▲Killian Constricto r inferior Anatomía Esofáágica Esof Cricofaringeo E óf Esófago 2 – 5 cm 1 cm Tubo muscular de 25 cm, con tres componentes estructurales: EES, Cuerpo y EEI. Pared Esof Esofáágica Pared Esofáágica Esof Núcleo motor dorsal Núcleo ambiguo Nervio Vago E Inervació Inervaci ón L Inervación motora Inervación autonómica Inervación entéérica ent Fisiología (EEI) • Fase F E Esofágica fá i Factores que disminuyen la presión del EEI: – Progesterona, Progesterona secretina secretina, colecistokinina, colecistokinina glucagon – Grasas, alcohol, chocolate. – Bloqueantes de calcio, benzodiazepinas, teofilina, atropina. F t Factores que aumentan t la l presión ió del d l EEI EEI:: ■Gastrina, motilina, motilina, pancreatico ■Proteinas Proteinas.. ■Drogas g p prokinéticas.. prokinéticas vasopresina, polipeptido Fisiología g Fase orall Fase faringea f i Fase esofágica fá i Proceso activo que requiere contracción de los músculos longitudinal y circular, además de relajación coordinada de los esfínteres. fí t Las contracciones del músculo ú l circular l pueden d ser caracterizadas en tres diferentes patrones: 1. Peristalsis primaria 2. Peristalsis secundaria 3. Contracciones terciarias PERISTALSIS Primaria: Serie de contracciones del cuerpo esofágico, ordenadas, progresivas asociadas con el acto d la de l deglución. d l ió Secundaria: Es iniciada por la distensión del esófago causada por material retenido. Importancia de los esfínteres Atmosférico = 0 mmHg g Esfínter esofágico superior = 100 mmHg Intraesofágico - 5 mmHg Funciones primarias primarias:: •Provee P l mecanismos los i por lo l cuales l ell bolo b l alimenticio li i i recibido de la faringe es propulsado hasta el estómago. estómago. •Entre tragos previene el reflujo esofágico gastroesofágico.. gastroesofágico Esfínter esofágico inferior = 20 mmHg Intragástrico = + 5 mmHg ó Manometría esofágica g • Equipo: – Catéter multilumen de agua perfundida. – Polígrafo g – Software – Printer – Accesorios • Gel lubricante, gel anestésico, aplicadores, jjeringa, g , riñonera,, guantes, vaso, agua, pitillo. Manometría esofágica • Antes del estudio: – Paciente debe p parar x 48 h los siguientes g medicamentos: nitratos, Bloq. Ca++, prokinéticos, Bloq. H2, Sedantes, analgésicos, antidepresivos, anticolinergicos. – Ayuna por lo menos 6 h – Información del paciente: Historia, síntomas, medicamentos, di alergias. l i – Consentimiento firmado – Explicar el procedimiento incrementa la cooperación y el nivel de comodidad (no hablar, no reír, no tragar. • Procedimiento: – Lubricar el catéter e intubar nasalmente al paciente quien estará en posición sentada. – Insertar el catéter en donde todos los canales estén en estómago (60 cm). – Paciente en posición supina con transductores a nivel de la línea axilar media. – Permita que el paciente se adapte (5-10 min) antes t de d comenzar ell estudio. t di Perfil de presión del EEI Longitud EEI Distal Proximal desplazamiento del ligamento frenoesofágico EEI intratorácico UEC 2 cm Hiato Hernia hiatal Diafragma Es la condición en la cual, elementos de la cavidad abdominal (comúnmente estomago) se desplazan a través del hiato esofágico hacia el mediastino. mediastino Contraccion cuerpo Esofágico Relajación ió EEI Manometría de alta resolución Manometría esofágica g • INDICACIONES: – Evaluación de trastornos motores: • Primarios: Acalasia, Cascanueces, espasmo esofágico difuso, EEI hipertensivo. • Secundario (Esclerodermia (Esclerodermia, diabetes diabetes, pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática). • Trastornos motores inespecíficos. – Determinación D t i ió de d EEI previo i a pHmetría H t í – Preoperatorio de Cirugía antirreflujo para excluir trastornos motores. – Disfagia. ACALASIA C • Es un trastorno motor primario esofágico caracterizado i d por disfagia di f i progresiva i y regurgitación. • El EEI es hipertensivo, no relaja completamente con la deglución, deglución y hay ausencia de peristalsis distal permitiendo dilatación. ACALASIA • Etiología: – Procesos autoinmunes (plexo mientérico). – Predisposición genética. – Agentes ambientales e infecciosos infecciosos. – Ausencia de neurotransmisores inhibitorios en EEI. – Otras: Pérdida de células ganglionares, degeneración nervio vago, cambios en núcleo motor dorsal del vago. vago • Síntomas: – Disfagia – Regurgitación – Dolor retroesternal – Broncoaspiración – Perdida de peso Evaluación ó del p paciente antes de instaurar tratamiento • Hacer diagnóstico ó Clínico Radiológico • Disfagia • Regurgitación • Perdida de peso • Dolor torácico • Pirosis Inicial Compensación Descompensación Aperistalsis Manoméétrico Manom Ausente T Simultááneo Simult T T 6 0 0 6 Acalasia 0 0 6 0 Espontánea Relajación incompleta 60 0 T T EEI Hipertensivo 60 T 0 Vigorosa0 Espasmo esofágico difuso • Desorden primario de motilidad esofágica. • Paciente presenta disfagia intermitente no progresiva i casii siempre i asociada i d a dolor d l retroesternal. En la manometría puede observarse contracciones distales simultaneas alternadas con peristalsis normal. Espasmo esofágico difuso • Esofagograma Esófago en cascanueces • Es la anormalidad manométrica mas frecuente en pacientes con dolor torácico no cardiogenico. • Se refiere a la combinación de contracciones peristalticas de alta amplitud en pacientes con dolor torácico y disfagia. Esófago g en cascanueces • Manometría: M t í – Contracciones peristálticas de alta amplitud (> 180 mmHg incluso > 300 mmHg). – Duración prolongada y presión ió elevada l d d l del EEI. Esclerodermia • Es un desorden del tejido conectivo que permite la fibrosis en varios órganos tales como: piel, pulmón, ó corazón, ó tracto gastrointestinal y riñones. • Hay fibrosis que afecta el músculo liso en 90% distal de esófago. Permitiendo disminución de amplitud de la peristalsis, incompetencia del EEI que trae como consecuencia ERGE (esofagitis erosiva, estenosis, Esófago de Barrett, Neumonía por broncoaspiración). • Endoscopia: – Evalúa ú presencia de ERGE, estenosis, permite biopsias. • Esofagograma: – El cuerpo esofágico puede aparecer dilatado, atónito, ó normal con peristalsis disminuida. Esclerodermia Esclerodermia • Manometría: – Disminución de la presión del EEI – Peristalsis disminuida ó ausente en esófago distal. – Peristalsis esofágica superior normal y EES normal. Desordenes motores no específicos • Manometría: – Incremento del número de multipicos, multipicos contracciones repetitivas. – Contracciones de duración prolongada. – Contracciones no transmitidas Interrupción de ondas peristálticas a varios niveles esofágicos. – Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25 mmHg Proximal ó distal). – Función anormal del EEI aislada. Fisiopatología ERGE • EEI mecánicamente incompetente p ((60-70%)) – – – – Presión disminuida (< 6mmHg) Longitud global corta (< 2 cm) Porción abdominal anormal (< 1 cm) Relajaciones espontáneas • Depuración esofágica ineficaz. – – – – Fuerza de gravedad Actividad motora Salivación A l j del Anclaje d l esófago óf distal di t l en ell abdomen bd • Alteraciones del reservorio gástrico g ERGE • La Manometría no es diagnóstica de pero p provee información valiosa ERGE,, p de la fisiopatología. • Mide: – Presión del EEI. EEI – Posición y longitud. – Patrón P t ó de d peristalsis i t l i esofágica. fá i Importancia de la demostración manométrica é de la fisiopatología í de la ERGE • Predice respuesta al tratamiento médico. • Cambia la terapia quirúrgica ofrecida en un 10 %. % (Fundoplicatura total vs parcial) • Ayuda a determinar el fisiopatoló-gico del reflujo. mecanismo • Diagnostica otras patologías esofágicas. Anormalidades Manometrico/Funcional en MEI Motilidad Esofágica Inefectiva Cuerpo esofágico EEI P d ser hipotensiva Puede hi t i Contracciones de baja amplitud (<30 mm Hg en dos sitios di t l ) distales) (número de tragos > 50%) Anormalidades de Motilidad Esofágica (“Denominadas”) Defectos de Transito Defectos de Presión (solo) Acalasia Esclerodermia Motilidad Esofágica Inefectiva Espasmo esofágico Difuso Esofágo en Cascanueces EEI Hipertensivo EEI Hipotensivo Relajación pobre EEI
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