formulario a - solicitud autorización objetos individuales

FORMULARIO
F.110.001.A
Revisión N°2
ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL
A.N.A.C.
Dirección General de Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Dirección de Aeródromos
SOLICITUD AUTORIZACIÓN EN ALTURA OBJETOS
INDIVIDUALES
FORMULARIO A
08/10/2014
* EL PRESENTE FORMULARIO DEBERÁ SER COMPLETADO A MÁQUINA PARA SU POSTERIOR DIGITALIZACIÓN
1) DATOS SOLICITANTE
Nombre / Razón Social: ___________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________ C.P.: ___________
Localidad / Partido: __________________________________ Provincia: ___________________
2)
DATOS EMPLAZAMIENTO OBJETO
Objeto: ____________________________ (Antena, Chimenea, Edificio, u otros - especificar)
Dirección: _____________________________________________________ C.P.: ___________
Localidad / Partido: ______________________________________________________________
Provincia: ______________________________________________________________________
3) REQUISITOS DE CALIDAD DE LOS DATOS DEL EMPLAZAMIENTO
El grado de exactitud del trabajo topográfico sobre el terreno y las determinaciones y cálculos derivados del
mismo serán tales que permitan garantizar los siguientes parámetros:


Exactitud Horizontal:
Exactitud Vertical:
5 metros
1 metro
Coordenadas Geográficas: (Sistema de referencia geodésica horizontal: Sistema Geodésico
Mundial – 1984 “WGS-84” )
Latitud Sur __ __º
__ __’ __ __, __ __’’
Longitud Oeste __ __º
__ __’ __ __, __ __’’
Elevación: (Sistema de referencia vertical: Nivel medio del mar – “MSL”)
 Si el objeto se instalará sobre una estructura o edificio indicar la altura :
____________ mts.
 Altura del objeto a instalar : ___________ mts.
 Altura Total (objeto + estructura): ____________ mts.
 Cota Terreno: ________ mts.s/n/m/m.
4)
EMISORAS AM / FM / TV
Frecuencia de operación: __________________ Potencia de emisión: _____________________
Firma Responsable ____________________
Firma Profesional ______________________
Aclaración
Aclaración ____________________________
__________________________