Actores que influyen en las políticas públicas y en el

Centro
Estudios
para
la Equidad
y
Centro
dede
Estudios
para
la Equidad
y
Gobernanza
en en
los los
Sistemas
de Salud
Gobernanza
Sistemas
de Salud
Evidencia para Políticas Públicas No. 4
Febrero del 2011
Actores que influyen en las políticas públicas y
en el sistema de salud de Guatemala
Introducción:
Usualmente se asume que todas las decisiones y posibilidades de afectar las políticas públicas de salud pasan
únicamente por el nivel central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). El MSPAS es uno
de los actores principales pero no el único. Existen actores de los otros poderes del Estado, agentes económicos privados, gobiernos locales y hasta agencias internacionales de cooperación, que también influyen. En
éste número se abordan los principales actores y sus formas de influencia sobre las políticas públicas de salud
y en el sistema de salud.
Escenarios y actores cambiantes
Durante las últimas dos décadas, los países industrializados y los países en desarrollo han venido implementando reformas a sus Estados (descentralización, privatización, mezcla público/privado). Dichas reformas han
afectado la estructura, organización y financiamiento de las organizaciones públicas (ministerios de salud, secretarías, entre otros) así como la entrega de servicios públicos a la población. También han hecho que surjan
una serie de actores nuevos que influyen en los procesos de toma de decisiones en aspectos de política pública (Bloom y Standing, 2008). En el caso específico de Guatemala, estos nuevos actores son los gobiernos
municipales, los Consejos de Desarrollo Municipal y Departamental (priorizan y asignan recursos públicos que
podrían ser para el sistema de salud), los representantes ciudadanos que participan en las diferentes instancias
del sistema nacional de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural y hasta las ONG que son subcontratadas para
prestar servicios básicos de salud, las cuales se han convertido en un grupo de presión en el escenario nacional
de las políticas públicas de salud.
Al mismo tiempo que ha venido sucediendo el proceso arriba descrito, también se han ido fortaleciendo otros
actores que aun cuando los mecanismos formales (marco legal, reglamentos y normativas) no les asignan un
rol en la toma de decisiones alrededor de las políticas públicas de salud y del sistema de salud, en la práctica
ejercen una influencia y poder de gran relevancia. Entre estos varios actores, los de mayor relevancia son la industria farmacéutica, de equipamiento médico y las organizaciones internacionales de cooperación al desarrollo
(Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo y otras agencias de cooperación bilateral y multilateral).
Los principales actores que influyen en los procesos de toma de decisiones
Los actores ejercen influencia en la toma de decisión a través de procesos y actividades que pueden ser
agrupados en dos categorías: regulados y no regulados. El marco legal vigente define las funciones y responsabilidades de los actores en relación a los procesos de toma de decisiones en las políticas públicas. Lo anterior
corresponde a la categoría de regulados.
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Actores que influyen en las políticas públicas de salud y en el sistema de salud en Guatemala
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Aquellos actores que ejercen influencia sin ser explícitamente reconocidos en el marco legal caen en la
categoría de no regulados. Es importante notar que existen actores que aun cuando son reconocidos en el
marco legal, ejercen influencia a través de procesos y actividades que están por fuera de las competencias
que les asigna dicho marco.
La diferencia entre actores regulados y no regulados es de suma importancia, pues tiene consecuencias
para los procesos de rendición de cuentas y transparencia que se espera en la toma de decisiones. Por
ejemplo, las acciones e influencia que ejercen actores no regulados hacen difícil que se sometan al escrutinio público, también se dificulta la veeduría de instituciones interesadas en transparentar los procesos
de toma de decisiones. Es necesario aclarar que el hecho que algunos actores sean catalogados como
regulados no significa que dichos actores se ciñen íntegramente a lo que estipula el marco legal vigente.
Más bien lo que implica ser un actor regulado es el hecho de que se pueden activar todos los mecanismos legales existentes para hacer que los actores rindan cuentas sobre sus decisiones. A la vez, un actor
regulado también puede hacer uso de las herramientas legales para aumentar su capacidad de influencia
y hacer valer decisiones específicas.
Naturaleza de los actores que influyen en la toma de decisiones
Actores
Regulados
- Actuan amparados bajo
el marco legal vigente
- Toman parte en la toma de
decisiones
Actores no
Regulados
- Su influencia no es parte
del marco legal
El escrutinio se
realiza contrastando
conductas versus lo
indicado en las leyes
y reglamentos.
Difícil el escrutinio
público, la
transparencia y
rendición de cuentas.
Fuente: Flores (2010)
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Evidencia para Políticas Públicas No. 4 • Febrero del 2011
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Basado en información primaria (entrevistas a exfuncionarios públicos, funcionarios en activo, investigadores y académicos) y la revisión detallada y exhaustiva de leyes, acuerdos gubernativos, reportes
técnicos y notas de prensa, el CEGSS llevó a cabo un estudio para identificar y analizar los principales
actores que influyen en las políticas públicas de salud y en el sistema de salud. La tabla siguiente resume
los hallazgos de dicho estudio.
Actores que influyen en el proceso de toma de decisión en
políticas públicas de salud y el sistema de salud
REGULADOS
NO REGULADOS
Actor
Rol en toma de decisiones
Actor
Rol en toma de decisiones
Autoridades del
MSPAS
Autoridad formal para asignar
recursos dentro del MSPAS,
emitir Decretos Ministeriales,
seleccionar proveedores de
servicios y otros.
Gobiernos
municipales
Influyen en nombramiento de
autoridades a nivel de distritos de
salud.
Diputados al
Congreso de la
República
Influyen en el nombramiento de
autoridades de salud en áreas de
salud y distritos de salud
ONGs en
extensión de
cobertura
Ejercen presión para el pago de
convenios por prestación de
servicios.
Agentes
económicos
privados
(industria
farmacéutica)
Influyen en procesos de compra
de medicamentos para
organizaciones públicas.
Gobiernos
municipales
Asignar recursos para salud a
partir de asignación
Constitucional e incidir en
COMUDE y CODEDE para
financiar proyectos de salud.
Diputados al
Congreso de la
República
Sancionar leyes y aprobar
asignación presupuestaria al
MSPAS y otras organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales.
Consejos
comunitarios
de desarrollo
(COCODES)
Influir en asignación de recursos
para proyectos de salud a través
consejos de desarrollo.
Agencias
internacionales de
cooperación
Grupos
organizados de
base
comunitaria
Según el marco legal, deberían
de tener injerencia en la definición, implementación y evaluación de los servicios de salud.
Sin embargo, no se lleva a la
práctica.
Influyen a través de unidades
ejecutoras de préstamos o
donaciones. Por lo general, las
unidades ejecutoras no
fortalecen la institucionalidad del
MSPAS.
Movimientos
Sociales
Influyen a través de medidas de
presión en asignación de recursos
para objetivos gremiales,
enfermedades e specíficas o
servicios para grupos etáreos
específicos.
Partidos
Políticos
Influyen sobre las unidades de recurso humano para crear estructuras y redes de clientelismo político.
Fuente: Flores (2010)
La tabla anterior revela que existe una diversidad de actores que influyen en el proceso de toma de decisiones alrededor de las políticas públicas de salud y el sistema de salud. También identifica que no todos
los actores están regulados y existen algunos, como los alcaldes municipales y diputados al Congreso,
que a pesar de estar regulados e implementar acciones que les compete, también implementan acciones
más allá de lo que indica el marco legal vigente, por tanto, son actores que implementan tanto actividades
reguladas como no reguladas.
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Actores que influyen en las políticas públicas de salud y en el sistema de salud en Guatemala
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Con la información recolectada, pareciera ser que los actores difieren substancialmente en los recursos
de poder que tienen para influir en la toma de decisiones. Aparte de la autoridad rectora, los actores
más influyentes son los diputados, los agentes económicos privados y las agencias internacionales de
cooperación. El actor con menor posibilidad de influencia es la ciudadanía. Ello se debe a la falta de mecanismos explícitos para participar en los procesos, pues únicamente existen los espacios que establece
el sistema de consejos de desarrollo urbano y rural, los cuales son espacios con limitada injerencia y en
donde suceden las mayores asimetrías de poder entre los diferentes actores sociales que participan en
esas instancias (Flores y Gómez 2010).
Conclusión
Las reformas políticas y el marco legal surgido durante el período democrático reciente (1986 a la fecha)
han creado nuevos espacios de toma de decisiones alrededor de las políticas públicas y el surgimiento de
actores que influyen en dichos procesos. Otros actores no han surgido a partir del nuevo marco legal sino
más bien por el poder económico que representan (la industria farmacéutica) y la capacidad de proveer
recursos financieros frescos a los gobiernos de turno (agencias financieras internacionales). La posibilidad
de avanzar hacia políticas públicas que promueven la equidad y la universalidad pasa necesariamente por
abordar en forma estratégica, a todos estos actores.
Finalmente, es necesario brindar la debida importancia a los Consejos de Desarrollo y Gobiernos Municipales, como nuevos espacios de decisiones donde se debe debatir e influir por políticas públicas que
promueven la equidad, la universalidad y la solidaridad.
Referencias
Bloom, G. y Standing, H. (2008). Future health systems: Why future? Why now?. Social Science & Medicine 66,
2067-2075
Flores, W. (2010) Aproximación a la gobernanza del Sistema de Salud de Guatemala y las Políticas Públicas de Salud.
Cuaderno de Desarrollo Humano. Guatemala: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.
Flores, W. y Gómez, I. (2010). La Gobernanza de los Consejos Municipales de Desarrollo de Guatemala: análisis de
actores y relaciones de poder. Revista de Salud Pública, Volumen 12, Suplemento 1, abril, pp 138-150
La serie “Evidencia para Políticas Públicas” es publicada por el CEGSS con el propósito de proveer información a tomadores
de decisiones, tanto del sector publico como el sector privado sin fines de lucro. La evidencia que se resume en cada número,
proviene de estudios rigurosos implementadas por investigadores del CEGSS en colaboración con diferentes contrapartes
Este número ha sido escrito por Walter Flores, Director del CEGSS.
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Este documento fue publicado gracias al apoyo del Centro Internacional de
Investigaciones para el Desarrollo
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