CIRROSIS HEPÁTICA
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CIRROSIS HEPÁTICA La cirrosis es la enfermedad hepática crónica avanzada más común. Se trata de una enfermedad muy grave que representa la situación final a la que llegan muchas enfermedades hepáticas crónicas tras años de evolución. Se caracteriza por la pérdida de tejido hepático noble, que es sustituido por tejido fibroso. Esto hace que el hígado pierda su función y estructura normales En nuestro medio, más del 80% de los casos de cirrosis son producidos por el consumo excesivo de alcohol y por la hepatitis crónica por virus C (aproximadamente un 40% cada una). El 20% restante es producido por hepatitis crónica por virus B, hepatitis crónica autoinmune, un grupo de enfermedades denominadas colestásicas crónicas como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante, enfermedades metabólicas congénitas familiares como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro), la enfermedad de Wilson (sobrecarga de cobre), el déficit de alfa-1-antitripsina y la porfiria cutánea tarda; raramente los efectos tóxicos de algunos fármacos y otras enfermedades aún más infrecuentes. Hay que destacar además la esteatohepatitis no etílica (que afecta sobre todo a personas diabéticas y obesas) porque es cada vez más frecuente y que dentro de pocos años constituirá probablemente una causa cuantitativamente importante de cirrosis. Hay que destacar que las enfermedades citadas previamente son progresivas; es decir, conducen al hígado desde una situación de órgano sano hasta la situación final de hígado cirrótico. En muchas de ellas el diagnóstico precoz y, acto seguido, el tratamiento oportuno, evita la progresión a cirrosis. Por ello es importantísimo saber si una persona está o no afecta de una enfermedad hepática crónica con potencial evolución a cirrosis para evitar la progresión. En una revisión hepática sencilla es muy fácil aclarar esta cuestión. La cirrosis produce sus manifestaciones clínicas debido a dos hechos principales: la insuficiencia hepática y la hipertensión portal. La insuficiencia hepática se debe a la pérdida progresiva de las células hepáticas (hepatocitos) encargadas de ejecutar las múltiples funciones del hígado. Llega un momento en que la masa de células es inferior a la necesaria para mantener esas funciones y aparecen fallos, entre otros aspectos, en la depuración de productos sobrantes, en el procesamiento de medicamentos, en el control del metabolismo nutricional y en la fabricación de múltiples sustancias útiles para otros órganos; por lo que la cirrosis repercute muy gravemente sobre todo el organismo. La hipertensión portal es un aumento de la presión en el sistema venoso (sistema venoso portal) que, en condiciones normales, lleva toda la sangre procedente del abdomen hacia el hígado. El aumento de presión se debe a la alteración estructural del hígado cirrótico que opone mucha mayor resistencia de la normal al paso de la sangre portal a su través. Como consecuencia mucha de la sangre portal que debería pasar por el hígado no lo hace y circula por trayectos venosos anormales. Esto tiene dos grandes consecuencias. Primera, la aparición de venas muy dilatadas sobre todo en el estómago y en el esófago (varices esofágicas y gástricas) que pueden romperse y producir hemorragias muy graves. Segundo: la falta de depuración en el hígado de la sangre procedente del territorio abdominal lo que hace muchas sustancias lleguen al resto del organismo en cantidades muy superiores a las debidas con múltiples consecuencias negativas. La combinación de la insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal produce el cuadro clínico típico de la cirrosis. En las personas con cirrosis pueden diferenciarse dos etapas: una inicial, que se denomina cirrosis compensada y otra más avanzada que se llama cirrosis descompensada. En la fase inicial el paciente puede estar asintomático y hacer vida normal. De hecho, hay personas que tienen cirrosis y lo desconocen. Algunos pacientes pasan de esta situación a tener una complicación aguda muy grave que puede comprometer su vida. En otros casos la enfermedad progresa paulatinamente hasta llegar a la fase de descompensación En la fase avanzada aparece el cuadro florido de la cirrosis, la calidad de vida disminuye progresivamente y el riesgo de fallecimiento es cada vez mayor. Más del 50% de estos enfermos fallecen en un lapso de 5 años si no reciben un trasplante hepático o se instaura un tramiento que modifique la evolución de la enfermedad. Por lo que se ha expuesto se comprende que el hecho de que una persona sea consciente de padecer una enfermedad hepática grave no siempre es fácil. Por eso, se exponen a continuación las circunstancias en que una persona habitualmente llega a conocer: - Hallazgo imprevisto: por detección de alteraciones en los análisis del hígado en el curso de una revisión de salud o por estudio de otra enfermedad. Aunque no haya síntomas, los análisis hepáticos prácticamente siempre están alterados en la cirrosis y permiten constatar la existencia de una enfermedad hepática. Por este motivo es muy importante el realizar análisis hepáticos aunque no se tengan síntomas. A veces se observa una imagen hepática anormal que pone en la pista de una cirrosis silente en una ecografía o un scanner hechos por otro motivo. - Por estudio de los familiares tras identificar a una persona que sufre una enfermedad hepática hereditaria. Por ejemplo una hemocromatosis. - En el curso del seguimiento de enfermedades hepáticas conocidas (citadas anteriormente). Por ejemplo en personas que sufren hepatitis crónicas cuya progresión no puede evitarse, se diagnostica la aparición de cirrosis en las visitas evolutivas. - En consulta motivada por síntomas iniciales de la enfermedad, aunque inespecíficos. Por ejemplo, cansancio o hinchazón de tobillos. - Por aparición de complicaciones graves. Por ejemplo, una hemorragia digestiva por rotura de varices. Las manifestaciones clínicas más importantes de la cirrosis avanzada son las siguientes: - Deterioro del estado general: cansancio, falta de apetito y desnutrición con pérdida de masa y fuerza muscular. - Color amarillento de la piel (ictericia), aparición de dilataciones vasculares en la piel sobre todo de la cara, tronco y extremidades superiores y facilidad para tener hematomas con golpes mínimos y hemorragias gingivales. A veces se observan venas muy marcadas en la pared del abdomen. - Distensión del abdomen por acúmulo de líquido (ascitis) e hinchazón de tobillos y piernas por edemas. En los pacientes con ascitis existe el riesgo de que aparezca un - tipo particular de insuficiencia renal llamado síndrome hepato-renal y de que se infecte el líquido ascítico (peritonitis bacteriana espontánea), ambos cuadros con pronóstico muy grave Hemorragias digestivas por rotura de varices esofágicas o gástricas, que son muy graves. Alteraciones de la función cerebral con cambios sutiles (mayor torpeza, lentitud de pensamiento) o manifiestas como desorientación alteración de la conducta, somnolencia o incluso coma (encefalopatía hepática) DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS En la Clínica Universitaria de Navarra se dispone de la totalidad de métodos diagnósticos y terapéuticos necesarios para la atención completa de las personas con cirrosis hepática. Por ello, pueden cubrirse todos los objetivos que deben plantearse al consultar a un paciente con cirrosis o enfermedad hepática progresiva con potencial evolución a cirrosis. 1. Diagnóstico de certeza de la cirrosis 2. Identificación de la causa de la cirrosis y su tratamiento, si procede 3. Detección de posibles complicaciones futuras e indicación de tratamiento preventivo 4. Detección de las complicaciones presentes e indicación de tratamiento 5. Detección precoz de hepatocarcinoma y su tratamiento (ver apartado correspondiente) 6. Valoración de evolución y pronóstico a corto y largo plazo 7. Consejo de seguimiento con especificación del contenido y periodicidad de las revisiones 8. Evaluación de la indicación de trasplante hepático en casos de enfermedad avanzada Además se realizan dos actividades adicionales: 1. Educación sanitaria de la persona con cirrosis (alimentación, ejercicio, estilo de vida, uso adecuado de fármacos, precauciones especiales) 2. Consejo para estudio familiar en caso de enfermedades metabólicas hereditarias o de enfermedades infecciosas. En otros apartados de esta página web se describen detalladamente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para las enfermedades del hígado. Todos son aplicados por médicos de la Unidad de Hepatología o de otros Departamentos de la Clínica con una amplia experiencia en su uso. A continuación se enumeran los principales en relación con la cirrosis. Entre los procedimientos diagnósticos disponibles: - Evaluación analítica: tanto general hepática como específica para la identificación de las diferentes causas de enfermedad hepática crónica (virus, trastornos metabólicos, trastornos autoinmunes.) - Evaluación genética: Aplicable a algunas causas específicas como enfermedades metabólicas o trastornos del transporte biliar. - Evaluación radiológica: Ecografía, ecografía doppler, TAC (scanner), Resonancia magnética nuclear (RNM), colangiografía por RNM, arteriografía, portografía - Evaluación endoscópica: Endoscopia digestiva alta y baja, ecoendoscopia, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, laparoscopia endoscópica Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: Elastografía hepática (Fibroscan) Evaluación hemodinámica: Cateterismo de venas suprahepáticas Evaluación histológica: Biopsia hepática Evaluación del líquido ascítico: Paracentesis diagnóstica Entre los procedimientos terapéuticos disponibles (no se incluyen tratamientos del hepatocarcinoma) - - - - - Terapia farmacológica: - De las causas de cirrosis, por ejemplo tratamientos antivirales para hepatitis crónica B y C o inmunosupresores para la hepatitis autoinmune, entre otras - De las complicaciones de la cirrosis, por ejemplo tratamientos para la ascitis, la insuficiencia renal del cirrótico (síndrome hepato-renal), la hemorragia digestiva aguda (o su prevención), la encefalopatía hepática o las infecciones. Terapia endoscópica: Tratamiento para la hemorragia digestiva aguda por varices (escleroterapia o ligadura de las varices con bandas) o para su prevención (ligadura) y tratamiento de otros tipos de hemorragia digestiva también frecuentes en la cirrosis como la aplicación de argón sobre fuentes de sangrado por anomalías vasculares (angiodisplasias y gastropatía de la hipertensión portal). Colocación de prótesis biliares en caso de obstrucción de la vía biliar extrahepática. Terapia mediante radiología intervencionista: Colocación de prótesis biliares por vía transparietohepática, colocación de ¨shunts¨ portosistémicos intrahepáticos (TIPS) para tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal que no responden a tratamiento médico (hemorragia digestiva refractaria o recidivante o ascitis refractaria). Tratamiento de las ascitis mediante paracentesis evacuadoras Tratamientos quirúrgicos: Derivaciones quirúrgicas para tratamiento de la hipertensión portal en los escasos casos en que se considere oportuna; colocación de derivación peritoneo-venosa para tratamiento de la ascitis refractaria en casos en que esté indicada. Trasplante hepático: Tras estudio de su indicación y posibles contraindicaciones.