CAPITULO I GENERALIDADES La laringe está situada en la parte

Incidencia de Tumores Benignos de Laringe. Hospital Nacional
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CAPITULO I
GENERALIDADES
La laringe está situada en la parte media del cuello, debajo de la lengua, delante
de la faringe y al altura de las 5ª, 6ª, y 7ª, vértebras cervicales; a pesar de su continuidad
con la faringe y tráquea es móvil en diversas direcciones. Sus dimensiones: 44 mm. de
altura, 43 mm. de ancho y 36 mm. en sentido anteroposterior en el hombre adulto; varía
según la raza, sexo, y edad, en la pubertad la laringe presenta un brusco crecimiento más
notable en el hombre.
1. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA:
El esqueleto laríngeo está compuesto de piezas cartilaginosas unidas por
ligamentos y articulaciones y movidas por músculos.
1.1. CARTÍLAGOS:
Se le considera en dos grupos:
CARTÍLAGOS IMPARES:
Cartílago Tiroides:
Visible y palpable en la región media del cuello, en el hombre más que en la
mujer y en el adulto más que en el niño; está constituido por dos láminas laterales
cuadriláteras, que al unirse por su borde anterior forman un ángulo diedro abierto hacia
atrás. El extremo superior forma una eminencia media, llamada “nuez de Adán”. La
membrana tirohioidea la conecta al hueso hioides.
Cartílago Cricoides:
Situado en la parte inferior de la laringe, tiene la forma de un anillo o sortija con
placa o engarce posterior. Presenta dos porciones: el arco y facetas articulares para las
astas menores del tiroides. La placa (posterior) presenta dos carillas articulares para los
cartílagos aritenoides.
Epiglotis:
Fibrocartílago medio, ovalado, con una base superior ligeramente escotada, y un
vértice inferior afilado correspondiente al ángulo unida a la base de la lengua por medio
de los repliegues glosoepiglóticos medio y laterales; está separada del hueso hioides y
membrana tiroidea, por el paquete adiposo pre-epiglótico. Su cara posterior, cubierta
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por mucosa laríngea y sus bordes prestan inserción a los repliegues faríngeo y
aritenoepiglóticos.
CARTÍLAGOS PARES:
Aritenoides:
Dos pequeños elementos en forma de pirámide triangular, con una base que se
articula con el cricoides y presenta dos apófisis: anterointerna o apófisis vocal, en la que
se inserta la cuerda vocal inferior, y otra posteroexterna o apófisis muscular, donde se
insertan las músculos constrictores y dilatadores de la glotis. Un vértice, tres bordes y
tres caras; la interna corresponde a la glotis intercartilaginosa; otra posterior, para la
inserción del músculo ariaritenoideo, y la anteroexterna, en la cual se inserta por sus
extremidades posteriores, las cuerdas vocales.
Corniculado:
Pequeños cartílagos cónicos incurvados hacia adentro y coronando los
aritenoides.
De Wrisberg:
Cilíndricos y aplanados, colocados verticalmente a cada lado, en el espesor del
repliegue aritenoepiglótico.
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1.2. MEMBRANAS Y LIGAMENTOS:
Membrana Tirohioidea:
Une el borde superior del tiroides a la cara posterior del hueso hioides. Sus
bordes están reforzados por los ligamentos tirohioideos laterales.
Membrana Cricotraqueal:
Anular, reforzada en la línea media por un cordón fibroso; une el borde inferior
del cricoides al primer anillo traqueal.
Membrana Cricotiroidea:
Va del Cricoides al tiroides.
Ligamento tiroepiglótico:
Sujeta la epiglotis al ángulo entrante del tiroides.
Ligamento tiroaritenoideo:
Superior e inferiores, forman el esqueleto fibroso de las bandas ventriculares y
cuerdas vocales, respectivamente. El primero se extiende desde el ángulo entrante del
tiroides debajo del anterior, hasta la apófisis vocal del aritenoides.
Ligamento aritenoepiglótico:
Se inserta, por delante, en los bordes de la epiglotis, y por detrás, en la cara
anteroexterna de los aritenoides.
1.3. ARTICULACIONES:
Cricotiroidea:
Entre las astas menores del tiroides y las caras laterales del cricoides. Permite al
tiroides un movimiento de báscula, de atrás hacia delante y deslizamiento sobre el
cricoides.
Cricoaritenoidea:
Los aritenoides y el cricoides entran en contacto por medio de dos caras
articulares. La apófisis vocal se eleva al mismo tiempo que se dirige hacia fuera, y
desciende cuando rota hacia adentro. La apófisis muscular se desplaza de delante hacia
atrás.
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1.4. MÚSCULOS:
Por su importancia sólo se describen los músculos intrínsecos.
Cricotiroideo:
Músculo triangular, que se inserta, por su vértice, en la cara anterior del cartílago
cricoides, en la cara anterior forma de abanico, en el borde inferior del tiroides. Su
contracción imprime al tiroides un movimiento de báscula hacia delante sobre el
cricoides; es, por lo tanto, tensor de las cuerdas vocales.
Cricoaritenoideo posterior:
Se inserta en la cara posterior de la placa del anillo cricoideo, por una parte, y en
la apófisis muscular del aritenoides, por la otra. Moviendo hacia abajo y atrás esta
apófisis, este músculo es el único que dilata la glotis.
Cricoaritenoideo lateral:
Se inserta, por delante, en el borde superior del cricoides; por detrás, en la
apófisis externa del aritenoides. Su contracción mueve adelante la apófisis muscular, es
por tanto, constrictor de la glotis.
Tiroaritenoideo:
Ocupa el espesor de la cuerda vocal inferior. Fijo por delante al ángulo entrante
del tiroides, se dirige hacia atrás, a la cara anteroexterna del aritenoides. Son
constrictores de la glotis; su contracción provoca, tensión de las cuerdas vocales.
Aritenoideo:
Ünico músculo impar y medio. Comprende una porción transversal, del borde
externo de un aritenoides al borde externo del otro; una porción oblicua, va del vértice
de un aritenoides a la apófisis externa del otro, cruzándose en la línea media. Estos,
aproximan las aritenoides, son, constrictores de la glotis.
1.5. CONFORMACIÓN EXTERIOR:
La laringe puede ser comparada a una pirámid e triangular; presenta: tres caras,
una base y un vértice.
Caras:
Las anterolaterales, formadas de arriba abajo por: cara anterior de la epiglotis, la
membrana tirohioidea, el cartílago tiroides, el espacio cricotiroideo con la membrana
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cricotiroidea, músculos cricotiroideos y la cara anteroexterna del arco del cricoides. La
cara posterior, que forma la porción inferior de la pared anterior de la hipofaringe,
presenta: prominencia cilindroidea constituida por el cricoides coronadas por el
aritenoides, lateralmente presenta los canales faringolaríngeos o senos piriformes.
Bordes:
Uno anterior formado por el cricoides y el ángulo saliente del tiroides y dos
posteriores correspondientes al cartílago tiroides que se relacionan con el paquete
vasculonervioso del cuello.
Vértice:
Truncado, es un orificio redondeado que se une al primer anillo traqueal.
Base:
Situada detrás de la lengua, presenta: orificio superior de la laringe, limitado
adelante por la epiglotis; por detrás el repliegue de los aritenoides, y lateralmente por
los repliegues aritenoepiglóticos. Por delante de la epiglotis, entre su cara anterior y la
membrana tirohioidea, se encuentra el espacio preepiglótico, ocupado por tejido
adiposo, que puede ser invadido por el cáncer laríngeo.
1.6. COMPOSICIÓN INTERNA:
Se divide en tres compartimientos o regiones:
Región supraglótica:
Se extiende desde el orificio superior de la laringe hasta las cuerdas vocales
inferiores. Está constituido por:
-
-
Orificio superior de la laringe.
Epiglotis; cara posterior.
Repliegues aritenoepiglóticos.
Bandas ventriculares; son dos repliegues horizontales, rojos poco móviles,
van de la parte más elevada del ángulo entrante del cartílago tiroides a la cara
anteroexterna de los aritenoides.
Ventrículos de Morgagni; son dos pequeñas cavidades situadas entre las
cuerdas vocales superiores y las inferiores.
Aritenoides, forma una eminencia reconocible por encima, afuera y detrás de
la extremidad posterior de las cuerdas vocales.
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Región glótica:
Hendidura que limita entre sí las cuerdas vocales, comprende:
-
-
Cuerdas vocales inferiores, son gruesas, tienen la forma de prisma triangular
en los cortes transversales, se insertan por delante en el ángulo entrante del
tiroides a 3 mm. por debajo de la inserción de las bandas ventriculares y por
detrás terminan en las apófisis vocales de los aritenoides. Su longitud es de
20 a 25 mm. en el hombre y 16 a 20 mm. en la mujer. En los exámenes de
laringoscopia indirecta se las aprecia como cintillas móviles, lisas, brillantes
de color blanco nacarado. A nivel del borde libre de la cuerda vocal existe
una zona de epitelio estratificado escamoso muy delgado, que recubre un
tejido celular laxo, hacia fuera, contra las fibras musculares del
tiroaritenoideo existe una membrana de tejido elástico que cierra este espacio
denominado “espacio subepitelial de Reinke”, de importancia considerable
en la patología del cáncer de la cuerda vocal.
Comisura anterior y posterior.
Región Subglótica:
Esta formada, abajo, por el anillo del cricoides; arriba, por la cara inferior de las
cuerdas vocales inferiores.
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1.7. VASOS SANGUÍNEOS:
La irrigación arterial proviene de : dos ramas de la tiroidea superior, las arterias
laríngeas superior y anteroinferior (Carótida externa), y una tercera, laríngea
posteroinferior, rama de la tiroidea inferior (Subclavia).
La arteria laríngea superior irriga la epiglotis y zonas glóticas y supraglóticas. La
laríngea anteroinferior irriga la región subglótica. La laríngea posteroinferior se
anastomosa con ramas descendentes de la laríngea superior.
Las venas son satélites de las arterias y desaguan en las tiroideas, tronco
tirolinguofacial y en la yugular interna.
1.8. NERVIOS:
Nervio laríngeo superior:
Se divide en: rama interna, da sensibilidad a la laringe. Rama externa es el
nervio motor del músculo cricotiroideo tensor de la cuerda vocal.
Nervio laríngeo inferior o recurrente:
Inerva a todos los músculos intrínsecos de la laringe a excepción del
cricotiroideo. El trayecto recurrente de ambos es diferente, el derecho lo hace por la
subclavia y el izquierdo por el cayado de la Aorta, para luego ascender por los surcos
traqueoesofágicos y penetrar a la laringe por dos o tres ramas o como tronco único.
Inervación neurovegetativa:
Arriban a la laringe a través de los nervios laríngeos y de los plexos
periarteriales carotídeos (1,10).
1.9. LINFÁTICOS:
Los linfáticos de la laringe tienen su origen en la mucosa, donde constituyen una
red continua. Esta red ocupa la parte más superficial del corión.
Supraglóticos:
La red linfática cubre sin discontinuidad toda la superficie interior del órgano,
apareciendo por todas partes sumamente abundante. En su posición más alta se continua
rodeando la epiglotis, con la red linfática de la lengua; hacia abajo, rodea también la
cuerda vocal superior para pasar al vestíbulo y de esta manera prolongarse hasta el
origen de la cuerda vocal inferior. Finalmente la parte posterior de la red laríngea se
continúa, en el intervalo de los dos aritenoides, con la red de la faringe.
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Glóticos:
Es muy pobre en linfáticos, prácticamente el borde libre no tiene linfáticos
mucosos ni submucosos. La cuerda vocal viene a ser una especie de barrera entre los
linfáticos de las regiones supra e infraglóticas. Esto tiene importancia oncológica, pues
el cáncer glótico puro no da metástasis y si sólo cuando se extiende.
Subglóticos:
Las redes linfáticas son menos abundantes que en la supraglótica, son de vasos
finos, se continúa anastomosados con los de la tráquea prácticamente en una sola red.
Colectores linfáticos:
De las distintas redes de origen ya mencionadas salen los colectores, pedículos
laterales, derecho e izquierdo que, conjuntamente con los vasos sanguíneos y nervios
del mismo nombre atraviesan la membrana tirohioidea; recibiendo un poco antes los de
la hipofaringe, para seguir por el celular hasta alcanzar el ganglio yugulodigástrico.
En los linfáticos de la subglotis se tienen tres troncos, uno anterior, es el linfático
más delgado y va a los ganglios pre-laríngeos o pre-traqueales y dos posterolaterales;
uno alto va a los yugulares internos, medios y bajos, o cervicales transversos; y otro
bajo va a la cadena recurrencial, hay linfáticos directos de la subglotis y el conducto
torácico para el esófago.
A medida que avanza la edad los colectores van con menos frecuencia al ganglio
satélite o regional,ya que se fibrosan y se cierran, debiendo circular la linfa por nuevas
vías que se han hipertrofiado a través de una anastomosis.
Según la opinión autorizada y reconocida de Suárez, es muy importante el
conocimiento del sistema linfático laríngeo, para justificar el porqué y la forma en que
se tiene que extirpar el Complejo Organo- linfoganglionar en caso de cáncer laríngeo
(4,6).
2. HISTOLOGIA:
Dentro del armazón cartilaginoso existe una luz tubular tapizada de mucosas,
constituida por dos tipos de epitelio: el epitelio pavimentoso estratificado que tapiza la
cara anterior de la epiglotis y mitad superior de su cara posterior, repliegues
aritenoepiglóticos y las cuerdas vocales. El epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado
recubre el resto de la laringe.
Existe cantidades variables de células caliciformes con excepción de las cuerdas
vocales verdaderas, se hallan en todas las partes de la laringe glándulas mucosas y
serosas mixtas. La superficie anterior de la epiglotis puede presentar algunas papilas
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gustativas. La lámina propia contiene fibras elásticas que se acentúan sobre las cuerdas
verdaderas, los linfáticos son muy escasos en las cuerdas. Los cartílagos en su mayoría
son de estructura hialina, en la epiglotis y en los corniculados existe gran cantidad de
tejidos elásticos (1).
La osificación de los cartílagos tiroides y cricoides es más intensa en el hombre
que en la mujer, hallándose los primeros signos hacia los 20-22 años. Este hecho es de
importancia radiológica en la patología tumoral de la laringe (1).
3. FISIOLOGÍA:
De las diferentes funciones que cumple la laringe, tres son primordiales, a saber:
Respiratoria:
El libre tránsito del aire está supeditado a la apertura de la glotis, la cual ocurre
por la contracción regulada de los músculos cricoaritenoideos posteriores.
Esfinteriana:
Durante la tos y la expectoración participa en el mecanismo de cierre de las
cuerdas verdaderas y falsas. La creciente presión del aire subglótico llega a cierto punto,
el mecanismo esfinteriano se relaja y escapa un tanto explosivamente. Asimismo,
egresará súbitamente moco y otros materiales.
Durante la deglución los mecanismos que protegen la laringe son:
- Inhibición refleja de la respiración.
- Cierre del esfínter glótico.
- Elevación y desplazamiento laríngeo hacia delante (1).
Función de fijación cuando la laringe se ocluye, el aire se retiene en el tórax,
fijándolo esto permite la ejecución de ejercicios, que requieren esfuerzo prolongado (1).
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Fonatoria:
La voz se origina como una nota fundamental que se modifica por influencia de
diversas cámaras de resonancia que están por encima de la laringe.
Durante la fonación, la cuerda vocal se aduce hasta cerca de la línea media por
acción del músculo cricotiroideo, que actúa como tensor, después el cricotiroideo
introduce ajustes isométricos finos.
Durante la vibración, la presión de la columna aérea, aplicada sobre la cara
inferior de las cuerdas vocales, las separan de un cono. La abertura máxima varía con el
tono: 3 mm. en la voz grave y 1 mm. en la aguda.
El tono, está influido por la tensión y longitud de las cuerdas, por la forma de la
glotis y por el aire espirado (1,3,4,15).
Estas funciones se afectan en diverso grado en el cáncer laríngeo y con mayor
complejidad en el paciente laringuectomizado.
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