m Róónido- m Reconido libre superior- m - m , - l-

Ée.
lntendencia de llo¡rbYideo
Desanotto Ambiental
S¡ME No
Exp. SEM No
Matícr¡la No
DECLARACÉN JURADA DE ASCENSORES Y OTROS
Montevideo,
Destino
Ubicación
Propietario
Padrón
Señor Director del SIME: Solicitrc a usted autorización para:'
I
.'
Ascensor f]
Aprobar proVeao
Habilit¡ar
Monlecargas
n,
Regularizaf
n
n
Montacocfie
l-]
Dispositivo para personas con movii¡itad reducida
Eléctico con sala de máquinas
tl
Elédrico sin sala de máquinas
Profundidad del pozo
4
-Hidráulico
m Róónido-
m
m profundidad-m
m
m profundidad
ancho
Cabina: ancfp
No de pasaje¡os ,
velocidad
l-
-mpm
T¡po
Reconido libre
m
Altura mÍnima de acceso a la sala de máquina
Ducto:
¡ ''
n
t]
superior-
m
ancho de puerta
-:-
,
á¡ea-mz
trt
-
Gompletar sólo en caso de proyecto de obra civil
No de
instalaciones
igualeg
Ascensor en medianena
--:.
Altura de la rlltima planta
Población
Dueto de ascensor conüguo a bañps y/o cocinas
Compleüarsólo en casode habilitaeión o tegularización
Casa instaladora
Modelo
Potencia motor
hp C.rga
::
'
nominal
kg.
- y 0 cables
No
DEC|-ARAGIÓN DE RESPON$ABIL]DAD
Los responsables dedaran que los datos presentados se ajustan en todo a la realidad del proyecto y/o
del mecanismo de elevacióncoritando on los disposltivos de seguridad neeesarios de forma de prevenir
potenciales riesgos, anmpliendo las dispooiciones departamentales vigenEs referidas al tema incluyendo
molestias y tendrán la resBonsab¡l¡dd de solucionar cualquier inegularidad.
Flrnadd ptppÉrlo
Fi¡ma dd Écnlao r€€ponsable
Adaradón dellnna
Ma¡Edóndefirma
c.l.
c.
Tel.:
Tel.:
Cel.:
Gel.:
T¡mbre
ffidonal
t.
paú dedaraión
Jurada
Edifrdo sede.Av. 18 de Jullo 1360, piao 9. CP 11200 MontEvideo, Uruguay
TEl.: (598 2) 1950 1993 / 3442: Fax (598 a 1950 f 993.
elegüónico: E¡[email protected]
TT