Solicitud servicios o prestaciones sociales para mayores o personas

SOLICITUD DE
SERVICIOS O
PRESTACIONES
INSTANCIA
SOCIALES
PARA
GENERALO
MAYORES
PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
ÁREA DE GOBIERNO
DE FAMILIA
Y SERVICIOS SOCIALES
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
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N.º expediente:________ 20 _____ / ___ / ____
año
mes
día
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
(1)
A cumplimentar por el Ayuntamiento
(cumplimentar obligatoriamente)
DNI, NIF, NIE, pasaporte: ___________________ Nombre:_________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_________ Nacionalidad: ______________________________________________
Estado civil:____________________ Sexo:
Hombre
Mujer
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.: _____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
No
¿Ha solicitado el reconocimiento de la situación de dependencia?
¿Ha sido reconocida la situación de dependencia?
No
Sí
Sí, en caso afirmativo indique: Grado: _____Nivel: ______
¿Tiene resolución del Programa Individual de Atención (PIA)?
No
Sí. En caso afirmativo indique servicios o
prestaciones determinados en el mismo:________________________________________________________________
2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE DE LA PERSONA SOLICITANTE
Representante legal
(2)
Representante voluntario/a
DNI, NIF, NIE, pasaporte: _________________________ Nombre: __________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ Nº: ______ Portal: _____ Esc.: _____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
3 DATOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO
4
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PARENTESCO
TELEFÓNO(S)
4 SERVICIOS O PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN
Tele-asistencia.
Ayuda a domicilio.
Centro de día (personas con
deterioro físico o relacional).
Centro de día (enfermos de
alzheimer u otras demencias).
(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos).
Residencia (mayores con
deterioro físico o relacional).
Residencia (mayores enfermos
Lavandería.
Cama articulada.
Grúas.
alzheimer u otras demencias).
Programa “Respiro familiar”.
Apartamento para mayores.
Otras (especificar): _________
Comida a domicilio.
____________________________
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PARA MAYORES O PERSONAS CON DISCAPACIDAD
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5 DATOS DE CONVIVENCIA DE LA PERSONA SOLICITANTE
El/la solicitante vive solo/a.
El/la solicitante no vive solo/a. Señale las personas que viven con él/ella y presente el Anexo I cumplimentado (3).
DATOS
PERSONALES
CONVIVIENTE N.º1
CONVIVIENTE N.º2
CONVIVIENTE N.º3
CONVIVIENTE N.º4
NOMBRE
APELLIDO 1.º
APELLIDO 2.º
DNI, NIF, NIE,
PASAPORTE
PARENTESCO
FECHA
NACIMIENTO
_____/______/_______ _____/______/_______ _____/______/_______
_____/______/_____
DEPENDENCIA
ECONÓMICA
DEL/DE LA
SOLICITANTE (4)
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
GRADO DE
DISCAPACIDAD
RECONOCIDO
No
Sí ____%
No
Sí ____%
No
Sí ____%
No
Sí ____%
6 DATOS ECONÓMICOS
Ingresos del solicitante:
Rentas de trabajo. Indique el importe mensual bruto:___________________ €.
Pensiones o haberes pasivos. Indique el importe mensual bruto: _________________ €.
Otros ingresos. Especifique el tipo de ingreso: ____________________________________
Importe mensual bruto:____________ €.
7 DATOS BANCARIOS
1
En el supuesto de concesión del/de los servicio/s o prestación/es solicitado/s autorizo a que los recibos
correspondientes, en su caso, sean cargados en la siguiente cuenta:
Código Cuenta Cliente
Entidad
Sucursal
D.C:
Nº de Cuenta
8 DOCUMENTACIÓN A APORTAR
1
Se presentarán los originales de los documentos, acompañados de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada.
CON CARÁCTER GENERAL (para cualquier servicio o prestación que se solicite):
1. La identidad de la persona solicitante, y en su caso, del/ de la representante se acredita mediante la siguiente
documentación en vigor:
Para personas españolas: DNI o pasaporte.
Personas extranjeras: pasaporte (o documento de identidad vigente del país de origen) y NIE.
(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos).
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2. En el supuesto de que la solicitud se firme por un/una representante, dicha representación se acreditará con alguno
de los siguientes documentos:
Documento privado en el que se otorgue la representación.
Poder notarial.
Si representa a una persona con discapacidad: resolución judicial de incapacitación.
Si representa a un/a menor: libro de familia o nombramiento de tutor/a.
3. Si la persona solicitante es nacional de un país extranjero no comunitario y reside en España:
Tarjeta de residencia.
4. Si la persona solicitante tiene reconocido algún grado de discapacidad:
Documentación acreditativa expedida por el órgano competente de la Comunidad Autónoma.
PARA AYUDA A DOMICILIO, CENTROS DE DÍA, RESIDENCIAS Y APARTAMENTOS PARA MAYORES:
Informe médico de no padecer enfermedad infecto-contagiosa, emitido por un/a médico/a colegiado/a.
PARA CENTROS DE DÍA O RESIDENCIAS PARA PERSONAS CON ALZHEIMER U OTRAS DEMENCIAS:
Informe médico que además acredite dicha enfermedad y lo aconsejable de su atención en un centro especializado.
9 OBLIGACIÓN DE COMUNICACIÓN
1
Manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Ayuntamiento de Madrid cualquier variación que de los
datos pudiera producirse en lo sucesivo, y en particular a notificar con carácter inmediato a su adopción, la resolución de
reconocimiento de la situación de dependencia y del programa individual de atención (si se produjera) y en su caso a
abonar la cantidad que se haya fijado en concepto de participación del/de la beneficiario/a en el coste de las
prestaciones o servicios.
10 AUTORIZACIÓN DE CONSULTA DE DATOS AL AYUNTAMIENTO DE MADRID
Autorizo al Ayuntamiento de Madrid a la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter
tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT), en los términos establecidos en la O.M.
18/11/99 (BOE del día 30), o en cualquier otro organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, así como la
consulta de mis datos de identificación personal, residencia o de los datos obrantes en la administración de la Seguridad
Social, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado
a dichos datos.
11 DECLARACIÓN RESPONSABLE
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Solicito mediante la firma del presente escrito que se dé curso a esta petición, y se adopten las medidas conducentes a
su resolución
En____________________________, a _____ de ________________ de 20____
Firma del/de la representante:
Firma del/de la solicitante:
Departamento de Servicios Sociales del Distrito de__________________________________
Los datos personales recogidos en esta solicitud serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Madrid, cuya finalidad
es apoyar la gestión de servicios sociales y prestaciones. Podrán ser utilizados para fines estadísticos y podrán ser cedidos de conformidad con la
legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es el Área de Gobierno de Familia y
Servicios Sociales C/ José Ortega y Gasset, n.º 100, Madrid, 28006, ante la que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de
Carácter Personal.