Fracturas de la extremidad distal del fémur – Revisión

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Fracturas de la extremidad distal del fémur – Revisión bibliográfica
Dra. Maria Eugenia Boselli*, Dr Hugo Martinez**, Dr. Mauro Galleano***
*Jefe de Sala, Servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay
** Auxiliar de la Enseñanza, Servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay
*** Médico Residente 3er año Centro de Emergencias Médicas, Asunción, Paraguay
Las fracturas del fémur distal representan el 1% en la
actualidad de todas las fracturas y el 3% al 6% de las
femorales, esta incidencia va en aumento con el aumento de la edad. Un paciente mayor con mala calidad ósea
requiere menor trauma, mientras que un joven con buen
stock óseo requiere un mecanismo de más alta energía
como un accidente automotor. Estudios epidemiológicos
muestran dos picos de incidencia varones jóvenes y mujeres añosas.
En el paciente poli traumatizado la estabilización precoz
de las fracturas ha sido una de las armas más valiosas que
han contribuido al mejoramiento de la sobrevida de estos
pacientes al disminuir las complicaciones pulmonares y
permitir la movilización temprana de estas personas severamente lesionadas.
Las fracturas distales de fémur son difíciles para su tratamiento, cuando un paciente es manejado con métodos
conservadores, probablemente se complique con contractura de rodilla, pseudoartrosis y consolidación viciosa (2)
A menudo son fracturas conminutas, intraarticulares y
en huesos osteoporóticos. Es importante comprender las
características inherentes de la fractura tanto como los
principios y desafíos del manejo de la misma, la comprensión de ambas son importantes para optimizar los resultados. (1)
Se pasó del concepto de reducción manual a reducción
anatómica con estabilidad absoluta para conseguir una
consolidación directa (sin callo óseo visible), al concepto de reducción mecánica con el solo alineamiento de los
fragmentos dejando de ser indispensable la reducción
anatómica para las fracturas diafisarias o metafisarias,
con condiciones de estabilidad relativa para conseguir
una consolidación indirecta (con callo óseo visible). Se
han popularizado las técnicas de osteosíntesis que preservan la mayor vascularidad del tejido como los enclavados acerrojados, a cielo cerrado y el resurgimiento de los
sistemas de fijación externa, reconociendo la importancia que los tejidos blandos tienen en cuanto al pronóstico
de la fractura. Sin embargo, este progreso no ha podido
ser aplicado a las fracturas intraarticulares, epifisarias,
en las que ha sido necesario continuar realizando la osteosíntesis de manera tradicional.
Un recuerdo anatómico nos dice que el eje diafisario forma un ángulo de 7° a 11° con respecto a la rodilla y esto
debe mantenerse para una buena función y buen pronóstico. Dependiendo del nivel de la fractura con respecto al tubérculo del aductor se tendrán desvíos en varo
valgo o desvíos posteriores o rotacionales por acción del
gastronemio. (1)
La clasificación de las fracturas supracondíleas femorales más actual y aceptada mundialmente ya que nos indica con exactitud el tipo de fractura que se trata, así como,
posibles tratamientos a seguir y las secuelas y complicaciones que pueden ocurrir, es la realizada por AO/ASIF
que divide a las fracturas según sean estrictamente
extra-articulares (tipo A), unicondíleas o parcialmente
articulares (tipo B) y las fracturas con compromiso articular (tipo C). Previa numeración de hueso que se trata y
la ubicación de este hueso siendo las fracturas de fémur
y la porción distal de fémur. Por último la subclasificación
en grupo y en subgrupo con numeración del 1 al 3, dependiendo la severidad de la fractura y la conminución de
ésta. (2) Fig. 1
En la colocación de placas en fracturas simples, la estabilidad es un objetivo importante a alcanzar, mientras que
en las fracturas multifragmentadas es prioritario la biología. El tratamiento de las fracturas supracondíleas de
fémur distal con el concepto de fijación interna biológica
no está en contra de las técnicas quirúrgicas anteriores,
por lo contrario se apoya en los principios biomecánicos
y se puede realizar con los diferentes implantes que se
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zan las tomas radiográficas de la rodilla y en las fracturas
complejas se complementa con TAC para delimitar la extensión del trazo intraarticular, el grado de conminución
así como la línea de fractura en el plano coronal Fig.2. Se
reporta en un estudio reciente un 38,1% de fracturas en
el plano coronal de entre todas las fracturas del fémur
distal, siendo la fractura del cóndilo lateral la más frecuentemente involucrada. En dicho estudio se demostró
la falta de visualización de la fractura coronal en un 31%
con las radiografías simples.(1)
encuentran en disponibilidad, sólo se hace énfasis en
una cirugía atraumática Evitando daño a tejidos blandos,
desvitalización de fractura y con una estabilidad relativa
provocar una consolidación indirecta (con callo óseo) utilizando la biología de hueso a nuestros propósitos. (2)
Figura.1.
El objetivo en el tratamiento de estas fracturas es la reducción anatómica de la superficie articular, restaurar
la longitud, alineación y rotación del miembro, así como
permitir una movilización precoz del mismo para evitar la
rigidez articular y la pérdida de masa muscular. (3)
El paciente se presenta con dolor, deformidad que algunas veces puede no ser muy notorio en pacientes muy
obesos, incapacidad de soportar carga de peso. Se reali-
Figura.2. Rx y TAC para definir mejor trazos fracturarios
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El examen neurovascular debe ser minucioso antes y
después de la reducción. Las fracturas expuestas que
ocurren entre un 5% a un 10% de los casos en general se
presentan con heridas alrededor de la patela por espicas
óseas que atraviesan el cuádriceps y la piel; deben inmovilizarse y si el tratamiento definitivo no va ser inmediato
instalar tracción esquelética o tutor externo. (1)
Existen en el mercado y se mantienen en vigencia desde hace décadas numerosa variedad de materiales de
osteosíntesis y van surgiendo otras podemos citar las
placas de 95°, sistema DCS, clavo centromedular, placas
condileas, fijadores externos, placas bloqueadas.Fig. 3,
Fig.4, Fig.5, Fig.6. La artroplastia total de rodilla (PTR) es
una opción que debe tenerse en cuenta en algunos casos
de pacientes con fracturas agudas o muy conminutas,
huesos osteoporóticos sobre rodillas con artritis preexistentes. (2)(1)
Como ya se expreso previamente debe restablecerse y
mantenerse la buena alineación para una buena función
articular, el factor mas difícil de controlar es en el plano
coronal y es crucial para la evolución general. Se describe
artritis postraumática en las fracturas que consolidan con
más de 15° de valgo o cualquier grado de varo de rodilla;
el mal alineamiento axial y sagital afecta la cinemática y
el rango de movilidad articular, cualquier incongruencia en
el futuro contribuye al desarrollo de artritis degenerativa.
El tratamiento quirúrgico tiene ampliamente mejores resultados que el no quirúrgico, incluyendo una mejor alineación, consolidación, movilidad articular y resultado
funcional. Un estudio encontró excelentes y buenos resultados en 53% de pacientes tratados quirúrgicamente
y en 31% de pacientes tratados en forma incruenta estudio randomizado controlado en personas de edad avanzada. El grupo de tratamiento no quirúrgico tuvo más alto
rango de complicaciones.
Los pacientes elegidos para el tratamiento no quirúrgico
son aquellos con fracturas estables mínimamente desplazadas, se les restringe la descarga de peso e inmoviliza con una rodillera articulada, se indica movilizar y se
siguen con controles radiológicos seriados para evaluar
posibles desplazamientos ulteriores y monitorizar la consolidación. Cuando esta sea evidente radiológicamente
se permitirá el apoyo progresivo.
Figura.3. Placa angulada
La inexperiencia del operador, osteoporosis severa, conminución severa irreconstructible, mal estado general
son contraindicaciones relativas para la cirugía. Estos
pacientes pueden requerir para evitar acortamientos
excesivos el uso de tracción, siendo las complicaciones
relacionadas a la inmovilización (úlceras de decúbito,
tromboembolia pulmonar, pérdida de la funcionalidad articular) (1)
Una completa evaluación médica y control de daño en
trauma debe realizarse sobre todo en pacientes jóvenes
así como en pacientes de edad avanzada, en aquellos poli
traumatizados se recomienda su estabilización con tutor
externo para mantener la longitud e ir mejorando el estado de partes blandas mientras se evalúa y controla el
cuadro sistémico.
Figura.4. Placa condílea bloqueada
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En años recientes, ha ocurrido una evolución en el tratamiento quirúrgico con énfasis en minimizar el daño
biológico adicional ocasionado por el trauma quirúrgico.
Se han introducido técnicas de reducción indirecta que
consisten en ejercer tracción a través de los tejidos blandos para conseguir la reducción de la fractura y que paulatinamente han sustituido a las técnicas de reducción
abierta. A este enfoque indirecto se le conoce como fijación biológica interna. (3)
Las experiencias de diversos autores han demostrado un
menor tiempo quirúrgico y menor cantidad de sangrado
con la utilización del sistema de estabilización mínimamente invasivo en comparación con la placa con tornillos
para compresión condílea, este hecho se ha demostrado
en varios estudios. (3)
Los eventos adversos y complicaciones en pacientes que
reciben placas de bloqueo para fracturas del fémur distal
están informó en los estudios incluidos como también.
Figura.5. Abordaje para placa bloqueada en fx supraintercondilea
Se han revisado estudios de casos donde se utilizaron
placas de bloqueo para fracturas de fémur distal son informaron en dos estudios se informó la media de puntuación de Lysholm con una media de 48 a 3 meses y de 81
a 12 monthsen un estudio y en el segundo estudio una
puntuación media de 71 a 20 meses.
El tiempo quirúrgico promedio varió desde 96 hasta 183
minutos en tres estudios revisados. Los eventos adversos y complicaciones en pacientes que reciben placas de
bloqueo para fracturas del fémur distal que se informaron fueron en dos estudios infecciones profundas en 0%
y 2% de los pacientes; dos estudios informaron embolia
pulmonar en el 1% y 8% de los pacientes; tres estudios
informaron la retiro del implante en 3% a 26% de los pacientes; cuatro estudios informaron tasas de revisión de
11% a 22%.(4)
Figura.6. EEM retrógrado
REFERÉNCIAS
3. Valles-Figueroa JFJ, Rodríguez-Reséndiz F, Gómez-Mont JG:
Fracturas de fémur distal. Análisis comparativo de dos diferentes tratamientos quirúrgicos. Acta Ortopédica Mexicana 2010;
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1. F. Winston Gwathmey, Jr, MD Sean M. Jones-Quaidoo, MD David
Kahler, MD Shepard Hurwitz, MD Quanjun Cui, MD, MS : Distal
Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg
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interna biológica. Rev Mex Ortop Traum 2001; 15(1): Ene.-Feb:
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4. Anglen J,Kyle RF, Marsh JL, Virkus WW, Watters III WC, Keith MW,
Turkelson CM, Wies JL, Boyer KM : Locking Plates for Extremity
Fractures. J Am Acad Orthop Surg July 2009;17:465-472
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