Decreto afiliación Cundi

DECRETO DE AFILIACIÓN 2353 de 2015
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
ESPÍRITU DE LA NORMA
El decreto de afiliación es un avance en la
protección al derecho a la salud en el marco
de la Ley Estatutaria, busca garantizar:
cobertura, continuidad y movilidad dentro
del Sistema.
PROPÓSITO
• Unificar y actualizar las reglas de afiliación
al Sistema General de Seguridad Social en
Salud
• Crear el Sistema de Afiliación Transaccional
• Definir los instrumentos para garantizar la
continuidad en la afiliación y el goce
efectivo del derecho a la salud
CONTENIDOS ESENCIALES
DEL DECRETO
1. CARACTERÍSTICAS
 La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud se hará por una única vez y solo se desafiliará
por fallecimiento.
 Crea los mecanismos para que los afiliados realicen
los trámites de afiliación y novedades, ejerzan su
libertad de elección y si tienen la obligación de contribuir
a la sostenibilidad del sistema lo hagan.
 Declara expresamente la mala práctica: no aceptar la
solicitud de afiliación, promover o inducir a la elección de
una determinada EPS, promover el traslado, no excluir
de los subsidios a las personas que no cumplen los
requisitos, adulteración o uso indebido de las bases de
datos de afiliados.
CARACTERÍSTICAS
 Ratifica los deberes de los afiliados al: suministro de
información clara, completa, suficiente y oportuna,
pago de aportes, pago de copagos y cuotas
moderadoras.
 Crea un mecanismo que reduce los trámites de
afiliación y de reporte de novedades y elimina
condiciones que afectan el acceso a los servicios de
salud de los afiliados.
 Plena identificación: los datos básicos de identificación
deben ser coincidentes con tablas de referencia.
2. BENEFICIOS
 El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud
del plan de beneficios desde la fecha de su afiliación o
de la efectividad del traslado, y no solo a urgencias.
 Ampliación de beneficiarios del núcleo familiar en el
régimen contributivo :
• Hijos hasta 25 años que dependan económicamente,
aun sin ser estudiantes.
• Nietos del cotizante cuyo padre o madre es beneficiario
del cotizante.
• Familiares de cualesquiera edad que dependan
económicamente del cotizante y se encuentren en el 4°
grado de consanguinidad o 2° de afinidad.
BENEFICIOS
 Conformación de núcleo familiar en el régimen
subsidiado
 Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde
su nacimiento y desde ese momento se reconocerá la
UPC.
 La licencia de maternidad se reconocerá y pagará
proporcionalmente al número de días cotizados en el
período de gestación siempre y cuando.
 El término mínimo de permanencia para el traslado no
exige que ésta sea ininterrumpida y solo se exige
respecto del cotizante. Restricción hospitalizacion
3. GARANTIA DE CONTINUIDAD
 Protección especial para las gestantes y menores
 Continuidad en la atención en salud ante mora en lo
trabajadores independientes
 Continuidad en la atención en salud ante mora del
empleador en los trabajadores dependientes
 Garantía de la continuidad del aseguramiento en salud
en protección laboral, durante el trámite pensional y
para los cesantes.
4. TRÁMITES
FACILITA LOS TRÁMITES A LOS USUARIOS
 Las EPS no podrán exigir documentos o trámites
adicionales a los legalmente establecidos.
 Con el Sistema de Afiliación Transaccional se eliminan
los trámites innecesarios y engorrosos que limitaban la
libre escogencia de EPS, la afiliación de beneficiarios el
traslado y el acceso a los servicios de salud.
 Con el Sistema de Afiliación Transaccional el ciudadano
podrá realizar su afiliación y novedades en el SGSSS de
manera ágil, simplificada, sin necesidad de desplazarse a
una EPS o solicitar cita previa.
4. TRÁMITES
FACILITA LOS TRÁMITES A LOS USUARIOS
 Las EPS no podrán exigir documentos o trámites
adicionales a los legalmente establecidos.
 Con el Sistema de Afiliación Transaccional se eliminan
los trámites innecesarios y engorrosos que limitaban la
libre escogencia de EPS, la afiliación de beneficiarios el
traslado y el acceso a los servicios de salud.
 Con el Sistema de Afiliación Transaccional el ciudadano
podrá realizar su afiliación y novedades en el SGSSS de
manera ágil, simplificada, sin necesidad de desplazarse a
una EPS o solicitar cita previa.
5. MOVILIDAD
La movilidad producirá efectos a partir del día siguiente
al vencimiento del período de protección laboral o del
mecanismo de protección al cesante si el afiliado
cotizante tuviere derecho a ellos; si no los tuviere, a
partir del día siguiente al vencimiento del período o días
por los cuales se efectuó la última cotización.
La novedad de movilidad del régimen subsidiado al
régimen contributivo producirá efectos a partir del
primer día calendario del mes siguiente a la fecha del
registro de la novedad de movilidad en el Sistema de
Afiliación Transaccional.
5. MOVILIDAD
En ningún caso, la EPS podrá registrar la novedad de
movilidad sin que haya mediado la solicitud suscrita
por el afiliado. El reporte de la novedad de movilidad
sin que hubiere mediado la manifestación de la
voluntad del afiliado en el régimen subsidiado se
tendrá como práctica no autorizada y
acarrea sanciones.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
a. AFILIACIÓN
HOY
DESPUES DEL DECRETO
La afiliación se efectuará por una única vez al
La afiliación puede ser interrumpida y hay SGSSS a través del Sistema de Afiliación
Transaccional y la desafiliación será únicamente por
desafiliación.
fallecimiento.
Normativa dispersa, parcialmente declarada nula Unificación y actualización de las reglas de afiliación
por el Consejo de Estado y nuevo marco legal. y definición de los instrumentos para garantizar la
continuidad en la afiliación y el goce efectivo del
derecho a la salud.
Procesos mediados por las EPS e inexistencia Creación del Sistema de Afiliación Transaccional
definido como un conjunto de procesos,
de un Sistema de Afiliación.
procedimientos e instrumentos de orden técnico y
administrativo, para realizar y consultar el registro
de la afiliación y las novedades directamente por el
afiliado.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
b. SISTEMA DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL - SAT
HOY
DESPUES DEL DECRETO
La información contenida en el Sistema de Afiliación Transaccional y su manejo, cuando
corresponda, estarán sujetos a las disposiciones sobre protección de datos regulados
por la Ley 1581 de 2012 y las normas que la reglamenten, adicionen o sustituyan.
El Sistema de Afiliación Transaccional permitirá la consulta de la información referente
al estado de pagos de las cotizaciones, en especial, la de los empleadores respecto de
sus trabajadores como cotizantes dependientes.
Este Sistema podrá interoperar con la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes –
PILA y para su consulta también podrán acceder las entidades públicas y privadas
responsables del recaudo y de la vigilancia y control del pago de los aportes al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
La afiliación y novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud se
realizarán por el Sistema de Afiliación Transaccional, sin que se requieran documentos
o trámites adicionales.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
c. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
La cobertura durante los primeros 30 días
de afiliación es únicamente en los
servicios de urgencias para trabajadores
dependientes.
El afiliado podrá acceder a todos los
servicios de salud del plan de beneficios
desde la fecha de su afiliación o de la
efectividad del traslado de EPS o de
movilidad. Las novedades sobre la condición
del afiliado en ningún caso podrán afectar la
continuidad de la prestación de los servicios
de salud.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
COMPOSICION DEL NÚCLEO FAMILIAR:
HOY
Composición
del
familiar limitada.
DESPUES DEL DECRETO
Ampliación del Núcleo Familiar – PND a los hijos
núcleo menores de veinticinco (25) años y los hijos de
cualquier edad con incapacidad permanente que, como
consecuencia del fallecimiento de los padres, la
pérdida de la patria potestad o la ausencia de éstos, se
encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad
con el cotizante y dependan económicamente de éste;
a los nietos; y a los menores de dieciocho (18) años
entregados en custodia legal por la autoridad
competente.
En el régimen subsidiado no Se unifica la composición del núcleo familiar del
existe el concepto de núcleo régimen subsidiado con la del régimen contributivo,
para facilitar la movilidad entre regímenes.
familiar.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
ASPECTOS PROCEDIMENTALES DE AFILIACIÓN Y TRASLADOS:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Proceso engorroso para presentar documentos. Los documentos de identificación deben ser aportados
una sola vez por el afiliado. El SAT dispondrá
mecanismos para que cualquier verificación posterior
pueda ser efectuada por este medio.
Obligación de los usuarios para que actualicen
información y a las EPS para que realicen campañas.
Establecimiento de medidas para garantizar el aporte
oportuno de los documentos que acreditan la
condición legal de los miembros del núcleo familiar por
fuerza mayor o caso fortuito.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
REGISTRO CIVIL – AFILIACIÓN RECIEN NACIDO:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Hay demora en la afiliación de los recién nacidos Se permite el uso alternativo del certificado de
nacido vivo hasta los tres (3) meses.
por ausencia del registro civil de nacimiento.
Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde
su nacimiento y desde ese momento se reconocerá
la UPC.
Se establece en cabeza de las EPS, la
responsabilidad de adelantar gestiones para la
acreditación del registro civil por parte del afiliado.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
TRASLADO Y SUS EFECTOS:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Proceso complejo y restrictivo de la Unificación y simplificación de reglas para el traslado en ambos
libre escogencia por parte del regímenes, el Sistema transaccional dispondrá los mecanismos para
verificar las requisitos del traslado y para que el afiliado realice
afiliado
directamente la novedad de traslado.
Determinación de excepciones a la regla de permanencia.
Eliminación de restricciones para ejercer el derecho al traslado.
El término de permanencia está
asociado a los pagos y debe ser
ininterrumpido.
El traslado producirá efectos sólo a
partir del primer día calendario del
segundo mes siguiente a la fecha de
presentación de la solicitud.
El término mínimo de permanencia no exige que ésta sea ininterrumpida
y solo se exige respecto del cotizante.
El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario
del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el
Sistema de Afiliación Transaccional.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
PERIODO DE PROTECCIÓN LABORAL:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
La cobertura no es plena. Durante
el período de protección laboral, al
afiliado y a su familia sólo les serán
atendidas aquellas enfermedades
que venían en tratamiento o
aquellas
derivadas
de
una
urgencia.
El afiliado cotizante y su núcleo
familiar tendrán derecho a la
prestación de los servicios de salud
del plan de beneficios por el período
de un (1) mes cuando haya estado
inscrito en la misma EPS como
mínimo los doce (12) meses
anteriores y de tres (3) meses cuando
haya estado inscrito de manera
continua durante cinco (5) años o
más.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
MORA DE TRABAJADORES DEPENDIENTES:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
La suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios
Manejo
discrecional de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS
por parte de las EPS operará cuando ésta no se allane a la mora.
del momento y efectos
de la suspensión.
Cuando ha mediado el descuento de su aporte y el trabajador o
los integrantes de su núcleo familiar se encuentren con
tratamientos en curso, la EPS estará obligada a garantizar tal
atención hasta por un término máximo de doce (12) períodos de
cotización en mora; cuando se trate de las mujeres gestantes, la
EPS garantizará su atención por el período de gestación. La
obligación cesará una vez la EPS coordine con la entidad
territorial la continuidad de la prestación de los servicios de salud
a través de los prestadores de la red pública.
La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los
empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no
interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los
trabajadores y sus núcleos familiares.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
MORA DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Precisa los efectos de causación de cotizaciones una vez se produce la
suspensión.
Se amplía hasta por cuatro (4) períodos consecutivos de mora el cubrimiento
de los servicios de salud cuando el trabajador independiente o sus
beneficiarios se encuentren en tratamientos en curso.
En el caso de las mujeres gestantes y beneficiarios menores de edad por
efectos de la mora, los servicios del plan de beneficios seguirán
garantizándose través de la EPS hasta por un año .
Después de dichos plazos se garantiza la continuidad de la prestación de los
servicios de salud a través de los prestadores de la red pública sin afectar su
seguridad e integridad.
La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por
las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los
servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
NORMAS COMUNES FRENTE A LA MORA DE DEPENDIENTES E
INDEPENDIENTES:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Se unifican las obligaciones de las EPS frente a los afiliados en mora que atiende
la jurisprudencia sobre la materia, en especial la de la coordinación con la red
pública para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de los
afiliados.
Hay reconocimiento de UPC cuando se encuentren obligadas a la prestación de
los servicios de salud, pero está sujeto al recaudo de los aportes.
La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las
cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los
servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
MEDIDAS PARA PERSONAS DE PROTECCIÓN ESPECIAL:
HOY
No existen
normativas.
DESPUES DEL DECRETO
disposiciones Cuando no se aporten los documentos y exista mora y se
trate de un cotizante independiente o dependiente o de un
beneficiario, los servicios del plan de beneficios seguirán
garantizándose través de la EPS a las madres gestantes por
el periodo de gestación y a los menores de edad hasta por
un término máximo de doce (12) meses.
Se regula por primera vez la garantía de la atención de las
personas que tienen la condición de prepensionados.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
LICENCIA DE MATERNIDAD:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
Se
exigen
cotizaciones Licencia de maternidad proporcional al número
durante todo el periodo de de días cotizados frente al período real de
gestación y la oportunidad en gestación.
el pago de las mismas para
tener
derecho
a
esta Licencia de maternidad de la trabajadora
prestación económica.
independiente con un ingreso base de
cotización de un salario mínimo legal mensual
vigente.
Se elimina la exigencia del pago oportuno de
las cotizaciones.
PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE
DECRETO
REGÍMENES EXCEPTUADOS O ESPECIALES Y AFILIACIÓN AL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
HOY
DESPUES DEL DECRETO
No hay una disposición Establecimiento de reglas de prevalencia de afiliación
normativa que regule el régimen exceptuado o especial y obligación de los
tema.
regímenes exceptuados y especiales de reportar
información de sus afiliados al SAT.