Próstata: biopsia de próstata Próstata: Cáncer de próstata Próstata

FORMULARIO DE HISTORIA
Farmacia preferida: ________________________________ Ciudad: _______________________________
Medicare Parte B - Si / No
Secundo de Medicare - Si / No
HISTORIA DE MÉDICO (circule los que aplican)
Ansiedad
Hipotiroidismo (bajo)
Depression
Arthritis
Leucemia
Diabetes: Tipo 1 o tipo 2
Enfermedad renalterminal
Cáncer de pulmón
Asma
ERGE (Enfermedad de reflujo)
Atrial Fibrillation auricular
Linfoma
Hipertrofia benigna de próstata
Pérdida de la audición
Cáncer de Próstata
Hepatitis
Trasplante de médula ósea
Tratamiento de Radiación
Hipertensión
ó (Alta Presión)
Cáncer de pecho
Convulsiones
Cáncer de colon
VIH/SIDA
Carrera
EPOC
Hipercholesterolemia
Emfermedad de las arterias coronarias Hipertiroidismo (alto)
NUNCA
Otro __________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO (circule los que aplican)
Apendicectomía
Reemplazo de cadera (derecha, izquierda) Próstata: biopsia de próstata
La vejiga - cistectomía
Reemplazo de rodilla (derecha, izquierda) Próstata: Cáncer de próstata
Biopsia de pecho
Riñon: La biopsia renal
Próstata: (RTU) Resección transuretral
Recto: Cáncer
Riñon: extirpación del riñon Piedra
Tumorectomía (derecha, izquierda)
Mastectomía (derecha, izquierda)
La piel: carcinoma basocelular
Riñon: trasplante de riñon
La piel: el melanoma
Colectomía: La resecciòn del cáncer Riñon: Nefrectomía
Colectomía: Diverticulitis
Hígado: Hepatectomía
La piel: Biopsia de la Piel
Colectomía: Enfermedad Inflam Intest Hígado: Trasplante de hígado
La piel: Carcinoma espinocelular
Hígado: Derivacíon
Colostomía
Bazo: Extirpado el bazo
La vesícula biliar
Ovarios (oofroectomía): Endometriosis Testículos Removidos
Corazón: El reemplaza de la vávula
Ovarios (ooforectomía): Quiste de ovaries Amigdalectomía
Corazón: Cirugía de revascularizacíon Ovarios (ooforectomía): cáncer de ovaries Útero: (Histerectomía) Los fibromas
Ovarios: ligadura de trompas
Útero: (Histerectomía) Cáncer Uterino
Corazón: Trasplante de corazón
Corazón: ACTP (Angioplasty/Stent) Páncreas: Pancreatectomía
Útero: (Histerectomía) Cáncer de cuello uterino
Other __________________________________________________________________________
HISTORIA OCULAR (circule los que aplican)
La conjuntivitis alérgica
Blefaritis
Cataratas (derecha, izquierda, bilateral)
Lentes de contacto: Tipo___________________________
Distrofía corneal (derecha, izquierda, bilateral)
La retinopatía diabética, Fondo (derecha, izquierda,bilateral)
La retinopatía diabética, Proliferativa (derecha, izquierda)
Ojos secos
Gafas
El Glaucoma (derecha, izquierda, bilateral)
Degeneración macular (derecha, izquierda, bilateral)
Macular Membrana Epirretiniana (derecha, izquierda)
Ángulos estrechos (derecha, izquierda, bilateral)
Hipertensión ocular (derecha, izquierda, bilateral)
La migraña oftálmica
Pseudoexfoliacíon
Desgarro de retina (derecha, izquierda, bilateral)
Estrabismo
Posterior desprendimiento de Víreo (derecha, izquierda, bilateral)
Vítrea flotadores (derecha, izquierda, bilateral)
HISTORIA CIRUGÍA OCULAR (circule los que aplican)
Blefaroplastia (derecha, izquierda, bilateral)
Operación de cataratas (derecha, izquierda, bilateral)
Trasplante de córnea (derecha, izquierda, bilateral)
DSAEK (derecha, izquierda, bilateral)
Cirugía del ojo del músculo (derecho, izquierda, bilateral)
Inyecciones intravítreas (derecho, izquierda, bilateral)
LASIK (derecho, izquierda, bilateral)
Iridotomía periférica con láser (derecho, izquierda, bilateral)
Trabeculoplastia láser (derecho, izquierda, bilateral)
PRK (derecho, izquierda, bilateral)
Ptosis Reparación (derecho, izquierda, bilateral)
Cirugía de carnocidad (derecho, izquierda, bilateral)
Tapones lagrimales (derecha, izquierda, bilateral)
Estrabismo Cirugía
Retina con láser (derecha, izquierda, bilateral)
Trabeculectomía (derecha, izquierda, bilateral)
Tubo de derivación (derecha, izquierda, bilateral)
Capsulotomía YAG (derecha, izquierda, bilateral)
MEDICAMENTOS (escriba los medicamentos que toma al presente con dosis)
1. __________________________________
6. __________________________________
2. __________________________________
7. __________________________________
3. __________________________________ 8. __________________________________
4. __________________________________
9. __________________________________
5. __________________________________ 10. _________________________________
ALERGIAS A MEDICAMENTO Y LA REACCIÓN
1. _________________________________
4._________________________________
2. _________________________________
5. ________________________________
3._________________________________
6._________________________________
HISTORIA SOCIAL (circule los que aplican)
Su hábita fumar:
Fuma todo los dias (paquetes por dia:______)
¿ Con qué frecuencia hace ejercicío?
Varias veces al dia
Fuma aveces
Fumava antes (cuando paro:_____________)
Una vez al dia
Un par de veces a la semana
Nunca a fumado
Un par de veces al mes
Nunca
Uso de drogas:
El consumo de drogas
Uso de drogas intravensas
No aplica
Consumo deAlcohol:
Ninguno
Menos de 1 bebida al dia
1-2 bebidas por dia
3 o mas bebidas per dia
Toma cafeina:
Una vez al dia
Varias veces al dia
Un par de veces a la semana
Un par de veces al mes
Nunca
Régimen de conducción:
Unidades en el día
Unidades de la noche
La occupación y lugar de trabajo_______________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR (circule los que aplican al paciente con relación)
Arthritis ___________________________
Cataratas ____________________________
Diabetes Tipo 1 ___________________ _
Glaucoma ___________________________
Diabetes Tipo 2 ___________________ _
Degeneración Macular __________________
Alta presion _______________________
Desgarro de Retina ____________________
Anormalidad Tiroides ________________
Otros condición de los ojos ______________