La mano reumatoide. Etiopatogenia de las deformidades y

10" JORNADAS - 70-77,1996
La mano reumatoide.
Etiopatogenia de las deformidades y su tratamiento
DR. A. LLUCH HOMEDES.
lnstitut Kaplan. Barcelona
1. Sinovitis tendinosas
Consideraciones generales.
Los tendones se hallan recubiertos por una membrana sinovial únicamente cuando
transcurren por el interior de compartimientos osteofibrosos, con la finalidad de facilitarles su nutrición y deslizamiento.
En la mano existen tres túneles osteofibrosos. En el dorso, el formado por el retináculo
extensor y los extremos distales del cúbito y radio, el cual está subdividido en seis
compartimientos que estabilizan a los distintos tendones extensores de la muñeca y
los dedos. En la cara palmar existen dos túneles osteofibrosos, por cuyo interior transcurren los tendones flexo res de los dedos. A nivel de la muñeca existe el túnel carpiano,
formado por los huesos del carpo y el retináculo flexor. Por su interior transcurren el
nervio mediano y los nueve tendones flexores de los dedos. A nivel de los dedos los
tendones transcurren por el interior de otro túnel, formado por la vaina tendinosa y las
falanges.
1.1. Sinovitis de los tendones extensores.
A nivel de la muñeca.
Tal como se ha comentado anteriormente, únicamente se puede presentar una
tenosinovitis de los extensores a nivel del retináculo extensor. A nivel de los dedos, el
aparato extensor no está recubierto de tejido sinovial, por lo que sus lesiones serán
secundarias a sinovitis articulares, bien de las metacarpofalángicas o de las
interfalá ng icas.
A nivel de la muñeca, la sinovitis de los extensores es muy frecuente y fácil de
diagnosticar debido a su localización subcutánea. La sinovitis tendinosa a dicho nivel
es relativamente bien tolerada por el enfermo, por cuanto los tendones extensores, a
diferencia de los flexores, requieren un menor recorrido y menor fuerza de tracción
para realizar la extensión de los dedos. Conviene recordar que los tendones extensores
únicamente realizan la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas, y muchos
enfermos presentan una movilidad disminuida de las mismas ..
Rupturas de los tendones extensores
La complicación más grave de una sinovitis a dicho nivel es la ruptura tendinosa.
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Dicha ruptura se producirá por causas biológicas y mecánicas. El tendón se debilitará
por el efecto destructivo local de la sinovitis y por la isquemia tendinosa secundaria al
colapso vascular, este último como consecuencia de un aumento de volumen y presión en el interior de las paredes inextensibles de dichos compartimientos. El factor
mecánico será el más importante, como consecuencia de la fricción del tendón contra
prominencias óseas. Es por ello que las rupturas tendinosas se presentan principalmente cuando existe una deformidad de la muñeca. En estas circunstancias ,el carpo,
y la mano en general, se desplaza hacia la palma y el lado cubital, produciéndose una
fricción entre los tendones extensores de los dedos y la cabeza del cúbito que se
desplaza hacia el dorso. Ello explica que las rupturas tendinosas se presenten de manera progresiva comenzando por los dedos más cubitales. El extensor propio del meñique es el que se rompe con mayor facilidad, pero su ruptura pasa desapercibida al
poderse realizar la extensión del dedo con el extensor común.
Raramente se produci rán rupturas de todos los tendones extensores de los dedos.
Si un enfermo presenta una pérdida de la extensión de todos los dedos, uno debe
pensar también en la posibilidad de que se haya producido una lesión por compresión
del nervio interóseo posterior en la región proximal del antebrazo. Lo podremos averiguar realizando una maniobra de tenodesis. Si los tendones están intactos, como es
el caso de la parálisis, las articulaciones metacarpofalángicas se extenderán al flexi onar la muñeca. Por el contrario, en el caso de una r~ptura tendinosa, las articulaciones
metacarpofalángicas siempre estarán en la misma posición de flexión, independientemente de la posición de flexión o extensión de la muñeca.
El tendón extensor largo del pulgar también se rompe con cierta frecuencia, aunque
su diagnóstico puede pasar desapercibido. La manera de explorarlo es solicitando al
enfermo que realize la retropulsión del pulgar (p.e.: levantar el pulgar del plano d~una
mesa, con la palma apoyada sobre la misma), pero no la extensión de la articúlación
interfalángica, ya esta que puede realizarse mediante la contracción de la musculatura
intrínseca tenar, pues también se inserta en el aparato extensor del pulgar. En otros
casos, la articulación interfalángica puede que esté permanentemente en hiperextensión
por una deformidad en boutonniere del pulgar, lo cual también dificultaría el diagnóstico.
Los tendones extensores del carpo también pueden romperse en aquellos casos
con gran deformidad de la muñeca, la cual puede estar flexionada, luxada anteriormente y rígida, lo cual dificultará su diagnóstico.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Sería más correcto utilizar el término enfermedad reumatoide que el de artritis
reumatoide, ya que las lesiones extrarticulares pueden ser bastante graves e
incapacitantes para algunos enfermos. De todas maneras, el tejido sinovial es la vícti·
ma preferente de esta enfermedad, produciéndose una hipertrofia del mismo que
podría definirse como "oncogénica", por cuanto se comporta como un tumor, destru·
yendo las estructuras vecinas: ligamentos, cartílago articular, hueso subcondral y ten·
dones.
La sinovitis hipertrófica de la artritis reumatoide ocasionará una destrucción de las
estructuras cápsula-ligamentosas, por las acciones mecánica, enzimática eisquemiante
del tejido sinovial intraarticular a tensión. Ello ocasionará una pérdida de la estabili·
dad articular, instaurándose de manera progresiva una deformidad articular en el sen·
tido de las fuerzas dominantes sobre la misma.
La sinovitis también producirá una destrucción del cartílago articular, ocasionando
dolor y disminución de la movilidad articular. En algún caso puede incluso presentarse una anquilosis ósea, produciéndose la curación de la artritis al desaparecer la sinovitis
con el reposo articular.
Finalmente, deben tenerse en cuenta los efectos destructivos sobre los tendones
principalmente del aparato extensor del dedo, puesto que las destrucciones tendinosas
en el dorso de los dedos no son secundarias a sinovitis tendinosas, sino articulares.
Conviene recordar que únicamentese presentará una sinovitis tendinosa en el interior
de los compartimientos osteofibrosos, que es el único lugar en donde los tendones
están recubiertos por una membrana sinovial .
Se describirán a continuación los distintos tipos de sinovitis que se pueden presentar en la mano, así como las deformidades resultantes y su tratamiento.
1.2. Sinovitis de los tendones flexores.
Una sinovitis de los tendones flexores puede presentarse a nivel de la muñeca o a
nivel de los dedos.
1,2, 1, A nivel de la muñeca. Síndrome del túnel carpiano.
Una hipertrofia sinovial en el interior del túnel carpiano producirá una compresión
del nervio mediano, con su característica sintomatología. De todas maneras, en los
enfermos reumáticos, la presentación de un síndrome del túnel carpiano es mucho
menos frecuente de lo que cabría esperar. Ello puede explicarse por el hecho de haberse producido un aumento adaptativo del volumen carpiano como consecuencia de
la acción colagenolítica de los enzimas sinoviales sobre el retináculo flexor y los ligamentos intercarpianos.
1.2.2. A nivel de los dedos. Deformidad en cuello de cisne.
A nivel de los dedos, la sinovitis de los flexores es más frecuente y con mayores
repercusiones clínicas de lo que se podría suponer. El diagnóstico clínico se realizará al
apreciarse un engrosamiento sinovial en toda la longitud de la cara palmar del dedo,
pero principalmente en su porción más proximal. El enfermo tendrá dolor y dificultad
para flexionar /as articulaciones interfalángicas. La existencia de una flexión pasiva
completa de estas articulaciones descartará un origen articular de la pérdida de flexión
de los dedos.
La tenosinovitis de los flexores dentro de la vaina digital ocasionará una dificultad
para su deslizamiento, motivo por el cual el enfermo buscará una sustitución funci o-
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2. Sinovitis articulares
Las casi treinta articulaciones de la mano pueden afectarse por la enfermedad, pero
con mayor frecuencia la radio-cubital distal, la radio-escafo-semilunar y las
metacarpofalángicas. Una sinovitis articular ocasionará dolor y, como consecuencia,
pérdida de la fuerza, hipotrofia muscular y osteoporosis por desuso. Con el transcurso del tiempo, la sinovitis articular tendrá un efecto destructivo local sobre las estructuras capsulo-ligamentosas, el cartílago articular y los tendones extensores.
Destrucción capsulo-ligamentosa
Los ligamentos se debilitarán por las acciones mecánica, enzimática e isquemiante del
tejido sinovial intraarticular a tensión. Como consecuencia de esta pérdida de estabilidad
articular, las articulaciones se deformarán en el sentido de las fuerzas dominantes.
Destrucción del cartílago hialino
La destrucción del cartílago articular ocasionará dolor al intentar la movilidad arti·
cular, por lo que progresivamente se presentará una pérdida de movilidad articular y
anquilosis fibrosa. En otros casos, la destrucción del cartílago puede ser total eincluso
acompañarse de destrucción del hueso subcondral, propiciándose el que se produzca
la unión entre los dos extremos óseos denunados de cartílago si la articulación se
mantiene inmóvil el tiempo suficiente. Con la anquilosis ósea, curiosamente, debido
al «reposo» articular se producirá la curación por desaparición de la sinovitis.
Destrucción del aparato extensor
Es importante recordar que las destrucciones tendinosas en el dorso de los dedos
no son secundarias a sinovitis tendinosas, sino a sinovitis articulares.
2.1. Sinovitis de las articulares de la muñeca.
La superficie articular distal del radio está inclinada unos 23° en sentido cubital y
unos 10° en sentido palmar, lo que propicia a que el carpo tienda a deslizarse en los
sentidos cubital y palmar. A este desplazamiento se oponen los ligamentos radiocarpianos, que para ello tienen sus fibras dispuestas en un sentido oblicuo, desde
proximal y radial hasta distal y cubital. La sinovitis articular destruirá alos ligamentos
y como consecuencia el carpo se irá desplazando en sentido palmar y cubital. La
articulación radio-carpiana se afecta con mayor frecuencia que la intercarpiana.
Es muy frecuente la sinovitis de la articulación radio-cubital distal, que se manifestará inicialmente por dolor al realizar la pronación y, principalmente la supinación del
antebrazo. Con el transcurso del tiempo ocasionará la destrucción de los ligamentos
estabilizadores entre el cúbito y el radio, produciéndose un desplazamiento progresivo hacia el dorso del extremo distal del cúbito. El desplazamiento dorsal del cúbito en
relación con el radio parece mayor de lo que realmente es, por cuanto la mano se
deforma en el sentido inverso: el carpo se desplaza anteriormente y se supina.
Se menciona con frecuencia que los metacarpianos, o sea el carpo y la mano, se
desvían hacia el lado radial cuando existe una afectación de la muñeca, lo cual es
erróneo. Cuando únicamente está afectada la muñeca, los metacarpianos siempre se
desvían hacia el lado cubital, lo cual es una posición antiálgica que se observa con
cualquier otro tipo de sinovitis, por ejemplo las traumáticas, probablemente porque
esta posición es más confortable, al permitir un mayor volumen intraarticular. Los
metacarpianos se desviarán hacia el lado radial únicamente cuando los dedos estén
desviados hacia el lado cubital por afectación de las articulaciones metacarpofalángicas.
Se trata de una deformidad volicional, creada por el propio enfermo con la finalidad
de alinear a los dedos con el eje longitudinal del antebrazo, obteniendo con ello unos
beneficios estético y funcional.
2. 2. Sinovitis de las articulaciones metacarpofalangicas.
Deformidades: subluxación palmar y desviación cubital de los dedos.
Los músculos interóseos, ellumbrical, el flexor superficial y el flexor profundo del
dedo transmiten grandes fuerzas sobre la base de la falange proximal, que tienden a
desplazarla en el sentido palmar. Es por ello, que los ligamentos colaterales de las
articulaciones MF's presentan una disposición oblicua desde el dorso de la cabeza del
metacarpiano hasta la cara palmar de la base de la falange proximal.
Una sinovitis de la articulación MF ocasionará una destrucción de los ligamentos
colaterales, a consecuencia de lo cual las falanges proximales tenderán a subluxarse
en el sentido palmar, pudiendo llegar a luxarse completarl)ente.
El tendón extensor se halla estabilizado en el dorso de la articulación MF mediante
unas expansiones aponeuróticas que transcurren a ambos lados de la cabeza del
metacarpiano hasta insertarse en el ligamento palmar de la articulación. Estas expansiones aponeuróticas, que se conocen por el nombre de bandeletas sagitales, permiten el deslizamiento del tendón en los tentidos proximal y distal, a la vez que lo
estabilizan en el centro del dorso de la cabeza del metacarpiano, principalmente cuando se realiza la flexión de los dedos. La sinovitis también debilitará a las bandeletas
sagitales, lo que permitirá una mayor subluxación palmar de la falange proximal. En
muchos casos, las falanges proximales también se desviarán hacia el lado cubital,
debido a que en circunstancias normales las fuerzas que tienden a desviar los dedos
hacia el lado cubital son más importantes que las que lo hacen en el sentido radial.
Estas fuerzas de desviación cubital de los dedos son principalmente la gravedad y la
presión lateral del pulgar (fuerzas extrínsecas). La prueba de ello es que en personas
de edad avanzada se puede observar de una manera natural una tendencia hacia la
desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones MF's, principalmente del
índice y medio. De todas maneras, el factor más importante para que se desvíen los
dedos hacia el lado cubital es la subluxación del tendón extensor en el lado cubital de
la cabeza del metacarpiano, como consecuencia de una elongación de la bandeleta
sagital radial, que lo estabiliza en el dorso de la cabeza del metacarpiano. Cuando se
produce una luxación cubital del tendón extensor, se añadirá una fuerza de desviación
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nal, utilizando para ello la musculatura intrínseca. En estas circunstancias, podrá flexionar los dedos de una manera indolora anivel de las articulaciones metacarpofalángicas
mediante la contracción de los músculos interóseos y lumbricales. Desafortunadamente, la musculatura intrínseca tiene un efecto extensor a nivel de la articulación
interfalangica proximal, por lo que su uso continuado conducirá al desarrollo de una
deformidad en cuello de cisne. Se producirá una hiperextensión de la articulación IFP,
porque su ligamento palmar se habrá deteriorado al estar en contacto directo con la
sinovial hipertrófica de los flexores. En otros casos, una ruptura espontánea del tendón flexor superficial será otro factor responsable de la hiperextensión articular.
La deformidad en cuello de cisne se define como una hiperextensión de la articulación IFP con una hiperflexión secundaria de la IFD. La hiperextensión de la IFP relaja al
aparato extensor distal y permite que la articulación IFD se flexione más de lo normal,
por la tracción del tendón flexor profundo.
Rupturas de los tendones flexores
Los tendones flexores de los dedos pueden romperse en el interior del túnel carpiano
por fricción con los huesos del carpo deformados. Logicamente no serán los tendones superficiales, por estar alejados de las superficies óseas, sino los profundos, y en
particular el flexor largo del pulgar. La ruptura de este último puede pasar desapercibida por cuanto muchos enfermos presentan una alteración funcional de la articulación interfalángica del pulgar.
A nivel de los dedos, las rupturas tendinosas no se producen por fricción ósea sino
más bien por destrucción sinovítica. El tendón flexor superficial se divide en dos
bandeletas a nivel de la palma de la mano, que se insertarán en la falange media,
permitiendo que entre ellas transcurra y emerja el tendón flexor profundo, que se
insertará en la falange distal. El flexor superficial se rompe con mayor frecuencia que
el profundo, ya que su grosor disminuye por la mitad al dividirse en dos bandeletas,
aumentando en cambio su superficie, lo cual propiciará que esté rodeado por una
mayor cantidad de tejido sinovial, que acabará destruyéndolo. La mayoría de rupturas del tendón flexor superficial pasan desapercibidas, por cuanto se mantiene la flexión
digital con el flexor profundo.
¿Como se diagnostica una ruptura tendinosa? Se solicita al enfermo que flexione
los dedos, y se observa si puede flexionar las falanges distales. Si la falange distal se
flexiona, significa que el flexor profundo está intacto, cuya fuerza puede comprobarse
intentando extender la articulación interfalángica distal durante la contracción muscular. Deben explorarse sucesivamente todas las articulaciones interfalangicas distales.
A continuación, solicitaremos al enfermo que extienda todos los dedos y los mantendremos en extensión completa con nuestra mano. Dejamos libre al dedo anular y le
solicitamos que lo flexione, lo cual podrá hacer únicamente con el flexor superficial,
ya que se trata de un músculo independiente para cada dedo. El flexor profundo es
un músculo único para todos los dedos, y por tanto no podrá flexionar al dedo anular
si mantenemos los restantes dedos en extensión. Con un dedo de nuestra otra mano
podremos comprobar que la fuerza de flexión se transmite a la articulación
interfalángica proximal, pero no a la distal. A continuación se exploran los dedos medio y meñique. En muchas personas, el flexor superficial del meñique no es independiente, y se contrae simultáneamente con el dedo anular, lo cual debe tenerse en
cuenta antes de diagnosticar una ruptura del mismo en estos casos. Con menor fre-.
cuencia puede existir una agenesia del flexor superficial del dedo meñique. Finalmente se explora al dedo índice, cuyo flexor profundo puede ser independiente del resto
de los dedos y dificultar con ello la exploración del flexor superficial. Con nuestra otra
mano podremos comprobar la fuerza de flexión en cada una de las articulaciones
interfalángicas del índice, y deducir de esta manera cual es el músculo funcionante.
DR. A. LLUCH HOMEDES
2. 3. Sinovitis de las articul¡¡ciones interfalangicas proximales.
Deformidades: Deformidad en ojal, ((boutonnieren o((button·holen.
Las articulaciones interfalángicas proximales están dotadas de unos gruesos ligamentos colaterales que les confieren estabilidad en los sentidos radial y cubital, ya
que a diferencia de las articulaciones metacarpofalángicas no poseen musculatura
interósea que las estabilice dinámicamente en los sentidos laterales. También poseen
un grueso ligamento palmar que evita su hiperextensión.
La sinovitis de la articulación IFP tenderá a hipertrofiarse hacia el dorso, que
es el punto de menor resistencia mecánica, produciendo una atenuación de la
bandeleta central del aparato extensor, por lo que se irá perdiendo progresivamente la extensión activa de dicha articulación. Si bien inicialmente, la extensión articular se mantiene por la acción de las bandeletas laterales, con el transcurso del tiempo y al aumentar la flexión articular, se irán desplazando lateral y
volarmente, agravando la contractura en flexión. Debido a que los cóndilos de la
falange proximal acaban protruyendo entre las bandeletas laterales, a dicha deformidad se la conoce como deformidad en ojal, «boutonniere» o «button-holen.
Todo el aparato extensor se desplazará proximalmente, presentándose de una
manera progresiva una hiperextensión de la IFD por tracción de las bandeletas
laterales sobre la falange distal.
La deformidad en boutonniere es secundaria a una lesión del aparato extensor,
que se caracteriza por una flexión de la articulación interfalángica proximal y una
hiperextensión de la interfalángica distal. Para que la deformidad sea considerada
como un boutonniere debe existir una extensión o hiperextensión de la articula-
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ción IFD. Una contractura en flexión de la articulación IFP, sin lesión del aparato
extensor, nunca producirá una hiperextensión de la interfalángica distal. En ambos
casos, puede observarse una hiperextensión de la articulación metacarpofalángica,
pero esto no debe considerarse como parte de la deformidad, sino una posición
que adopta el enfermo para intentar compensar la flexión de la IFP y poder alinear
el extremo del dedo con los restantes.
La deformidad en boutonniere puede clasificarse en tres estadios evolutivos:
1. Deformidad corregible (total o parcialmente). En estos casos existirá una
elongación de la bandeleta central y el inicio de una subluxación palmar de las
bandeletas laterales
2. Deformidad no corregible. Las bandeletas laterales se han desplazado palmares al eje de rotación articular, siendo imposible su re locación dorsal ya que
los ligamentos retinaculares transversos se habrán remodelado en una posición acortada. Posteriormente se producirá una remodelación de las estructuras capsulares palmares y de la vaina de los tendones flexores, todo lo cual
impedirá que se pueda corregir pasivamente la flexión articular
3. Deformidad con destrucción articular. Son los casos más graves, en los que
la sinovitis ha ocasionado además una destrucción de la superficie articular de
la interfalángica proximal.
Tratamiento.
El tratamiento de las deformidades en boutonniere es difícil y tiene sus riesgos. Ello
crea al cirujano el siguiente dilema:
1. El tratamiento quirúrgico de las deformidades iniciales puede empeorar la fun ción del dedo, por cuanto al reparar el aparato extensor se mejorará la extensión, pero
fácilmente se puede producir una pérdida de la flexión articular. El enfermo no estará
nada contento con este resultado, ya que prefiere perder los últimos 30° de extensión,
que los últimos 30° de flexión.
2. Las deformidades graves son difíciles de corregir quirúrgicamente. Es por ello
que uno debe ser cauteloso antes de decidirse areparar una deformidad en boutonniere,
ya que dicha deformidad produce poca incapacidad funcional para el enfermo, ya que
le permite la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales en su totalidad, con lo que tiene garantizada la presión de objetos. Creo
que debe considerarse un tratamiento quirúrgico en presencia de una sinovitis de la
articulación IFP que no responda al tratamiento farmacológico, ya que al realizar una
sinovectomía articular, además de la reparación del aparato extensor si fuese preciso,
se evitará el que continué empeorando la deformidad.
Todos los enfermos que inicien una deformidad en boutonniere deberían
inmovilizarse las articulaciones interfalángicas proximales en extensión durante las
noches o el mayor período de tiempo posible, incluso durante el día, ya que se trata de
la única lesión tendinosa que es progresiva y autoacelerante. A diferencia de la rotura
de un tendón extensor o flexor de un dedo, que ocasionará una pérdida de función
articular súbita, y que permanecerá inalterada con el transcurso del tiempo, en el caso
de la ruptura de la bandeleta central del aparato extensor la deformidad irá empeorando progresivamente, a veces incluso después de que la sinovitis articular hubiese
desaparecido.
La hiperextensión de la articulación IFD, puede ser tanto o más invalidante que la
pérdida de extensión de la IFP, principalmente en los dedos anular y meñique, por
cuanto se perderá la capacidad de presión de objetos. El tratamiento de la
hiperextensión de la articulación IFD se realizará mediante sección del tendón extensor distal, y en algunos casos también de la cápsula dorsal y de los ligamentos
retinaculares oblicuos de Landsmeer. En aquellos casos de larga evolución, la piel
dorsal se habrá remodelado en una posición acortada, lo que nos obligará a realizar
una plastia o bien un injerto cutáneo quE permitan la flexión de la IFD.
Cuando la articulación IFP está destruida sólo caben dos posibilidades o bien realizar
una artroplastia o una artrodesis. Las artroplastias no son recomendables en los dedos
índice y medio, por cuanto en estos dedos se debe sacrificar la movilidad articular por
la estabilidad lateral; ya que su función, principalmente del dedo índice, es la manipulación de objetos con el dedo pulgar. Unicamente en los dedos anular y meñique está
indicado el realizar una artroplastia articular que permita la presión de los objetos.
Como norma general, en las deformidades en boutonniere graves es recomendable
el realizar una artrodesis, mejorando la posición de flexión articular. La posición de
artrodesis articular debe ser discutida con el enfermo de acuerdo con sus deseos de
obtener un mayor grado de función o un mejor resultado estético. Para una función
ideal se requiere el artrodesar las articulaciones interfalángicas de los dedos en una
flexión progresiva desde el dedo índice al dedo meñique. El dedo índice se artrodesaría
en una posición de flexión de unos 30°, mientras que la articulación IFP del dedo
meñique se artrodesaría en una flexión de 60°.
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cubital de los dedos, la cual aumentará de manera ostensible la desviación cubital de
los mismos, principalmente de los dedos meñique y anular (fuerzas intrínsecas), deformidad más frecuente en las manos reumáticas.
Inicialmente, el enfermo podrá mantener los dedos en extensión activa después de
haber alineado pasivamente las falanges proximales con los metacarpianos, ya que
con dicha maniobra consigue corregir la luxación tendinosa. Con el transcurso del
tiempo, la bandeleta sagital del lado cubital se remodelará en una posición acortada y
no será posible la recolocación del tendón en el dorso de la cabeza del metacarpiano.
En estos casos, el tendón extensor será inefectivo como extensor y únicamente tendrá u~a acción de desviación cubital del dedo.
En casos más avanzados, el tendón se desplazará palmar al eje de rotación de la
articulación metacarpofalángica, de tal manera que el enfermo incluso flexionará más
la articulación metacarpofalángica cuando intente realizar la extensión de la misma,
principalmente de los dedos meñique y anular, lo que erróneamente puede hacernos
pensar en que se ha producido una ruptura tendinosa.
La sinovitis articular, además de la destrucción cápsula-ligamentosa antes descrita,
producirá una destrucción del cartílago articular e incluso del hueso subcondral en
algunos enfermos. Es paradójico observar que en muchas articulaciones completamente luxadas (artritis luxante), probablemente secundarias a una sinovitis aguda
con rápida destrucción cápsuloligamentosa, el cartílago articular está mejor conservado que en aquellas articulaciones con menor deformidad. En casos de evolución más
lenta, se producirá una menor destrucción de las estructuras capsulo-ligamentosas,
conservándose una mejor función y estabilidad articular a expensas de un mayor
deterioro progresivo de las superficies articulares (artritis artrósica ). En otros casos,
el tejido sinovial ocasionará una gran destrucción ósea (artritis mutilante).
Tratamiento .
En presencia de una sinovitis de las articulaciones metacarpofalángicas que no responda al tratamiento farmacológico, estará indicada una sinovectomía quirúrgica para
evitar que se produzca una destrucción de las estructuras articulares.
Cuando se ha producido una destrucción articular, únicamente caben 2 posibilidades: la artrodesis o la artroplastia. La artrodesis de las articulaciones MF's no es recomendable, por cuanto es muy invalidante. La artroplastia es la técnica de elección,
siendo los implantes flexibles de silicona (Silastic) los más indicados para el uso en
manos reumatoideas, ya que los huesos poróticos de estos enfermos no ofrecen una
buena tolerancia a los implantes metálicos cementados. La función de un implante
flexible es la de actuar de espaciador entre los extremos óseos de la nueva articulación, a la vez que mantener una alineación articu lar. De esta manera se puede iniciar
una movilización postoperatoria precoz que permita la formación de una nueva estructura cápsula ligamentosa «dirigida>>en el plano de la movilidad articular. Por tanto, es muy importante el equilibrar las fuerzas musculares sobre la articulación intervenida, para evitar una recidiva de la deformidad preoperatoria. De ello se deduce
que cuanto menor sea la deformidad articular, técnicamente más fácil y con resultados más predictibles será la intervención quirúrgica.
2. 4. Sinovitis de las articulaciones interfalangicas distales.
Deformidades: dedo en martillo.
Una sinovitis de la articulación IFD, al igual que en la IFP, producirá una elongación
progresiva del tendón extensor. Las deformidades de dedo en martillo en la mano
reumática son relativamente infrecuentes, debido a que la incidencia de sinovitis en
las articulaciones interfalángicas distales es menor que en otras localizaciones, como
son las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. En este último caso se produciría una deformidad en boutonnibre, lo que colocaría a la articulación interfalángica distal en extensión y por tanto protegiendo al tendón extensor de
una posible lesión en el caso de coexistir una artritis de la articulación interfalángica
distal.
Por otra parte, no es infrecuente el observar deformidades en flexión de la articulación interfalángica distal como una deformidad asociada a un cuello de cisne. Las
deformidades de las articulaciones interfalángicas acostumbran a presentarse en el
sentido inverso, en la proximal y en la distal respectivamente, siguiendo la teoría del
colapso en zig-zag descrita por Landsmeer.
Así pues, una flexión de la interfalángica proximal, producirá una hiperextensión de
la distal (deformidad en boutonniere). y una hiperextensión de la articulación IFP producirá una flexión de la IFD (deformidad en cuello de cisne).
Tratamiento.
La deformidad de dedo en martillo puede tratarse quirúrgicamente mediante la
plicatura del tendón extensor distal elongado, pero ello requiere una inmovilización
postoperatoria prolongada y un período de removilización cuidadoso para recuperar
la flexión articular sin que se produzca una nueva elongación de la plicatura tendinosa.
Es por ello que en raras ocasiones estará indicado el reconstruir el tendón extensor de
un dedo en martillo en una artritis reumatoide. También puede ocurrir que la articulación esté destruida por la sinovitis o que exista una deformidad no corregible pasivamente, en cuyos casos no existe otra alternativa que el realizar una artrodesis en una
posición funcional. Las articulaciones interfalángicas distales de los dedos índice y
medio deben artrodesarse en extensión completa, mientras que las de los dedos anular y meñique en moderada flexión.
Deformidades del pulgar
El pulgar puede deformarse por rupturas tendinosas o por sinovitis articulares. El
pulgar posee tres articulaciones, y según el grado de afectación de cada una de ellas
se producirá un tipo de deformidad distinto.
Una sinovitis de la articulación trapecio-metacarpiana producirá una destrucción
ligamentosa, principalmente del ligamento oblicuo anterior, con la consiguiente
subluxación radial del metacarpiano sobre el trapecio. Esta articulación será dolorosa
y el enfermo procurará no utilizarla, instaurándose de manera progresiva una
contractura en aducción del metacarpiano. Para compensar la pérdida de abducción
del pulgar se producirá una hiperextensión de la articulación metacarpo-falángica,
sobretodo en aquellos casos en que una sinovitis a dicho nivel ocasione una atenuación del ligamento palmar. Haciendo un símil con los dedos trifalángicos, a dicha
deformidad se la conoce como en cuello de cisne.
Lo más frecuente es la sinovitis de la articulación metacarpo-falángica. En estos
casos se producirá una atenuación del aparato extensor con la consiguiente pérdida
progresiva de la extensión articular. El desplazamiento proximal del aparato extensor
ocasionará una hiperextensión de la articulación interfalángica, produciéndose una
deformidad conocida por el nombre de boutonniere. En otros casos, la sinovitis puede
deteriorar a los ligamentos colaterales, produciéndose inestabilidades y deformidades en el sentido lateral, generalmente por rotura del ligamento colateral cubital, deformidad conocida como gamekeeper's thumb (pulgar del guarda de caza).
La articulación interfalángica del pulgar se afecta con menor frecuencia, aunque
siempre más que la IFD de los dedos. Curiosamente, la deformidad en martillo es rara
en el pulgar, produciéndose casi siempre inestabilidades laterales o deformidades en
hiperextensión.
La "típica" deformidad reumatoide
No existe una típica deformidad reumatoide, áunque debe reconocerse que existen
algunas que son más frecuentes que las otras. Este comentario viene al caso porque
no debe esperarse a que se presente lo que se podría llamar la «deformidad típica>>
para el diagnóstico de la enfermedad. Un mismo enfermo puede presentar distintas
deformidades en las dos manos e incluso en los diferentes dedos de una misma mano.
El tipo de deformidad dependerá mucho de la localización inicial, intensidad y duración de la sinovitis; de tal manera que el inicio de una deformidad condicionará la
aparición de otras. Veamos unos cuantos ejemplos:
1. En el pulgar, la sinovitis de la articulación MF es muy frecuente, produciéndose
una deformidad en flexión de la misma, que obligará al enfermo a separar el
metacarpiano para poder manipular objetos. Cuando el metacarpiano se abduce, la
articulación T-MC es más estable y queda protejida. Es por este motivo que se presentan menos problemas en la articulación T-MC de las enfermas con artritis reumatoide
que en la población normal, en quienes la artrosis T-MC es relativamente frecuente.
2. Es difícil que se presente una sinovitis simultánea de las articulaciones IFP e IFD.
Cuando se afecta la articulación IFP se produce una deformidad en boutonnere, perdiéndose de manera progresiva la flexión de la articulación IFD, lo cual protejerá al
tendón extensor distal, a la vez que se curará de su posible sinovitis gracias al reposo
articular.
3. Cuando existe una tenosinovitis de los flexores a nivel de la vaina digital, difícilmente se presentará una sinovitis a nivel de la articulación IFP, por cuanto estará en
reposo al no poder flexionarse la misma.
4. Si los dedos se desvían hacia el lado cubital, la muñeca tenderá a compensar la
deformidad desviándose hacia el lado radial, empeorando asu vez la deformidad digital.
Por el contrario, si la sinovitis comienza en la muñeca esta se desviará hacia el lado
cubital, y la desviación cubital de los dedos, si la hubiese, será menor.
5. Una deformidad grave de las MF's protejerá en cierto modo la deformidad en las IF'S
Generalidades sobre el tratamiento quirúrgico
Es muy importante el eliminar la sinovitis, para evitar sus efectos destructivos locales. Si ello no se consigue con mediante medios farmacológicos, fisioterápicos y
ortésicos, deben utilizarse métodos quirúrgicos.
1. Sinovectomías tendinosas.
La sinovectomía de los tendinosa es técnicamente fácil de realizar y evitará posibles
rupturas tendinosas en el futuro, principalmente de los tendones extensores anivel de
la muñeca.
La sinovectomía de los flexo res anivel de la vaina digital estará indicada en aquellas
personas que presenten dolor y dificultad para flexionar activamente las articulaciones
interfalángicas, conservando la flexión pasiva de las mismas. Sin entrar en detalles
técnicos, conviene tener en cuenta lo siguiente:
- la sinovectomía debe realizarse en todos los dedos afectados en el mismo
acto quirúrgico
-deben conservarse las poleas anulares de la vaina tendinosa
- deben liberarse las adherencias existentes entre el flexor superficial y el pro
fundo, para conseguir la flexión de la articulación IFD
-debe evitarse la extirpación del tendón flexor superficial, aunque esté grave
mente invadido por el proceso sinovítico, para que no se agrave la tendencia
a la hiperextensión de la articulación IFP (deformidad en cuello de cisne)
2. Reparaciones tendinosas.
Cuando se ha producido la ruptura de un tendón extensor de los dedos en el
dorso de la muñeca, la sutura término-terminal no es factible ni aconsejable,
debido a que los extremos tendinosos se hallan gravemente lesionados. En estos casos, es aconsejable el practicar una sutura término-lateral del cabo tendinoso
distal a los tendones extensores vecinos funcionantes. Así. al compartir un origen muscular común (extensor digitorum communis) la extensión digital se realizará igualmente, aunque con una fuerza ligeramente disminuida, lo cual es suficiente en todos los casos, por cuanto únicamente se necesita poder extender los
dedos contra la gravedad y contrarrestar la tensión viscoelástica de la musculatura flexora.
En el caso de existir una ruptura de todos los tendones extensores de los dedos, no
cabría otra posibilidad que ((motorizar» los cabos distales mediante otro músculo
funcionante (transferencia tendinosa). En estos casos, pueden utilizarse flexores superficiales de los dedos, obteniéndose un buen resultado funcional por tratarse de
músculos independientes y potentes.
La ruptura del tendón extensor largo del pulgar puede paliarse mediante la transferencia del tendón extensor propio del índice.
Las rupturas de los flexores de los dedos son más difíciles de solucionar, y casi
siempre se utilizarán injertos tendinosos para sustituir al tendón que se haya roto.
X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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La mano reumatoide. Etiopatogenia de las deformidades y su tratamiento
DR. A. LLUCH HOMEDES
3. Sinovectomías articulares.
La sinovectomía quirúrgica también estará indicada cuando fracasen las otras modalidades terapéuticas. Será efectiva únicamente en los estadios iniciales, en los que
todavía no se haya destruido el cartílago articular. La destrucción capsulo-ligamentosa
no es una contraindicación para la sinovectomía, ya que las lesiones capsulares son
susceptibles de reparación. Por el contrario, si la superficie articular está destruida,
únicamente caben dos posibilidades: la artroplastia o la artrodesis.
Técnicamente es dificil el realizar una sinovectomía completa de algunas articulaciones, por lo que no es improbable la recidiva de las mismas. Esta circunstancia no
debe considerarse como una contraindicación quirúrgica, por cuanto las ventajas superan a los posibles perjuicios . La sinovectomía de las articulaciones
metacarpofalángicas es más efectiva que la de las interfalángicas. Durante la misma
intervención se aprovechará para realizar cualquier reparación tendinosa que sea necesaria. Centralizar el tendón extensor en el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas, y reconstruir la bandeleta central en el dorso de las interfalángicas.
La sinovectomía de la articulación radio-cubital distal es también muy efectiva.
progresiva, y las articulaciones vecinas pueden resultar alteradas en el futuro. Unicamente las articulaciones metacarpofalángica del pulgar, las interfalángicas distales de
los dedos y las interfalángicas proximales de los dedos índice y medio pueden
artrodesarse sin ocasionar una pérdida funcional significativa.
Conclusiones
Deformidad en garra
La metacarpofalángica es tá en hiperextensión, mientras q ue las
interfalángicas se hallan ligeramente flexionadas
Además de la flexión de la IFP, debe existir una hiperextensión De la IFD
Deformidad en martillo
La única alteración es la pérdida de extensión de la IFD
Además de la flexión de la IFD, Existe una hiperextensión de la IFP
4. Artroplastias.
Las artroplastias pueden ser de exéresis, de interposición o de implante. Hoy en día,
los mejores resultados se obtienen realizando artroplastias de implante. Los implantes flexibles de silicona (Silastic) son los más indicados para el uso en manos
reumatoideas, ya que los huesos poróticos de estos enfermos no ofrecen una buena
tclerancia a los implantes metálicos cementados. La función de un implante es la de
actuar de espaciador entre los extremos óseos de la nueva articulación, a la vez que
mantener una alineación articular. De esta manera, se puede iniciar una movilización
postoperatoria precoz que permita la formación de una nueva estructura capsuloligamentosa «dirigida» en el plano de la movilidad articular. Por ello, es muy importante el restaurar el equilibrio de las fuerzas musculares sobre la articulación intervenida, para evitar una recidiva de la deformidad preoperatoria. Ello se consigue mediante alargamientos, plicaturas, relocaciones o transferencias tendinosas, según el tipo
de lesión existente. Para obtener un buen resultado funcional, el tipo de implante
elegido es probablemente menos importante que la técnica quirúrgica, el adecuado
tratamiento postoperatorio y la motivación y características biológicas del propio.
Algunos de los implantes de silicona pueden fracturarse después de un uso prolongado, pero principalmente en aquellas articulaciones con una movilidad anormal o excesiva. Otra posible complicación es la presentación de granulomas a cuerpo extraño por
fragmentos de silicona que se liberan por abrasión de su superficie contra el hueso
(conocido como siliconitis o sinovitis a silicona). Estas posibles complicaciones han disminuido sensiblemente desde que se colocan unas fundas de Titanio (grommets) entre
el hueso y el implante, para proteger a este último de la fricción directa contra el hueso.
5. Artrodesis.
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Las artrodesis tienen pocas indicaciones en la mano reumatoidea, ya que se trata
de un proceso poliarticular en el que las articulaciones vecinas no pueden compensar
la pérdida de función de la articulación artrodesada. Incluso en el caso de iniciarse de
forma monoarticular, debe evitarse la artrodesis, pues se trata de una enfermedad
El tratamiento farmacológico de la enfermedad reumatoide ha mejorado mucho
durante los últimos años, hasta el punto de crear fundadas expectativas de curación
para la mayoría de los pacientes. El tratamiento quirúrgico nunca lo reemplazará, y
únicamente ocupará el vacío creado en aquellos casos que no respondan al tratamiento médico.
El tratamiento quirúrgico de la mano reumatoide ha experimentado un salto cualitativo equiparable al tratamiento farmacológico, pero a mi entender, su potencial terapéutico se infrautiliza. Pienso que algunas de las causas son las siguientes:
1. Las deformidades se presentan de una manera lenta, casi imperceptible a la
observación cotidiana del enfermo. Los enfermos casi siempre acuden al cirujano cuando se presenta una deformidad brusca, como p.e. una ruptura del
tendón extensor del dedo meñique. Curiosamente, la pérdida de función que le
puede ocasionar la ruptura tendinosa es mucho menor que la que le ocasiona
la gran deformidad de las articulaciones de la muñeca, las cuales han sido
además las causantes de la ruptura tendinosa. Si a dicho enfermo le hubiesen
aparecido las mismas o incluso menores deformidades en la muñeca, de la
noche a la mañana siguiente, no tendría casi tiempo de vestirse para poder
acudir al servicio de urgencias más cercano.
2. Las deformidades en las manos ocasionan poco dolor. En las extremidades
inferiores la manifestación dolorosa es más importante, lo que obliga al enfermo a solicitar ayuda médica, aceptando incluso el tratamiento quirúrgico si
ello fuese necesario. En cambio, en las manos el dolor es menor que la progresiva pérdida funcional, a la cual se adaptan con resignación.
3. Persiste el convencimiento erróneo de que la cirugía no puede mejorar la
función . Puede ser que ello fuese cierto en el pasado, pero hoy en día el tratamiento quirúrgico puede ofrecer a estos pacientes la desaparición del dolor y
la mejoría de la función, con un resultado estético muy aceptable.
A modo de conclusión, conviene recordar que el correcto tratamiento de la mano
reumatoidea debe ser multidisciplinario, debiendo participar armónicamente el internista reumatólogo, el rehabilitador funcional, el técnico protésico, el cirujano y el resto
de personal para médico. Pero tampoco debemos olvidar al enfermo, cuya colaboración es imprescindible para que los resultados del tratamiento sean los deseados. Es
por ello que conviene tenerle informado de la características progresivas, poliarticulares
y sistémicas de su enfermedad, para que participe con el equipo médico en el control
evolutivo y en el tratamiento de su enfermedad reumática .
Deformidad en boutonniere
Deformidad en cuello de cisne
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La mano reumatoide. Etiopatogenia de las deformidades y su tratamiento
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El aparato extensor lo forman el tendón extensor y los tendones de los músculos
intrínsecos (lnteróseos y lumbrical)
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El aparto extensor se divide en tres bandeletas: una central y dos laterales.
La central extiende la IFP, y las laterales extienden la IFD, pero también
ayudan a extender la IFP
Las bandeletas laterales se mueven hacia los lados de la IFP cuando esta se
flexiona, permitiendo su flexión . Estos movimientos son «controlados» por
el ligamento triangular en el dorso y los ligamentos retinaculares. Transversos
en la cara palmar
En la deformidad en boutonniere la bandeleta central se ha elongado y las bandeletas laterales se han desplazado volarmente al eje de rotación de la IFP,
-agravando la contractura en flexión de la misma. Por otra parte, el desplazamiento proximal del aparato extensor producirá una hiperextensión de la IFD
Dibujo esquemático de la MF
Unicamente el tendón extensor, con sus bandeletas sagitales, y el ligamento
colateral controlan el desplazamiento palmar de la falange proximal
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El aparato extensor de los dedos tiene forma triangular, con la base a nivel
de la MF y el vértice en la IFD
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Los músculos intrínsecos y los flexores extrínsecos (superficial y profundo)
generan grandes fuerzas que tienden a desplazar palmarmente a la falange
proximal
En presencia de una sinovitis de la MF, el ligamento colateral y las bandeletas
sagitales se debilitan, desplazándose la falange proximal en sentido palmar
Las fuerzas extensoras y flexoras están más equilibradas, y el ligamento
colateral no requiere la dirección tan oblicua que presenta en la MF
En presencia de una sinovitis se debilitará en primer lugar el aparato extensor
(pérdida de extensión) y solo más adelante los ligamentos colaterales
(subluxación palmas de la falange media)
La sinovitis de los Aexores dificultará que el enfermo flexione las interfalángicas
Con la ayuda de la musculatura intrínseca podrá flexionar los dedos a nivel
de las MF's
Con el transcurso del tiempo, la musculatura intrínseca producirá una hiperextensión de la IFP, cuyo ligamento palmar se verá debilitado por la sinovitis
(deformidad en cuello de cisne)
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X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
La mano reumatoide. Etiopatogenia de las deformidades y su tratamiento
Grado 1.
osteoporosis
Grado 11
destrucción cartílago
Grado 111
destrucción ósea
Grado IV
anquilosis ósea
En el año 1974, Larsen realizó su Tesis Doctoral en el Rheumatism Foundation Hospital de Heinola (Finlandia) sobre un método radiológico de valoración
de las deformidades {Larsen A, Dale K, Eek M: Roentgenographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films Acta
Radio! (Dia,q) 1977: 18: 481-491)
Grado O
sin cambios
Grado 1
ligeros cambios
Grado 11
inicio de destrucción
f _JJ
Grado 111
destrucción moderada
Grado IV
destrucción severa
Grado V
cambios mutilantes
En el año 1992, Simmen propuso una clasificación para las deformidades de la muñeca, basada en el tipo de deformidad más que el grado de deformidad (Simmen BR, Huber
H: The rheumatoid wrist: a new classificetion releted to the type of the natural course and its consequences for surgical therapy. The wrist in rheumotoid orthritis. Simmen BR,
Hagena FW (eds). Basel: Karger. 1992, vo/17: 13-25). Grupo 1: anquilosis. Grupo 11: artrosis. Grupo 111: desintegración.
Pienso que es más importante, desde el punto de vista terapéutico, el clasificar las deformidades por el tipo de destrucción más que por el grado de destrucción (lo cual debe
ser una subvaloración posterior). La clasificación propuesta por Simmen se puede ampliar de la siguiente manera:
Grado 1
anquilosis
Grado 11
artrosis
{destrucción cartílago)
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Grado 111
luxación
(destrucción ligamentosa)
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La primera clasificación la realizo Steinbrocker en el año 1949, bajo los auspicios de la American Rheumatism Association (Steinbrocker O. Traeger CH, Battarman RC: Therapeutic
criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949; 140: 639-642)