Informed consent form- agreement to pay_English

The Ida Karlin Pediatric Center
319 5th St. SW Puyallup, WA 98371
phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com
Informed Consent/Agreement:
 I have been informed of and agree with the Center’s Vaccination Policy.
 I have been informed of and understand the Center’s Late Policy.
 I have been informed of and understand the Center’s No-Show/Late Cancellation Policy. I understand
that a no-show or late cancellation will result in a $50 charge that is not covered by any insurance. I
understand that three consecutive no-shows or late cancellations may result in dismissal from the
Center.
 I understand that I am ultimately responsible for payment of all charges incurred by the medical
services rendered by the Center. I understand that the Ida Karlin Center is committed to providing
quality care for ALL patients and that financial arrangements may be negotiated in an effort to meet
the financial challenges families may be experiencing. I also understand that I am responsible for
informing the Center of my need to make these arrangements.
 I have been informed and understand that the following services are not covered by my (DSHS)
medical insurance/assistance plan and are not included as part of another service, or have been
determined (by DSHS) as not medically necessary. I still choose to receive the specific service. I
agree to pay for the specific service. The following is the specific service the guarantor requests to
receive and for which the guarantor agrees to pay:
I also understand that if my (DSHS) medical program covers the service listed above or if the
provider fails to satisfy (DSHS) conditions of payment as described under WAC 388-87-010(6), then
I am under no obligation to pay the provider for these services.
 I understand that I am responsible for payment of the charges incurred by the medical services
rendered on
/
/
. If my (DSHS) medical insurance determines me ineligible
for coverage, I understand that payment for these charges become my personal responsibility.
Signature of patient/guardian/representative:
Date:
/
/
The Ida Karlin Pediatric Center
319 5th St. SW Puyallup, WA 98371
phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com
Consentimiento de Información/Acuerdo de Pago
 Yo he sido informado(a) y estoy en acuerdo con la Póliza de Vacunación de la Clínica.
 Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Llegar Tarde de la Clínica.
 Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Ausencia /Cancelación Tarde. Yo entiendo que al no
presentarme o hacer una cancelación tarde habra un cargo de $50 el cual no es cubierto por ninguna
aseguranza. Yo entiendo que tres ausencias o cancelaciones tardes puede resultar terminado(a) de la
Clínica.
 Yo entiendo que ultimamente he sido responsible por mis pagos incurridos por servicios médicos
recibidos por la Clínica. Yo entiendo que el compromiso del Ida Karlin Center es proveer calidad de
cuidado para todos sus pacientes, y el convenio financial puede ser negociado con el esfuerzo de
mantener a las familias bien atendidas. Yo también entiendo que yo soy responsable de informar a la
Clínica para hacer arreglos necesarios.
 Yo he sido informado(a) y he entendido que los siguentes servicios no son cubiertos por (DSHS) la
aseguranza medical/plan de asistencía y no son incluidos como parte de otro servicio, o ha sido
determinados (por DSHS) no medicamente necesario. Yo todavía puedo recibir el servicio
especificado. Yo estoy de acuerdo a pagar pol el servicio especificado. El siguiente es el
servicio especificado que el fiado require para recibir y por el cual el fiador esta de acuerdo de pagar:
Yo tambien entiendo que si mi programa médico (DSHS) cubre el servicio listado arriba ó si el
proveedor falta a satisfacer a las condiciones de pag como describe bajo las siglas WAC 388-87010(6), entonces no estoy bajo ningun obligación a pagar al proveedor por esos servicios.
 Yo entiendo que soy responsible por el pago de los cambios incurridos por el servicio medico que se
ofrecio
/
/
. Si mi aseguranza médica (DSHS) determina mi inelegibilidad por
covertura, yo entiendo que el pago de estos cambios serán mi responsabilidad personal.
X
Firma del Paciente/Guardian/Representante
Fecha:
/
/
Entiendo el proposito de esta forma y todas mis preguntas han sido resueltos a mi satisfacción.
Provider #: DSHS 7110653
The Ida Karlin Pediatric Center
319 5th St. SW Puyallup, WA 98371
phone 253.848.0351 ♦ fax 253.841.1397 ♦ www.idakarlincenter.com
Consentimiento de Información/Acuerdo de Pago
 Yo he sido informado(a) y estoy en acuerdo con la Póliza de Vacunación de la Clínica.
 Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Llegar Tarde de la Clínica.
 Yo he sido informado(a) y he entendido la Póliza de Ausencia /Cancelación Tarde. Yo entiendo que al no
presentarme o hacer una cancelación tarde habra un cargo de $50 el cual no es cubierto por ninguna
aseguranza. Yo entiendo que tres ausencias o cancelaciones tardes puede resultar terminado(a) de la
Clínica.
 Yo entiendo que ultimamente he sido responsible por mis pagos incurridos por servicios médicos
recibidos por la Clínica. Yo entiendo que el compromiso del Ida Karlin Center es proveer calidad de
cuidado para todos sus pacientes, y el convenio financial puede ser negociado con el esfuerzo de
mantener a las familias bien atendidas. Yo también entiendo que yo soy responsable de informar a la
Clínica para hacer arreglos necesarios.
 Yo he sido informado(a) y he entendido que los siguentes servicios no son cubiertos por (DSHS) la
aseguranza medical/plan de asistencía y no son incluidos como parte de otro servicio, o ha sido
determinados (por DSHS) no medicamente necesario. Yo todavía puedo recibir el servicio
especificado. Yo estoy de acuerdo a pagar pol el servicio especificado. El siguiente es el
servicio especificado que el fiado require para recibir y por el cual el fiador esta de acuerdo de pagar:
Yo tambien entiendo que si mi programa médico (DSHS) cubre el servicio listado arriba ó si el
proveedor falta a satisfacer a las condiciones de pag como describe bajo las siglas WAC 388-87010(6), entonces no estoy bajo ningun obligación a pagar al proveedor por esos servicios.
 Yo entiendo que soy responsible por el pago de los cambios incurridos por el servicio medico que se
ofrecio
/
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. Si mi aseguranza médica (DSHS) determina mi inelegibilidad por
covertura, yo entiendo que el pago de estos cambios serán mi responsabilidad personal.
X
Firma del Paciente/Guardian/Representante
Fecha:
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