Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para

Indicación de reposo versus indicación de mantenerse
activo para el dolor lumbar agudo y la ciática
Kristin Thuve Dahm, Kjetil G Brurberg, Gro Jamtvedt, Kåre Birger Hagen
Cómo citar la revisión:
Dahm K, Brurberg K, Jamtvedt G, Hagen K.
Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar
agudo y la ciática (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007612. DOI: 10.1002/14651858.CD007612
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Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática
Resumen
Antecedentes
El dolor lumbar agudo es un motivo de consulta común para el
médico general. Continúa el debate sobre la efectividad comparativa de la indicación de reposo y de mantenerse activo como parte del tratamiento de atención primaria.
Objetivos
Evaluar los efectos de la indicación de reposo o de mantenerse
activo para los pacientes con dolor lumbar agudo o ciática.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo
Cochrane de Espalda (Cochrane Back Review Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Sport y en SCISEARCH hasta
mayo 2009, en listas de referencias de artículos relevantes y se
estableció contacto con los autores de los artículos pertinentes.
Criterios de selección
Ensayos aleatorios de la efectividad de la indicación de mantenerse activo o de reposo para los pacientes con DL agudo o
ciática. Los resultados principales fueron: el dolor, el estado
funcional, la recuperación y el retorno al trabajo.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores seleccionaron los ensayos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los ensayos se combinaron cualitativa o estadísticamente, según la
disponibilidad y la presentación de los datos.
Resultados principales
Se incluyeron diez ECA con riesgo de sesgo variable. Para los
pacientes con DL agudo, los resultados de dos ensayos (N =
401) indican mejorías pequeñas en el alivio del dolor (DME
0,22 [IC del 95%: 0,02 a 0,41) y el estado funcional (DME
0,29 [IC del 95%: 0,09 a 0,49) a favor de la indicación de mantenerse activo. Para los pacientes con ciática, hay pruebas de
calidad moderada de poca o ninguna diferencia en el alivio
del dolor (DME -0,03 [IC del 95%: -0,24 a 0,18]) o el estado
funcional (DME 0,19 [IC del 95%: -0,02 a 0,41]), entre la indicación de reposo o de mantenerse activo.
Las pruebas de baja calidad (3 ECA, N = 931) indican poca o ninguna diferencia entre los ejercicios, la indicación de
reposo o de mantenerse activo para los pacientes con DL agudo. Las pruebas de baja calidad (1 ECA, N = 250) indican poca o ninguna diferencia entre la fisioterapia, la indicación de
reposo o de mantenerse activo para los pacientes con ciática.
Ningún ensayo comparó formas diferentes de proporcionar la
indicación.
Conclusiones de los autores
Las pruebas de calidad moderada indican que los pacientes
con DL agudo pueden experimentar mejorías funcionales y
pequeños beneficios en el alivio del dolor a partir de la indicación de mantenerse activo en comparación con la indicación
de reposo; los pacientes con ciática experimentan poca o ninguna diferencia entre los dos abordajes. Las pruebas de baja
calidad indican poca o ninguna diferencia entre los pacientes
que recibieron la indicación de mantenerse activos, de realizar
ejercicios o recibir fisioterapia. Es muy probable que los estudios de investigación adicionales tengan una repercusión importante sobre la estimación del efecto y que cambien la confianza en ésta.
Resumen en términos sencillos
Indicación de reposo versus indicación de
mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la
ciática
El dolor lumbar (DL) es una de las afecciones más frecuentes
que se manejan en el ámbito de la atención primaria y una
causa significativa de ausencia laboral y jubilación anticipada.
Los individuos, sus familias y la sociedad en general llevan
parte de la carga.
Muchas personas consiguen algún alivio del dolor lumbar y
la ciática (dolor en la parte baja de la espalda y la pierna) mediante el reposo. Hasta fines de los años noventa, la indicación
de “relajarse” y “hacer reposo” fue un abordaje terapéutico
común. La naturaleza exacta del “reposo” variaba, aunque a
menudo significaba permanecer en cama la jornada completa,
y sólo caminar hasta el baño y a veces hasta la cocina.
Sin embargo, al comienzo del milenio, se hizo evidente que
los períodos prolongados de reposo eran potencialmente perjudiciales debido a que pueden provocar el deterioro de los
músculos y las funciones corporales.
Esta revisión es el resultado de la combinación de dos revisiones anteriores: Reposo para el dolor lumbar agudo y la
ciática e Indicación de mantenerse activo como un tratamiento único para el dolor lumbar y la ciática y una actualización
de la búsqueda bibliográfica. No se identificaron nuevos ensayos aleatorios.
Esta revisión combinada y actualizada incluyó diez ensayos aleatorios (N = 1923). Evaluó los efectos de la indicación
de reposo o de mantenerse activo en los individuos con dolor
lumbar agudo (dolor que se prolonga durante menos de seis
semanas) con o sin ciática.
Las pruebas de calidad moderada indican que los pacientes
con DL agudo pueden experimentar mejorías pequeñas en el
alivio del dolor y la capacidad de realizar las actividades diarias si reciben la indicación de mantenerse activos en comparación con la indicación de reposo. Sin embargo, los pacientes
con ciática experimentan poca o ninguna diferencia entre los
dos abordajes. Es probable que la realización de más estudios
de investigación tenga una marcada repercusión sobre la confianza en la estimación del efecto y pueda cambiarla.
Las pruebas de baja calidad indican que los pacientes con o
sin ciática presentaron poca o ninguna diferencia en el alivio
del dolor o la función, de forma independiente de si recibieron
la indicación de mantenerse activos, de realizar ejercicios o
de recibir fisioterapia. Es muy probable que los estudios de
investigación adicionales tengan una repercusión importante
sobre la estimación del efecto y que cambien la confianza en
ésta.
Antecedentes
El dolor lumbar (DL) es una de las afecciones más frecuentes
que se tratan en el ámbito de la atención primaria, y una causa
significativa de ausencia laboral y de jubilación anticipada con
pensión por invalidez (Nachemson 2000). Por lo tanto, el dolor
lumbar (DL) representa una carga para muchas personas así
como un costo enorme para la sociedad.
Anteriormente, los tratamientos prescritos más comúnmente para el dolor lumbar y la ciática eran la restricción de la actividad, el descanso y el reposo en cama (Waddell 1987). Durante los años ochenta y noventa, la investigación reveló que
la inactividad prolongada, como el reposo en cama, es potencialmente perjudicial debido a que puede provocar el deterioro de muchas funciones corporales (Bortz 1984; Allen 1999).
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática
Para fines del último siglo, Waddell y otros introdujeron un
abordaje más activo para tratar el dolor lumbar (Mayer 1988;
Wheeler 1995; Waddell 1997).
Desde un punto de vista clínico, es interesante examinar las
pruebas actuales sobre el efecto de la indicación de permanecer en reposo versus mantenerse activo en los pacientes con
DL agudo o ciática. Además, es interesante determinar si otros
tratamientos activos (p.ej., ejercicios o manipulación) son más
efectivos que la simple indicación de mantenerse activo o de
permanecer en reposo. Finalmente, es interesante observar si
el efecto de la indicación de mantenerse activo es afectado por
la forma en que se proporciona la indicación. Los temas mencionados anteriormente se trataron en dos artículos separados
de revisiones Cochrane anteriores (Hilde 2002; Hagen 2004),
aunque debido a que los interrogantes se relacionan estrechamente, se decidió fusionar las dos revisiones anteriores. En
consecuencia, el objetivo de esta revisión es fusionar y actualizar dos revisiones Cochrane anteriores: Reposo para el dolor lumbar agudo y la ciática (Hagen 2004) e Indicación de
mantenerse activo como un tratamiento único para el dolor
lumbar y la ciática (Hilde 2002).
Objetivos
El objetivo de esta revisión es determinar los efectos de la indicación de reposo o de mantenerse activo para los pacientes
con dolor lumbar agudo o ciática. Se hicieron las comparaciones siguientes:
•
Reposo versus indicación de mantenerse activo
•
Reposo versus otros tratamientos (además de mantenerse activo)
•
Períodos de reposo más cortos versus períodos de reposo más largos
•
Indicación de mantenerse activo versus otros tratamientos (además del reposo)
•
Diferentes formas de proporcionar la indicación de
mantenerse activo (p.ej., “evitar el reposo” versus “mantenerse activo”)
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) donde los
efectos de la indicación de reposo o la indicación de mantenerse activo se evaluaron en el tratamiento del dolor lumbar
agudo o la ciática.
Tipos de participantes
Se incluyeron ensayos con participantes tanto masculinos como femeninos, entre 16 y 80 años de edad, que presentaban
DL agudo (hasta seis semanas de duración) (área delimitada
por las costillas palpables más bajas superiormente y los pliegues del glúteo inferiormente) o exacerbaciones del dolor crónico de menos de seis semanas de duración, en conformidad
con las recomendaciones del Grupo de Revisión Cochrane de
la Espalda (Furlan 2009). En una versión anterior de esta revisión, se incluyeron dos categorías de pacientes, los que presentaban DL sin radiación debajo de la rodilla y los que presentaban DL con radiación del dolor debajo de la rodilla (una
definición amplia e inespecífica de la ciática), aunque estas
categorías se refinaron a:
•
A) DL agudo y simple (es decir, DL sin déficits neurológicos)
•
B) Ciática (es decir, DL con déficits neurológicos comprobados)
•
C) DL mixto (es decir, DL con y sin déficits neurológicos comprobados)
Los déficits neurológicos se refieren a los comprobados mediante examen clínico, no sólo los basados en el informe subjetivo de los pacientes. Se excluyeron los ensayos en pacientes con enfermedades inflamatorias de las articulaciones, infecciones, neoplasias, metástasis, osteoporosis o fracturas.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios en los que:
•
se indicó reposo al menos a un grupo de sujetos (instrucciones de permanecer en reposo durante al menos dos
días) y al menos un grupo no recibió dicha indicación
•
se proporcionó la indicación de mantenerse activo al
menos a un grupo de sujetos (instrucciones de permanecer tan activos como fuese posible y continuar con las actividades cotidianas normales) y al menos un grupo no
recibió dicha indicación
•
los grupos de comparación fueron asignados al azar a
períodos más cortos o más largos de reposo
•
los grupos de comparación fueron asignados al azar para recibir la indicación de mantenerse activos de diferentes maneras
Tipos de medida de resultado
Los principales resultados de interés fueron:
•
dolor
•
estado funcional específico de la espalda
•
discapacidad general, como duración de la licencia por
enfermedad, retorno al trabajo
•
calidad de vida
•
eventos adversos
Los resultados se informaron por separado para los efectos
a corto plazo (más cercanos a las cuatro semanas) y a largo
plazo (más cercanos a un año).
Resultados y Discusión
Resumen de los resultados principales
Diez ensayos cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión e incluyeron un total de 1923 pacientes. Tres ensayos
compararon la indicación de reposo con la indicación de mantenerse activo para el DL agudo, y los resultados globales indican que la indicación de mantenerse activo no agrega ningún beneficio a los resultados principales (Wiesel 1980; Malmivaara 1995; Rozenberg 2002). Sin embargo, después de excluir el único ensayo con riesgo alto de sesgo y generalizabilidad dudosa (Wiesel 1980), los resultados agrupados indican
beneficios pequeños para la indicación de mantenerse activo
en cuanto a la mejoría del dolor y el estado funcional.
Dos ensayos compararon la indicación de reposo con la indicación de mantenerse activo para los pacientes con ciática
( Vroomen 1999; Hofstee 2002). No se encontró ninguna diferencia significativa en la intensidad del dolor, aunque para
el estado funcional, hubo una diferencia significativa dudosa
a favor de mantenerse activo a las tres a cuatro semanas de
seguimiento (DME 0,19; p = 0,07). El último resultado indica
que la indicación de reposo no es una opción favorable para
los pacientes con ciática.
Cuando se compara el efecto de la indicación de mantenerse activo con otras estrategias de tratamiento, la calidad de las
pruebas disponibles es generalmente baja. Malmivaara 1995
no halló diferencias estadísticamente significativas en la in-
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Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática
tensidad del dolor y la duración de la licencia por enfermedad
entre la indicación de mantenerse activo y de hacer ejercicio
para los pacientes con DL agudo simple, aunque observó una
diferencia significativa a favor de la indicación de mantenerse
activo para el estado funcional medido a las cuatro semanas.
Hofstee 2002 no informó ninguna diferencia en la intensidad
del dolor y el estado funcional entre la indicación de mantenerse activo y la fisioterapia para los pacientes con ciática.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
La presente revisión sólo considera a los pacientes con dolor lumbar agudo (duración del dolor < seis semanas). Con
una excepción, los ensayos incluidos parecen incluir a pacientes representativos, aunque el ensayo de Wiesel sólo incluyó
a hombres que recibían entrenamiento militar. Los participantes de este estudio tenían, en promedio, 23 años de edad, y los
participantes en el grupo de reposo fueron hospitalizados durante el período de estudio. La integridad de las pruebas y la
aplicabilidad a una población más general por lo tanto, es sumamente cuestionable. En consecuencia, se ha decidido presentar los resultados de formas muy diferentes: con y sin resultados del ensayo de Wiesel.
Sobre la base de la información de las versiones anteriores
de esta revisión, también se presentan análisis separados para
los pacientes con DL agudo sin déficits neurológicos y para
los pacientes con déficits neurológicos comprobados (ciática).
Para ambos diagnósticos, se comprende ampliamente que a los
pacientes se les debe proporcionar la indicación de mantenerse activos; por lo tanto, los resultados principales de esta revisión apoyan la práctica clínica actual. Ninguno de los estudios incluidos informó efectos secundarios significativos del
reposo, aunque anteriormente Convertino 1997 informó efectos adversos fisiológicos del reposo. Estos resultados pueden
ser relevantes para considerarlos en la práctica clínica y demostrar aún más que la indicación de reposo debe evitarse para los pacientes con dolor lumbar agudo.
Pocos ensayos compararon el efecto de la indicación de
mantenerse activo versus otros tratamientos y la calidad total
de las pruebas es baja para esta comparación. Por lo tanto, es
incierto si los pacientes con dolor lumbar agudo experimentarán beneficios a partir de otras estrategias de tratamiento (p.ej.,
fisioterapia, ejercicios o manipulación) en comparación con
la indicación de mantenerse activos por sí solos. Hasta cierto punto, esta incertidumbre se refleja en la práctica clínica
actual donde a algunos pacientes se les recomienda sólo que
se mantengan activos mientras que otros reciben fisioterapia,
tratamiento de manipulación, etc.
Debido al reducido número de ensayos relevantes, no se
completaron las metarregresiones en esta revisión. Además,
debido al informe de resultado heterogéneo en los estudios
primarios incluidos, se utilizó el tamaño del efecto de la diferencia de medias estandarizada en la mayoría de los metanálisis. Las diferencias de medias estandarizadas son medidas
inferiores a la unidad que no son fáciles de interpretar en un
contexto clínico. Como una orientación aproximada, sin embargo, los cambios en las puntuaciones de la DME de menos
que 0,5 generalmente se interpretan como cambios pequeños;
de 0,5 y 0,8 como cambios medios, mientras que los cambios
superiores a 0,8 generalmente se consideran efectos grandes
(Cohen 1988; Furlan 2009).
Calidad de la evidencia
Se completaron las tablas del riesgo de sesgo para todos los estudios incluidos, según lo sugirió la Junta Editorial del Grupo
de Revisión de la Espalda (Furlan 2009). Las tablas del riesgo de sesgo proporcionan evaluaciones estandarizadas y ex-
plícitas de las fuentes metodológicas potenciales de error para
todos los estudios primarios incluidos, y revelan los defectos
metodológicos generales y también los fallos metodológicas
más específicas de los estudios.
En general, el riesgo potencial de informe selectivo de resultados se calificó como "incierto" en todos los estudios incluidos. Esta información refleja el hecho de que no se tuvo
acceso a los protocolos de estudio individual, y sin protocolos
de estudio no es posible evaluar si los estudios individuales
informaron los resultados que habían pretendido informar inicialmente. Además, en general, los estudios incluidos no implementaron el cegamiento de los proveedores, los pacientes o
los evaluadores de resultado (los resultados generalmente son
evaluados por los mismos pacientes). Puede alegarse que el
cegamiento no es factible en esta clase de estudio y que la falta
de cegamiento no debe considerarse una debilidad, aunque la
ausencia de cegamiento puede asociarse con sesgo, aunque el
mismo no sea factible.
Se consideró que algunos estudios tenían un riesgo de sesgo
particularmente alto. El estudio de Wiesel 1980 informó resultados significativamente mejores para el reposo y fue claramente diferente de todos los demás resultados. El estudio se
vio afectado por un informe metodológico deficiente (es decir,
puntuaciones de “incierto” en varios dominios del riesgo de
sesgo) y ya que la aplicabilidad a la población en general es
también dudosa (incluyó a hombres jóvenes que recibían entrenamiento militar), se disminuyó la calidad de los resultados
de este estudio. El ensayo de Wilkinson 1995 comparó la indicación de reposo con la indicación de mantenerse activo para
los pacientes con y sin déficits neurológicos. La calidad de los
resultados de este ensayo se disminuyó debido a la población
heterogénea y al riesgo alto de sesgo en general.
Además, se utilizó el abordaje GRADE para evaluar la calidad de las pruebas, según lo recomendado por el Manual
Cochrane (Higgins 2009) y por la Junta Editorial del Grupo
de Revisión Cochrane de la Espalda (Furlan 2009). En cuanto
al reposo en comparación con la indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar (DL) agudo y la ciática, se incluyeron dos estudios con aproximadamente 400 participantes, y se
estableció la conclusión de que hay pruebas de alta calidad de
que el reposo no es más efectivo que mantenerse activo. Sin
embargo, para la mayoría de las comparaciones y los resultados, se disminuyó la calidad de las pruebas debido a que hubo
pocos estudios disponibles, riesgo de sesgo y estimaciones del
efecto imprecisas. Las evaluaciones GRADE en parte se basan
en criterios subjetivos y no son definitivas, no obstante, GRADE proporciona una clasificación transparente y coherente de
la calidad de las pruebas para las comparaciones y los resultados relevantes.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
En esta actualización, se implementan tablas nuevas del riesgo de sesgo y el uso de GRADE y se espera que contribuyan
a un aumento en la transparencia del proceso de revisión. A
partir de las tablas del riesgo de sesgo, puede observarse que
algunos dominios se califican como “inciertos”, lo cual implica que las publicaciones primarias no suministran suficientes
detalles para evaluar este punto. El número de dominios evaluados como “inciertos” idealmente debe reducirse mediante
la obtención de información complementaria de los autores
primarios, aunque por razones de simplicidad, se ha decidido
completar las tablas de riesgo de sesgo sobre la base de la información que se imprime en los documentos primarios y la
información aportada por los autores durante la preparación
de las versiones anteriores de esta revisión. En consecuencia,
no se intentó obtener información complementaria de los au-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
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Indicación de reposo versus indicación de mantenerse activo para el dolor lumbar agudo y la ciática
tores de los estudios primarios durante la preparación de esta
versión actualizada.
La búsqueda actualizada abarca el período hasta abril de
2009, pero no dio lugar a la inclusión de ningún estudio nuevo.
Aunque la estrategia de búsqueda fuera integral y no hubiese
restricciones de idioma, siempre existe el riesgo de que puedan
haberse omitido citas relevantes en el proceso de revisión.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Implicaciones para la investigación
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