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CERTIFICADOS DE CRÉDITO
SOLICITUD DE SUSTITUCIÓN DE ENDOSATARIOS
SOLICITUD DE CAMBIOS POR VÍA DE EXCEPCIÓN
EMISIÓN 6/04
DIVISIÓN
RECAUDACIÓN
NÚMERO DE INGRESO..........................................................................
RUBRO 1 - I D E N T I F I C A C I Ó N
N Ú M E R O D E R. U. C.
T I T U LAR D E L C R É D I T O
Nombre o
2
denominación
Tel.
N Ú M E R O D E R. U. C.
S O LI C I TAN T E
8
Nombre o
denominación
Tel.
EN SU CARÁCTER DE TITULAR(ES) DEL CRÉDITO,
EL (LOS) QUE SUSCRIBE(N)
AUTORIZA(N) A
CUYA(S) FIRMA(S) LUCE(N) AL PIE A RETIRAR
C.I.
LOS CERTIFICADOS DE CRÉDITO SOLICITADOS.
FIRMA TITULAR
FIRMA PERSONA AUTORIZADA
RUBRO 2 - C E R T I F I C A D O S A A N U L A R
C E R T I F I C A D O S
NÚMERO
TIPO
SERIE
RUC
E N D O SATAR I O
NÚMERO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
T O TAL R U B R O
2
IMPORTE
$ / U$S
RUBRO 3 - C E R T I F I C A D O S A E M I T I R
USO
TIPO
EXCLUSIVO
DÍA
MES
AÑO
DE
L A OFICINA
NÚMERO
CERTIFICADOS
FECHA DE EXIGIBILIDAD
SERIE
RUC
IMPORTE
$ / U$S
E N D O SA TAR I O
NÚMERO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
NOMBRE ENDOSATARIO
T O TAL R U B R O
,
DE
DE
EN LA FECHA RECIBO LOS CERTIFICADOS DE CRÉDITO SERIE
3
AL
Nros.
(
INCLUSIVE POR UN TOTAL DE $ / U$S
) FIRMANDO PARA CONSTANCIA.
Firma
C.Identidad
Form. 2/253 - Emisión 6/04 - Impreso en Secc. Publicaciones D.G.I.