GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBRO BASILAR (IVB) Definición Conjunto de síntomas y signos dependientes de la isquemia transitoria del territorio irrigado por el sistema vascular cerebral posterior (Arteria Vertebro Basilar). Síntomas Mareos, vértigo, ataxia, cefalea, vómitos, visión doble, visión borrosa bilateral transitoria que se desarrolla de pocos segundos a varios minutos, disartria o disfasia con hemiparestesias o hemiparesias que afectan estructuras en ambos hemicuerpos. Antecedentes de cuadros de caídas (drop attacks). Los ataques recurrentes son frecuentes. Signos: El examen ocular suele ser normal en los pacientes que acuden a la consulta oftalmológica. En los episodios agudos, los signos más comunes son las hemiparesias, ataxias, hiperreflexias, disartria, disfagia y parálisis oculomotoras con diplopia. Puede haber nistagmo y Oftalmoplejia Internuclear. Causas Más frecuentes: Embolismo Aterosclerosis de los grandes vasos Disección arterial Menos frecuentes: Migraña Displasia fibromuscular Coagulopatías Abuso de drogas Diagnostico Diferencial: Causas de pérdidas transitorias de la visión. Papiledema: oscurecimientos transitorios de la visión totales o parciales de 5 a 10 segundos de duración. Migraña: pérdida de la visión por 10 a 45 minutos, a menudo con antecedentes de migraña o de vértigo de locomoción, o bien antecedentes familiares de migraña. Puede no seguirse con cefalea. Amaurosis Fugaz: monocular, de algunos minutos de duración, que presenta características estereotipadas en su aparición y desaparición. Arteritis de Células Gigantes: pérdida visual transitoria en pacientes mayores de 50 años de edad que presentan síntomatología sistémica como pérdida de peso, fiebre, anorexia asociada a hipersensibilidad del cuero cabelludo en región temporal, claudicación mandibular. Neuropatía Óptica Inflamatoria Inmunológica: pérdida visual transitoria luego de la realización de ejercicios físicos o situaciones en que se eleva la temperatura corporal (ducha caliente, etc.), denominado Fenómeno de Uhthoff, que se observa más frecuentemente en pacientes jóvenes con enfermedad desmielinizante. HISTORIA CLÍNICA NEURO-OFTALMOLÓGICA (VER PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA Y MEDIOS DIAGNÓSTICOS EN NEURO-OFTALMOLOGIA), teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Historia: Indagar sobre las enfermedades crónicas no transmisibles HTA, DM, enfermedad cardiaca o carótidea, arritmias, ataques transitorios de isquemia (ATI), dislipidemia, migraña teniendo en cuenta el tiempo de evolución, el control y seguimiento de las mismas. Hábitos tóxicos y consumo de medicamentos. PRUEBAS PSICOFÍSICAS VISUALES: -Agudeza Visual. -Estudio de la Sensibilidad al Contraste. -Estudio de la Visión de colores. -Estudio del Campo Visual por confrontación. EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLÓGICO completo, que suele ser normal en la mayoría de los pacientes. No obstante, se debe descartar en el • Estudio del Fondo de Ojo (Oftalmoscopía indirecta y biomicroscopía del polo posterior bajo midriasis) la presencia de émbolos o placas_de_Hollenhorst en retina o Papiledema. • Examen físico general: explorar el síndrome de robo de la subclavia al comparar la Presión arterial en cada brazo, realizar la palpación de la arteria temporal en busca de pérdida del pulso, endurecimiento, anestesia o signos de isquemia o necrosis a nivel de la piel si existe sospecha de Neuropatía Óptica Isquémica Anterior- Arterítica. La auscultación cardiaca permitiría descartar arritmias. MEDIOS DIAGNÓSTICOS PROTOCOLOS DE ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL - Perimetría Automatizada: permanece normal excepto cuando se realiza en los episodios agudos de pérdida visual. PROTOCOLO DE ESTUDIOS HEMOQUÍMICOS: en búsqueda de factores de riesgo como el hemograma completo para descartar anemia o policitemia, Eritrosedimentación para descartar Neuropatía Óptica Isquémica AnteriorArterítica, glicemia, lipidograma, coagulograma, recuento de plaquetas, anticuerpos anti-fosfolipídicos, etc... Electrocardiograma, Radiología de tórax para completar el estudio. PROTOCOLO DE ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES: Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para diagnosticar infartos cerebrales agudos. Angioresonancia para identificar la localización y severidad de las oclusiones de las grandes arterias cervicales y lesiones intracraneales. La Tomografía Axial Computarizada (TAC de cráneo simple) y AngioTAC pueden ser utilizadas en pacientes con marcapasos u otras contraindicaciones de la RMN (tienen menor sensibilidad). US Doppler cervical y transcraneal para evaluar las arterias vertebrales proximales y determinar si el flujo sanguíneo es anterógrado o retrógrado, así como para identificar lesiones oclusivas de las arterias basilar proximal y vertebrales intracraneales. El US Doppler de las arterias oftálmicas permite el estudio vascular ocular. Radiología de la columna cervical alta para descartar compresión a ese nivel. El resto de los estudios serán indicados en dependencia de la causa sospechada y de las alteraciones encontradas en el examen físico: PROTOCOLOS DE IMAGENOLOGIA DIGITAL DEL FONDO DE OJO Fotografía de Fondo de Ojo PROTOCOLOS DE TOMOGRAFIA DEL FONDO DE OJO Tomografía de Coherencia Óptica (OCT Stratus 3000) Tomografía Óptica Confocal (HRT) PROTOCOLO ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: 1. Modificar hábitos y estilos de vida (insistir en una dieta balanceada). 2. Eliminar el consumo de sustancias tóxicas como cigarro, alcohol u otros. 3. Interconsulta con especialidades como Medicina Interna, Cardiología, Neurología según la causa (Control de HTA, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y otros factores de riesgo. Corregir cualquier problema subyacente detectado en el estudio). 4. Antiagregantes plaquetarios: ASA de elección, las alternativas restantes se utilizan en casos de contraindicación según su disponibilidad. Medicamento. ASA Ticlopidina Clopidogrel Trifusal Presentación. tab. 125 y 500mg tab. 250 mg tab. 75 mg tab. 300 mg Dosis. Tiempo. 75 a 325 mg día. Permanente. 250 mg c/12h. 75 mg día. 900 mg dosis de ataque. Permanente. Permanente. Permanente. Medicamento. Presentación. Dipiridamol tab. 75mg Pentoxifilina tab. 400mg Policosanol (PPG) tab. 5 y 10mg 5. Vitaminoterapia. Vitamina A tab. 25000UI Retinol Vitamina C tab. 500mg Ácido Ascórbico Vitamina E tab. 50 mg Alfatocoferol (50UI) Acido Fólico tab. 1 y 5mg Multivit o Polivit Dosis. 300 mg c/12h de mantenimiento. 75mg c/12h. 400mg c/8h fase aguda 400mg c/12hrs de mantenimiento. 20mg/día. Tiempo. Permanente. Permanente. Permanente. 25000UI días alternos. 3 meses. 500mg/día. Permanente. 50mg/día. 3 meses 1mg /día. 1 tab/ día Permanente. Permanente. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO: A la semana para revisar los resultados de las pruebas. BIBLIOGRAFIA 1. Biousse V. Cerebrovascular Disease. In: Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins. US. 2005; Chapter 40: 1967- 2169. 2. The Wills Eye Manual, 3ª edic, cap. 11: Neurooftalmología, 2001, 301364. 3. Savitz S I. Caplan L.R. Vertebrobasilar Disease. Current Concepts. N Engl J Med 2005; 352:2618-26. 4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victor´s Principles of Neurology. 8th edition. Chapter 34. 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