Carcinoma epidermoide de laringe estadio IV. Evolución a

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 419-424
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Carcinoma epidermoide de laringe estadio IV.
Evolución a largo plazo
J. Herranz González-Botas, J. C. Vázquez Barro
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Resumen: Objetivo: Analizar supervivencia, recidiva local,
regional, a distancia y segundos primarios en estadios IV
de laringe tratados con cirugía y radioterapia. Material: Estudio retrospectivo de 147 pacientes tratados con cirugía ±
radioterapia, con un seguimiento mínimo de 5 años. Resultados: Supervivencia global y causa específica a 5 y 10 años
de 42%, 35% y 49%, 45,8% respectivamente. Control locoregional del 57,7 % y 54,7% a los 5 y 10 años. Recidivas locales 25,7%, recidivas regionales 74,2%, y metástasis a distancia 10,9%. Segundos primarios 12%, el 50% en pulmón.
Se analizan factores que pueden influir en la supervivencia. Conclusiones: En nuestra experiencia, la cirugía, con radioterapia complementaria en N+, permite curar un 45%
de los estadios IV de laringe. La recidiva regional es la
causa más frecuente de fracaso, influida por el N+, apareciendo en los primeros 36 meses de evolución.
Palabras clave: Cáncer de laringe. Cirugía. Recidiva. Metástasis.
Segundo primario.
Epidermoid carcinoma larynx in stage IV
Abstract: Objective: To determine the survival, loco-regional
control, distant metastases and second primary in stage IV
laryngeal carcinoma treated by surgery and radiotherapy.
Material: Retrospective study of 147 patients treated with
surgery and radiotherapy with a 5 year minimun follow-up.
Results: Overall and cause specific survival at 5 and 10 years was 42%, 35% and 49%, 45.8% respectively. Loco-regional control was 57.7 % and 54.7% at 5 and 10 years. Local
recurrences presented in 25.7%, regional recurrences in
74.2%, and distant metastases 10.9%. Second primary tumors developed in 12% of the patients, 50% of the cases in
the lungs. Factors related to survival are evaluated. Conclusions: In our experience, surgery with postoperative radiotherapy in N+, controls 45% of stage IV laryngeal carcinoma. Regional recurrencies are the main cause of failure,
Correspondencia: Jesús Herranz González-Botas
Rua Courel, 6
15179 Oleiros (A Coruña)
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 23-1-2006
Fecha de aceptación: 21-8-2006
more frequent in N+ patientes, present in the first 36
months after treatment.
Key words: Larynx carcinoma. Surgery. Recurrence. Distant
metastasis. Second primary.
INTRODUCCIÓN
No hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento de los carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones terapéuticas, que incluyen asociaciones entre quimioterapia, radioterapia y cirugía, buscan
incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la
morbilidad terapéutica, y optimizando los recursos disponibles1. La mejor opción varía en función del estado general
del paciente, características del tumor (infiltración en profundidad, destrucción del cartílago, volumen tumoral), experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente. En nuestro medio el
tratamiento más frecuentemente empleado sigue siendo la
cirugía, con o sin radioterapia complementaria. En nuestro
medio la experiencia obtenida en los últimos 20 años, con la
radioterapia2, o más recientemente con los programas de
preservación de órgano, no avalan un cambio de estrategia
terapéutica. Los resultados de supervivencia y preservación
de órgano obtenidos en nuestro medio distan de las cifras
refrendadas en los estudios básicos publicados en la literatura3. Es por ello que la cirugía, con radioterapia complementaria en función del escenario quirúrgico, sigue siendo
nuestro tratamiento más habitual en los estadios IV de cáncer de laringe, por ser el que, en nuestro medio, mayor supervivencia aporta a nuestros pacientes.
El objetivo de este estudio es el análisis, a largo plazo, de
nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico del carcinoma epidermoide de laringe estadio IV, evaluando supervivencia, control local, regional y a distancia, así como la aparición
de segundos primarios, de manera que podamos compararlos, de forma objetiva, con otros métodos terapéuticos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un análisis retrospectivo del Registro de Tumores de Cabeza y Cuello del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Juan Canalejo buscando to-
419
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J. HERRANZ GONZÁLEZ-BOTAS ET AL.
dos los pacientes, previamente no tratados, con diagnóstico
confirmado de carcinoma epidermoide de laringe estadio IV
entre el 1 de enero de 1980 y el 31 de diciembre de 1999,
tratados con cirugía con intención curativa. Cumplieron los
requisitos 151 pacientes. De ellos, 4 (2,6%) se perdieron durante el seguimiento, libres de enfermedad, a los 2, 6, 12 y
14 meses. Los 147 pacientes restantes forman el grupo a estudio. Todos fueron estadiados siguiendo las normas de la
AJC y UICC de 19974, después del estudio anatomopatológico de la pieza resecada. La distribución pTpNM puede
verse en la Tabla 1. Ninguno de los pacientes presentaba
metástasis a distancia.
Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía como
tratamiento inicial, siendo la intervención más frecuente la
laringuectomía total 78,2% (115/147), seguida de la horizontal supraglótica, 19% (28/147), y la casi total de Pearson,
2,7% (4/147). En el 94% de los pacientes (138/147) se realizó disección cervical simultánea a la cirugía laríngea. El tipo
de vaciamiento se describe en la Tabla 2. El vaciamiento
funcional se realizó siguiendo los criterios de Oswaldo Suárez, disecando las área II a V5. El vaciamiento radical conlleva la resección de músculo esternocleidomastoideo, yugular
interna, nervio espinal y glándula submaxilar. La localización más frecuente de las lesiones fue la supraglotis, 73,5%
(108/147), seguida de la glotis, 23,8% (35/147) y la subglotis, 2,7% (4/147). Fueron sometidos a tratamiento radioterápico postquirúrgico el 66,6% (98/147) de los pacientes.
El protocolo radioterapéutico habitual fue de 5000 a
6400 cGy, en tres volúmenes, dos en cadenas ganglionares y
uno en zona del primario, con campos laterales y opuestos
en la zona del primario y zonas ganglionares altas, y campos anteroposteriores en zona ganglionares baja. Se empleó
Cobalto 60 (TH-780) hasta alcanzar los 5000 cGy, a razón de
200 cGy por sesión, cinco sesiones semanales. La sobreimpresión de las zonas críticas, que eran marcadas con clips
durante la intervención, se realizó con electrones 12 MeV
(SA-42F), a razón de 200 cGy por sesión, durante 7 sesiones,
con un solo campo.
El seguimiento medio global ha sido de 64,6 meses,
siendo de 115 meses para los pacientes vivos en el momento
de finalizar el estudio.
Se define recidiva local, o regional, como la aparición
de recidiva tumoral en el territorio tratado durante los 5
años posteriores al tratamiento inicial, o después si se descarta la presencia de otro tumor que pueda considerarse como origen de la recidiva.
Se considera metástasis a distancia la presencia de células tumorales fuera del territorio primario, confirmada clínica o histológicamente.
Tabla 1: Distribución por estadios TN
T1
T2
T3
T4
420
N0
0
0
2
31
N1
0
0
12
14
N2
3
12
27
33
N3
2
1
4
6
Tabla 2: Tratamiento quirúrgico del cuello
Sin vaciamiento
Funcional unilateral
Funcional bilateral
Radical unilateral
Funcional + radical
Radical bilateral
9
45
68
12
12
1
Se considera como segundo primario otro tumor localizado en otro sistema de la economía que no tenga relación
con la laringe.
Estadística
Tanto las curvas de supervivencia acumulada como el
riesgo de recidiva loco regional se calcularon con el método de Kaplan-Meier. La comparación de supervivencias en
función de diferentes criterios se realizó con el método de
log-rank. La significación estadística se considera con un
valor de P ⱕ0,05. El tiempo libre de enfermedad se calculó
desde el momento de la intervención quirúrgica hasta la
aparición de la recidiva, metástasis a distancia, o aparición
de segundo primario. La supervivencia se calculó desde el
momento del tratamiento hasta el fallecimiento o última
revisión. A los pacientes sin recidiva loco-regional en la última revisión se les considera sin evidencia de enfermedad. Para todos estos cálculos se empleó el programa estadístico SPSS 12.01 desarrollado por Apache Software
Foundation.
RESULTADOS
La edad media de los 147 pacientes era de 59 años con
un rango de 88 a 39 años, siendo el 98,7% (145/147) varones. El 90% eran fumadores habituales. La evolución media
de los síntomas, antes de acudir al otorrinolaringólogo, fue
de 4,3 meses (rango: 0 a 12 meses).
Supervivencia
La supervivencia global a los 3, 5, 10 y 15 años fue respectivamente de 51%, 42,3%, 35,8 y 21,6%, siendo la supervivencia causa específica de 58%, 49%, 45,8% y 40,9% respectivamente (Figura 1). La supervivencia causa específica
no se vio influenciada, de forma significativa, por edad, localización o T, pero sí por el N (log rank: 0,017).
A lo largo del estudio fallecieron el 68,7% (101/147) de
los pacientes. El 48,3% (71/147) lo hizo por causas relacionadas con su tumor. De ellos, el 78,9% (56/71) fallecieron
por recidiva loco-regional, siendo el 60,6% (43/71) por recidiva regional, el 18,3% (13/71) por recidiva local y el 21,1%
(15/71) por metástasis a distancia.
El 50% de los fallecimientos por causa del tumor tuvieron lugar en los primeros 16 meses tras el tratamiento inicial, el 78% en los 3 primeros años, y el 92% en los 5 primeros años.
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CARCINOMA ESTADIO IV DE LARINGE
Figura 1. Supervivencia causa específica.
Control loco-regional
El control loco-regional a los 18, 36 y 60 meses fue de
65,3%, 57,7% y 54,7% respectivamente, con un riesgo acumulado de recidiva de 34,7%, 42,3% y 45,3% en los mismos períodos de tiempo (Figura 2). El riego de recidiva loco-regional no se vio influido, de forma significativa, por
localización o T, pero sí por el estadio N (log rank: 0,007) (Figura 3).
Se identificaron recidivas loco-regionales en el 44,9%
(66/147) de los pacientes, siendo el 25,7% (17/66) locales y
el 74,2% (49/66) regionales. El control local fue del 88,3%
(130/147) y el regional del 66,6% (98/147). La incidencia de
recidivas locales y regionales en relación con el empleo o no
de radioterapia complementaria se muestra en la Tabla 3.
El 94% (16/17) de las recidivas locales y el 91,8%
Figura 3. Control loco-regional en función del estadio N.
(45/49) de las recidivas regionales aparecieron en los primeros 36 meses. El tratamiento de rescate fue efectivo en el
23,5% (4/17) de las recidivas locales y en el 12,2% (6/49) de
las regionales.
Metástasis a distancia
La presencia de metástasis a distancia se identificó en
un 10,9% (16/147) de los pacientes, de los cuales el 87,5%
(14/16) eran N+ (Tabla 3). En el 50% de los casos la metástasis se localizó en el pulmón. El intervalo medio entre el
tratamiento y la aparición de las metástasis a distancia fue
de 22 meses, con un rango de 4 a 56 meses, con el 81%
(13/16) presentándose en los primeros 36 meses. Fue la causa de muerte del 93,7% (15/16) de los pacientes que la presentaron.
El estadio T no influyó en la incidencia de metástasis a
distancia; 12% (3/18) en T1 y T2 frente a un 10% (13/129)
en T3 y T4. El índice fue de un 5% (3/59) en los estadios
N0-1, frente a un 14% (13/88) en los N2-3. La mayoría de
las metástasis a distancia aparecieron en pacientes con carcinomas supraglóticos 87,5 % (14/16), seguido por los glóticos 12,5% (2/16).
Segundos primarios
Un 12,2% (18/147) de los pacientes desarrollaron un
segundo tumor primario cuya localización se muestra en la
Tabla 4. El intervalo medio hasta la aparición del segundo
Tabla 3: Recidivas locales, regionales y a distancia en
pacientes N+ con y sin radioterapia complementaria
Local
Figura 2. Riesgo acumulado de recidiva loco-regional.
n
Sin radioterapia (n=31)
4
Con radioterapia (n=83) 11
%
13
13,2
Regional
n
%
13
42
25
30
A distancia
n
%
0
0
14
16,8
421
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J. HERRANZ GONZÁLEZ-BOTAS ET AL.
Tabla 4: Localización de segundos primarios
Localización
Pulmón
Vejiga
Esófago
Cavidad oral
Suprarrenal
Piel (Melanoma)
Estómago
Tiroides
Colon
n
6
3
2
2
1
1
1
1
1
%
33,3
16,6
11,1
11,1
5
5
5
5
5
primario fue de 43 meses con un rango e 3 a 156 meses. El
50% de estos segundos tumores (9/18) fue descubierto en
los primeros 18 meses tras el tratamiento inicial, y el 33,3%
(6/18) después de los 5 años. Este segundo tumor fue la
causa de muerte en el 89% (16/18) de los pacientes que lo
desarrollaron.
DISCUSIÓN
La filosofía de tratamiento para un carcinoma epidermoide de laringe estadio IV varía de forma considerable.
Los sesgos, o preferencias, derivados de la formación, experiencia y disponibilidad de infraestructura condicionan
las opciones de tratamiento. La radioterapia 6,7 y la cirugía8,9, individualmente o asociadas, eran los métodos habituales en el tratamiento del cáncer de laringe avanzado
hasta la aparición de la quimioterapia a principio de los
803. El cáncer de laringe es una enfermedad con un alto
grado de curación mediante cirugía, asociada o no a radioterapia. La supervivencia causa específica a 5, 10 y 15
años de 49%, 45% y 40,9%, indica que, incluso en el estadio más avanzado, podemos curar 1 de cada dos pacientes. La supervivencia oscila en diferentes series de un 53 a
un 81%10-12.
La cirugía permite al paciente una rápida recuperación, un alto control local, y la posibilidad de mantener la
función laríngea en el caso de ser subsidiario de una laringuectomía parcial (supraglótica o cricohioidopexia),
manteniendo las funciones esfinteriana, deglutoria y respiratoria13,14. La laringuectomía supraglótica consigue un
control local del 94,6%. La introducción de la cricohioidopexia y la cricohioidoepiglotopexia ha reducido, en casos
seleccionados, el número de laringuectomías totales, en
pacientes con estadios T3 y T4 que antes eran candidatos
a cirugía radical. Tumores supraglóticos con afectación de
comisura anterior, tumores glóticos bilaterales, que precisen incluso la resección de una aritenoides pueden ser
subsidiarios de cirugía parcial13. La CHEP y la CHP no se
han incluido en este estudio ya que su introducción en
nuestra institución es posterior al año 1999. No es pues
necesaria la preservación del órgano para la preservación
de la función.
Cuando la cirugía parcial no está indicada, la rehabilitación vocal mediante la casi total de Pearson o mediante
422
una fístula traqueoesofágica y prótesis fonatoria, puede dar
resultados satisfactorios15-17.
El alto número de pacientes con carcinoma de localización supraglótica puede deberse al hecho de que nuestras
indicaciones para la laringuectomía horizontal supraglótica
son muy estrictas, descartando aquellos pacientes con afectación de cuerda, aritenoides, comisura anterior o extensa a
nivel de la base de la lengua. No somos partidarios de lariguectomía supraglótica ampliada a una cuerda o a un aritenoides.
No cabe duda que la presencia de un traqueostoma
permanente es una secuela importante, pero ésta no está
causada por la cirugía sino por la extensión de la lesión, y
es consecuencia del tratamiento indicado con el objetivo de
un mayor control local y regional, responsables de la supervivencia. Los análisis de calidad de vida realizados en parte
de los pacientes analizados en este estudio, no mostraron
diferencias significativas cuando se compararon con pacientes sometidos a cirugías menos agresivas que no conllevan
un traqueostoma permanente18. Estudios realizados en pacientes sometidos a tratamiento de preservación de órgano
muestran que los pacientes no vinculan la calidad de vida
con la preservación de la laringe19.
El control local fue del 89,5%, pero el control regional
fue del 64,7%, causando la mayor parte de las muertes por
el tumor, 60,6%, la mayor parte ocurridas en los 3 primeros
años de seguimiento, 85,7%. Es un dato claro en la literatura
que cuanto mayor es la afectación ganglionar, mayor es la
incidencia de recidiva regional y a distancia20. La comparación con series tratadas exclusivamente con radioterapia es
difícil dado que suelen incluir pacientes en los que la cirugía está contraindica, bien sea por la extensión loco-regional
de la lesión o por la comorbilidad presente en el paciente, lo
que sesga el resultado. El empleo del estadiaje clínico y patológico establece un nuevo sesgo, importante, ya que está
descrito que el error en la valoración clínica del cáncer de
laringe llega hasta un 50%21. Por otro lado, no siempre se
expresan los resultados como supervivencia causa específica
y control local y regional, lo que nos impide comparar los
datos que nos interesa conocer7. Teniendo esto en cuenta,
los resultados entre una serie T3N0 glóticos, tratados con cirugía y radioterapia en la Clínica Mayo y otra similar tratada con radioterapia y cirugía de rescate en Toronto, no
muestra diferencias, con una supervivencia causa específica
a 5 años de 74% y 73%7,22. La serie de Nguyen-Tan (cirugía +
radioterapia) muestra un control loco-regional a los 5 años
de un 72%, con una supervivencia global a 5 años del 51%10.
Los buenos resultados obtenidos con la quimioterapia
de inducción con platino y 5-Fu llevaron al desarrollo de los
programas de preservación de órgano, modificando sustancialmente las expectativas del tratamiento3, expectativas
que no se vieron confirmadas con una mayor supervivencia
de los pacientes23. La preferencia de una u otra opción depende de los resultados obtenidos en cada institución, y en
la nuestra no se justifica. Un meta-análisis de tres protocolos en pacientes con carcinoma de laringe avanzados, que
compara pacientes sometidos a cirugía radical más radiote-
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CARCINOMA ESTADIO IV DE LARINGE
rapia con pacientes que recibieron quimioterapia neo-adyuvante con cis-platino y 5-fluouracilo, seguido de radioterapia en los que presentaron una respuesta > 50% y cirugía
radical en los que la respuesta fue < 50%, mostró una tendencia no significativa a favor del grupo control (cirugía +
radioterapia)24. El brazo con quimioterapia presentó una reducción en la supervivencia a 5 años de un 6%, 45% contra
39%, por lo que alertan sobre el peligro de reducir la supervivencia con la intención de conservar la laringe24. La proliferación de programas de tratamiento, fuera de estudios
controlados, ha hecho todavía más difícil la evaluación objetiva de resultados. Las expectativas no justifican que la quimio-radioterapia sea el tratamiento de elección. Hay todavía muchas incógnitas por resolver y parámetros a valorar
como la calidad de vida, el coste beneficio y la reproducción
de resultados en diferentes instituciones, por lo que es difícil trasladar a la clínica diaria los resultados de la intensiva
investigación clínica que se hace en este campo25. Las investigaciones más recientes abogan por el tratamiento concomitante de radioterapia y quimioterapia con cis-platino frente
a la quimioterapia de inducción y radioterapia posterior o
la radioterapia sola26.
La aparición de metástasis a distancia, 10%, similar a
otras series20, no se incrementó con el T, pero sí con el N,
siendo la causa de muerte en prácticamente todos los pacientes que la sufrieron. El hecho de que todos los pacientes con metástasis a distancia fueran sometidos a radioterapia complementaria, indica que la mayor afectación
regional está asociada a una mayor tendencia a las metástasis a distancia. De igual manera, la incidencia de metástasis
a distancia fue mayor en los carcinomas supraglóticos que
en los glóticos, debido a su mayor capacidad de diseminación linfática.
La presencia de segundos primarios fue del 12,2%, similar a otras series tanto en número como en localizaciones10,27,28. Su incidencia no está relacionada con la afectación
ganglionar, pero en nuestra serie a diferencia de otras,
muestra una mayor incidencia en los supraglóticos que en
los glóticos20. En pacientes con cáncer de laringe, sobre todo
en los fumadores, los segundos primarios tienen una mayor
incidencia en el pulmón, por lo que estos pacientes podrían
beneficiarse de un seguimiento radiológico más exhaustivo
sobre el pulmón29.
En nuestra serie, la presencia de recidivas tanto locales,
regionales como a distancia son la causa de muerte de los
pacientes, fundamentalmente por el pobre resultado obtenido en el control de estas recidivas. Se ha conseguido mejorar el control regional mediante un tratamiento más agresivo en los N030, pero este mayor control no se ha traducido
en una mejoría de la supervivencia31-33. Añadir radioterapia
al tratamiento quirúrgico del cuello, en nuestra experiencia
no ha aportado mayor supervivencia. Los pacientes con metástasis cervicales van peor que los que no las tienen, y la
presencia de extensión extracapsular hace que la evolución
sea todavía peor, pero la radioterapia no mejora esta situación32,33.
CONCLUSIONES
La mejor estrategia para el tratamiento del cáncer de
laringe avanzado no está definida de forma clara, en cuanto
a los programas de preservación de órgano se refiere. La
opción de la cirugía, con o sin radioterapia complementaria,
ofrece un control local elevado, con la posibilidad de conservar las funciones laríngeas en los casos subsidiarios de
cirugía parcial, y de rehabilitación vocal en el caso de la cirugía radical. La mejoría en la supervivencia exige un mayor control regional y diagnosticar su presencia con mayor
rapidez, así como la de las metástasis a distancia y los segundos primarios. Las pruebas radiológicas actuales identifican las lesiones macroscópicas, pero son incapaces de
identificar la enfermedad subclínica, fundamental para poder incrementar la curación de estos pacientes.
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