¿que hacer frente a una pesquisa neonatal patológica en

¿QUE HACER FRENTE A UNA PESQUISA
NEONATAL PATOLÓGICA EN
ENFERMEDADES METABÓLICAS?
Dr. Hernan Eiroa. Hospital de Pediatria “J.P.Garrahan”.
Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría
Buenos Aires 14 de setiembre de 2011
PESQUISA EN ENFERMEDADES METABOLICAS
• Fenilcetonuria
incidencia 1:15000
(+/‐ 46 casos/año)
• Galactosemia Clásica
incidencia 1:60000
(+/‐ 11 casos/año)
• Deficiencia de Biotinidasa
incidencia 1:70000
(+/‐ 10 casos/año)
Consideraciones
• Estudio NO DIAGNOSTICO.(TAMIZAJE)
• ¿Que se estudia en la tarjeta de papel de
filtro?
(Pensar que metabolito/enzima/etc. se
estudia para cada enfermedad y analizar que
puede alterar su resultado).
• Metabolismo= proceso dinámico
HIPERFENILALANINEMIA
(FENILCETONURIA)
dieta
H4 biopterina
H2 biopterina
FENILALANINA
dieta
TIROSINA
Fenilalanina hidroxilasa
FENILPIRUVATO
FENILLACTATO
FENILACETATO
¿Que se detecta en el papel de filtro?
• Cuantificación de fenilalanina(phe) por método
fluorométrico.
• Valor normal: menor a 2mg/dl
• Entre 2 y 4 mg/dl: 2do ensayo en la misma muestra.
Si persiste >2mg/dl 2da muestra
• Mas de 4 mg/dl : patológico.
Resultados patológicos
• Recién nacidos con alteración de gen
fenilalanina hidroxilasa
• Prematuros con deficiencia transitoria de la
enzima fenilalanina hidroxilasa.
• Recién nacido con alteraciones del
metabolismo de las pterinas
Falsos positivos
• Muestra contaminada con sustancias que contengan
proteínas.
• Recién nacido prematuro alimentado con formulas
hiperproteicas.
• Galactosemia
• Tirosinemia
• Nutrición parenteral
Insuficiencia
Insuficienciahepática
hepática
Esquema para dx de hiperfenilalaninemia
•
Screening
neonatal
patológico
Cuantificación de aa plasmáticos
• Excluir deficiencia de
cofactor de
tetrahidrobiopterinas
•
PKU (consulta con esp.)
Iniciar tratamiento
dietario
• Confirmación de la
hiperfenilalaninemia.
• Tirosina plasmática baja
• Relación Phe/Tir: alterada
Comienzo del tratamiento
• TOMAR MUESTRAS DE PLASMA PARA CONFIRMAR
DX.
• Lo antes posible
( entre el 7 y el 20 día de vida).
• Objetivo inicial: llevar los valores de phe a un rango
seguro (2‐6 mg/dl)
Phe = aminoácido esencial
•
Si Lactancia materna: No suspender!!! 1)Fórmula
libre de phe
+
2) pecho a demanda.
•
Si recibe Fórmula:
1) calcular 50 y 70 mg/kg/dia de phe
+
2) Formula libre de phe hasta cubrir
requerimiento calórico y de demás nutrientes.
Contenido aprox. de phe de distintas
leches (cada 100ml)
• Pecho: 48mg
• Maternizada: (varia según la marca; se recomienda
ver el aminoacidograma de la utilizada en cada caso):
+/‐60mg
• Leche de vaca: 170mg
• Formula de soja: 90 mg
Desordenes del metabolismo de la
GALACTOSA
Tres defectos diferentes:
diferentes
1. Deficiencia de galactokinasa
2. Deficiencia de galactosa‐1‐fosfato uridil transferasa
3. Deficiencia de uridildifosfato‐4‐epimerasa
Metabolismo de la Galactosa
Que se mide en el papel de filtro?
• Galactosa total:
• Valor normal: menor a 10 mg/dl
En otros países:
•gal 1 P
•actividad de gal 1 P urildiltransferasa
•biologia molecular
Desordenes del metabolismo de la
GALACTOSA
lactosa – leche hdc ⇒ mitad galactosa mitad glucosa.
1.GALACTOKINASA (GALK)
Frecuencia: 1/70.000
Características clínicas:
Cataratas
No afectación hepática
Resto: DLN
Características bioquímicas
Cuerpos reductores + en orina
Galactosa en sangre aumentada
Confirmación dx:
Medición de la actividad de enzima en glóbulos rojos.
Tratamiento
Dieta libre de lactosa
2. DEFICIENCIA DE GALACTOSA 1 FOSFATO
URIDIL TRANSFERASA (GALT)
(Galactosemia clásica)
•Colestasis
•Insuficiencia hepática
•Hipoglucemia
•Vómitos
•Mal progreso de peso
•Sepsis por E. coli
•Sustancias reductoras
en orina: +
Metabolitos tóxicos:
GALACTITOL
GALACTOSA‐1‐FOSFATO
Deficiencia :
UDP GALACTOSA
3.DEFICIENCIA DE URIDILDIFOSFATO‐4‐EPIMERASA
(la menos frecuente de las 3)
• Forma severa: similar a la galactosemia
clásica, mas retraso psicomotor
• Forma benigna: solo deficiencia en glóbulo
rojo. No en hígado.
Ante una galactosa total elevada
• galactosa↑
• Galactosa 1 fosfato ↑
• Actividad de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa ↓
• galactosa↑
• Galactosa 1 fosfato ↓
• Actividad de galactosa
1 fosfato uridiltransferasa: normal
• galactosa↑
• Galactosa 1 fosfato ↑
• Actividad de galactosa
1 fosfato uridiltransferasa: normal
transferasa
kinasa
epimerasa
Que hacer si la galactosa está elevada?
•
Evaluación clínica
normal
normal
• Galactosa total hasta
30mg/dl
• Galactosa total entre
30 y 40 mg/dl
• Galactosa total
hmayor a 40mg/dl
anormal
anormal • Iniciar tratamiento inmediatamente.
(ya fueron tomadas muestras) GLOBULOS
ROJOS‐ (TRANSFUSION!!!)
•
Repetir galactosa, medir actividad de gal t.
reevaluar clínicamente hasta ver
resultados
•
Repetir galactosa, medir actividad de gal t.
iniciar formula libre de lactosa. Pte
ambulatorio. Reevaluar clinicamente hasta
ver resultados
•
INTERNACION. iniciar formula libre de
lactosa. Control de fx hepático, renal, ver
ojos, etc. galactosa, medir actividad de
galt.
Falsos positivos
• Todo lo que provoque shunt desde intestino a
circulación sistémica (P.ej malformación vascular
hepática)
• Variantes (Duarte, D/G, etc)
Falsos negativos
• Que el lactante no haya estado expuesto a galactosa
al momento de la toma de la muestra
Tratamiento
• Formula de Soja…………Porquè?
Por que la proteina se obtiene a partir de soja
(no contaminada con lactosa) y porque el
h.d.c. de las formulas son polimeros de
glucosa.
No utilizar fórmulas derivada de LV
sin lactosa.
Deficiencia de biotinidasa
• Apocarboxilasas
(Pcc, pc, mcc, acc)
• Holocarboxilasa
sintetasa
•
Proteina ligada a biotina
(dieta)
• Biotina
• Holocarboxilasas
• Biotinidasa
• proteolisis
• lisina
• Biocitina
Características clínicas y bioquímicas
•
•
•
•
•
•
Alopecia
Rash cutáneo
Acidosis metabólica severa ( ↑ac. láctico)
Hiperamoniemia
Convulsiones
Hipotonia
Que se detecta en la tarjeta?
• Actividad de la enzima biotinidasa por método
colorimétrico
Color pùrpura
Actividad enzimática
normal
Color pùrpura
claro
Actividad enzimática
significativamente
reducida
Ausencia
de color
Actividad
enzimática ausente
Falsos positivos
(ausencia de actividad enzimática)
• Muestra sometida a altas temperaturas
• Muestra diluida
Falsos negativos
(presencia de actividad enzimática)
•Transfusion de g. r.
• Ausencia de actividad (2 da muestra)
•
Evaluación clínica
•
(Determinación de amonio,
láctico, eab, acidos orgánicos
urinarios)
•
•
•
Iniciar
tratamiento.
Biotina 10 mg/dia
Determinación de actividad
de biotinidasa en suero. (el
tratamiento no interfiere
con la determinación)
De 0 a 10% actividad residual.
Deficiencia profunda.
Ajuste de dosis de biotina (hasta
20mg/dia). Tto de por vida
•
•
De 10 a 25% actividad residual:
deficiencia parcial.
Tratamiento durante el primer año de
vida ?
RESUMEN
PKU
(FENILCETONURIA)
PESQUISA
PHE EN PAPEL
DE FILTRO
GALACTOSEMIA
BIOTINIDASA
GALACTOSA
TOTAL
ACTIVIDAD DE
ENZIMA EN
PAPEL
DIAGNOSTICO CROMATOGRA ACTIVIDAD DE ACTIVIDAD DE
GALACTOSA 1 LA ENZIMA EN
FIA DE AA
P-U-T
SUERO
EVALUACION
CLINICA
URGENTE
NO
SI
SI