El Estilo Personal del Terapeuta guatemalteco en el Interior del país

CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
1
REVISTA CIENTIFICA
ENERO – MARZO
2014
Guatemala, Abril 2014
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
2
Revisión General
Dr. Carlos Mejía
Jefe de la Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
Contribuciones
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Dra. Johanna Samayoa
Dra. Johanna Meléndez
Dra. Nereyda de León
Dr. Juan Pablo Maselli G
Dra. Evelyn Aldana
Licda. Leticia García
Licda. Lorena Lapola
Licda. Gabriela Guzmán
Lic. André Chocó
Enfermera Profesional Cristina Porón
Licda. Cristel M. Castellanos Rodríguez,
Licda. Claudia García de la Cadena
Diagramación y Diseño
Srita. Nátaly García
Portada
Licda. Karen Cho
Año 2014
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
3
Índice
Editorial.………………………………………………………………………....
5
Factores psicosociales y la no adherencia al Tratamiento Antirretroviral
(TAR) en un grupo de pacientes con VIH…………………………………...
7
Determinación de Anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii en niñas
escolares, de Mayuelas, Gualán, Zacapa, Guatemala.........................….
20
Prevención de la Tuberculosis en el paciente con VIH a nivel
hospitalario……………………………………………………………………
29
Programa de manejo de Accidentes Laborales con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana, Hepatitis B y Hepatitis C……………………..
40
Joseph Lister……………………………………………………………………
51
El Dr. John Snow, los primeros pasos en la Epidemiologia……………….
52
Imagen radiológica interesante……………………………………………….
55
Normas de publicación 2014………………………………………………….
56
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
4
Editorial:
Iniciamos el año 2014, con la expectativa generada por transformar la revista de la
clínica de enfermedades infecciosas, en un órgano con mayor difusión, de la investigación y
trabajo generado desde la Clínica de Enfermedades Infecciosas, que en el presente año,
cumple 25 años de dar servicio de atención integral a las personas viviendo con VIH,
constituyéndose en la Clínica de referencia más grande de la región centroamericana, con
funciones asistenciales, de docencia e investigación. Se ha incluido un resumen en ingles de
cada artículo y se ha iniciado el proceso de indexación a bibliotecas electrónicas, como
Scielo, Lilacs y PubMed, que esperamos completar al final del presente año.
La revista que este año inicia su sexto año consecutivo de salir regularmente cada
trimestre desde su primera aparición en el año 2009, ha sido fortalecida con la inclusión de
nuevas secciones, tales como: publicación de casos interesantes, imágenes clínicas,
capsula histórica y cultural, entre otras, lo cual nos ayudara a compartir las experiencias
generadas en la clínica, tanto a nivel ambulatorio como de manejo intrahospitalario de los
casos de mayor complejidad y gravedad.
En el primer artículo el grupo de Psicología, aborda los temas relacionados con los
aspectos psicológicos que influencian la adherencia a largo plazo a la terapia antiretroviral,
en donde se encuentra que la pobreza y la preferencia sexual (grupo de hombres que tienen
sexo con hombres) y el lenguaje técnico utilizado por los trabajadores de la salud pueden
tener un impacto negativo en la adherencia, por lo que debe ser fortalecido nuestro abordaje
en estas situaciones.
En el estudio a nivel comunitario realizado por la estudiante de medicina; Evelyn
Aldana, nos muestra la alta prevalencia de anticuerpos contra Toxoplasma gondii, en niñas
escolares de un municipio del departamento de Zacapa, insistiendo en la importancia de la
higiene como medida preventiva a largo plazo.
Se incluye además revisiones actualizadas para Guatemala, del abordaje preventivo
y post exposición a sangre y fluidos corporales de manera ocupacional, al igual que en
relación a la exposición a Mycobacterium tuberculosis, en el personal de salud, enfatizando
en las medidas protectoras de la exposición, así como con el manejo diagnóstico y uso de
medicamentos profilácticos cuando está indicado.
Las nuevas secciones abordan, desde punto de vista cultural a histórico, los inicios
de la era de la antisepsia, con la vida de J Lister y los inicios de la ciencia de la
epidemiologia, con un acercamiento a los trabajos de J Snow en Londres en el siglo XIX, en
la prevención del cólera y la imagen clínica de un caso que se diagnóstico y trato en el
Hospital Roosevelt.
Esperamos contar con sus aportes para mantener activo este medio de difusión de
las experiencias médicas y de las ciencias de la salud, en el campo de las enfermedades
infecciosas en Guatemala.
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ARTICULOS
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
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6
Factores psicosociales y la no adherencia al Tratamiento
Antirretroviral (TAR) en un grupo de pacientes con VIH
1
1
Licda. Cristel M. Castellanos Rodríguez, Licda. Claudia García de la Cadena, QF
2
y Licda. Lorena Lapola Licda. Gabriela Guzmán
1
Centro de Investigaciones Psicológicas, Departamento de Psicología, Universidad del Valle de
2
Guatemala. Departamento de Psicología, Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt.
Resumen
Introducción: El VIH/SIDA es una enfermedad crónica para la cual aún no se ha
encontrado cura, sin embargo se han desarrollo medicamentos que conforman el
tratamiento antirretroviral (TAR) el cual ha logrado reducir la mortalidad y mejorar la
calidad de vida del paciente, no obstante existen factores que afectan la adherencia
al TAR.
Objetivo: Identificar los factores relacionados con la no adherencia al TAR, en
pacientes con VIH atendidos en la Clínica de Enfermedades Infecciosas.
Métodos: La muestra fue de 40 pacientes no adherentes; de cada uno se obtuvieron
los datos demográficos y los datos clínicos, relacionados con la adherencia, el
conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, previamente validado.
Resultados: Se evidenció que: 1.la mayoría de los participantes pertenecen a los
niveles socioeconómicos Marginal (E) y del interior del país; 2.factores relacionados
con la enfermedad demuestran que el 40% desconoce la diferencia entre VIH y
SIDA, y que el factor de la orientación sexual (p = 0.07) si tiene diferencia
significativa con la adherencia;3.Factores relacionados con el tratamiento, el 72%
olvida tomar el medicamento según la prescripción médica; 4.Factores relacionados
con el personal de la clínica, el 91% manifiesta estar satisfecho con la interacción
con el equipo de salud; 5.los factores relacionados con el paciente indican que la
adherencia depende de las intenciones que este tenga de cumplir el TAR.
Conclusiones: Se puede concluir que el factor socioeconómico más frecuente es la
pobreza, el lenguaje complejo de los médicos se convierte en una barrera con el
paciente, los participantes no tienen todo el conocimiento relacionado con el
VIH/SIDA pero si conocen la importancia, los beneficios y la eficacia del tratamiento.
La falta de adherencia depende la orientación sexual (homosexualidad) y las
intenciones de adherirse al tratamiento.
Palabras clave: VIH, SIDA, TAR, factores psicosociales, adherencia, paciente.
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7
Abstract
Background: HIV / AIDS is a chronic disease for which still no cure has been found ,
however developing drugs being part of antiretroviral therapy (ART) have reduced
mortality and improve quality of life for patients. In spite of these, there are some not
yet studied factors affecting ART adherence.
Objective: To identify the factors associated with non-adherence to ART in HIV
patients treated at the Clinic of Infectious Diseases.
Methods: The sample consisted of 40 non-adherent patients. Demographic and
clinical data related to adherence, knowledge of the disease and its treatment were
obtained in a data collection instrument previously validated.
Results: It was observed that: 1. most of the participants belong to the marginal
socioeconomic levels (E) and come from rural areas. 2. Factors related to the
disease show that 40 % don´t know the difference between HIV and AIDS. Sexual
orientation factor is significantly related with adherence. (p = 0.07) 3. Factors related
to treatment, 72% forgot to take the medication as prescribed 4. Factors associated
with clinic staff, 91 % saidtheyweresatisfiedwiththeinteractionwiththehealthteam5.
Factorsrelatingtothepatientindicatethatadherencedependsuponthepatient´sintentionto
meetthe TAR.
Conclusions: We conclude that the most common factor associated with adherence
is socioeconomic poverty. Complex medical language becomes a barrier for the
patient. Despite the participants don´t have the necessary knowledge about HIV /
AIDS, they know the importance, benefits and efficacy of treatment. Non-adherence
depends on sexual orientation (homosexuality) and the patient´s intentions to adhere
to treatment.
Keywords: HIV, AIDS, TAR, phycosocial factors, adherence, patient.
.
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8
Introducción
El aumento de los pacientes con
enfermedades crónicas como el VIH se
ha convertido en un reto para el sector
de la salud de Guatemala, debido a la
dificultad que representa la adherencia
al Tratamiento Antirretroviral de Gran
Actividad (TARGA).
La adherencia se considera un factor
fuertemente asociado al éxito o fracaso
del tratamiento del VIH/SIDA (17); el
paciente con falta de adherencia o
incumplimiento terapéutico modifica sus
conductas y omite las recomendaciones
que
da
el
equipo
de
salud
convirtiendose
en
un
problema
prevalente y relevante en la práctica
clínica, especialmente en el tratamiento
de enfermedades crónicas. Se estima
que, en general, un 20-50% de los
pacientes no toma sus medicamentos
como están prescritos. (6)(7).
Actualmente no es posible erradicar el
VIH
con
los
tratamientos
antirretrovirales actuales. El objetivo del
TARGA es reducir la mortalidad,
hospitalizaciones,
incidencias
de
infecciones oportunistas, uso de servicio
de salud y mejorar la calidad de vida
(1). El TARGA ayuda a reducir la carga
viral (número de células infectadas por
VIH), preservando la respuesta inmune
específica para el VIH (13).
La falta adherencia también representa
un alto costo económico para el país,
por lo que la adherencia es un tema
central ya que se considera como una
de las mejores estrategias costoefectivas porque reduce el número de
hospitalizaciones y la incidencia de
infecciones oportunistas.
Se ha demostrado que existen factores
psicosociales que afectan de forma
positiva o negativa la adherencia al
TARGA; la Organización Mundial de la
Salud
(OMS)
(10),
nombra
“dimensiones” a cinco conjuntos de
factores que están relacionados con el
paciente:
socioeconómicos,
relacionados con el equipo o sistema de
asistencia sanitaria, relacionados con la
enfermedad, relacionados con el
tratamiento y relacionados con el
paciente. Identificar estos elementos a
tiempo podría ser una estrategia
efectiva para brindar un mejor servicio
de salud a los pacientes que sufren de
enfermedades como el VIH, lo cual
contribuiría a mejorar la calidad de vida
del paciente y sería un aporte para el
control de la enfermedad.
El objetivo de este estudio fue identificar
los
factores
psicosociales
más
frecuentes que influyen en la no
adherencia al TAR en pacientes con
VIH de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt, el
cual es uno de los hospitales de mayor
referencia nacional. Se encontró que no
existe un mecanismo que permita
identificar los factores psicosociales, ya
que la adherencia depende tanto del
cumplimiento del paciente como del
ambiente que lo rodea.
Materiales y métodos
Participaron 40 pacientes adultos
infectados con VIH, denominados
“rescate” o de segunda línea debido a la
inadecuada adherencia al esquema
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inicial, que asisten a la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt
el
cual
atiende
a
aproximadamente
5,000
pacientes
infectado con VIH y otras infecciones
crónicas, y brinda TAR a más de 3,400
pacientes.(4)(9). La recolección de los
datos se realizó durante el período del
primer semestre de 2013.
SMAQ se realizaron dos grupos:
adherente y no adherentes), luego se
hicieron correlaciones de Pearson entre
las cinco dimensiones: socioeconómico,
relación con el personal, relación con la
enfermedad, relación con el tratamiento
y con el paciente. y correlaciones, para
obtener un perfil del paciente no
adherente.
Esta investigación es de tipo transversal
descriptivo y diseño no experimental, ya
que no se manipularon deliberadamente
variables, ni se construyeron diferentes
situaciones, sino que se observan los
fenómenos tal y como se dan en su
contexto natural.
Resultados
Para este estudio se entrevistó
individualmente a los participantes con
los cuales se utilizó un instrumento
dividido en dos secciones, la primera
sección estuvo conformada por cuatro
instrumentos
(Encuesta
sociodemográfica (1), Cuestionario para
identificar actitudes sobre el VIH/SIDA
(11), Test de Cumplimiento SMAQ (8).
Cuestionario sobre los determinantes de
la adherencia -CDA-(5).La segunda
sección se obtuvo de los expedientes
clínicos de cada paciente y se recolectó
información sobre datos clínicos (conteo
de CD4 y carga viral) así como dosis y
tipo de esquema de tratamiento.
Una vez obtenidos los datos, los
cuestionarios fueron vaciados en Excel
e importados al programa SPSS versión
16.0 con el fin de analizar y obtener
frecuencias, así también se utilizó la
prueba de chi cuadrado con el objetivo
de obtener el nivel de significancia entre
los factores y su relación con la falta de
adherencia (de los datos obtenidos de
Datos sociodemográficos
De los 40 participantes, el 55% son
hombres y el 45% son mujeres. La edad
mínima fue de 23 años, la máxima de
61 años y el promedio de edad fue de
38 años. Con respecto a la orientación
sexual el 80% es heterosexual, 17%
homosexual y 2% bisexual. La mayoría
(50%) de la población pertenece a la
religión católica, un 32% es evangélico,
y el 17% refirió no pertenecer a ninguna
religión. El 57.5% se autoidentifica
como ladino, el 20% mestizo, 20%
indígenas, mientras que el 2.5% de la
población no logró identificarse con
ningún grupo étnico.
Con respecto al estado civil, el 50% es
soltero, de los cuales 12% si tiene
pareja y el 42% no tiene pareja; el 20%
está unido, el 15% está casado, 12% es
viudo y el 2% separado de su pareja.
Con respecto al tipo de vivienda, de los
participantes el 47% vive en una casa
propia y el 40% vive en casa alquilada,
mientras que el 17% vive con familiares
o en el lugar de trabajo. El 60% vive en
casa construida con block o ladrillo, el
48% vive en casa de lámina, adobe o
madera. El 80% de las casas cuenta
con servicio de agua, el 75% tiene
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10
servicio de luz y el 72.5% tiene servicio
de baño. El 67.5% vive con sus hijos,
mientras que el 32.5% de los
participantes viven, ya sea, con sus
padres, la pareja u otras personas.
diferencias entre ambos grupo ya que
se obtuvieron valores mayores que Alfa
(0.10), por lo que la falta de adherencia
no
depende
de
los
factores
psicosociales seleccionados.
En relación al nivel de escolaridad, el
65% de los participantes tiene los
estudios de primaria completos, de los
cuales el 20% terminó los estudios de la
secundaria. El 45 % de las mujeres no
estudió o no completo la primaría, lo
mismo con el 22% de los hombres.
Relación con la enfermedad VIH/SIDA
Los resultados indican que el 80% ha
tenido de 1 a 5 parejas sexuales. El
25% vive con una pareja VIH positiva y
el 13% tiene hijos VIH positivos. El
62.5% conoce la forma en cómo
adquirió el VIH, que en su mayoría fue
por relaciones sexuales, el 45% de los
participantes son mujeres, de las cuales
la mayoría asegura haber contraído el
virus por medio de su esposo, mientras
que varios hombres mencionaron haber
tenido
relaciones
sexuales
con
trabajadoras sexuales. El 45% conoce
su diagnóstico desde hace 3 a 5 años.
Las mujeres conocen en promedio el
81% de la información de la
enfermedad, mientras que los hombres
el 77%.
Con respecto a la estabilidad laboral y
la economía en casa, el80% de los
participantes trabaja, de los cuales el
75% recibe un salario entre menos de
Q500.00
(US$64)1
a
Q.2,500.00
2
(US$256.41) mensuales, esto indica
que la mayoría de la población tiene un
nivel marginal (E) o nivel del interior del
país
según
los
cinco
niveles
socioeconómicos en Guatemala.
El 20% de los participantes no trabaja y
depende del sostenimiento de sus
padres o de la pareja, mientras que
72.5% de las personas que trabajan se
sostienen ellas solas sin ayuda de algún
familiar o amigo y el 55% mantiene
solamente a sus hijos. El 52.5%
mencionó que lo que gana no le alcanza
para cubrir los gastos.
De los resultados obtenidos de la
prueba de chi cuadrado entre los
factores psicosociales y la falta de
adherencia
(adherentes
y
no
adherentes),
no
se
encontraron
En cuanto a la relación de la actividad
sexual y los pacientes adherentes y no
adherentes (según los resultados de
SMAQ), se encontró que el factor de la
orientación sexual es menor que Alfa
(0.10) (véase Tabla 1), por lo tanto, sí
tiene diferencia significativa con la
adherencia, X2= 5.38 , gl = 2 , p < 0.07.
Esto quiere decir que la falta de
adherencia si depende de la preferencia
sexual
del
paciente
ya
sea
heterosexual, HSH (hombres que tienen
sexo con hombres) o bisexual.
1
Según el Banco de Guatemala, el cambio de dólar a
la fecha 24 de abril 2013, Q7.80 x US$1.
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11
Tabla 1.- Relación entre la falta de
adherencia y la actividad sexual.
Relación
con
adherencia
X2
FACTOR
gl
Sig
2
Orientación sexual 5.38
0.07
0.75
1
Género
0.38
3.81
2
Pareja positiva
0.15
Cantidad de
parejas en total
0.58
2
0.74
Cantidad de
parejas el último
año
4.83
3
0.18
Consumo de
alcohol
1.6
1
0.21
Consumo de
drogas
1.9
1
0.17
2
Nota: X =chi cuadrada, gl=grados de
libertad, sig=nivel de significancia.
El Cuestionario para identificar actitudes
sobre el VIH-SIDA, se divide en cuatro
categorías:
Conocimiento
de
la
enfermedad, los resultados obtenidos
en este categoria indican que el 83.7%
tiene
conocimiento
sobre
la
enfermedad, aunque el 55% desconoce
de métodos de diagnóstico que les
ayude a detectar el VIH antes de que se
manifieste. Formas de transmisión, en
esta categoría la mayoría de los
participantes (92.5%) sí poseen el
conocimiento acerca de las formas de
transimisión del VIH, aunque el 22.5%
desconoce que el sexo oral pueda ser
una vía de transmisión. Creencias y
concepción, el 45% cree no se puede
impedir la tranmisión del VIH que eso
depende del destino y la suerte de cada
uno, y de igual forma, el 55%
desconocen de métodos de diagnóstico
que les ayude a detectar el VIH antes
de que se manifieste. Nivel de
Información, según los resultados
obtenidos el 74% conoce acerca de la
prueba de diagnóstico de VIH y de otros
centros de salud donde también pueden
o han sido atendido, el 55% afirma que
ser portador de VIH es lo mismo que
tener la enfermedad del SIDA, asi como
el 40% afirma que el VIH es lo mismo
que el SIDA.
Del analisis de chi cuadrado del
conocimiento hacia el VIH/SIDA de los
pacientes adherentes y no adherentes
(según resultados de SMAQ) se obtuvo
que ninguno de los factores mostró
dependencia, todos los resultados
fueron mayores que Alfa (0.10). Por lo
tanto la falta de adherencia no depende
del conocimiento que el paciente tenga
sobre la enfermedad.
Con relación al nivel educativo, los
pacientes que han cursado más grados
en
la
escuela
tienen
mayor
conocimiento sobre la enfermedad
VIH/SIDA; los pacientes que tienen
como mínimo la primaria completa
demuestran un 88% de conocimiento
relacionado con el VIH, mientras que los
pacientes que no estudiaron o no
completaron la primaria demuestran un
75% de los conocimientos sobre la
enfermedad.
Relación con el tratamiento
Según los resultado del Test de
Cumplimiento SMAQ, el 27% de los
participantes resultó ser adherente al
tratamiento antirretroviral y el 72%
resultó ser no adherente, el principal
motivo de la no adherencia es el olvido
de la toma del medicamento, esto
implica que más de alguna vez el
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12
paciente
ha
olvidado
tomar
medicamento indicado. El 59% de
mujeres no son adherentes
tratamiento, lo mismo con el 72% de
hombres.
el
las
al
los
Con el fin de conocer la percepción
subjetiva del paciente en relación a su
adherencia, se utilizó una escala de 1 al
100 y el participante debìa elegir un
número que represente su adherencia,
los resultados mostraron que el 45% de
los participantes se coloca 100 puntos
en su adherencia con el tratamiento
antirretroviral. Es importante mencionar
que el 47.5% de los participantes toma
5 pastillas diarias, siendo el mínimo
ninguna y el máximo 11 pastillas diarias.
Con respecto a resultados obtenidos en
el Cuestionario de Determinantes de la
Adherencia (CDA), en la categoría de
las
características
del
régimen
terapéutico, el 65% de los participantes
manifiestan que el tratamiento es
complejo, desconocen los beneficios y
la eficacia del tratamiento para estar
más saludable y necesitan ayuda para
poder seguirlo.
Según los resultados obtenidos de la
prueba de chi cuadrado entre los
factores del régimen del tratamiento y la
falta de adherencia (adherentes y no
adherentes) indican que no se
encontraron diferencias entre ambos
grupos, por lo tanto la falta de
adherencia no depende de los factores
relacionados con el régimen del
tratamiento.
Relación con el personal de la clínica
En cuanto a los resultados obtenidos en
el Cuestionario sobre los Determinantes
de la Adherencia CDA, el 91%
manifestó estar siempre satisfecho con
la interacción con el personal de la
clínica, el 67% indicó que siempre han
tenido una comunicación adecuada con
el médico, o sea que el médico escucha
y responde a las dudas de los
pacientes.
No se encontró relación entre la
interacción con el personal de la clínica
y los participantes adherentes y no
adherentes esto indíca que la falta de
adherencia no depende de la forma de
comunicación con el médico.
Relación con el paciente
Los resultados de los factores
psicosociales que influyen en la
adherencia evidenciaron que el 76% de
los participantes percibe su enfermedad
como no severa, ellos afirman que
existen enfermedades mucho más
severas que el VIH, la creencia del
paciente asociada a la percepción de la
severidad de la enfermedad, el 76.8%
cree ser capaz de enfrentar diferentes
situaciones
con
relación
a
la
enfermedad, es decir, que son capaces
de ejecutar una respuesta necesaria
para liberarse de la enfermedad y que
su cuerpo esté sano muy pronto. El
57.7% se sienten desanimados a causa
de la enfermedad, y el VIH sí ha
provocado efecto negativo en su estilo
de vida. El 60% de los pacientes
considera importante la opinión de sus
familiares y amistades, y la relación con
su familia casi nunca se ha visto
desmejorada a causa de la enfermedad
y el 86.7% sí tiene intenciones de
adherirse a su tratamiento.
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13
Tabla 2.- Relación entre la falta de
adherencia y los factores sociales
que influyen al paciente.
Relación con
adherencia
X2
gl sig
FACTOR
Creencias del
paciente asociadas
a la severidad de la
enfermedad
5.05
5 0.41
Creencias del
paciente
(Autoeficacia)
9.69 10 0.47
Creencias del
paciente
(Susceptibilidad)
7.88
8 0.44
Apoyo social y
familiar
17.55 12 0.13
Intenciones de
adherirse
6.83
2 0.03
Creencias y
concepciones de la
enfermedad
5.56
5 0.35
Compartir el
diagnóstico
0.8
1 0.55
2
Nota: X =chi cuadrada, gl=grados de
libertad, sig=significancia.
Fuente: Elaboración propia.
La relación entre los factores que
influyen al paciente (véase Tabla 2) y
los participantes adherentes y no
adherentes, se encontró que el único
factor que depende de la adherencia
son las intenciones del paciente (X2 =
6.83, gl = 2, p = 0.03) en adherirse al
tratamiento, esto quiere decir que si el
paciente no se siente motivado a
continuar con el tratamiento es muy
probable que lo abandone.
Análisis del recuento de CD4 y carga
viral
En relación a los datos obtenidos del
expediente de cada participante del
recuento CD4 y carga viral se encontró
que el 90% de los participantes ingresó
a la clínica con un recuento de CD4
menor a 250, esto indica que la mayoría
se encuentra
al momento del
diagnóstico en la fase de SIDA;
actualmente el 42% de los pacientes no
adherentes aún tiene un recuento de
CD4 menor de 250. Con respecto a la
carga viral, el 57% ingresó a la Clínica
con más de 30,000 c/ml, actualmente el
37% se mantiene aún por arriba de las
30,000 c/ml, pese a estar recibiendo
TARGA.
Correlación entre las dimensiones
Según los datos obtenidos en la
correlación de Pearson entre las cinco
dimensiones (socioeconómicos, relación
con el personal de la clínica, relación
con la enfermedad, relación con el
tratamiento y relación con el paciente)
indica que existe una relación moderada
baja entre los factores relacionados con
el equipo de salud y con el paciente, (r =
0.244, sig = 0.129), la tendencia no
significativa de los datos indica que
cuanto mejor sea la interacción con el
equipo de salud, mayor será la
comprensión de la enfermedad y logrará
afrontar cualquier dificultad relacionada
con esta, así como, mayor serán las
intenciones de adherirse al tratamiento.
Así también se encontró correlación
moderada entre los factores que tienen
relación con el tratamiento y con el
equipo de salud (r = 0.276, sig = 0.084),
por lo que no se puede afirmar que
haya una relación lineal entre ambos.
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14
En cuanto al resto de dimensiones, los
resultados obtenidos indican que no hay
una correlación entre ellos.
Discusión
El propósito de este estudio fue conocer
los factores más frecuentes en
pacientes
catalogados
como
no
adherentes o que han fallado al
esquema de tratamiento inicial (según la
Clínica de Enfermedades Infecciosas),
así como la influencia que estos
factores tienen en la adherencia al
tratamiento antirretroviral.
La adherencia terapéutica ha sido
asociada a problemas socioeconómicos
como pobreza, analfabetismo, bajo nivel
educativo, desempleo, la falta de redes
de apoyo social efectivos, el costo
elevado del transporte y medicamentos
(12). La OMS (10) agrega que los
pacientes se ven en la posición de
elegir entre prioridades básicas o
competencias,
tales
prioridades
incluyen dirigir los limitados recursos
disponibles
para
satisfacer
las
necesidades de otros miembros de la
familia. Según los resultados obtenidos,
se encontró que los pacientes no
adherentes dirigen sus ingresos a cubrir
el mantenimiento de los hijos, y en
menos proporción al mantenimiento de
la pareja.
Es evidente el nivel de pobreza de la
población
estudiada,
según
los
resultados obtenidos, se encontraron
altos niveles de pobreza, los pacientes
tienen ingresos que oscilan entre menos
de Q.500 ($64.35)2 a Q2500 ($321.75)3
2
Según el Banco de Guatemala, el cambio de dólar a
la fecha 02 de abril 2013, Q7.77 x $1.
mensuales, La Cámara de Comercio de
Guatemala indica que según los
ingresos estas personas son de Nivel
Margina (E) o Nivel del interior del país,
los cuales viven en las márgenes de la
ciudad y tienen el nivel mínimo de
educación. Con respecto a la vivienda,
en su mayoría las casas están
construidas de block y cuentan con
servicio de agua, luz y servicio de baño.
Los resultados confirman que los
pacientes no adherentes tienen altos
niveles de pobreza y falta de educación.
No se encontró asociación con la falta
de adherencia y el desempleo, ya que la
mayoría de los participantes trabaja de
forma independiente y consideran que
tienen un trabajo formal porque cumplen
con un horario o le rinden cuentas a un
superior o patrón, y que los trabajos son
estables porque en su mayoría reciben
un salario.
Según los hallazgos del estudio, no se
encontró relación entre los factores
psicosociales y la falta de adherencia,
ya que las características psicosociales
son similares entre los pacientes. Por
otro lado, es importante mencionar que
el nivel educativo del paciente, influirá
en la comprensión y conocimiento hacia
la enfermedad.
Según la OMS (10) el paciente debe
tener todo el conocimiento relacionado
con la enfermedad que enfrenta es decir
dimensionar la gravedad, grado de
discapacidad, velocidad de progresión y
la
disponibilidad
de
tratamientos
efectivos, el paciente debe considerar el
riesgo, la importancia de dar un
seguimiento al tratamiento, el uso de
drogas y alcohol. Los resultados de
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
15
nuestro estudio mostraron que los
pacientes no adherentes no tienen todo
el conocimiento relacionado con el
VIH/SIDA, varios piensan que no se
puede impedir el contagio de VIH, y que
deben esperar a que el VIH se
manifieste para saber que lo contrajeron
ya que desconocen de métodos
diagnósticos
antes
de
presentar
síntomas.
Alvis, et al., (2) mencionan que los HSH
(hombres que tienen sexo con hombres)
o bisexuales tienen más riesgo de ser
no adherentes. Según nuestro estudio,
la orientación sexual tiene relación con
la falta de adherencia, esto se debe a la
discriminación y estigmatización de la
homosexualidad y el VIH, por lo que los
pacientes dejan o no asisten a la citas
previstas por los médicos.
Se ha demostrado que el nivel
educativo, influye en la comprensión de
la severidad de la enfermedad, cuanto
mayor sea el nivel educativo mayor será
el entendimiento de la severidad de la
enfermedad,
los
pacientes
no
adherentes con bajo nivel educativo
consideran que la enfermedad de VIH
no es tan severa como otras (ej., el
cáncer), esto se debe a que muchos
pacientes desconocen la diferencia
entre el VIH y SIDA; aunque conocen
que las relaciones sexuales son la
principal vía de transmisión, así como,
el embarazo y la transfusión de sangre
o compartir jeringas, pero desconocen
que el sexo oral puede ser una vía de
transmisión.
Los factores como la complejidad del
régimen médico, la duración del
tratamiento, la inminencia de los efectos
beneficiosos, los efectos colaterales y la
disponibilidad del apoyo médico para
tratarlos, también están relacionados
con la adherencia al tratamiento (10).
Los resultados de este estudio
mostraron que los pacientes no
adherentes conocen los beneficios y la
eficacia del tratamiento, pero en más de
alguna ocasión han olvidado tomar la
medicación indicada, están conscientes
que necesitan ayuda para seguir con el
tratamiento aunque tenga muchas
intenciones de adherirse.
En relación al género, las mujeres
tienen mayor conocimiento hacia el VIH
que los hombres, ellas conocen la
enfermedad, las vías de transmisión y
tienen un alto nivel de información;
aunque en las creencias hacia el VIH,
las mujeres creer que nada puede
impedir el contagio y eso dependerá de
la suerte y el destino de cada uno; en el
estudio se encontró que la mayoría de
mujeres habían tenido relaciones
sexuales sólo con su esposo o pareja.
Algunos estudios como Rodríguez (14)
han señalado que se debe considerar el
número de pastillas que toma el
paciente y que a mayor número de
pastillas prescritas, menor es el
cumplimiento, especialmente a partir de
tres tomas al día. En esta investigación
se encontró que los pacientes no
adherentes toman en promedio cinco
pastillas diarias y esto puede ser una
variable relacionada con la no
adherencia.
Respecto a la complejidad
tratamiento,
los
pacientes
adherentes
manifiesta
que
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
del
no
el
16
tratamiento es complejo y necesitan
ayuda para poder seguirlo. Esto se
confirma con lo que Salcedo (15)
menciona que cuanto más complejo sea
el régimen de tratamiento, menos
probable será que la persona lo siga.
Berg, et al., (3) y Rodríguez (14)
realizaron diferentes estudios en los que
encontraron que el género femenino
presenta mayor incumplimiento que el
masculino. Según los resultados
obtenidos no hay diferencias entre el
género
y
el
incumplimiento
al
tratamiento, ya que ambos géneros
presentan el mismo porcentaje en la no
adherencia a pesar de que hay más
mujeres adherentes al tratamiento que
hombres.
En cuanto a los factores relacionados
con el equipo o el sistema de asistencia
sanitaria, según Vanegas (16) se deben
considerar, la confianza, continuidad,
accesibilidad,
flexibilidad
y
confidencialidad. Según los resultados
obtenidos, los pacientes no adherentes
están satisfechos con la interacción del
personal de la clínica, aunque la
comunicación con el médico a veces se
ve interrumpida por los términos
médicos que ellos utilizan y los
pacientes no entienden.
No se encontró relación entre los
factores de la interacción con equipo de
salud y la falta de adherencia.
Los diferentes estudios en salud han
mostrado una alta relación de la
adherencia con
el conocimiento,
recursos, actitudes ante la enfermedad
y el tratamiento, así como las creencias,
manejo del estrés, baja motivación, la
negación, incredulidad, desesperanza y
frustración, Los resultados obtenidos
coinciden con nuestro estudio en donde
los participantes no adherentes se
sienten desanimados a causa de la
enfermedad y su estilo de vida se ha
visto afectado por el VIH, esto podría
ser resultado de la negación hacia la
enfermedad y puede provocar cierto
nivel de depresión en el paciente; ellos
serían capaces de hacer cualquier cosa
por liberarse de la enfermedad y que su
cuerpo este sano; de los participantes
que han compartido su diagnóstico con
la familia, mencionan que la relación
con su familia casi nunca se ha visto
desmejorada y consideran importante la
opinión de ellos con respecto al
tratamiento y la enfermedad; varios
creen que la transmisión del VIH
depende del destino y la suerte de cada
uno, y como se mencionó anteriormente
los participantes no tienen todo el
conocimiento
relacionado
con
la
enfermedad por lo que puede crear
frustración, temor y ansiedad. No se
encontró relación con el consumo de
drogas y/o alcohol.
Los resultados indican hay una
diferencia
significativa
en
las
intenciones de adherirse y la no
adherencia, eso quiere decir que el
paciente debe de estar motivado para
continuar con el tratamiento, de lo
contrario lo abandonará.
Según los resultados de la muestra, se
evidenció una relación entre la
interacción con el equipo de salud y el
paciente, esto indica que la buena
relación con el equipo médico puede
determinar la adherencia en el paciente.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
17
Es importante mencionar que los datos
se obtuvieron en base a la población
estudiada (pacientes con esquema de
segunda línea o rescate), por lo que no
se puede generalizar con toda la
población de personas con VIH/SIDA.
Agradecimientos
Las autoras agradecen el apoyo en el
área de estadística a la MSc. Nancy
Zurita, al MA. Francisco Ureta y a la
Licda. Lorena Lapola por el apoyo
técnico en el área de VIH/SIDA,
personal de laboratorio y farmacia,
archivo y al personal en general que
labora en la Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt.
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CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
19
Determinación de Anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii en
niñas escolares, de Mayuelas, Gualán, Zacapa, Guatemala.
Evelyn Aldana*, Lic. André Chocó, ** Dr. Juan Pablo Maselli G.***
*Estudiante de 6to. año de Licenciatura de Medicina
** Químico Farmacéutico. Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt.
****Profesor de Inmunología de la Universidad Rafael Landivar de Guatemala
Departamento de Inmunología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rafael Landivar de
Guatemala.
Resumen
La toxoplasmosis es una infección adquirida por ingestión de comida contaminada o
carne mal cocida que tenga los quistes del parásito. Es un protozoo intracelular,
cuyo hospedero definitivo es el gato. Dicha patología afecta en su mayoría a mujeres
embarazadas y personas inmunosupresas aunque en personas inmunocompetentes
puede dar molestias oculares.5
Se identificó la prevalencia de anticuerpos IgG frente a T. gondii en la población
estudiantil de cuarto, quinto y sexto de la escuela de Mayuelas también se
identificaron los factores de riesgo asociados con el desarrollo de anticuerpos frente
a esta enfermedad.
Este estudio analiza la seroprevalencia de anticuerpos IgG frente a Toxoplasma
gondii en una población de niñas de un área rural de Guatemala. Hubo una
muestra de 33 niñas que tenían entre 9 y 15 años. Se analizaron los estilos de vida
y la tasa de seroprevalencia. La determinación de anticuerpos IgG contra T.gondii
se realizó a través de la técnica de ELISA con un kit de reactivos de la casa
“Human”.
La prevalencia general de anticuerpos en la población estudiada fue de 85%,
mayor a las reportadas en estudios anteriores realizados en el país. Se encontró un
pico mayor de seroprevalencia a partir de los 12 años 94%. Los factores de riesgo
que se relacionan con el desarrollo de anticuerpos IgG frente a T. gondii en las
niñas fueron: ingestión de alimentos preparados fuera de casa, y el piso sin
cobertura (tierra) en los hogares.
La seroprevalencia de toxoplasmosis en niñas de 9 a 15 años de la escuela de
Mayuelas fue de 85%, con un pico de seroconversión de los 12 a los 15 años
(94%).Los factores de riesgo encontrados que más se asocian con la infección son
el consumo de alimentos preparados fuera de casa, el contacto con animales
domésticos, especialmente felinos y tener un piso sin cobertura.
Palabras clave: Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgG y seroprevalencia.
20
Determination of IgG antibodies against Toxoplasma gondii in
school girls, Mayuelas, Gualán, Zacapa, Guatemala.
Toxoplasmosis is an infection acquired by ingestion of contaminated food or
undercooked meat infected with cysts. Is an intracellular protozoan, whose definitive
host is the cat. The more important affected populations are pregnant women, due
the risk of mother to child transmission and immunocompromised patient, with
neurological or heart invasion with severe disease, mainly in AIDS and transplant
patients.
The prevalence of IgG antibodies to Toxoplasmagondii in scholars at a public
schoolin Mayuelas, and the risk factors were investigated, and a standarized and
validated instrument was used. A general descriptive analysis, with OR and Chi² was
performed
This study determined the seroprevalence of IgG antibodies to Toxoplasma gondii in
a population of children in a rural area of Guatemala. There was a sample of 33 girls
who were between 9 and 15 years. The overall prevalence of antibodies in the study
population was 85 %, higher than those reported in previous studies conducted in the
country. Higher peak seroprevalence was found in 12 years old girls, with 94 %. Risk
factors related with the presence ofIgGantibodies to T. gondii were: ingestion of
street foods, poor sanitation level at home, like: no kitchen available and rustic
homes.
Conclusion: The seroprevalence of toxoplasmosis in children of 9-15 years of
school Mayuelas was 85 %, with the higher prevalence in 12 to 15 years old girls
(94%). Poor sanitation conditions at home were the more important risk for
acquisition of Toxoplasmosis.
21
Introducción
La Toxoplasmosis es una infección
zoonótica causada por el Toxoplasma
gondii, un parásito intracelular que
prevalece a nivel mundial1. La infección
se adquiere por la ingestión de comida
contaminada por ooquistes del parásito
que se excretan con las heces del gato o
por la ingestión de carne cruda que
contienen quistes con parásitos2. La
prevalencia de la toxoplasmosis varía
con la edad, la ubicación geográfica y la
cultura.
Se ha estimado la presencia de
anticuerpos positivos en 40% de la
población adulta en el mundo3. En
Norteamérica se reporta alrededor de
25% de prevalencia, mientras que en
algunos países sudamericanos y del
continente
africano
existen
seroprevalencias entre 50 y 75%4. En
Cuba, según la encuesta nacional sobre
toxoplasmosis, 29,7% de la población
tiene títulos de anticuerpos contra T.
gondii.5 En Guatemala un estudio
realizado en 1984 demostró que había
un 48% de prevalencia en niñas de 12 a
18 años.4 En 1999 B. López reporta una
seroprevalencia de 12% en niños de 3
meses a 6 años en un área rural de San
Juan Sacatepéquez, Guatemala.6 La
respuesta inmune que provoca el
parasito, bloquea la respuesta del IFNγ7,8. Así mismo, el T. gondii interfiere con
la expresión de MHC II9. La IL-10
modula la síntesis de la IL-12 y del IFNγ, evitando una reacción inmune
excesiva10. También afecta en el
macrófago la cascada señalización del
factor nuclear- κB (NF-κB) y la
proteincinasa activada por mitógenos
(MAPK). El balance entre la activación e
interferencia con el señalamiento pro
inflamatorio permite al hospedero y al
parásito mantener una relación estable7,
11
. A los 5 días del inicio de la infección
se expresan anticuerpos IgM y dos
semanas más tarde los Ac IgG que
permanecen en niveles detectables a lo
largo de la vida3,1.
Debido a que en Guatemala la
enfermedad es de alta prevalencia y
existen pocos estudios con respecto a
ella. Esta investigación busca medir la
seroprevalencia de IgG específica
frente a T. gondii, al mismo tiempo
relacionarlos con los factores de riesgo
y la edad donde la presencia de
anticuerpos es mayor.
Materiales y Métodos
Población de estudio: 163 niñas que
asisten a la Escuela Oficial Rural Mixta
Mayuelas, en los grados de cuarto,
quinto y sexto primaria comprendidas
entre las edades de 9 a 15 años.
De 163 niñas que asistían a la escuela,
45 madres de familia aceptaron
mediante un consentimiento informado
que sus hijas participaran en el estudio.
A 55 niñas, se les realizó una entrevista
a través de un cuestionario de 13
preguntas que tomaba en cuenta las
costumbres
del
lugar,
los
hospedadores
intermediarios,
las
prácticas de higiene, infraestructura de
los hogares y las costumbres
alimenticias.
Al finalizar la entrevista se procedió a la
extracción de 3 cc de sangre venosa a
cada niña y se trasladó al laboratorio
de Inmunología de la URL, donde las
muestras se centrifugaron para obtener
el suero y este se almacenó
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
22
congelándose hasta el momento de ser
procesados.
Estudio Serológico: La presencia de
anticuerpos IgG frente a Toxoplasma
Gondii se determinó por la técnica de
ELISA
cualitativa
(HUMAN),
La
sensibilidad del test de ELISA utilizado,
tiene una sensibilidad del 100% y una
especificidad de 98%12. Se consideraron
positivas las muestras de suero con
valores de absorbancia iguales o
mayores de 268nm y negativas las que
se encontraban con valores iguales o
menores de 198nm. Se defino como
expuesta a toda niña que tuviera
factores de riesgo asociada con el
desarrollo de anticuerpos IgG frente a
toxoplasmosis según la encuesta
realizada. La lectura fue realizada con un
espectrofotómetro marca Sunrise Tecan
en el Laboratorio de la Universidad
Rafael Landivar. Se tabularon los datos
obtenidos en la entrevista, a través de
ingreso a EPIDAT.
Para evaluar la asociación entre los
posibles factores y la variable
respuesta se utilizaron tablas de
contingencia y se calculó el valor p de
la prueba de exacta de Fisher con un
nivel de confianza del 95%.
Para evaluar el riesgo asociado a tales
factores se calculó el OR (odss ratio o
razón de momios) y su respectivo
intervalo de confianza del 95%.
Para fines del análisis se tomaron en
cuenta a las niñas con titulaciones
dentro de los rangos positivo y negativo,
aquellas cuyos títulos se encontraban en
la zona Gris con resultado indeterminado
se les excluyó.
Análisis estadístico: los datos se
resumieron y analizaron por medio de
tablas y gráficas de frecuencias
absolutas y porcentuales.
Se calculó la prevalencia porcentual de
la positividad a anticuerpos IgG contra T
gondii. También se calculó el intervalo
de confianza de esta prevalencia.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
23
Resultados
En el estudio participaron 45 niñas de las cuales hubo 3 (9 años), 8 (10 años), 11
(11 años), 11 (12 años), 4 (13 años), 3 (14 años) y 5 (15 años), de las cuales 12 se
excluyeron por tener titulaciones con resultado indeterminado.
Tabla 1.
Resultados Generales
Tabla de Resultados
Seroprevalencia
positivos
28 (84%)
negativos
5 (15%)
Usted come comida preparada fuera de casa
si
33 (100%)
no
0 (0%)
Que alimentos
consume:
comida preparada por
cocción
27 (82%)
Semillas preparadas
8 (24%)
Frutas y verduras
preparadas
30 (91%)
Su casa tiene piso con
cobertura
si
29 (88%)
no
4 (12%)
Observa gatos cerca
de su hogar
Si
28 (85%)
No
5 (15%)
Tiene animales
domésticos
Si
22 (70%)
No
11(30%)
Qué tipo de animales
Cerdos
4 (12%)
Gallinas
14 (42%)
Gatos
11 (30%)
La seroprevalencia general fue del 85% (IC 95% 68.10-94.89). El factor de riesgo
que se presentó en todas las niñas ya sea en mayor o menor grado fue el hecho de
comprar comida preparada fuera de casa, el 38% ingiere este tipo de comida con
frecuencia y el 62% pocas veces.
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24
Las comidas relacionadas con frecuencia dependiendo de las costumbres del lugar
fueron comidas crudas (frutas y maní), comidas preparadas regionales.
Tabla 2.
Exposición a Animales domésticos
Piso sin
cobertura
En expuestos
En no expuestos
Exposición a
gatos
En expuesto
En no expuestos
Exposición a
animales
domésticos
En expuestos
En no expuestos
Prevalencia
específica
0.900000
0.816667
0.844828
0.750000
0.854167
0.791667
OR
Prueba
exacta
Fisher
IC (95.0%)
43.289.3
51
1.000
1.814.815 0.221440 14.873.354
1.000
1.541.353
1.000
2.020.408 0.094297
0.255785
9.288.144
El 12% de las casas de las niñas tiene el piso de tierra en sus viviendas, lo que
constituye un factor de riesgo importante para adquirir la infección, influyendo en
nivel de higiene, ya que se tiene contacto directo con el medio donde habitan los
ooquistes (Gráfica 1).
Gráfica 1.
Porcentajes de los tipos de piso de las casa de las niñas estudiadas.
12%
con
cobertura
sin cobertura
88 %
La prevalencia general de anticuerpos IgG frente a Toxoplasma Gondii en la
población de niñas estudiadas fue de 85%. Al realizar esta prueba y contrastando los
resultados con las edades de las niñas se identificó que las niñas entre 9 y 11 años
hay una prevalencia del 94% de seropositividad, y en la población de 12 a 15 años
hay una seroprevalencia de 75%. (Gráfica 2).
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
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25
Gráfica 2.
Distribución de la seroprevalencia frente a Toxoplasma gondii de la población
estudiada según la edad.
100
80
60
40
20
0
Prevalencia 12-15 años
Discusión de resultados
El factor de riesgo más importante en la
población es el elevado consumo de
alimentos preparados fuera de casa,
dicho evento aumenta el riesgo de
adquirir la infección, según la gráfica de
la figura 1 se reporta el consumo de
frutas preparadas con un 93% de
frecuencia, siendo el alimento más
consumido y un 77% alimentos
preparados que contienen carnes de
aves, cerdos y bovinos. Un estudio
realizado en Colombia identificó factores
de
riesgo
relacionados
con
toxoplasmosis en embarazadas donde
un 42% se vincula tanto al consumo de
carne cruda o mal cocida y al contacto
con gatos.12
El 70% de las niñas refiere tener
animales domésticos, dicha indagación
incluyó: cerdos, gallinas y gatos, se
incluyó a los anteriores porque los
primeros
dos
son
hospederos
intermedios y son comestibles y a los
gatos por ser hospedadores definitivos.
(p: 1.00)
Prevalencia 9-11 años
El material utilizado para recubrir el
suelo de las viviendas es un factor de
riesgo muy importante, ya que aunque
se
tengan
medidas
de
higiene
adecuadas, nunca serán óptimas si el
piso no tiene ningún recubrimiento, como
ocurre en el 12% de las niñas, esto se
debe a que el suelo es un medio donde
los ooquistes pueden subsistir sin
problemas2., en relación
con la
seropositividad se encontró, en la
muestra, un OR de 2.
La seroprevalencia de anticuerpos frente
a T. gondii, que se encontró en el
estudio es mayor a la reportada en
estudios anteriores, sin embargo, la
población incluida en este estudio tiene
diferentes característica, ya que en el
estudio que se realizó en Guatemala en
1984 con niñas de 12-18 en una escuela
Urbana encontró una seroprevalencia de
anticuerpos IgG de un 48%4 con una
muestra de 100 niñas y en este estudio
se encontró un 85%. El grupo etario
donde se presentó la mayor cantidad de
seroprevalentes, fue a partir de los doce
años, con un 94% en la población
estudiada, (IC de 0-54, ns p: 0.1748),
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
26
reflejando que el tiempo de exposición,
va directamente relacionado con la edad,
el mismo patrón que se observa en los
estudios realizados en el Hospital
Roosevelt en embarazadas en el año
2005, en dicho estudio se encontró una
seroprevalencia de 69.9% de 279
participantes.14
Agradecimientos: Licda. Silvia Guirola,
Juan Cifuentes y Personal de laboratorio
de la Universidad Rafael Landivar de
Guatemala, por el apoyo a la realización
del estudio.
En otro estudio realizado en pacientes
VIH positivo en la Clínica de Infecciosas
del Hospital Roosevelt en el 2005 se
encontró una prevalencia de 62.3% de
toxoplasmosis.15 Posteriormente en el
2010 se realizó el mismo estudio
habiendo aumentado la prevalencia a un
80.10% en pacientes con VIH, en la
misma
clínica
de
enfermedades
16
Infecciosas. Este último estudio es el
que más se aproxima a la prevalencia
encontrada en el presente trabajo, sin
embargo, la población es totalmente
diferente.
2.
Aguilar, FJ, Parasitología médica, 3
ed. Guatemala, 1997 pág: 283-288
Consideramos conveniente la realización
de más estudios de seroprevalencia en
un rango de edad más amplio, y una
muestra más grande para poder
determinar a qué edad ocurre la mayor
parte de la seroconversión.
Conclusiones
La seroprevalencia de toxoplasmosis en
niñas de 9 a 15 años de la escuela de
Mayuelas fue de 85%, con un pico de
seroconversión de los 12 a los 15 años
(94%).Los
factores
de
riesgo
encontrados que más se asocian con la
infección son el consumo de alimentos
preparados fuera de casa, el contacto
con animales domésticos, especialmente
felinos y tener un piso sin cobertura.
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12.
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16.
Quintana M, Pellecer D, Terraza T,
Mejia C,Determinación de Prevalencia de
Anticuerpos IgG contra Toxoplasma
gondiien Pacientes con VIH/SIDA que
Asisten a la Clínica de Enfermedades
Infecciosasdel Hospital Roosevelt, Revista
Científica de Clínica de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Roosevelt, Ed. 2,
Guatemala, junio de 2010.
13.
López C; Díaz J, y Gómez J,
Factores
de
riesgo
en
mujeres
embarazadas, infectadas por Toxoplasma
gondii en Armenia-Colombia, Rev. Salud
pública. 7(2): 180-190, 2005
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
28
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PACIENTE CON VIH
A NIVEL HOSPITALARIO
Preparado por: Dra. Johana Meléndez, Enfermera Profesional Cristina Porón, Dr. Carlos Mejía
Villatoro.
Introducción
Tuberculosis a Nivel de Hospitales
La transmisión de Tuberculosis en
hospitales ha adquirido cada día mayor
importancia por afectar a poblaciones
de personas con enfermedades
subyacentes importantes, tales como
SIDA, Diabetes Mellitus e Insuficiencia
Renal Crónica entre otras, causas muy
frecuentes de admisión en los servicios
de Adultos del Hospital Roosevelt, pero
en particular en los servicios de
Medicina interna.
El riesgo de exposición se da entre
paciente y paciente así como de
paciente a trabajadores de la salud, así
como de trabajadores de la salud al
paciente. Cada año se diagnostican
con aislamiento de Mycobacterium
tuberculosis en cultivos cerca de 200
casos por año, de los cuales la mitad
tienen afección pulmonar y más del
50% son pacientes con SIDA. (Datos
de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas
y
la
Sección
de
Microbiología del Hospital Roosevelt:
2003-2006) y se detectan de 4-6 casos
de Tuberculosis dentro del personal de
Salud por año (Datos de Comité de
Infecciones Nosocomiales del Hospital
Roosevelt)
Evaluaciones de estudios previos de
los años 80 realizados por la Unidad
Pulmonar
y
la
Unidad
de
Enfermedades Infecciosas del Hospital
revelan datos similares. Un estudio
realizado con apoyo de la División de
Tuberculosis del CDC de Estados
Unidos, revelo en el año 2002 como
factores de riesgo epidemiológicos
dentro de los pacientes con SIDA, el
haber estado ingresado en los servicios
de Medicina interna del Hospital para
adquirir Tuberculosis (Articulo en
prensa para la Unión internacional
contra la Tuberculosis y presentado en
el Congreso anual (2004) de la
Asociación Americana de Tórax).
Por ello una actitud vigilante y de
control con medidas administrativas y
uso de Respiradores (mascarillas N95)
ha sido implementado desde el año
2004, bajo la supervisión y reporte
centralizado de Tuberculosis por el
Comité de Control de Infecciones
Nosocomiales y la Unidad de
Enfermedades Infecciosas del Hospital.
Otro factor que respalda las medidas
de control es la creciente epidemia de
Tuberculosis MDR (Resistencia a
Rifampicina e Isoniazida concomitante)
con riesgo alto de mortalidad y la
Tuberculosis XDR (TB MDR con
resistencia adicional a quinolonas e
inyectables de 2ª. Línea), cuya
mortalidad en pacientes con SIDA,
reportada recientemente en Sudáfrica
en un brote Nosocomial fue del 98%.
29
PREVENTION OF TUBERCULOSIS IN HIV PATIENTS IN HOSPITAL
SETTINGS
Tuberculosis transmission in hospitals
is an increasing problems the affect
populations of people with important
issues such as AIDS, Diabetes Mellitus
and Chronic Renal Disease, among
other very common causes of
admission services Adults Roosevelt
Hospital, but particularly in the
department of internal medicine.
The risk of exposure occurs between
patients as well as from patient to
health care workers ' and health care
workers to patients. Each year we
detected
with
isolation
of
Mycobacterium tuberculosisin cultures
around 200 cases/year, 50% lung
tuberculosis and 50% are AIDS
patients. (Data from the Infectious
Diseases Unit and Microbiology Section
Roosevelt Hospital: 2003-2006) and 4-6
detected TB cases within the health
personnel per year (Data: Annual
reports of Clinica de Enfermedades
Infecciosas, at Roosevelt Hospital).
use of respirators (N95 masks) attitude
has been implemented since 2004,
under the supervision and centralized
by Tuberculosis Infection Control
Committee
Nosocomiales
and
Infectious Diseases Clinic, at Roosevelt
Hospital.
Another factor that supports the control
measures is the growing epidemic of
Tuberculosis MDR (resistance to
Rifampicin and concomitant isoniazid)
at high risk of mortality and
Tuberculosis (XDR TB MDR with
additional quinolones and injectable
resistance 2nd. line drugs). The more
important outbreak reported in AIDS
patients with XDR-TB, with very high
mortality in AIDS patients, was reported
in South Africa in Nosocomial outbreak
in the first decade of the XXI century.
Previous studies and reports from the
80s, conducted by the Pulmonary Unit
and Infectious Diseases Unit of the
Hospital revealed similar data. A study
of the Infectious Diseases division of
Roosevelt Hospital with support of the
Tuberculosis branch of the U.S. CDC ,
revealed in 2002 as epidemiological
risk factors in patients with AIDS, have
been admitted to the general guards of
internal medicine at the Hospital for
acquiring
Tuberculosis
(Abstract
presented in ATS meeting, 2004).
Therefore active surveillance and
administrative control measures and
30
Generalidades:
En general, la mejor manera de
prevenir la tuberculosis es dar
tratamiento efectivo a las personas con
tuberculosis infecciosa para interrumpir
la cadena de transmisión. Se
consideran infecciosos los casos de
tuberculosis de las vías respiratorias
(pulmonar y laríngea). Los pacientes
con tuberculosis extrapulmonar no se
consideran infecciosos.
Los
pacientes
sospechosos
de
tuberculosis pulmonar y laríngea
pueden ser diagnosticados en la
mayoría de los casos de manera
ambulatoria en establecimientos de
atención primaria (Puestos y Centros
de Salud) y en pocos casos puede ser
necesario
la
hospitalización
particularmente en el caso de pacientes
con VIH debilitados por estas y otras
infecciones oportunistas.
Las personas con VIH pueden ser
infectadas o re-infectadas y desarrollar
la enfermedad tuberculosa en pocos
meses si se exponen a una persona
con tuberculosis infecciosa. Los
trabajadores de salud y otro tipo de
personal en los establecimientos
también
tienen
un
riesgo
particularmente
alto
de
adquirir
tuberculosis debido a
que tienen
exposición frecuente a pacientes con
tuberculosis.
Los trabajadores de salud también
pueden estar infectados con el VIH y
estar en mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad tuberculosa si se infectan
con M. tuberculosis. Es indispensable
atender las medidas de control de
infecciones no solo para prevenir la
transmisión del paciente al personal de
salud sino también para prevenir la
transmisión de un paciente a otro y, en
situaciones esporádicas, la transmisión
del trabajador de salud al paciente.
Hay tres niveles de medidas de control
de infecciones y cada una opera en un
punto diferente del proceso de
transmisión. Estos tres niveles de
medidas son:
Medidas
de
control
administrativas
Medidas de control ambientales
Protección respiratoria personal
Medidas de control administrativas:
Son el primer nivel de control, la
primera línea de defensa y las medidas
más importantes, porque tienen el
mayor impacto en la transmisión ya que
están dirigidas a impedir la generación
de núcleos de gotitas y por lo tanto a
reducir la exposición del personal de
salud y de los pacientes al M.
Tuberculosis.
Estas medidas incluyen:
1) Tamizar a todos los pacientes
tan pronto como sea posible
apenas llegan al establecimiento
con el fin de identificar a las
personas con síntomas de
tuberculosis o que están siendo
investigadas o tratadas por
tuberculosis:
Sala
de
Emergencia
de
Adultos,
Consulta externa en particular la
de
Medicina
interna
y
Neumología, así como la Clínica
de Enfermedades Infecciosas, a
donde acude la población
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
31
afectada por el VIH-SIDA que
corresponde
a
Hospital
Roosevelt.
2) Instruir a los pacientes antes
mencionados identificados a
través del tamizaje acerca de la
higiene respiratoria /etiqueta de
la tos. Esto incluye instruirles
acerca de cubrir la boca y nariz
al toser o estornudar y cuando
es
posible
proporcionarles
mascarillas quirúrgicas o papel
toalla para que lo hagan.
3) Colocar
a
los
pacientes
sospechosos o con tuberculosis
en áreas de espera separadas y
bien ventiladas tal como un
espacio techado al aire libre:
Hacer énfasis en los Servicios
de Medicina C y D, así como en
el Servicio de emergencia. El
aislamiento
temprano,
la
sospecha
y
diagnostico
temprano,
así
como
el
tratamiento
temprano
Directamente Observado en el
Hospital es primordial para
detener
la
cadena
de
transmisión.
4) Acelerar el manejo de estos
pacientes para minimizar el
tiempo que pasan en el
establecimiento:
Una
vez
estabilizados referir a su centro
o puesto de Salud recomendado
con la autorización previa del
Comité de Infecciones o la
Unidad
de
Enfermedades
Infecciosas (NO puede egresar
un paciente sin la boleta de
referencia
adecuadamente
llenada y autorizada con sello y
firma del Residente del Servicio
y el Visto Bueno de la Clínica de
Enfermedades infecciosas y la
Clínica
de
Tuberculosis,
localizada en la clínica número 8
de la consulta externa numero
2).
5)
Asegurar
la
rápida
investigación diagnóstica de los
pacientes
sospechosos
de
tuberculosis, incluyendo el referir
a otro establecimiento a los
pacientes
que
requieren
abordaje diagnóstico que no
está disponible en el primer
establecimiento para que así
reciban tratamiento lo antes
posible.
Medidas de control ambientales:
Son la segunda línea de defensa para
la prevención de la transmisión de M.
tuberculosis en los establecimientos de
salud. Como en general no puede
eliminarse del todo la exposición a
núcleos de gotitas infecciosas a través
de
las
medidas
de
control
administrativas, las medidas de control
ambientales
buscan
reducir
la
concentración de núcleos de gotitas en
el aire. Es importante que los
establecimientos estén conscientes que
ante medidas de control administrativas
inadecuadas las medidas de control
ambientales no eliminarán el riesgo de
transmisión. Las medidas de control
ambientales incluyen:
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
32
Ventilación (natural y mecánica):
Asegurar
al
menos
6-12
recambios de aire por hora
Filtración: Uso de filtros de alta
eficiencia (HEPA) si están
disponibles.
Luz Ultravioleta
La técnica más sencilla y menos
costosa es maximizar la ventilación
natural para eliminar y diluir el aire de
las áreas de pacientes tuberculosos
lejos de pacientes sin tuberculosis. Las
áreas en que puede ocurrir transmisión
de tuberculosis en los establecimientos
de salud incluye:
Consulta externa
Unidad de Emergencia.
Inducción de anestesia con
intubación del paciente.
Hospitalización
Radiología
Laboratorio, especialmente en
Microbiología
Salas de Operaciones.
Patología en el momento de la
Necropsia.
Sala de Endoscopias: Hospital
de día al realizar broncoscopios.
Cuartos de examen de los
Otorrinolaringólogos
Aunque es un buen principio a
mantener
en
estas
áreas
es:
“mantener las puertas cerradas y las
ventanas abiertas”, realmente es una
recomendación poco práctica, que no
se puede cumplir todo el tiempo, tanto
por razones climatológicas (lluvia, frio,
por ejemplo) o por plagas de mosquitos
que se encuentran cerca de las áreas
hospitalarias. Por ello es mejor contar
con áreas específicas de flujo
controlado del aire, con la cantidad de
recambios de aire por hora RAH, que
se recomienda: 6-12.
Cuando a los pacientes se les pide
proporcionar esputo para diagnóstico
de tuberculosis en el establecimiento
siempre deben de hacerlo en un cuarto
bien
ventilado
o
afuera
del
establecimiento y lejos de las demás
personas. Nunca deberán hacerlo en el
baño o en cubículos pequeños y mal
ventilados. Por ello la inducción de
esputo NUNCA debe realizarse en
salas generales o salas de emergencia
y consulta externa, en que el proceso
puede provocar la exposición no
controlada de pacientes y personal que
estén presentes en las mismas.
Maximizar los patrones de ventilación
natural para el hospital, salas de
hospitalización,
consultorios,
o
habitación requiere siempre que sea
posible:
a) Abrir al medio ambiente áreas de
espera, salas para la recolección de
esputo,
salas
de
examen
y
hospitalización, cuando sea posible y el
clima lo permita.
b) Instalar ventanas u otras aberturas
en paredes exteriores de manera que
el aire se desplace al exterior y no a
otras salas o áreas de espera
c) Cuando se utilizan ventiladores de
techo las ventanas deben quedar
abiertas ya que el objetivo es diluir e
intercambiar el aire más que solo
mezclarlo.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
33
En cuanto a la ventilación mecánica en
países de recursos limitados los
ventiladores de ventana son el método
menos costoso y factible para dirigir el
flujo de aire al exterior, siempre y
cuando el clima lo permita y no se corra
el riesgo de ingreso de vectores de
transmisión de enfermedades virales o
parasitarias, tales como Dengue o
Malaria.
Los métodos que requieren más
recursos
incluyen
sistemas
de
extracción mecánica que bombean aire
externo limpio hacia adentro del edificio
y luego extraen el aire de la habitación
contaminado hacia fuera nuevamente o
sistemas cerrados de filtración y
recirculación. Un recambio de aire por
hora requiere más de 4 horas para
lograr el recambio de 90% de partículas
infectantes ambientales, en tanto que el
asegurar 12 recambios por hora,
asegura la eliminación del 99.9% de las
partículas infectantes en una hora.
Diversos estudios han demostrado que
el M tuberculosis muere si es expuesto
a suficiente radiación ultravioleta
germicida (RUVG), pero existen
importantes preocupaciones acerca de
sus efectos adversos tales como
cambios oculares y cutáneos crónicos
por sobre exposición.
Esto es particularmente cierto cuando
el equipo no recibe instalación,
monitoreo y mantenimiento apropiados.
La exposición a luz ultravioleta a 450
mm de longitud de onda por una hora,
equivale a 17 recambios de aire por
hora y elimina el 99.9% de las
partículas infectantes.
La luz solar es una fuente natural y
segura de rayos ultravioleta que puede
matar los bacilos tuberculosos y que
por lo general abunda en países de
recursos limitados, por lo que debe
aprovecharse al máximo en el diseño y
operación de las áreas de atención, y
debe ser utilizado solamente como una
alternativa
complementaria
por
periodos de una a dos horas, durante la
preparación de la habitación que ocupo
un paciente con Tuberculosis y en
donde será ingresado el siguiente.
Protección respiratoria personal:
La protección respiratoria personal
(respiradores) es la última línea de
defensa para el personal de salud u
otras personas contra la infección por
M tuberculosis en los establecimientos.
Sin medidas de control administrativas
y
ambientales
apropiadas,
los
respiradores
no
protegerán
adecuadamente al personal de salud
de la infección.
Los respiradores son diferentes a las
mascarillas quirúrgicas. Son un tipo
especial de mascarilla que tiene poros
minúsculos que bloquean los núcleos
de gotitas y que también impiden la
entrada de aire por sus bordes ya que
ajustan perfectamente sobre la boca y
nariz. Usualmente se recomiendan,
para uso por parte del personal de
salud, respiradores elaborados con
una eficiencia del filtro de al menos
95% para partículas de 0.3 micras de
diámetro conocidas como respiradores
N95.
Desafortunadamente son caros y
necesitan
ser
reemplazados
frecuentemente por lo que en países de
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
34
recursos limitados solo se recomiendan
para áreas de alto riesgo en hospitales
o centros de referencia como las salas
de medicina interna,
áreas que
concentran gran cantidad de pacientes
con SIDA, áreas de espirometría o
broncoscopía
o de atención de
pacientes con TB-MDR o TB-XDR.
procedimientos
terapéuticos
o
invasivos como las nebulizaciones y
broncoscopías y que son capaces de
viajar distancias superiores a 1 metro.
Estas medidas aplicables a la
tuberculosis pulmonar y laríngea
también aplican a otras enfermedades
como el sarampión y la varicela.
Las mascarillas quirúrgicas de tela,
papel o plástico tienen poros grandes y
no ajustan perfectamente en los bordes
por lo que no protegen de la infección
a los trabajadores de salud, demás
personal, pacientes o visitantes. Es por
ello que no se recomienda su uso en
los establecimientos con ese fin.
Las medidas de aislamiento de aire
incluyen:
Habitación privada con presión
negativa,
cuando
esté
disponible.
Uso de respirador/mascarilla al
entrar al cuarto donde se
encuentra el paciente.
No permitir el ingreso de
familiares al aislamiento, si no
hay disponibilidad para el de
Equipo de Protección Personal.
Limitar
el
transporte
del
paciente.
Las mascarillas quirúrgicas evitan la
propagación de los microorganismos
de la persona que la lleva puesta (por
ejemplo, el cirujano o el paciente
tuberculoso) a otros mediante la
captura de partículas grandes cerca de
la nariz y la boca. Aunque no son una
prioridad las mascarillas quirúrgicas
deben considerarse para pacientes con
sospecha
o
confirmación
de
tuberculosis de vías respiratorias que
abandonan las salas de aislamiento
para radiografías o procedimientos. Al
hacer que los pacientes utilicen las
mascarillas es necesario tener en
cuenta el riesgo de estigma dado que
pueden utilizarse para identificar a los
pacientes tuberculosos.
Aislamiento de aire:
El aislamiento de aire son las
precauciones adicionales que se
imponen
en
las
enfermedades
transmisibles por microgotas de menos
de 5 micras que son producidas al
toser, hablar o estornudar o en
La habitación privada ideal es una
donde el aire fluye de afuera hacia
adentro
(presión
negativa)
con
recambios por hora de 6 (mínimo) a 12
volúmenes (ideal) y adecuada salida
del aire al exterior. La presión negativa
puede ser creada con un ventilador que
saque el aire por la ventana al exterior.
La puerta debe permanecer cerrada.
Cuando una habitación privada por
paciente no es posible puede
habilitarse un servicio para albergar
pacientes con probable o confirmada
tuberculosis.
La protección respiratoria debe ser
usada por los trabajadores de salud o
los
visitantes.
Idealmente
se
recomienda para ellos en estas áreas
el uso de respiradores de alta eficiencia
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
35
(N95) ya mencionados que impiden la
entrada de dichas microgotas pero esto
no siempre es posible dado el costo y
cambio periódico que requieren. En su
defecto es el paciente quien deberá
utilizar una mascarilla quirúrgica que le
cubra nariz y boca.
Al operar estas áreas es necesario
limitar a lo esencial el transporte del
paciente a otras áreas y siempre
cubrirle boca y nariz con mascarilla
quirúrgica al hacerlo. Debe limitarse el
uso de equipo a un solo paciente y
seguir los procedimientos de lavado y
desinfección apropiados.
Las medidas de aislamiento deben de
mantenerse
hasta
descartar
el
diagnóstico de tuberculosis o cuando
esta es confirmada hasta que el
paciente ha cumplido tratamiento
efectivo ambulatorio u hospitalario por
2 semanas y/o tres baciloscopías
consecutivas son negativas.
Los pacientes con TB MDR, es decir
resistentes a por lo menos los dos
medicamentos de primera línea más
potentes, la isoniacida y la rifampicina,
requieren manejo especial en un centro
de referencia. Estos pacientes pueden
tener largos períodos de infecciosidad
por lo que es necesario minimizar el
contacto con otros pacientes que no
tienen TB o que no tienen TB MDR.
Estos pacientes deberían de estar en
un
servicio
o
área
separada
preferiblemente en cuartos individuales
bien ventilados. Cuando esto no es
posible es necesario establecer un
servicio o un área para la TB MDR.
Debido al riesgo de morbilidad y
mortalidad altas para las personas con
VIH, los pacientes con TB MDR deben
recibir atención en sitios diferentes a
los habituales para las personas con
VIH
Resumen de las recomendaciones:
Es por ello que se identificado al menos
tres intervenciones clave para limitar la
diseminación nosocomial de la
Tuberculosis, siendo ellas:
1. Medidas Administrativas:
Detección activa de casos
sintomáticos respiratorios
Aislamiento temprano en casos
sospechosos.
Inicio temprano de tratamiento
con estrategia DOTS-TAES.
Diagnostico clínico y
microbiológico temprano, entre
otras.
2. Medidas de Barrera:
Educar al paciente para manejo
adecuado de secreciones.
Uso de mascarillas quirúrgicas
normales en pacientes que
expectoran.
Uso de Mascarillas N-95
(Respiradores).
3. Cambios de Infraestructura
hospitalaria:
Dado que la Tuberculosis, la
Influenza, el SARS, La influenza
aviar y otras enfermedades se
transmiten por vía aérea, a
través de núcleos de gotitas
(microgotitas), que corresponden
a
partículas
respiratorias
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
36
menores de 4.5 micras de
diámetro y las cuales pueden
permanecer muchas horas o
incluso días flotando en el
ambiente
y
facilitando
la
transmisión respiratoria de estas
enfermedades,
se
hace
necesario garantizar el manejo
adecuado de la ventilación y
limpieza del aire en las áreas de
aislamiento para evitar la
transmisión nosocomial de las
mismas.
El asegurar la circulación del aire
requiere asegurar de manera
similar a lo que se desarrollado
en Sala de Operaciones, la
ventilación y extracción de aire
de la misma por medios
mecánicos. En el sitio de
extracción
de
aire,
se
recomienda la instalación de
Filtros HEPA (High efficacy
particulate Air por sus siglas en
ingles), el cual purifícale 99.7%
de las partículas de hasta 0.3
micras de diámetro.
Una medida adicional como lo es
la colocación de Luz ultravioleta
puede
ser
una
medida
complementaria o auxiliar, o de
emergencia cuando el sistema
falle, pues la Luz UV invertida,
en una habitación donde sí se
puede asegurar la circulación del
aire y 12 RAH, es de utilidad y si
se utiliza en una habitación a
254 nm equivale a cerca de 17
RAH, no afectando el ojo
humano y llegando menos del
5% a la piel de paciente o del
personal.
En resumen las Salas de Aislamiento
Respiratorio debieran construirse o
remodelarse
con
las
siguientes
características:
a. Uso de doble puerta, con
área de lavado de manos
entre ambas.
b. Cierre hermético de las
puertas, asegurando que
no haya circulación de
aire
del
área
de
aislamiento
a
los
corredores o pasillos, sino
que fluya en dirección al
área de extracción y
filtración del aire.
c. Colocación de Sanitarios
y duchas individuales en
cada
cuarto
de
aislamiento.
d. Circulación del aire que
asegure al menos 6-12
recambios del aire por
hora. (RAH).
e. Sistema de extracción de
aire
individual
o
centralizado, con filtros de
alta eficiencia (HEPA).
f. Colocación
de
Luz
ultravioleta invertida de
254 nm.
g. Manuales
de
mantenimiento de los
sistemas de ventilación.
h. Contar con los equipos de
monitoreo tales como:
Anemómetro, Medidor de
la luz UV, etc.
Para mayor referencia, en los
capítulos de Tuberculosis y
Prevención de la transmisión
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
37
hospitalaria de Tuberculosis o de
Influenza, en los sitios web de
CDC:
www.cdc.gov
y
la
Organización Panamericana de
la Salud: www.paho.org, así
como de los Ministerios de Salud
de Chile se puede consultar con
más detalle.
VIH. Normas
Latina 2010.
para
América
World
Health
Organization
Treatment
of
Tuberculosis
Guidelines
for
National
Programmes. Geneva 2003.
Lecturas Recomendadas:
Normas para la prevención de la
transmisión de la tuberculosis en
los
establecimientos
de
asistencia
sanitaria
en
condiciones
de
recursos
limitados. Ginebra. OMS. 2002.
Scluger NW, Burzynski J.
Tuberculosis and HIV infection:
Epidemiology, Immunology and
Treatment. HIV Clinical trials
2001; 2(4):356-365.
TB/HIV: a clinical manual.
Harries A, Maher D, Graham S
2nd ed. WHO
Geneva. 2004.
Vittinghof E: Per contact risk of
human immunodeficiency virus
transmission
between
male
sexual partners Am J Epidemiol
1999; 150; 306.
Wenzel R, Brewer T, Butzler J.P.
A Guide to Infection Control in
the
Hospital
3rd
Edition.
International
Society
for
Infectious Diseases. Boston
2004.
Organización Panamericana de
la Salud. OPS. Tuberculosis y
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
38
ALGORITMO DE TRABAJO PROPUESTO PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL PERSONAL DE SALUD EXPUESTO A
Mycobacterium tuberculosis. Hospital Roosevelt, Guatemala.
Recomendaciones para uso e interpretación de pruebas de Quantiferon y GeneXpert.
Clínica de Enfermedades Infecciosas, 2013.
39
PROGRAMA DE MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES CON EL
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA,
HEPATITIS B Y HEPATITIS C
Preparado por: Licda. Leticia García, Dra. Johana Samayoa y Dr. Carlos Mejía Villatoro.
INTRODUCCIÓN
El aumento sostenido en el número de personas viviendo con VIH-SIDA que
consultan a los centros asistenciales del país, es motivo de preocupación para el
Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud de Publica y Asistencia Social,
pues a pesar de constituir un riesgo de transmisión relativa bajo cuando suceden
accidentes laborales con material punzo-cortante o salpicaduras con fluidos
corporales potencialmente infecciosos para VIH (0.33% en la mayoría de los
estudios), las consecuencias de un contagio para la persona afectada son
inmensas.
Tomando en cuenta que existe personal de salud que se ve expuesto a los fluidos
potencialmente infecciosos como la sangre, liquido cefalorraquídeo, semen,
secreciones cérvico-vaginales, en los diferentes niveles de atención, siendo ellos:
médicos, estudiantes de medicina, enfermeras y auxiliares de enfermería,
personal de laboratorio, químicos biólogos, odontólogos, personal de limpieza y
lavandería, para mencionar los principales, sin tener acceso a un programa de
Profilaxis post-exposición con medicamentos antirretrovirales protocolizado y con
seguimiento del accidente, se hace necesario implementarlo a la brevedad posible
en todas las áreas de salud y hospitales del país.
Aunque existen datos que nos indican el aumento en el número de consultas por
accidentes laborales con sangre proveniente de pacientes VIH-SIDA en los
servicios de Salud, no tenemos datos globales del número de accidentes que
ocurre cada mes en los servicios Salud, tenemos algunos datos limitados a las
Clínicas de Referencia de los Hospitales General San Juan de Dios (Clínica
Familiar Luis Ángel García) y del Hospital Roosevelt (Clínica de Enfermedades
Infecciosas), que nos reportan 20-25 personas por mes en la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt y de las cuales 4-6 que
requieren la profilaxis post-exposición, con antirretrovirales.
Es importante llevar un registro ordenado de las consultas generadas por la
exposición laboral a las infecciones transmitidas por contacto con sangre y fluidos
corporales y actuar de manera sistemática en las medidas de profilaxis postexposición al VIH, Hepatitis B y Hepatitis C, dado que existe un subregistro muy
importante, por la tendencia del personal de salud a no reportar este tipo de
eventos a las divisiones hospitalarias encargadas de su manejo, en particular los
Comités de Control de Infecciones o las Clínicas de Personal de las instituciones.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
40
PROGRAMM FOR THE APROACH OF POST
EXPOSURE HIV, HVB AND HCV IN HELATH CARE WORKERS AT
ROOSEVELT HOSPITAL IN GUATEMALA
The steady increase in the number of people living with HIV - AIDS who consult
health centers in the country, is of concern to the National AIDS Program, Ministry
of Public Health and Welfare, and for the Clinica de Enfermedades Infecciosas at
Roosevelt Hospital in Guatemala. The general post exposure risk is considered as
low relative transmission when accidents happen with dagger-like material or
splash with potentially infectious body fluids for HIV ( 0.33 % in most studies ) , but
the consequences of infection for the affected person are huge.
Considering that there are health care workers and medical students who are
exposed to potentially infectious fluids such as blood, cerebrospinal fluid , semen,
cervico-vaginal secretions in the different levels of care, which are: doctors ,
medical students , nurses and auxiliary nursing , laboratory , chemical biologists ,
dentists, housekeeping and laundry, without having access to a program of postexposure prophylaxis with antiretroviral drugs and monitoring and up to date our
program for the management of post-exposure prophylaxis at Roosevelt Hospital.
Although there are data that indicate the increase in the number of consultations
for accidents with blood from HIV - AIDS patients in the general guards in the
hospital different services , we have comprehensive data on the number of
accidents that occur each month in the Health Service , we have data from the
Roosevelt Hospital ( Clinical Infectious Diseases ) , we reported that 20-25 people
per month in Clinical Infectious Diseases Hospital Roosevelt 4-6 and which require
post - exposure prophylaxis with antiretrovirals. These protocols are adapted for
the available resourses in Guatemala and Roosevelt Hospital, in the order to have
a
real
and
effective
preventive
program.
.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
41
OBJETIVOS
General:
Brindar acceso a la Profilaxis
Post-exposición al VIH, con antiretrovirales
para el personal
laborante en el Hospital Roosevelt,
así como seguimiento de la
exposición a VIH, Hepatitis B y
Hepatitis C.
Específicos:
1. Brindar terapia anti-retroviral
profiláctica al personal de
salud expuesto de manera
oportuna y
protocolizada
después
de
accidentes
laborales
con
fluidos
considerados infectantes para
VIH.
2. Dar acceso al seguimiento
adecuado del Personal de
Salud expuesto a accidentes
laborales y acceso a medidas
preventivas de Hepatitis B y
C.
preferentemente en las primeras 6 a
12 horas después del accidente,
ofrecen una disminución del riesgo de
transmisión probablemente mayor del
90%.
Se conoce los datos de
estudios de casos y controles de
personas con accidentes laborales
expuestas a sangre conteniendo VIH,
y la toma de Zidovudina sola reduce
el riesgo de transmisión en las dos
terceras partes de las personas
potencialmente a riesgo de adquirir la
infección.
Por razones éticas y legales no
es posible ni práctico realizar un
estudio doble ciego, comparativo y
aleatorizado para evaluar la eficacia
de estos esquemas, pues con los
conocimientos derivados de los
estudios de casos y controles, no se
justificaría de ninguna manera ofrecer
placebo a personal de salud
expuesto.
Justificación:
El
número
creciente
de
consultas de personas viviendo con
VIH y VIH avanzado a los centros
asistenciales del país incrementara el
número de consultas por accidentes
laborales con fluidos corporales,
particularmente sangre a través de
materiales punzo-cortantes.
Así
mismo es importante
anotar que a pesar de la potencia y
actividad
de
las
drogas
antirretrovirales disponibles, se han
producido contagios aun después del
uso de la terapia antirretroviral, por lo
que las medidas iniciales de lavado
con jabones de potencia antiséptica
reconocida, así como el seguimiento
del
accidente
son
de
suma
importancia para la evaluación
completa.
Se sabe que la terapia antiretroviral
iniciada
a
tiempo,
De ninguna manera el acceso
a esta profilaxis post-exposición debe
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
42
ser causa de descuido de seguir las
Precauciones
Standard
(antes
Precauciones Universales), en el
manejo de situaciones que requieran
el contacto con sangre y otros fluidos
potencialmente infecciosos
I.
PROFILAXIS POSTEXPOSICION
La clasificación de Códigos de
Exposición para estratificar
los
Accidentes laborales propuesta por el
CDC de Estados Unidos se ha
tomado de base:
Contacto con: SANGRE u Otros
Materiales
potencialmente
infecciosos: Semen, secreciones
vaginales, liquido sinovial, peritoneal,
pleural, pericárdico, amniótico o
cefalorraquídeo. Otro tipo de líquidos
corporales
no
se
considera
infeccioso.
A. Tipo de contacto:
1.
Piel intacta: No se
requiere tratamiento ARV.
2.
Con piel no intacta o
mucosas:
Algunas gotas de
material: CE 01.
3.
Con piel no intacta o
mucosas:
Gran cantidad:
CE 02.
4.
Punzo-cortante:
Pequeña cantidad: CE 02.
5.
Punzo-cortante: Gran
cantidad: CE 03.
B. Fuente del Contacto:
1.
VIH negativo: No
requiere Anti-retrovirales.
2.
VIH positivo con CD 4
altos y baja carga viral:
F 01.
3.
VIH positivo en
Enfermedad avanzada o carga
alta: F 02.
4.
VIH positivo Status
desconocido:
F NC.
C. Decisión para tratamiento:
1.
CE 01 con fuente F
01:Beneficio discutible.
Se puede considerar
AZT +3TC
2.
CE 02 con fuente F 01:
AZT + 3TC o Truvada
(Tenofovir +
emtricitabina)
3.
CE 02 con fuente F02:
AZT + 3TC o
Truvadacon o sin
Lopinavir-ritonavir.
4.
CE 03: Todos con triple
terapia.
D. Inicio: Dentro de las 6 a 12
horas después del accidente
E. Duración: 4 semanas
F. Seguimiento serológico con
anticuerpos: Basal, 6
semanas 3 y 6 meses.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
43
II.
Esquema de Tratamiento Antirretroviral Post Exposición
Tipo
Régimen
Drogas
Dosis
Tenofovir/Emtricitabina
Básico
(28 días)
Expandido
(28 días)
o
Zidovudina/Lamivudine
+
300/200 mg po c/24 horas
300/150 mg po c/12 horas
400 mg por c/ 12 horas
Lopinavir/Ritonavir
III.
PROCEDIMIENTO DESPUÉS DEL ACCIDENTE:
A. En el momento del accidente,
proceder al lavado por lo
menos 5 minutos en área
expuesta con jabón antiséptico
disponible en la institución.
B. Reporte a la Clínica de
Enfermedades Infecciosas en
horas
hábiles,
para
seguimiento,
referencia
y
autorización de medicamentos
de emergencia, luego de
realizadas las pruebas de
tamizaje al paciente fuente y al
personal
que
sufrió
el
accidente laboral.
C. Previo
al
despacho
del
medicamento
la
persona
expuesta debe llenar el
formulario-encuesta sobre el
accidente.
D. En día inhábil se entregara
medicamento suficiente hasta
el próximo día hábil en donde
se deberá reportar a la Clínica
de Enfermedades Infecciosas,
encargada del seguimiento y
reporte de los accidentes
laborales.
E. Si el paciente fuente es
conocido y de acuerdo a la
clasificación del accidente se
entregara al miembro del
personal de salud expuesto la
siguiente
cantidad
de
medicamento por día:
1. Esquema básico:
a. Truvada: 1
comprimido ¨PO cada
24 horas o
b. Zidovudina 300 mg
cada 12 horas,
Lamivudine (3TC) 150
mg cada 12 horas
2. Esquema expandido:
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
44
F.
G.
H.
I.
a. Truvada: 1
comprimido ¨PO cada
24 horas o
b. Zidovudina 300 mg
cada 12 horas,
Lamivudine (3TC) 150
mg cada 12 horas
c. Lopinavir-ritonavir:
400 mg cada 12
horas.
A la persona expuesta y al
paciente fuente,
se les
realizará pruebas de
VIH,
Hepatitis C y Hepatitis B.
Si el status de Infección por
VIH no es conocido en el
paciente fuente del accidente,
se le solicitará su autorización
para la realizar la prueba. Si la
prueba es negativa no se
iniciará terapia antirretroviral
PEP o bien deberá omitirse si
ya se había iniciado.
Se recomendara a la persona
que
tuvo
el
accidente
ocupacional y cuya fuente es
positiva o desconocida. el
seguimiento
con
pruebas
serológicas para detección de
anticuerpos contra el VIH,
cada 3 meses por lo menos
hasta los 6 meses después del
accidente.
Los miembros del personal de
Salud con derecho al Seguro
Social serán referidos al
mismo para que se les brinde
la atención y medicamentos
necesarios para la atención del
accidente laboral. Previo a la
referencia debe contarse con
certificado de trabajo, el cual
se
obtienen
en
el
Departamento de Personal.
Presentar para todos sus
trámites DPI y tarjeta de
afiliación.
IV.RECURSOS NECESARIOS:
A. HUMANOS:
1. Enfermera epidemióloga o
Médicos de Emergencia
2. Farmacia
3. Laboratorio
B.MEDICAMENTOS:
Acceso inicial al tratamiento en
Farmacia de Emergencia de
Hospital Roosevelt, 24horas, 7
días a la semana para inicio de
las primeras dosis y luego referir
a la clínica de enfermedades
infecciosas, para registrar el
caso y dar seguimiento. Si el
caso lo amerita se refiere al
Seguro Social, dependiendo de
su filiación o no al IGSS.
C. OTROS RECURSOS:
a. Papelería: Boletas en papel
sensibilizado para reporte de
los accidentes, o bien con
papel carbón. El caso debe
ser reportado a la Clínica de
Enfermedades Infecciosas en
las primeras 72 horas de
ocurrido el accidente, como
máximo con la finalidad de
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
45
llevar
un
inventario
actualizado
para
evitar
problemas
de
abastecimiento.
b. Pruebas
de
laboratorio:
Acceso a pruebas de VIH,
preferentemente rápidas para
obtener resultados en el
menor tiempo posible, para la
toma
de
decisiones
adecuadas y evitar dar
tratamiento antirretroviral a
quien no lo requiere. En
horas inhábiles se pueden
realizar las pruebas a la
fuente si se sabe quién es, en
la Sede de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas en
la
Emergencia
de
la
Maternidad del Hospital las
24 horas y al expuesto en la
clínica de enfermedades
infecciosas en hora hábil.
VII. Hepatitis B:
La transmisión de la Hepatitis B
dentro del personal de Salud ha sido
ampliamente descrita. El riesgo de
transmisión del mismo oscila entre el
20-35% por accidente ocurridos con
agujas o material punzo-cortante con
sangre de pacientes portadores del
HBsAg (anfígeno de superficie de
Hepatitis B) o bien HBsAg y HBeAg
positiva.
La mejor manera de
transmisión
es
la
universal del personal
previo a su ingreso a la
prevenir la
vacunación
de salud,
institución y
es actualmente en el Hospital un
requisito el esquema de vacunación
antes del ingreso al mismo.
La
aplicación de 3 dosis en intervalos
como: Día 1, mes 1 y mes 6 es el
esquema
recomendado
y
documentado.
Aunque la medición de anticuerpos
protectores: Anti-HBs con niveles
mayores de 10 UI/L se considera
como protectora, este nivel
de
protección no se alcanza hasta en la
tercera parte de los trabajadores de la
salud, y aunque se han recomendado
refuerzos para llegar a este nivel, NO
existe evidencia contundente sobre la
frecuencia y numero de refuerzos que
debiera recibir un miembro del equipo
de salud.
En todo caso NO se ha documentado
transmisión de virus de Hepatitis B en
trabajadores de la salud, con niveles
de anticuerpos menores de 10 UI,
pues muy probablemente la memoria
inmunológica, puede ser suficiente
para evitar la infección y que la
exposición actual sirva como booster
(recordatorio).
Esta evidencia
tampoco es contundente, por lo que
un refuerzo sigue siendo una
recomendación para las personas
con niveles menores de 10 UI.
Cuando una persona tiene un
accidente con material punzo cortante
y se encuentra vacunado, no es
necesario aplicar nuevas dosis de
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
46
vacuna, si sus niveles de anticuerpos
son mayores de 10 UI.
Si el accidente ocurre en personal
que no ha sido vacunado, se
recomienda iniciar vacunación de
urgencia y con esquema rápido con
los siguientes intervalos:
Día 1. Mes 1, mes 2 y a los 12
meses. La aplicación de la vacuna
debe ser Intramuscular en el
deltoides. NO se recomienda la
vacunación a nivel glúteo, por la
absorción errática de la vacuna en
dicha localización.
Se ha recomendado el uso de
gammaglobulina hiperinmune para
hepatitis B, pero la misma NO está
disponible en el país.
VIII. Hepatitis C:
El riesgo de transmisión del virus de
la Hepatitis C en el personal de salud
como consecuencia de accidentes
con material punzo-cortante oscila
entre el 1-7% dependiendo de los
métodos
utilizados
para
el
diagnóstico: Uso de seguimiento con
anticuerpos o métodos moleculares
como la Reacción en cadena de
polimerasa (PCR).
Dado que no existe vacuna o
inmunoglobulinas específicas para el
manejo
post-exposición
de
la
Hepatitis C, las medidas de barrera y
aplicación estricta del concepto de
Medidas de bioseguridad, medidas
Standard de prevención y las
medidas de precaución universal son
la mejor manera de prevención de la
transmisión del virus de la Hepatitis C
(HCV) en los servicios de salud.
A pesar de ello los accidentes
ocurren, y si la fuente es positiva a
Hepatitis C, entonces se recomienda:
seguimiento con anticuerpos contra
Hepatitis C con intervalos así: Prueba
basal (el día del accidente), para
documentar la ausencia o presencia
de la infección al momento del
accidente en el expuesto.
En caso de dar positiva, se considera
que la persona expuesta ya
presentaba la infección por HCV y
deberá
ser
enviado
con
el
especialista que corresponda para
complementar su diagnóstico y
seguimiento. ES MUY IMPORTANTE
que previamente debe ser confirmado
el diagnóstico de Hepatitis C con una
prueba de tamizaje por ELISA, con al
menos dos pruebas positivas de
diferente fabricante o principio y
confirmarse con PCR cualitativo o
cuantitativo (carga viral).
En caso de ser negativa
se
recomienda el seguimiento trimestral
por un año con pruebas de
anticuerpos para HCV con una
prueba de tamizaje como ELISA.
Si permanece negativa se considera
no infectado por el accidente en
seguimiento.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
47
Es importante mencionar que se
puede utilizar pruebas como PCR y
carga viral tan tempranamente como
la semana 6 después del accidente,
lo cual permite un diagnóstico más
temprano de la infección por HCV.
NO se recomienda el uso de
Interferón o Ribavirina profiláctica
luego de un accidente laboral ni
tampoco
el
uso
de
Gammaglobulina, pues ninguna de
estas medidas ha demostrado su
efectividad en la prevención de la
infección por HCV.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
48
ALGORITMO DE MANEJO DE EXPOSICION AL VIH.
Traducido y Adaptado de Original de CDC, de USA 2013.
(Adaptado y Traducido de la Versión Original de CDC, Atlanta, 2005.)
Lecturas Recomendadas:
1. 2002-2001 Medical Management of HIV infection. John Bartlett and Joel Gallant.
John Hopkins University School of Medicine.
2. Post-exposure prophylaxis for Health Care Workers. MMWR 1998, 47:01.14.
3. Ann Internal Medicine 1990; 113. 740.
4. New England Journal of Medicine. 1997; 337: 1485.
5. Ann Internal Medicine 1992; 116: 798.
6. American Journal of Medicine: 1999; 106: 323.
7. Ann Internal Medicine 1998; 128, 306.
8. Emerging Infectious Diseases 2001; 7, No. 2; 254.
9. New England Journal of Medicine; 1998; 339, 1408-14.
10. Clinical Microbiology Reviews. Jul 1999; 12, No. 3.
11. Profilaxis post exposición laboral. Guía CDC, USA, Actualización 2013.
12. Profilaxis post-exposición laboral: Guía GESIDA-SEIMC 2013.
13. Protocolo Nacional de Tratamiento Antirretroviral. MSPAS, 2013
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
49
MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES
CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES
CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
HOPITAL ROOSEVELT. GUATEMALA
Nombre:
Sexo:
M
F
Codigo
Fecha de nacimiento
Tiempo Laborado
Edad
Teléfono
Direccion
/
Esquema de Vacunación de
Hepatitis B
Servicio donde ocurrio
Cargo
Médico
Enfermera
Externo
Interno
Aux. Enf.
Completo
Técnico Rx
Lavandería
Conserje
Laboratorista
Incompleto
No Esquema
Año
Otro, especifique
Fecha del accidente ____/____/____ Hora ____:____
Post turno
/
si
Fecha del reporte ______/_____/_____ HORA ____:____
no
Clasificación del Riesgo de
Exposición
CE 01: Piel no intacta o
mucosas: algunas gotas
de material
CE 02: Piel NO intacta o
mucosas gran cantidad, y CE 03: Punzo- cortantes: gran canidad de
gotas de Sangre
Punzo-cortante: pequeña
cantidad.
Clasificacion de la Fuente del
Contacto
F 01: Enfermedad
reciente, carga viral baja
F 02: Enfermedad
Avanzada, carga viral alta
Canalización de Vena
Periférica
Tipo de Accidente
Bisturi y/o aguja durante
la cirugía
Salpicadura de sangre en
mucosas y ojos durante la
sutura
Aguja post extracción
sanguínea
F NC: Fuente no
conocida
Fuente Negativa
Colocación de Cateter Venoso central
Reencapuchando agujas
Episiotomía
OTRO: descrìbalo: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Basal
no
3 meses
no
6 meses
no
9 meses
no
Panel de Hepatitis
si
si
si
si
Paciente Fuente
Sexo
M
F
Diagnóstico del paciente
Prueba Rápida en paciente:
Prueba de ELISA en paciente:
Panel de Hepatitis
Zidovudina/lamivudina
Tenofovir/emtricitabina
Lopinavir/ritonavir
Pruebas del personal
Fecha: ___/___/___
Resultado
Positivo
Fecha: ___/___/___
Resultado
Positivo
Fecha: ___/___/___
Resultado
Positivo
Fecha: ___/___/___
Resultado
Positivo
Resultado:
_________________________________
Código No.
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Nombre
Edad
VIH Positivo
Positiva
Positiva
Resultado:
Desconocido
Negativa
Negativa
_________________________________
Medicamentos
300 /150 mg PO c/12 horas
F. Inicio: ____/____/____
300 /200 mg PO c/24 horas
F. Inicio: ____/____/____
400 mg PO c/12 horas
F. Inicio: ____/____/____
Fecha:____/____/____
Fecha:____/____/____
F. Termino:____/____/____
F. Termino:____/____/____
F. Termino:____/____/____
Referido al IGSS
OBSERVACIONES:
_______________________________________
Nombre de la persona que atendió al paciente
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
50
JOSEPH LISTER
Elaborado por: Dra. Johanna Meléndez
“Mata los gérmenes que causan el mal aliento”… Este es el lema de Listerine, un
famoso enjuague bucal que debe su nombre a un gran hombre: Joseph Lister, quien
tuvo que luchar contra los médicos de su época para promover procedimiento
quirúrgico limpio, aséptico. Sus colegas en ese tiempo objetaban: Los médicos, como
caballeros, tenemos las manos limpias…
Esta demanda de una atención limpia inició con trabajos detallados tanto de Oliver
Wendell Holmes y deIgnaz Semmelweiss al referirse a la fiebre puerperal.
Nacido en Inglaterra, Joseph Lister fue un cirujano formado en Edimburgo, encontrando
en su paso por los hospitales diversidad de infecciones secundarias a los
procedimientos quirúrgicos de la época. Recordando a Louis Pasteur, quien comprobó
la existencia de los microorganismos inició y desarrolló una técnica quirúrgica
“antiséptica”, lo que disminuyó en gran medida las infecciones operatorias.
Por medio de la utilización del ácido fenólico en las heridas, la esterilización de
materiales, utilización del catgut (intestino de gato esterilizado) etc, logrando cambiar la
perspectiva de las infecciones por procedimientos quirúrgicos.
Su fama se extendió por todo el mundo, tanto que en la década de 1879 se creó en
USA una fórmula a partir de la investigación de Lister, quien no había participado ni
autorizado dicha investigación, sin embargo se nombra a esta fórmula bajo su nombre:
Listerine, comercializándose posteriormente como enjuague bucal.
Pero también podemos evocar al increíble hombre, tenaz actor contra las infecciones
operatorias, al referirnos al microorganismo Lysteriamonocytogenes, descubierta por
James Pirie, y rebautizada por Heinz Seeliger en honor al médico inglés, que tanto
disminuyó las muertes por infecciones operatorias.
Además de sus descripciones, investigaciones y aportes en el área quirúrgica,
incursionó también en la vacunación contra neumococo y la fundación del Instituto de
Medicina Preventiva en 1891.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA ENERO-MARZO 2014
51
El Dr. John Snow,
Los primeros pasos en la Epidemiologia.
Elaborado por: Lic. André Choco
A comienzos del siglo XIX, en las
ciudades inglesas, uno de cada dos
niños moría de cólera, tuberculosis,
fiebre tifoidea, disentería y otras
enfermedades infecciosas, antes de los
cinco años. El reconocimiento de la
asociación
entre
las
condiciones
sanitarias con la frecuencia de dichas
enfermedades fue una de las razones
que motivó la creación de programas
cuyas metas contemplaban una mejora
en las condiciones sanitarias con la
premisa que la mayor parte de las
enfermedades podían prevenirse, como
lo enunciaba Chadwick en 1842, en su
informe sobre las “condiciones de
sanidad de la población obrera de
Inglaterra”.
En esa época las
compañías de agua proporcionaban
grifos públicos para la clase obrera.
Quienes usaban estos grifos debían
hacer cola para recoger agua, llevando
consigo casi siempre depósitos sucios y
sin tapas; además, por la reducida
cantidad de agua recolectada, ésta se
usaba poco para la higiene personal(1).
Por otro lado, en 1850, se creó la
Sociedad Epidemiológica de Londres,
que reconocía el papel de la Estadística
como herramienta para entender las
enfermedades epidémicas (2).
Fue
precisamente uno de los fundadores de
la Sociedad, John Snow, quien a través
de una serie de estudios sobre el cólera,
publicó en 1855 un informe en el que
asociaba claramente la epidemia de
cólera al agua contaminada (1).
Snow investigó el domicilio de cada
persona fallecida por cólera en Londres
durante las epidemias de 1848-1849 y
1853-1854 y al comparar las muertes en
los distritos con distinta compañía
abastecedora observó que la tasa de
mortalidad y el número de muertes fue
mayor cuando el agua la abastecían las
compañías Lambeth y Southwark y que
ambas empresas obtenían agua del río
Támesis en un punto con una alto grado
de descargas cloacales. Posteriormente
la compañía Lambeth mudó su sitio de
abastecimiento a un sitio menos
contaminado del río; este hecho le
pareció importante a Snow pues durante
la epidemia de 1854, cuando ambas
compañías compartían tuberías de
distribución que se entrecruzaban de tal
modo que en una misma calle unas
casas que recibían agua de la
Compañía Lambeth y otras de la
Compañía Soutwark; la mortalidad
correspondiente a las casas proveídas
por la Compañía Southwark era ocho o
nueve
veces
mayor
que
la
correspondiente a las casas proveídas
por la Compañía Lambeth.
Su
estrategia consistió en el calculó tasas
de mortalidad por el cólera por 10,000,
las que luego comparó con las
correspondientes al resto de Londres,
proporcionadas por su colega Farr (2-3).
Snow, además realizó una investigación
sobre un brote de cólera ocurrido
alrededor de la concurrida bomba de
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Broad Street, cuyo pozo estaba
contaminado por la letrina de una
vivienda en la que había vivido un
enfermo de cólera; en esa ocasión,
Snow observó que en sólo 10 días y en
un radio menor a 250 metros hubo 500
nuevos casos (1,4). A partir de estas
meticulosas observaciones, Snow pudo
adelantarse al conocimiento médico de
su tiempo, relacionando la enfermedad
a un origen específico, aunque
desconociendo
el
mecanismo
microbiológico implicado, pues en esa
época se creía que las enfermedades
infecciosas eran originadas por los
gases o miasmas que acompañaban a
la putrefacción, es decir una especie de
veneno colérico transmitido por el agua
contaminada (1-2). El trabajo de Snow
se basó en la observación sistemática,
la
organización
lógica
de
las
observaciones y el análisis comparativo
de la frecuencia de la enfermedad (2).
El informe de las investigaciones de
Snow, dio origen a una disposición que
ordenaba a todas las compañías
abastecedoras de Londres ofrecer agua
filtrada a partir de 1857 (2). Si bien el
agente etiológico del cólera fue
identificado por Robert Koch hasta 1876
(Snow murió en 1858), los hallazgos de
Snow muestran que medidas sanitarias
como las mejoras del abastecimiento de
agua y las obras de alcantarillado y
saneamiento tuvieron un impacto
enorme en la salud de las poblaciones:
en la segunda mitad del siglo, epidemias
como el tifus, la tifoidea, la disentería y
el cólera disminuyeron en gran
proporción (1-4).
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Tabla 1. `
Muertes por cólera por 10,000 casas, según compañía de abastecimiento.
Londres, 1854
Muertes
por cada
Fuente del agua Número de Muertes
10,000
bebida
casas
por cólera
casas
Compañía Soutwark
40046
1263
315
Compañía Lambeth
26107
98
37
Resto de Londres
256423
1422
59
Fuente: Snow (5)
Referencias:
1.
Dubos R, Pines M. Salud y Enfermedad. México, D.F.: Time-Life; 1974.
2.
Lilienfeld A. Fundamentos de Epidemiología. New York: Addison-Wesley; 1987.
3.
Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Basic Epidemiology. 2nd ed. Geneva: World Health
Organization; 2006.
4.
Hare R. John Snow and the cholera epidemic of 1854. Med World (New York) [Internet].
1955 Feb;82(2):183–95. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3600629&tool=pmcentrez&ren
dertype=abstract
5.
Snow J. ON THE M ODE OF COM M UNICATION OF C HOLERA by John Snow , M.D.
London: John Churchill, New Burlington Street, England, 1855. 2008;3(6):1–11.
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IMAGEN RADIOLOGICA INTERESANTE
Autores: Dra. Nereyda de León, Dra. Ana Johanna Samayoa Bran.
Filiación: Clínica de enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, H Roosevelt. 2014.
Paciente Masculino de 49 años de edad quien consulta por cuadro de
alteración del estado de conciencia de 6 horas de evolución, familiares de paciente
refieren que este se encontraba laborando cuando refiere intenso dolor de cabeza,
presenta cuadro de convulsiones tónico clónicas generalizadas por lo cual consulta
a la emergencia del hospital, paciente con antecedente de Diagnóstico de VIH en
el 2012 en tratamiento con terapia ARV, Truvada/Efavirenz, último conteo de CD4
en 175Cel/mm3 y control de carga viral Indetectable, Al examen físico de ingreso
paciente, con tendencia al sueño obedece ordenes sencillas, no signos de irritación
meníngea, pares craneales intactos, reflejos osteotendinosos dentro de límites
normales.
Se le realiza TAC cerebral la cual evidencia, lesión hipodensa, con realce
con el medio de contraste, con la típica lesión en anillo, sugerente de
toxoplasmosis cerebral, la cual basa su diagnóstico en criterios clínicos,
radiológicos y respuesta terapéutica en pacientes con Sida.
Se inicia tratamiento para la convulsiones con difenilhidantoína, y
sulfodoxina/pirimetamina + acido folínico, paciente con evolución a la mejoría, sin
sintomatología neurológica a las dos semanas de tratamiento, por lo cual egresa y
continúa su tratamiento de forma ambulatoria en la Clínica de Enfermedades
Infecciosas.
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Normas de publicación 2014
Elaborado por: Comité Editorial
La revista de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt es el
órgano oficial de divulgación de la clínica, una Unidad especializada del Departamento
de Medicina Interna del Hospital Roosevelt de Guatemala y tiene como principal
objetivo establecer un eje de comunicación e integración entre los profesionales de
Guatemala, en el tema de la Infección por VIH y enfermedades relacionadas, así como
de las enfermedades Infecciosas crónicas, que requieren un enfoque multidisciplinario
integral para su tratamiento y seguimiento. La publicación es trimestral y es distribuida
por vía electrónica y a través de las redes sociales, facultades de ciencias de la salud,
clínicas, instituciones educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y
colocada en la página electrónica de la Clínica. Nuestros principales lectores son
profesionales de las ciencias de la salud de Guatemala y el extranjero. El contenido de
la revista puede ser consultado vía internet, en el sitio web: www.infecciosashr.org y
en las direcciones de Facebook: Facebook/clinicainfecciosas.hospitalroosevelt o
Twiter: @infecciosashr
La revista recibe trabajos en español, con resumen en ingles, y está constituida por
secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas
previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos
interesantes, capsulas culturales e históricas, noticias de avances de las ciencias de la
salud. Asimismo, la revista ofrece cobertura e información sobre los principales eventos
científicos relacionados a la especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán
planificados y solicitados por el comité editorial.
Los manuscritos en triplicado serán dirigidos por vía electrónica a la Dirección Editorial
de la clínica de Enfermedades Infecciosas y/o recibidos en la sede de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas, en el Hospital Roosevelt de la ciudad de Guatemala. Se
puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección [email protected]
o [email protected] en formato Word utilizando letra Arial 12 a doble
espacio en una solo columna. Los trabajos serán evaluados por el comité editorial y por
dos especialistas anónimos elegidos entre los miembros comité Editorial y profesional
de la Clínica de Enfermedades Infecciosas u otros especialistas que se considere
adecuado por parte del Comité editorial. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar
aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modificaciones
cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada,
siempre que sea posible, por correo electrónico. Los trabajos deben de seguir la
siguiente estructura:
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1. Carta de presentación
Los trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al
coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo
destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la
publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido publicado con
anterioridad ni ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se
indicará que todos los autores están de acuerdo con el contenido del trabajo, que
ceden los derechos de publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y
que no existen conflicto de intereses.
El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente
manera:
Sección
Palabras *
Referencias
Tablas, figuras
1000
Hasta 5, si los
hay
ninguno
Artículos de investigación originales
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comentarios
3500
Hasta 50
Hasta 5
Informes especiales
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comunicaciones cortas
2500
Hasta 10
1-2
Opinión y análisis
2500
Hasta 20
1-2
Temas actuales
2000
Hasta 20
1-2
Presentación de casos.
2500
Hasta 10
2-4 Fotos
Sección Cultural.
1000
Hasta 5
1-2 Fotos o
Imágenes.
Imagen clínica.
1000
Hasta 5
2-4 Fotos
Electrocardiograma interesante.
500
Hasta 5
2-4 imágenes.
Sección Historia de la Medicina.
1000
Hasta 5
1-2 imágenes.
Cartas al editor
1500
Hasta 5,
ninguno
Editoriales
* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias.
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Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso. (Referencia:
Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización Panamericana de la
Salud).
2. Primera pagina
La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:
 Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se
refiere.
 Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán
indicar la forma en que deseen ser citados.
 Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la
institución de trabajo a la que están afiliados.
 Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo
fue realizado.
 Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para
recibir la correspondencia.
3. Resumen
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
 Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos
en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.
 Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones,
y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.
 Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos,
métodos, resultados, conclusiones y palabras clave derivadas del estudio.
 En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10
palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS
Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro
Latino-Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud),
disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical
SubjectHeadings),
disponible
en
http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi
4. Cuerpo del texto
El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información
necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se
deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara
los objetivos del trabajo.
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Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los
criterios de selección empleado información sobre la población, estudiada, datos
sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del
estudio.
Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben
presentar la autorización previa del Comité de Ética de la institución en la que se
realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito,
después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de
menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o
estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos
deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del
nombre genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de
administración.
Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la
interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.
Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las
informaciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera
presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las
tablas.
Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes
del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran
las inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las
limitaciones del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros
estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.
Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que
efectivamente contribuyeron para la realización del estudio.
Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no
existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de
intereses.
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5. Material ilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe
ser presentado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.
Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto,
utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e
informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros
serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los
comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).
Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en
números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las
leyendas. Los gráficos y figuras deben de ser enviados en “powerpoint”. En el caso
de figuras y fotografías, se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la
que se indique el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen
superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena definición
(mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por
impresoras de alta resolución y en blanco y negro.
6. Referencias bibliográficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron
mencionadas en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados
como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo
con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.
Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según
las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible
en:
http://www.icmje.org.Todos
los
autores
deben
ser
incluidos
independientemente de su número, y deberá evitarse la expresión: et al. No se
emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no
publicados en el momento de ser vitados pueden ser incluidos en las referencias,
especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre
paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de
referencias utilizadas.
a) Artículo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir
Dis 1984;129:668-671.
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2. Carratala J, Guidol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, et al.
Risk factors for nosocomial Legionella pneumophilapneumonia.Am Rev
Respir 1994; 149:625-629.
b) Trabajo publicado por una institución o corporación:
Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la
Hipertensión. Sociedad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión
arterial en España. RevEsp Salud Pública 1996; 70:139-210.
WHO. Informe anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año 2012.
Disponible en www.who.org
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala, Año 2010.
Disponible en www.pasca.org
c) Volumen con suplemento:
Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory
infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19S
d) Libros, tesis y monograficas:
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. evaluación en promoción de la salud. Guía
para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.
2. World Health Organization. International drug monitoring the role of
national centers. TechnicalReport Series Nº 498.Geneva: 1972.
3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and
utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.
4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la
estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993.
e) Capítulo de libro:
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.
En Davies DM, editor.Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford
University Press; 1991 p 18-45.
f) Resumen de congreso:
Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos
acidentesloxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001.
XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 008 TL.
Belem, 2003
g) Articulo de fuente o revista electrónica
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1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of
allergy and Infectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington,
DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202.
Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearchagenda.pdf.
2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management
algorithm. J Am AcadDermatol 2001; Nov 21. Disponible en:
http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&arti
cle=a121613.
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