Formulario a presentar - Ministerio de Desarrollo Social

MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL
Tel: (598.2) 400 0302 int 1585 -/ Avda. 18 de Julio 1453/C.P. 11.200/ Montevideo/Uruguay
DIVISION DESARROLLO LOCAL
FONDO NACIONAL DE APOYO A EMPRENDIMIENTOS
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE EMPRENDIMIENTOS SOCIOCULTURALES Y AMBIENTALES
I.IDENTIFICACIÓN DEL EMPRENDIMIENTO
1.Nombre del Emprendimiento o Proyecto…………………….....................
2. Localización del Emprendimiento o Proyecto
a) Departamento ........................................................................................
b) Ciudad/Localidad ....................................................................................
c) Barrio ......................................................................................................
d) Domicilio .................................................................................................
3. Presente su organización social:
(¿A qué se dedica?, ¿Qué actividades sociales o culturales desarrolla y desde
cuándo?, ¿Tiene personería jurídica?, ¿Cuántos integrantes tiene?)
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
1
4. Realice una breve descripción del proyecto:
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar la pregunta anterior
5. Objetivos del Proyecto:
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar la pregunta anterior
2
6. Explique la necesidad de realizar su Proyecto:
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar la pregunta anterior
7. En caso de que ya realicen las actividades propuestas en el proyecto,
indique la fecha de comienzo:...................................................................
8. ¿Qué población se beneficiará con la ejecución de este proyecto?
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
3
9. Describa las etapas y actividades que requiere la implementación del
Proyecto:
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
10. Detalle la experiencia y trayectoria colectiva del equipo en referencia
al proyecto presentado:
(¿Los integrantes del proyecto trabajan en conjunto? ¿Desde cuándo? ¿En qué ?)
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
4
11. Personas que participan o participarán en el emprendimiento:
Datos Presonales de los Integrantes del Proyecto
Nombre y Apellido
C.I.
Tel.
Fecha
de Nac.
Sexo
Rol que desmpeña
en el
emprendimiento
1
2
3
4
5
6
Experiencia y Formación de los Integrantes del Proyecto
Estudios
Cursos relacionados a la
actividad
Trabajo Actual
Experiencia en la
Actividad
1
2
3
4
5
6
(Si son más integrantes o quieren aportar más información que sea de interés para el Proyecto, se agregan las hojas
necesarias)
12. Responsable del proyecto
a)Nombre .....................................................................................
b)Domicilio ...................................................................................
c)Teléfono ....................................................................................
d) E- mail ....................................................................................
13. Nombre de la organización que será su Aval Institucional:
……………………………………..........................................................
14. En caso de no contar con Personería Jurídica, nombre de la
organización que será su Garante Social:
…...............................................................………………………….....
5
15. ¿El emprendimiento recibe actualmente o ha recibido apoyo
económico de organismos o entidades públicas o privadas? (Marcar con una cruz)
• Si
• No
16. Si contestó Si a la pregunta anterior:
a) ¿De qué institución? ……………………………………......
b) Fecha: ..…………………………………………………..........
c) Monto: ……………………………………………………........
d) ¿Para qué fue utilizado? ……………………………….......
II. EL PROYECTO en LA COMUNIDAD
1. ¿Con qué organizaciones se relaciona?
Tipo de
Organización
Nombre de la
organización
Tiempo
del
vínculo
(en
meses)
Tipo de Vínculo
Asistencia
Técnica/
Capacitación
Participación en
Redes Sociales
Otras
2. Explique por qué el proyecto es importante para la zona o localidad en
la cuál se desarrolla?
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
6
III. SOLICITUD AL PROGRAMA
Para qué
Monto
Total
Otras solicitudes:
Puede incorporar otras hojas si este espacio no es suficiente para contestar pregunta anterior
7
IV. PLAN DE DEVOLUCIÓN DEL APOYO RECIBIDO
En servicios comunitarios (especificar tipo de actividades o servicios, estimación del monto
que representa cada servicio si este tuviera que financiarse y fechas posibles de realización)
Cronograma de actividades previstas (máximo en un año)
Mes
Actividad/ Servicio
Monto
Destinatario
Septiembre 2010
Octubre 2010
Noviembre 2010
Diciembre 2010
Enero 2011
Febrero 2011
Marzo 2011
Abril 2011
Mayo 2011
Junio 2011
Julio 2011
Agosto 2011
Doy Fe de la veracidad de la información suministrada en este formulario
Fecha |__|__|-|__|__|-|__|__|
Firma del emprendedor o emprendedora referente:
__________________________________________________________
Penalidades: En caso de falsedad, ocultamiento o adulteración de este Formulario, incurre en responsabilidad civil y penal
castigada según lo dispuesto en el artículo 239 del Código Penal.
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