Utilización de óxido nitroso en Uruguay

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 71-78)
ORIGINAL
Utilización de óxido nitroso en Uruguay
P. Fernández*, M. Andruskevicius**, F. Cristiani***
Departamento de Farmacología y Terapéutica (Facultad de Medicina. Universidad de la República). Cátedra de Anestesiología y Reanimación (Facultad de
Medicina. Universidad de la República). Uruguay.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El óxido nitroso (N2O) es un gas medicinal que ha sido utilizado en la práctica anestésica por
más de un siglo y medio. La acumulación de evidencia
de sus efectos adversos en comparación con el buen perfil de seguridad de los nuevos agentes anestésicos, ha
determinado una reducción de su uso a nivel mundial.
OBJETIVO: Describir la utilización y analizar la prescripción del N2O en la técnica anestésica en la República Oriental del Uruguay. Describir la utilización del resto de los fármacos de la anestesia general.
MÉTODOS: El estudio se dividió en dos partes. La primera parte registró la utilización de N2O y de los otros
fármacos en la anestesia general, mediante el análisis de
las historias clínicas de una muestra de pacientes que
recibieron tratamiento quirúrgico entre noviembre de
2007 y noviembre de 2008, en diversos centros asistenciales relevantes a nivel nacional. La segunda parte analizó la prescripción del N 2O en anestesia general,
mediante una encuesta voluntaria a 80 médicos anestesiólogos que se encontraban trabajando en el primer
semestre del 2008 a nivel nacional.
RESULTADOS: Se incluyeron 104 pacientes y 80 anestesiólogos en el estudio. El 29,8% (n = 31) de los pacientes
recibieron N2O durante la anestesia. El 77,5% de los
anestesiólogos (n = 62) respondieron que lo habían utilizado en el último semestre. El 50% de los anestesiólogos
(n = 9) señalaron no utilizar N2O por falta de disponibilidad del gas y el otro 50% (n = 9) señalaron el riesgo de
producir náuseas y/o vómitos postoperatorios (n = 6) y/o
el disponer de mejores opciones terapéuticas (n=9).
CONCLUSIÓN: El presente estudio muestra que el N2O
es un fármaco poco utilizado en la práctica anestésica
habitual y que presenta una tendencia a continuar reduciendo su consumo en el Uruguay.
Palabras clave:
Anestésicos generales. Anestésicos por inhalación. Óxido nitroso.
Use of nitrous oxide in Uruguay
Summary
B ACKGROUND : Nitrous oxide (N 2O) is a medicinal
gas that has been used for anesthesia for over a
century and a half. As evidence of the adverse effects
of N 2 O have been contrasted with the good safety
profiles of new anesthetic agents, use of the older gas
has declined.
OBJECTIVE : To describe and analyze the use of N 2O
for anesthesia in the Eastern Republic of Uruguay.
To describe the use of other drugs for general
anesthesia.
METHODS: The study had 2 phases. In the first phase,
information on the use of N 2O and other drugs for
general anesthesia was obtained from the medical
records of a sample of patients who underwent surgery
between November 2007 and November 2008 at
nationally important hospitals. In the second phase 80
physician anesthesiologists were surveyed to obtain
information on their reported use of N2O for general
anesthesia. The respondents were found working during
the first half of 2008.
RESULTS: A total of 104 patients' records were read
and 80 anesthesiologists were surveyed. We found that
31 (29.8%) patients received N2O during anesthesia.
The survey showed that 62 (77.5%) of the
anesthesiologists had used N 2O in the last 6 months.
Nine (50%) of the anesthesiologists who had not used
N2O said their reason was that it was unavailable. The
other 9 referred either to the risk of postoperative
nausea and/or vomiting (n=6) or the fact of having
better alternatives (n=9).
CONCLUSION: This study shows that N2O is little used
in current anesthesia practice. The tendency in Uruguay
continues to be toward declining use.
Conflictos de intereses: La empresa proveedora de los datos sobre las
ventas locales de óxido nitroso (AGA-Uruguay) no participó en la
elaboración, financiación o en los resultados de este estudio.
*Profesor Adjunto. **Asistente. ***Residente de la Cátedra.
Correspondencia:
Dr. Paulo Fernández
Departamento de Farmacología y Terapéutica
Av. Italia, s/n
Hospital de Clínicas, piso 1, ala oeste
Montevideo, Uruguay.
E-mail: [email protected]
Key words:
General anesthetics. Anesthetics, inhalation. Nitrous oxide.
Aceptado para su publicación en enero de 2010.
9
71
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 2, 2010
Introducción
El óxido nitroso (N2O) es un gas medicinal que ha
sido utilizado en la práctica anestésica durante más de
un siglo y medio1,2. La acumulación de evidencia de sus
efectos adversos en comparación con el buen perfil de
seguridad de los nuevos agentes anestésicos ha determinado una reducción de su uso a nivel mundial, llevando
a cuestionar su futuro en la anestesia general habitual2-5.
Entre las principales limitaciones relacionadas con
la utilización de N2O se citan el riesgo de hipoxemia
observada cuando se emplean altas concentraciones,
su capacidad de aumentar la presión del aire dentro de
cavidades cerradas, neurotoxicidad, inmunodepresión,
incremento de las náuseas y vómitos postoperatorios,
anemia megaloblástica y el riesgo incrementado de
abortos espontáneos2. Resultados recientes de un estudio clínico han despertado preocupación acerca de una
posible asociación entre la exposición a N2O y el
incremento del riesgo cardiovascular en el periodo
perioperatorio3,5. Esto podría estar relacionado con el
incremento de las concentraciones de homocisteína en
plasma, que es un factor de riesgo cardiovascular independiente, secundario a la reducción de la actividad de
las enzimas metionin sintetasa (MS) y la 5-10 metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) por el N2O6-9.
Si bien faltan estudios que confirmen esta asociación,
algunos de ellos se encuentran en curso y sus resultados podrían llevar finalmente a detener el uso del N2O
de la práctica clínica habitual10. En la República Oriental del Uruguay no existen estudios que cuantifiquen el
consumo de N2O.
El objetivo principal del presente estudio fue describir la utilización y analizar la prescripción del N2O
en la anestesia general a nivel nacional. Secundariamente se analizó la utilización del resto de los fármacos en la anestesia general en el mismo ámbito.
Material y métodos
El estudio se realizó en dos partes. La primera parte fue diseñada para describir la utilización de N2O y
de los otros fármacos en la anestesia general a nivel
nacional. La segunda parte fue diseñada para analizar
la prescripción del N2O incluido en la técnica anestésica.
A. Utilización de fármacos (primera parte): Se consideraron para esta parte del estudio pacientes hospitalizados que recibieron anestesia general para realizar
tratamientos quirúrgicos, entre noviembre de 2007 y
noviembre de 2008. Considerando datos aportados por
un estudio previo que señalaban una utilización de
N2O del 6,3%11, se estimó una muestra aleatoria simple
72
de 104 pacientes, utilizando un error alfa del 5% y una
imprecisión del 5%. La selección de los pacientes fue
realizada en base al porcentaje de consumo de N2O en
el año 2007 de cada centro relevante. Participaron los
siguientes hospitales: Hospital Pereira Rossell (Ginecología n = 30 pacientes y Pediatría n =15 pacientes),
Sanatorio Mutual Casmu (n = 24 pacientes), Asociación Médica de San José (n = 14 pacientes), Sanatorio
de la Cooperativa Médica de Soriano-Mercedes (n = 6
pacientes), Sanatorio de la Asociación Médica de Maldonado-San Carlos (n = 10 pacientes) y Sanatorio de
la Cooperativa Médica de Canelones (n = 5 pacientes).
Mediante el análisis de las historias clínicas se
registraron los siguiente datos: edad, sexo, peso, talla,
estado físico según la clasificación de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA), antecedentes
personales, diagnóstico quirúrgico, duración del procedimiento quirúrgico, medicación utilizada, dosis, intervalos de administración, posibles contraindicaciones
para recibir N2O y eventos adversos relacionados con
la medicación.
Se consideraron como contraindicaciones a considerar para la utilización de N2O: el primer trimestre
del embarazo, hipertensión pulmonar, neumoencefalopatías, la realización de cirugía laparoscópica,
cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, presencia de espacio aéreo cerrado (neumotórax, broncopatía crónica con bullas, oclusión intestinal cerrada mecánica y obstrucción del oído medio)4,12. Los
eventos adversos fueron medidos utilizando el formulario de notificación de reacciones adversas del
Ministerio de Salud Pública13. La relación de imputabilidad se estableció mediante el algoritmo de
Karch y Lasagna14.
B. Encuesta a los anestesiólogos (segunda parte): Se
incluyeron anestesiólogos de la capital y del interior
del país, que se encontraban trabajando en el primer
semestre del 2008. Mediante una encuesta voluntaria
(Anexo), con preguntas preestablecidas y abiertas, se
midieron las siguientes variables: edad, sexo, fecha de
graduación, residencia, lugares de trabajo, si utiliza
N2O o lo utilizaba, con que frecuencia y sus motivos o
indicaciones. Además se preguntó por el resto de los
fármacos utilizados más frecuentemente en la técnica
anestésica general (hipnóticos, halogenados, analgésicos, bloqueantes neuromusculares, y empleo de decurarización), la utilización de monitorización con aceleromiografía y de la técnica de anestesia intravenosa
total.
El procesamiento de los resultados fue realizado
mediante la utilización del programa estadístico SPSS
12.0 en español. Se obtuvo autorización de la dirección de los diferentes centros involucrados para la
recolección de los datos.
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ANEXO 1
Encuesta a los anestesiólogos
Datos generales del encuestado.
8. Cuál utiliza con más frecuencia.
Edad ____ Sexo:
M
F (señale lo correcto)
Fecha de egreso de facultad ___/___/___ (Día/mes/año)
Número de procedimientos que realiza por semana
Departamento y localidad donde se desempeña más frecuentemente
Datos sobre la utilización de gases medicinales
1. Utiliza óxido nitroso. Sí
No
Utilizaba
A. Isoflurano
B. Sevorano
C. Enfluorano
D. Halotano
E. Desfluorano
9. Cuál es la frecuencia con que utiliza dicho agente halogenado
(señale lo afirmativo)
2. Si lo utiliza señale en cuales situaciones
A. Cirugía general
B. Cirugía obstétrica
C. Cirugía corta (<2 horas)
D. Cirugía larga (>2 horas)
E. Otras
Otras (describa)
A. Menos del 20% de las operaciones
B. Entre el 20-50% de las operaciones
C. Entre el 50-70% de las operaciones
D. En más del 70% de las operaciones
10. Cuáles son las propiedades que más valora de dicho agente.
11. En qué situaciones utiliza otros agentes.
3. Si lo utiliza señale la frecuencia de la misma.
A. Menos del 20% de las operaciones
B. Entre el 20-50% de las operaciones
C. Entre el 50-70% de las operaciones
D. En más del 70% de las operaciones
Datos sobre otros medicamentos usados durante la anestesia general
1. Realiza técnicas intravenosas totales. Sí
No
(Señale lo
afirmativo)
2. Si utiliza esta técnica. Señale en cuales situaciones:
4. Porcentaje de oxígeno y óxido nitroso que utiliza más frecuentemente.
___/___ (ejemplo 50/50)
5. Si no utiliza óxido nitroso señale el motivo.
A. Sus costos
B. Por sus efectos adversos
C. Falta de disponibilidad e infraextructura
D. Dificultades en su manipulación
E. Problemas con su eficacia clínica
F. Disponer de otras opciones terapéuticas
G. Otros
Otros o aclaración de su respuesta.
6. Cuáles son las propiedades que más valora del óxido nitroso
7. Cuáles agentes halogenados utiliza.
A. Isoflurano
B. Sevorano
C. Enfluorano
D. Halotano
E. Desfluorano
11
A. Cirugía general
B. Cirugía obstétrica
C. Cirugías cortas (<2 horas)
D. Cirugías largas (>2 horas)
E. Otras
Otras. Especifique:
3. Con qué frecuencia utiliza esta técnica durante la anestesia general.
A. Menos del 20% de las operaciones
B. Entre el 20-50% de las operaciones
C. Entre el 50-70% de las operaciones
D. En más del 70% de las operaciones
4. Cuál/es fármacos utiliza más frecuentemente como analgésico en la
anestesia general.
A. Tramadol
B. Dextropropoxifeno
C. Fentanil
D. Morfina
E. Ketoprofeno
F. Diclofenaco
G. Meperidina
Otros o combinados. Especifique:
H. Sulfentanil
I. Dipirona
J. Alfentanil
K. Ketorolaco
L. Combinados
M. Otros
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ANEXO 1
Encuesta a los anestesiólogos (Continuación)
5. Cuál/es relajantes musculares utiliza en la anestesia general.
A. Atracurio
B. Succinilcolina
C. Pancuronio
D. Otros
Otros. Especifique:
6. Cuál utiliza más frecuentemente.
A. Atracurio
B. Succinilcolina
C. Pancuronio
D. Otros
7. Con qué frecuencia utiliza este agente.
A. Menos del 20% de las operaciones
B. Entre el 20-50% de las operaciones
C. Entre el 50-70% de las operaciones
D. En más del 70% de las operaciones
8. Cuál/es son las propiedades que más valora de este agente.
9. En qué situaciones utiliza otros agentes.
10. Qué medicamentos utiliza más frecuentemente en la reversión muscular durante la anestesia general.
A. Atropina
B. Neostigmina
C. Combinados
D. Otros
Otros o combinados. Especifique
Resultados
Se incluyeron 104 pacientes en el estudio, cuyas
características se muestran en la Tabla 1. Participaron
de las encuestas 80 anestesiólogos, que representaban
el 25% de la población total de médicos anestesiólogos del Uruguay 15.
El 50% (n = 40) de los anestesiólogos encuestados
trabajaban únicamente en Montevideo, el 25% (n =
20) únicamente en el interior y otro 25% (n = 20) en
ambos sitios. Su distribución por grupos de edad fue:
7 mayores de 60 años, 30 entre 50 y 59 años, 34 entre
40 y 49 años y 9 menores de 40 años.
74
11. Monitoriza la respuesta neuromuscular con neuroestimulador.
Sí
No
(Señale lo afirmativo)
12. Cuál/es hipnóticos utiliza en la inducción de la anestesia general.
A. Propofol
B. Tiopental
C. Etomidato
D. Otros
Otros. Especifique:
13. Cuál hipnóticos utiliza más frecuentemente durante la anestesia
general.
A. Propofol
B. Tiopental
C. Etomidato
D. Otros
14. Con qué frecuencia lo utiliza en la anestesia general.
A. Menos del 20% de las operaciones
B. Entre el 20-50% de las operaciones
C. Entre el 50-70% de las operaciones
D. En más del 70% de las operaciones
15. En qué situaciones utiliza propofol en la inducción de la anestesia
general.
A. Cirugías cortas (<1 hora)
B. Cirugías prolongadas (> 1 hora)
C. En ambas situaciones
D. Otras
Otros. Especifique:
16. En qué situaciones utiliza otros agentes inductores.
La descripción de la técnica anestésica utilizada se
describe en la Tabla 2. El 29,8% (n = 31) de los
pacientes recibieron N2O. Un solo paciente que recibió
N2O presentaba contraindicaciones formales para su
administración (broncopatía con bullas). La fracción
de N2O/O2 inspirada más frecuentemente utilizada fue
50/50, en el 87% de los pacientes (n = 27) que recibieron N2O. El 47,1% de los pacientes recibieron isoflurano (n = 49) y el 51% sevoflurano (n = 53) como
agente halogenado. El fentanilo intravenoso fue utilizado como analgésico en el 86,5% de los pacientes (n
= 90). El propofol fue seleccionado como hipnótico en
el 60,6% de los pacientes (n = 63). La succinilcolina
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TABLA 1
TABLA 2
Características clínicas de los pacientes (n=104)
Características de la técnica anestésica
Características
Sexo Masculino, n (%)
Sexo Femenino, n (%)
Edad (años), mediana (rango)
Peso (kg), mediana (rango)
Talla (cm), mediana (rango)
Capital, n (%)
Interior, n (%)
Duración de la cirugía (min), mediana (rango)
38
66
47
69
162
69
35
75
(36,5%)
(63,5%)
(1-84)
(10-138)
(145-190)
(66,3%)
(33,7%)
(20-210)
Clasificación ASA
ASA 1, n (%)
ASA 2, n (%)
ASA 3, n (%)
22 (21,2%)
66 (63,5%)
16 (15,4%)
Tipo de Cirugía
General, n (%)
Ortopédica, n (%)
Urológica, n (%)
Ginecológica, n (%)
Oncológica, n (%)
Otras, n (%)
44
7
12
30
9
2
(42,4%)
(6,7%)
(11,5%)
(28,8%)
(8,7%)
(2%)
fue el bloqueante neuromuscular más utilizado en la
inducción de la anestesia (60,7% de los pacientes, n =
48), mientras que el atracurio fue el único bloqueante
neuromuscular utilizado durante el mantenimiento de
la anestesia (n = 61). Se realizó reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular en 56,7% de los
pacientes (n = 59). En ningún caso se realizó monitorización neuromuscular con monitor. Se comunicó un
solo efecto adverso relacionado al procedimiento (crisis de broncoespasmo) en los procedimientos analizados.
Todos los anestesiólogos encuestados respondieron
haber utilizado N2O por lo menos una vez. El 77,5%
de los mismos (n = 62) respondieron que lo habían
utilizado en el último semestre y el 22,5% (n = 18) que
ya no lo utilizaban actualmente.
Entre los anestesiólogos que habían utilizado N2O
en el último semestre, el 42% (n = 26) lo usaron en
menos del 20% de las intervenciones y sólo el 11% de
los anestesiólogos (n = 8) lo utilizaron en más del 70%
de las intervenciones. El 56% de los profesionales
encuestados (n = 35) utilizaban una relación N2O/O2
inhalado de 50/50 y sólo el 10% (n = 6) utilizaban
altas concentraciones de N2O inhalado (70%).
Entre las razones para utilizar N2O, el 95% (n = 59)
de los anestesiólogos encuestados señalaron sus efectos analgésicos. El 55% de los encuestados (n = 34) lo
eligieron además por permitir la reducción del consumo de los agentes halogenados.
Entre las razones para no utilizar N2O, el 50% de
los especialistas encuestados (n = 9) señalaron no disponer del gas en sus lugares de trabajo y el otro 50%
(n = 9) señalaron sus efectos adversos al producir náu13
Analgesia
Fentanilo, n (%)
Fentanilo + AINE, n (%)
AINE, n (%)
Ninguno, n (%)
62
28
3
11
Utilización de óxido nitroso
Oxígeno al 100%, n (%)
Óxido Nitroso, n (%)
73 (70,1%)
31 (29,8%)
Fracción de óxido nitroso utilizada
Fi N2O (50-50), n (%)
Fi N2O (70-30), n (%)
Fi N2O (60-40), n (%)
27 (87%)
1 (3,2%)
3 (9,6%)
Contraindicaciones para el óxido nitroso
Sin contraindicaciones, n (%)
Con contraindicaciones, n (%)
97 (93,3%)
7 (6,7%) *
Hipnóticos
Propofol, n (%)
Tiopental, n (%)
Otros, n (%)
63 (60,6%)
37 (35,4%)
4 (3,8%)
Bloqueante neuromuscular en la inducción
Atracurio, n (%)
Succinilcolina, n (%)
Ninguno, n (%)
Agentes Halogenados
Isofluorano, n (%)
Sevofluorano, n (%)
Ninguno, n (%)
Bloqueante neuromuscular en el mantenimiento
Atracurio, n (%)
Ninguno, n (%)
Decurarización
Neostigmina + Atropina, n (%)
Ninguno, n (%)
(59,6%)
(26,9%)
(2,9%)
(10,6%)
31 (29,8%)
48 (46,2%)
25 (24,0%)
49 (47,1%)
53 (51,0)
2 (1,9%)
61 (58,6%)
43 (41,4%)
59 (56,7%)
45 (43,3%)
* Un solo paciente que utilizó N2O presentaba una contraindicación
(EPOC con bullas).
seas y/o vómitos postoperatorios (n = 6) y/o disponer
de mejores opciones terapéuticas (n = 9).
Entre los hipnóticos, el 70% (n = 55) de los encuestados eligió el propofol y el 30% (n = 25) eligió el tiopental para la inducción. Con respecto al resto de los
fármacos utilizados en la anestesia, el 51% de los
anestesiólogos (n = 41) señaló el sevoflurano y el 49%
(n = 39) al isoflurano, como el agente halogenado más
utilizado. Todos los encuestados señalaron al fentanilo
como el analgésico más frecuentemente utilizado.
El 98% de los anestesiólogos encuestados (n = 78)
usaban el atracurio como bloqueante neuromuscular.
La asociación atropina con neostigmina fue la única
forma de decurarización. El 94% de los anestesiólogos
(n = 74) contestaron decurarizar siempre y sólo el 6%
(n = 5) lo hacían a veces. La monitorización del bloqueo neuromuscular se realiza de forma clínica por el
95% de los encuestados (n = 76) y sólo el 5% (n = 4)
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señalaron realizar monitorización aceleromiográfica.
La mayoría de los especialistas empleaban en alguna
ocasión la técnica de anestesia intravenosa total (77%,
n = 61). En todos los casos suponía una frecuencia
menor del 20% de las anestesias generales.
Discusión
El presente trabajo constituye un estudio de utilización de medicamentos (EUM). Los EUM son investigaciones dirigidas a evaluar aspectos cuantitativos y
cualitativos del uso de medicamentos y de sus efectos.
Representan una herramienta útil en la evaluación y
posterior diseño de estrategias de intervención16,17.
Este estudio fue diseñado para evaluar distintos
aspectos relacionados con la utilización y la prescripción del N2O, así como de la utilización de los otros
fármacos en la técnica anestésica en el Uruguay. Algunos datos aportados por una empresa distribuidora
local (AGA-Uruguay), muestran una reducción de la
ventas de N2O durante el periodo 2000-2007 (Figura
1). Los resultados del presente estudio muestran que el
N2O es un fármaco de uso limitado en el Uruguay, si
bien todos los anestesiólogos encuestados señalaron
haber utilizado N2O alguna vez. Estos datos parecen
confirmar que el Uruguay no es ajeno a la tendencia
mundial relacionada a la disminución de la utilización
de N2O3,4.
Entre las propiedades más favorables del N2O señaladas por los anestesiólogos encuestados se destaca sus
efectos analgésicos. Estos se deben a la estimulación
de neuronas opioidenérgicas a nivel de la sustancia
periacueductal y de neuronas noradrenérgicas, a nivel
del locus ceruleus. Los opioides endógenos liberados
por el N2O actúan inhibiendo la actividad de interneu-
Fig. 1. Evolución de las ventas de óxido nitroso en el periodo 2000-2007.
Información aportada por la empresa de distribución local AGA-Uruguay.
76
ronas GABAérgicas, reduciendo así su bloqueo sobre
las vías noradrenérgicas descendentes inhibitorias del
dolor2,18. Es por ello que diferentes agentes estimulantes de los receptores GABA-A supraespinales han
demostrado reducir los efectos analgésicos del N2O de
forma considerable (benzodiacepinas, propofol, barbitúricos y anestésicos halogenados)2,18. La importancia
clínica de estos mecanismos continúa siendo incierta y
no parecería una buena opción terapéutica la combinación de N2O con estos compuestos, cuando se elige
este fármaco por sus efectos analgésicos.
Sin embargo, sus efectos analgésicos se producen
por mecanismos distintos a sus efectos anestésicos2.
Estos últimos están mediados por la inhibición competitiva de los receptores de glutamato (NMDA) y no se
considera que la actividad de estas interneuronas ejerza efectos importantes sobre su actividad anestésica2.
Entre los principales motivos para no utilizar N2O
esgrimidos por los anestesiólogos encuestados, el 50%
señalaron sus efectos adversos en el postoperatorio y/o
el disponer de mejores opciones terapéuticas. Si bien
teóricamente el N2O puede incrementar la incidencia
de náuseas y vómitos en el postoperatorio por varios
mecanismos (distensión gástrica, estimulación de los
sistemas dopaminérgicos, aumento de los péptidos
opioides endógenos a nivel supraespinal) la evidencia
disponible es controvertida19-23. En un estudio realizado
por Myles et al, se compararon dos grupos de pacientes que recibieron concentraciones diferentes de N2O
(70% frente a 20%) y demostraron una mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio en el
primer grupo de pacientes, incluidas náuseas, vómitos,
infecciones y complicaciones pulmonares3. Estos
resultados parecen demostrar una asociación dosis
dependiente, confirmando los resultados de otros estudios y metaanálisis recientes19-23. Debido a ello y a la
existencia de otras opciones terapéuticas, no consideramos justificado el continuar utilizando altas concentraciones de N2O en la práctica clínica habitual.
Un aspecto a destacar del estudio anterior, fue la
asociación entre la utilización de N2O y el aumento de
la homocisteína plasmática, confirmando los resultados de varias observaciones anteriores5-9. La homocisteína es un aminoácido derivado del metabolismo de la
metionina, procedente principalmente de la dieta y el
incremento de sus niveles plasmáticos se ha asociado
con un aumento del riesgo cardiovascular en sujetos
susceptibles8,24,25. El N2O oxida irreversiblemente la
vitamina B12 (cobalamina), coenzima necesaria para
la conversión de la homocisteína a metionina por la
metionina sintetasa, resultando en un aumento de la
homocisteína plasmática2. Algunos estudios muestran
que incluso frente a exposiciones breves al N 2O
(menores de 6 horas) se puede reducir totalmente la
14
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P. FERNÁNDEZ ET AL – Utilización de óxido nitroso en Uruguay
actividad de esta enzima2. Sin embargo, la importancia
de estos datos sobre morbimortalidad cardiovascular
durante el postoperatorio sigue siendo controvertida26.
En un estudio clínico realizado por Badner et al, en 90
pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, que
fueron randomizados en dos grupos (isoflurano solo o
isoflurano con N2O) se observó una mayor incidencia
de isquemia miocárdica en el grupo expuesto al N2O
en las primeras 24-48 horas del postoperatorio5. Estos
datos no han sido confirmados por otros estudios,
incluido el de Myles et al. Actualmente se encuentra
en curso un estudio clínico denominado ENIGMA II,
que incluye a más de 7.000 participantes, que tiene
como objetivo principal valorar el riesgo cardiovascular del N2O en la anestesia, y cuyos resultados podrían
llevar a suspender finalmente la utilización de este fármaco10.
Otras complicaciones frecuentemente asociadas al
uso de N2O y que no fueron señaladas por los anestesiólogos encuestados, son sus efectos hematológicos
(anemia megaloblástica) y neurotóxicos (mielopatías).
Estos son secundarios a la inactivación irreversible de
la cobalamina, pues la metionina sintetasa posee un
importante papel en la síntesis de ADN, ARN, proteínas y mielina a nivel celular2. Si bien estos efectos
adversos se observan en general tras exposiciones prolongadas y/o repetidas al N2O en sujetos normales
(mayores de 24 h o una frecuencia mayor a cuatro
días)12,27. Existe un grupo de pacientes particularmente
susceptibles a presentar estas complicaciones, aún en
cortas exposiciones al N2O, como son aquéllos con
déficit de vitamina B12 o ácido fólico, anemia perniciosa, alcohólicos, hepatópatas, desnutridos, vegetarianos, ancianos, pacientes con uso prolongado de fármacos inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina tipo 2, gastrectomizados, con resecciones intestinales o con enfermedad
de Crohn2. En ellos se recomienda realizar previamente una determinación plasmática de vitamina B12
antes de utilizar N2O28.
Otro motivo frecuentemente señalado por los anestesiólogos encuestados para no utilizar N2O fue la falta de disponibilidad del gas en sus lugares de trabajo
(50%). Si bien el estudio no fue diseñado para analizar
este aspecto, podría estar vinculado a la relación desfavorable entre los costos directos e indirectos del
N2O, frente a su baja utilización por los anestesiólogos
en los centros analizados.
En relación al resto de los fármacos utilizados en la
técnica anestésica no se observan grandes diferencias
entre los distintos centros analizados, ni con los resultados obtenidos mediante las encuestas a los anestesistas. En Uruguay carecemos de estudios previos que
describan el uso de la mayoría de los fármacos utiliza15
dos en la técnica anestésica, lo que dificulta las comparaciones. Sin embargo, estos datos sirven para describir de forma general las técnicas anestésicas generales y como punto de partida de futuras investigaciones sobre el tema. En este estudio se determinó que
propofol fue el hipnótico más frecuentemente utilizado. Esta tendencia confirma los resultados de un EUM
previo, realizado en un centro mutual de Montevideo,
que incluyó a pacientes sometidos a intervenciones
quirúrgicas con ingreso de más de 30 minutos. De
ellos sólo uno presentaba indicación formal para utilizar propofol, según la guía de Lubarsky et al, con una
relación de costos 3/1 en contra del propofol frente al
tiopental11,29.
En base a lo anteriormente analizado se debería reevaluar la prescripción actual de los fármacos anestésicos hipnóticos, quizá a través del desarrollo de estrategias destinadas a crear guías terapéuticas para la
utilización de estos fármacos, adaptadas a las características locales de nuestro medio y monitorizado el
impacto de su aplicación.
La monitorización neuromuscular se realiza de forma clínica por el 95% de los encuestados. Similar al
porcentaje observado 10 años atrás en nuestro país30,31.
La monitorización clínica puede dar lugar a errores30,31,
siendo preferible la evaluación objetiva con neuroestimulación30,31. Esta situación refleja un aspecto importante a corregir dentro de la práctica anestésica habitual en nuestro país, que puede dar como consecuencia
los riesgos que implica para los pacientes el bloqueo
neuromuscular residual y reflejar en parte los costos
de realizar decurarización de forma sistemática32-35.
En nuestro país los profesionales de la salud están
obligados por ley a reportar cualquier efecto adverso
relacionado con el uso de los medicamento, completando el formulario amarillo del Ministerio de Salud
Pública 13. A pesar de ello, sólo identificamos un
paciente que presentó un evento adverso durante el
acto anestésico-quirúrgico (crisis de broncoespasmo).
La infranotificación de los eventos adversos por parte
de los anestesiólogos ya ha sido descrita previamente
en nuestro país11. Esta situación muestra la necesidad
de concienciar a los médicos anestesiólogos sobre la
necesidad de reportar los efectos adversos de los medicamentos, la importancia de los sistemas de farmacovigilancia sobre los sistemas de salud y su influencia
en la práctica clínica cotidiana14.
Entre las principales limitaciones del estudio encontramos la falta de disponibilidad de las historias clínicas, en muchos centros hospitalarios de nuestro país,
sobre todo del sector privado. Esto ha limitado el
poder seleccionar una muestra mayor de pacientes y
más representativa. Sin embargo debido a la homogenidad de los datos obtenidos entre los distintos centros
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 2, 2010
analizados, consideramos que éstos son un reflejo valido de la situación actual en nuestro medio.
Otra limitante del estudio se relaciona con la falta
de criterios de aleatorización en la selección de los
anestesiólogos encuestados. Sin embargo, consideramos que el número incluido (80), es representativo,
pues incluye el 25% del total de anestesiólogos que
ejercen en el Uruguay15.
Podemos concluir del presente estudio que el N2O
es un fármaco poco utilizado en la práctica anestésica
habitual y que presenta una tendencia a continuar
reduciendo su consumo en el Uruguay en los próximos
años.
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