (moderado) de Colecistitis Aguda
Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glóbulos blancos mayor a 18.000/mm3
2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho
3. Duración del cuadro mayor a 72hs
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso peri-colecistitis,
absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Grado I (leve) de Colecistitis Aguda
No presenta criterios para Grado II o III de colecistitis aguda. El Grado I puede
definirse también como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de
órganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios en la vesícula, siendo la
colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
Fig. 2: Guías de Tokio: Criterios de graved en grado I, II y III.
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RESULTADOS:
Se estudiaron las piezas operatorias de todos los pacientes en el
departamento de anatomía patológica tanto macroscópica como microscópicamente.
Los diagnósticos anatomopatológicos se clasificaron en Colecistitis Aguda,
Colecistitis Crónica Litiásica y Colecistitis Crónica Litiásica Reagudizada en base a la
presencia o ausencia de células polimorfas nucleares y monomorfo nucleares (4). De
los 87 pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda 23 tuvieron
diagnóstico anatomopatológico de CA y 27 de CCL, quedando así un resto de 39
pacientes con diagnóstico de CCL reagudizada. De los 202 pacientes con
diagnóstico preoperatorio de CCL, 5 fueron CA por anatomía patológica y 77 fueron
CCL quedando así 120 pacientes con resultados anatomopatológico de CCL
reagudizada (Fig. 3).
El estudio mostró una sensibilidad del 82,14% para los criterios diagnósticos
de las guías de Tokyo, una especificidad del 74,03% y un valor predictivo positivo
del 46%. Conociendo la prevalencia de enfermedad litiásica biliar en la provincia de
Córdoba que es del 28,8% (5) y aplicando el Teorema de Bayes para analizar el
valor predictivo, se obtuvo que el mismo es del 18,49% (6).
Comparación entre diagnóstico preoperatorio y
anatomopatológico
150
CCL reagudizada por AP
100
CCL por AP
50
0
CA por AP
Diagnóstico Diagnóstico
preoperatorio preoperatorio
de CA
de CCL
CA por AP
CCL por AP
CCL reagudizada por AP
Fig. 3: Comparación diagnóstica entre el preoperatorio y el anatomopatológico.
DISCUSIÓN:
El presente trabajo, iniciado en enero 2008 en el servicio de Guardia Central
del Hospital Nacional de Clínicas, es un anticipo de un largo proceso de estudio de
pacientes operados por colecistitis aguda y por cólicos biliares en el contexto de
colecistitis crónica litiásica. Intentamos dar a conocer la relación existente entre los
criterios diagnósticos establecidos en las guías de Tokio 2007 que no fueron
modificados en su actualización del año 2013 (2), con el estudio anatomopatológico
de las piezas operatorias de estos pacientes. Con el mismo estudio, en trabajos
posteriores, intentaremos dar explicaciones a las discrepancias encontradas en
dicha comparación llamándonos la atención el gran número de pacientes con
resultados en el estudio de la pieza operatoria de CCL reagudizada dentro del grupo
que fueron operados con criterios de Tokio negativos para CA.
6
Basándonos en los dos grandes grupos diagnósticos, el primero lo constituye
el diagnóstico preoperatorio que incluye la clínica del paciente y estudios
complementarios según lo establecido en las guías, y el segundo grupo diagnóstico
representado por el anatomopatológico con el estudio de la pieza operatorio,
logrando establecer la comparación entre los mismos y calculamos la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo de una prueba positiva que en este caso está
representada por los criterios de Tokio para diagnóstico de CA.
Las guías de Tokio proponen que la elevación de la proteína c reactiva junto
con una ecografía positiva para colecistitis aguda tienen una sensibilidad del 97% y
especificidad del 76% y un valor predictivo positivo del 95% (1). Los criterios de
diagnóstico propuestos abarcan tres tópicos, signos de dolor e inflamación local,
signos de inflamación sistémica y signos imagenológicos sobre todo ecográficos.
Con la presencia de un signo de inflamación local mas uno de inflamación sistémica
se concluye como suficiente para el diagnóstico, que sumado a signos
imagenológicos lo confirmarían. El trabajo aclara que debe de excluirse la colecistitis
crónica, hepatitis y otras causas de dolor abdominal (1).
Las guías no cotejan el diagnóstico preoperatorio con el estudio
anatomopatológico de la pieza operatoria. Es de este modo que surge de nuestra
inquietud y experiencia una pregunta que nos hizo reflexionar acerca de la veracidad
de nuestros diagnósticos preoperatorios debido a que en un alto porcentaje de casos
no coincide con el hallazgo intraoperatorio. Para intentar eliminar la subjetividad
decidimos no comparar el diagnóstico preoperatorio con el intraoperatorio, sino con
el estudio de la pieza operatoria.
Con los primeros resultados, nos hemos sorprendido donde hay una gran
cantidad de pacientes operados como enfermos de colecistitis crónica que en
realidad presentan un órgano con inflamación crónica reagudizada, siendo tal vez
los casos coincidentes con las colecistectomía dificultosas en este grupo. Estos
pacientes con inflamación crónica son operados de forma programada y pueden
llegar a ser un gran desafío quirúrgico para el cirujano debido al proceso crónico con
paredes vesiculares engrosadas, fibrosas y de consistencia aumentada sumada a
una inflamación aguda (reagudización) que implica muchas veces un triángulo de
Calot inflamado con duodeno e intestino adherido y otras veces vía biliar principal
adherida.
Las diferencias en cuanto a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo indicadas en las guías de Tokio para los criterios de diagnóstico de CA y las
calculadas en nuestro trabajo, muestran una notoria diferencia en cuanto a la
sensibilidad, 97% para las guías de Tokio y 82% para nuestro estudio. En relación a
la especificidad los valores son similares, rondan en el 75%, la gran diferencia
hallada es en el valor predictivo positivo siendo del 95% para las guías de Tokio y
del 46% para nosotros. Si intentamos conocer el real valor predictivo debemos
cotejar este con la prevalencia de la enfermedad litiásica biliar en la comunidad
donde se tomó la muestra según el Teorema de Bayes, conociendo una prevalencia
del 28,8% para la misma en Córdoba obtenemos un valor predictivo del 18,49%,
sorprendentemente mas bajo. Lo explicaría tal vez, el hecho de que nuestra muestra
fue tomada de pacientes de una sola institución y la mayoría ingresan a través del
servicio de guardia perdiendo aquellos que lo hacen por consultorio externo, sería
entonces una muestra representativa de una población del servicio de emergencias
y no de la totalidad de los pacientes con enfermedad litiásica biliar.
Existen ahora varios puntos a aclarar. Puede definir la presencia de células
polimorfo nucleares en la pieza operatoria un cuadro de colecistitis aguda?. Será
suficiente la presencia de dolor mas un signo de inflamación sistémica y el apoyo de
7
una imagen para definir una colecistitis aguda?. Este primer trabajo es puramente
descriptivo en vista de los datos recopilados, el número de pacientes sigue
aumentando y tal vez se vea modificado con nuevos porcentajes, de todos modos
nos sorprendió el primer análisis obtenido que nos obligó a darlo a conocer por
medio del presente estudio. Es el desafío continuar incluyendo casos aún no
analizados y aumentar el espectro a una muestra representativa de la población de
pacientes que padecen de enfermedad litiásica biliar y distinguir aquellos pacientes
con cuadros de inflamación crónica reagudizada para encasillarlos en una nueva
categoría clínica o simplemente seguir llamándolos casos difíciles.
8
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al.: Diagnostic criteria and severity
assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007; 14(1): 78-82.
2.- Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al..: TG13 diagnostic criteria and
severity grading of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;
20:35-46.
3.- Gutt CN1, Encke J, Köninger J, et al.: Acute cholecystitis: early versus
delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study,
NCT00447304). Ann Surg. 2013; 258:385-393.
4.- Terada T.: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in
consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6: 91-96.
5.- Serra CA, Martelotto G, Galli SB.: Frecuencia de litiasis biliar en 1500
autopsias. Rev. Argent Cir 1991; 61: 85-88.
6.- Guerrero R, González C, Medina E.: Epidemiología. Addison-Wesley
Iberoamericana, 1986. ISBN0-201-03078-0. Pag: 181-3.