VISIÓ CONJUNTA EN CIRURGIA DE L’ESPATLLA 1a Jornada del Servei d’Anestesiologia Visió del metge rehabilitador Rehabilitació a llarg termini. Dr. Lucas Barcelona 2014 28 de març Rehabilitación a largo plazo Necesidades de colaboración Servicio Anestesia • RIGIDEZ POSTRAUMÁTICA Forma específica: Sd. Dolor regional complejo • Dolor miofascial • Dolor neuropático Rehabilitación post-cirugía hombro. Entidades desencadenantes de RIGIDEZ POST QUIRÚRGICA: Intrínsecas: procedimientos capsulares, labrum, acromioplastias con/sin sutura manguito, fracturas intervenidas, prótesis, cirugía ganglios axilares Extrínsecas: cateterización cardíaca , revascularización coronaria y toracotomía Rehabilitación post-cirugía hombro. Principal problema en la rehabilitación a largo plazo DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos “generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer” Clave Identificación de pacientes en situación de riesgo de rigidez Inicio de la rehabilitación precoz Rehabilitación post cirugía de hombro: Pacientes en situación de riesgo Condiciones propias del paciente y de la información 1. Miedo al dolor, miedo a lo desconocido 2. Miedo a las complicaciones (fallo sutura, recidiva luxación…) 3. Bajo “umbral al dolor” Condiciones idóneas en cirugía programada (acromioplastias): 1. Después de 3 meses de tratamiento rehabilitador. 2. Con un balance articular pasivo completo. Rehabilitación post-cirugía hombro. Periodo inmovilización, inicio de rehabilitación Rotura parcial : acromioplastia sin sutura= sling 1-2 semanas Inicio RHB = 24-48 horas mov. pasivas y ejercicios pendulares. Rotura parcial: acromioplastia con sutura = sling 4 semanas. Movs pasivas a partir de 3ª semana. Ejercicios pendulares 48 h. Rotura completa (sutura) = sling/ultrasling 6 semanas. Movs pasivas a la 3ª semana. Fracturas / Prótesis = sling 3-6 semanas A las 48 h Rehabilitación post-acromioplastia. 0-2 semanas: Inmovilización por comodidad. AINES, Crioterapia, electroterapia analgésica. Ejercicios de c. cervical. Activos codo y muñeca. Prensión manual. Ejercicios pendulares y movilizaciones pasivas. 2-6 semanas: Movilizaciones pasivas y autoestiramientos capsulares. Activo-asistidos en arco completo. Isométricos e isotónicos en anteversión hasta 90º y rotadores. Ejercicios de fijadores de escápula. 6-12 semanas: Activos-libres. Trabajo excéntrico y concéntrico. Propioceptivos. Protocolo de Rehabilitación post-cirugía rotura manguito rotador. Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. Restablecer arco pasivo completo. Evitar tensión excesiva en los tejidos de cicatrización. Restablecer equilibrio muscular. Restablecer el arco de movilidad activo funcional. Restablecer la función de los rotadores externos. NO trabajar en abducción pura ni pasiva ni activamente. NO iniciar el trabajo activo antes de haber obtenido un balance articular pasivo. Rehabilitación post-cirugía manguito rotura completa/masiva móvil. 0-6 semanas: inmovilización sling/ultra-sling. 0-2 semanas: Analgésicos + AINES + ejercicios pendulares. 3-6 semanas: - Electroanalgesia - Masoterapia trapecio superior, escapular y raquis cervical - Masoterapia desfibrosante de cicatriz - Movilizaciones pasivas manuales en decúbito supino - Movilizaciones plano deslizante - Automovilizaciones Rehabilitación post-cirugía manguito (cont.) 6 semanas- 3 meses: Prohibida Rehabilitación muscular de hombro rígido. Trabajo en posición de conflicto. - Control postural delante del espejo: escápula fija, hombro bajo, ligera rotación externa. Brazo al cenit o posición cero ( 150º de anteversión). - Control del descenso por encima de la horizontal: búsqueda del bloqueo activo en diferentes grados de elevación (150º,130º,70º). - Recentrado activo de cabeza humeral. - Recuperación de las rotaciones activas: en posición RE2. - Trabajo de decoaptadores extrinsecos: pectoral mayor y dorsal ancho - Ejercicios de push-up: serrato y romboides. Rehabilitación post-cirugía manguito ( cont.) >3 meses : FASE DE POTENCIACIÓN DEL MANGUITO. - Trabajo activo de RI y RE contra resistencia (isométricos, concéntrico y excéntricos). - Electroestimulación muscular. - Entrenar movimientos globales que trabajen concéntricamente los agonistas y excéntricamente los antagonistas. - Propioceptivos. - Piscina. ALTA > 4 MESES y < 6 Casos particulares de roturas aisladas. - Subescapular: La recuperación de la rotación externa pasiva ha de realizarse con prudencia y debe retrasarse a las 6 semanas el inicio de este movimiento en caso de reinserción. - Infraespinoso: No forzar en rotación interna con la mano en la espalda (enrollamiento en torno a cabeza del húmero).La rotación externa activa no provoca tensión peligrosa. -Tendón PLB: reinserción. Evitar las primeras 4 semanas extensión pasiva con codo ext. Activos-asistidos a partir de la 4 semanas. Potenciación biceps a la 12 semana. Fr. tuberosidad mayor intervenida post – operatorio inmediato - ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano - ej pendulares - ej autoasistidos anteversión y rotación externa (evitar add/RI) 6 semanas (consolidación): - ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos 10 – 12 semanas: - potenciación muscular manguito rotador Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida (reducción abierta + fijación interna) post – operatorio inmediato - ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano - ej pendulares - movilizaciones pasivas según tolerancia 6 - 8 semanas (consolidación): - ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos 3 meses: - potenciación muscular global Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida (artroplastia) Post – op inmediato - ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano - ej pendulares - ej autoasistidos + poleoterapia > 6 semanas: - ejercicios isométricos manguito rotador - ejercicios activos en anteversión 3 meses: - potenciación muscular global con bandas elásticas Evaluación hombro operado • PRE-CIRUGÍA: E.V.A DASH. CONSTANT. • POST- CIRUGÍA: a los 5/6 meses. E.V.A DASH. CONSTANT. Malo < 50 puntos Regular 50-64 puntos Bueno 65-79 puntos Excelente > 80 puntos Rehabilitación post-cirugía hombro. Principal problema en la rehabilitación a largo plazo DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ RIGIDEZ ARTICULAR / CAPSULITIS POST - QUIRÚRGICA Otras complicaciones: tendinitis, lesión n. axilar, n. supraescapular, migración / aflojamiento implante, rotura sutura, sinovitis, DSR… Rigidez postraumática. Objetivos del tratamiento Rehabilitador: Alivio del dolor Restaurar movimiento Recuperar función Movilidad funcional de hombro Arco de movimiento Normal Funcional Abducción 180º 120º Adducción 45º 30º Anteversión 180º 120º Retroversión 60º 40º Rotación Interna 80º (abd) 5º (abd) Rotación Externa 90º (abd) 45º (abd) Escalas hombro Patrones de rigidez articular Cápsula y ligamentos retraídos Movimiento EH limitado C. Anterosuperior y Lig. coracohumeral y Glenohumeral superior R.E. en adducción Lig. Glenohumeral medio R.E. máxima en abducción Lig. Glenohumeral inferior R.E. máxima en abd hasta arco completo Cincha capsular inferior Elevación humeral completa Cápsula posterosuperior R.I. en adducción Cápsula posteroinferior R.I. en abducción Rigidez postraumática. Alivio del dolor: AINES Electroanalgesia Infiltraciones articulares Infiltraciones subacromiales Rigidez postraumática. Restaurar movimiento , recuperar función Termoterapia previa, crioterapia posterior Automovilizaciones 4-5 veces por día: elevación anterior, rotación interna, rotación externa, adducción cruzada anterior Estiramientos capsulares anteriores asistidos Autoasistidos con poleas > 3 semanas de estabilización movilidad pasiva ALTERNATIVAS MOVILIZADORAS Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo “variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo“ TIPO 1: No lesión nerviosa. DSR TIPO 2: SÍ lesión nerviosa. CAUSALGIA Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas Dolor Quemante o punzante, se agrava con los cambios ortostáticos Puede exacerbarse por los cambios de temperatura y por estímulos emocionales o afectivos Afecta la parte distal de la extremidad, con una tendencia a extenderse en sentido proximal y puede involucrar a toda la extremidad Constante, se incrementa con el movimiento Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas Alodinia, hiperpatía o hiperalgesia Trastornos vasomotores Diferencia de temperatura cutánea > 2º (en estadios iniciales hipertermia y frialdad en estadios avanzados) Coloración cutánea: enrojecimiento, palidez, cianosis Trastorno sudomotor / edema Habitualmente hiperhidrosis Edema: inicialmente blando evoluciona a indurado ocasionando fibrosis y rigidez. Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas Motores Debilidad y atrofia muscular considerable En estadios avanzados: temblor y distonía Tróficos Uñas quebradizas Hipertricosis Piel fina y brillante, y más tarde la hiperqueratosis + fibrosis palmar o plantar Desmineralización ósea Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: Objetivos Supresión de la causa Supresión del dolor y de las alteraciones vasculares Prevención y tratamiento de los efectos secundarios Prevención y tratamiento de las discapacidades físicas y psíquicas ( secuelas óseas y articulares) Tratamiento individualizado según características del paciente UTD + RHB + Terapia psicológica Recuperación funcional exenta de dolor Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínicas Insesibilización progresiva y gradual: (estimulo nociceptivo controlado) TENS convencional 80 – 125 Hz Analgesia rápida electrodos grandes en trayecto nervioso proximal a zona de mayor dolor Ejercicios y postura derivativas Masaje de drenaje Presoterapia mecánica TENS BAJA FRECUENCIA 2 - 3 Hz Efectividad más lenta pero más duradera electrodos en músculo del miotoma Movilización suave e infradolorosa Manipulación activa de objetos de forma elemental Rigidez postraumática. Sd. dolor regional complejo: UTD Tratamiento farmacológico AINES, capsaicina tópica, corticoterapia, neuromodeladores, antidepresivos… Bloqueos en miembro superior Bloqueo simpático endovenoso brazo con Reserpina Bloqueo ganglio estrellado Bloqueo único plexo axilar ( A.L.) Bloqueo continuo con catéter plexo axilar (A.L.) Bloqueo peridural cervical Rigidez postraumática. Alternativas movilizadoras Distensión capsular hidráulica Movilización forzada bajo anestesia Artrolisis artroscópica con movilización controlada Artrolisis abierta Distensión capsular hidraúlica. “Inyección de fluido en la articulación glenohumeral en volumen suficiente para generar presiones lo suficientemente altas como para causar distensión capsular” Técnica realizada con anestesia local Puede combinarse con movilización o infiltración de corticoide Reanudar rehabilitación a las 24 h. No precisa soporte de Anestesia Revisión sistemática (Buchbinder et al): beneficios a corto plazo con respecto al dolor , la amplitud de movimiento y la función Manipulación forzada bajo anestesia. Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico) Estabilización escapular 1- elevación anterior (cápsula axilar inferior) 2- abducción plano escapular (capsula inferior) 3- rotación externa en abd 90º, plano escapular (cápsula anteroinferior) 4- rotación interna en abd 90º, plano escapular (cápsula posterior) Rehabilitación precoz SIEMPRE con Técnica poco utilizada en postquirúrgicos (complicaciones) y no antes de los 3 – 6 meses Artrolisis artroscópica con movilización controlada Principal indicación: rigidez post reparación de manguito Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico) Se recomienda en caso de fracaso del tratamiento conservador Rehabilitación precoz con Liberación quirúrgica abierta Indicaciones: - En general en hombros postraumáticos - Fracaso en la liberación o manipulación artroscópica - Existencia de importantes adherencias extrarticulares Inconveniente: dolor postoperatorio Rehabilitación precoz con Rehabilitación a largo plazo Necesidades de colaboración Servicio Anestesia • Rigidez postraumática • DOLOR MIOFASCIAL regional, afecta a partes blandas (cintura escapular y pelviana), con banda tensa dolorosa y punto trigger hipersensible cuya palpación reproduce el dolor local y referido a distancia Tratamiento: compresión isquémica, US, TNS, punción seca, bloqueo anestésico, toxina botulínica • Dolor neuropático Rehabilitación a largo plazo Necesidades de colaboración Servicio Anestesia • Rigidez postraumática • Dolor miofascial • DOLOR NEUROPÁTICO COT: n, supraescapular, axilar y musculocutáneo C. mamaria: n. intercostobraquial Disección cervical: lesiones plexo