La Válvula Aórtica - libreria medica berri

La Válvula Aórtica
Anatomía
Patología
La válvula aórtica humana está encajada entre las válvulas
tricúspide/mitral y pulmonar. Generalmente es tricúspide
y tiene relaciones estrechas con la valva mitral anterior, el
nodo atrioventricular y el haz de His y las arterias coro­
narias. Para una descripción completa de la anatomía, el
lector puede dirigirse a las publicaciones dadas al final de
este capítulo.
La enfermedad de la válvula aórtica en los jóvenes puede
ser debida a anormalidades congénitas. Lo común entre
éstas es la estenosis aórtica congénita y la válvula aórtica
bicúspide con estenosis aórtica/regurgitación aórtica.
Puede ser debido a la cardiopatía reumática en la cual
la regurgitación aórtica es generalmente predominante pero
puede ser combinado con la estenosis aórtica. Sin embar­
go, la estenosis aórtica pura en la cardiopatía reumática es
extremadamente rara. En los pacientes de edad avanzada
es común y se considera degenerativa (un proceso de enve­
jecimiento) según lo visto en la Fig. 2.1. La calcificación es
completamente común en los ancianos y puede estar asocia­
da a la aterosclerosis.
La endocarditis infecciosa es una de las causas comunes
de la regurgitación aórtica severa y afecta generalmente
una válvula enferma o deformada.
La ruptura traumática y la disección aórtica completan
las causas raras de la regurgitación aórtica.
Fisiología
Las válvulas aórtica y pulmonar se derivan de la válvula
troncal y son idénticas en estructura y función. Pueden,
por lo tanto, ser utilizadas para la substitución cuando son
requeridas.
Los senos de la válvula aórtica son esenciales para su
función normal, especialmente para su competencia. La
función de la válvula aórtica se estudia mejor en el pacien­
te intacto mediante la ecocardiografía transesofágica. Con
una vista de la sección transversal del eje corto, la morfolo­
gía y la función pueden ser estudiadas. En una vista del eje
largo de la estenosis, la regurgitación y las anormalidades
de la región subaórtica pueden ser visualizadas claramente.
Es interesante observar que la válvula aórtica normal se
abre sólo parcialmente en el paciente anestesiado y acos­­ta­
do, pero se abre completamente cuando aumenta el volumen
de eyección. Un anillo/prótesis mitral rígido crea general­
mente un gradiente en el tracto de salida del ventrículo
izquierdo. Igualmente algunas técnicas de preservación
cordal (cuando no están bien realizadas) y los puntales de
una bioprótesis (cuando están incorrectamente orienta­
dos) pueden causar gradientes significativos en el tracto
de salida del ventrículo izquierdo. El diámetro normal de
la válvula aórtica humana (promedio) es de 23.3mm en el
hombre adulto y 21.6mm en la mujer adulta.
Selección del Procedimiento
Para seleccionar un procedimiento apropiado para un pa­
ciente con enfermedad de la válvula aórtica, la edad, la
etiología y el diámetro del anillo aórtico son considerados.
El apéndice I proporciona las pautas para la selección. Se
presume, sin embargo, que un banco de tejido valvular o el
acceso a los homoinjertos está libremente disponible antes
de hacer la selección.
ESTENOSIS AÓRTICA
La estenosis aórtica valvular casi siempre es congénita en el
origen. Las cúspides están fusionadas y producen general­
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Técnicas en Cirugía de las Válvulas Cardíacas
Fig. 2.1
Fig. 2.1: Estenosis aórtica calcificada.
mente gradientes severos en los infantes y en los niños. El
diagnóstico se establece fácilmente con la ecocardiografía.
El tratamiento de elección es la dilatación con balón de
la válvula aórtica que puede salvar la vida ocasionalmente.
Este procedimiento es preferido más que la comisurotomía
abierta. También, proporciona una oportunidad para el cre­
cimiento del anillo con el crecimiento somático de modo
que una operación más definitiva pueda ser pospuesta a una
edad un poco mayor (infancia/adolescente). Sin embargo,
esto puede producir una regurgitación aórtica significativa
la cual puede ser controlada con el manejo médico.
La comisurotomía abierta introduce el riesgo del bypass
cardiopulmonar y la reintervención. Sin embargo, en la co­
misurotomía abierta otros problemas tales como una obs­
trucción subvalvular o supravalvular pueden ser aliviados.
Es mejor evitar el reemplazo valvular en tales pacientes
jóvenes. Cuando el reemplazo de la válvula aórtica es obli­
gatorio, el auto-injerto pulmonar (procedimiento de Ross)
es el mejor sustituto.
Una ventilación se coloca a través de la unión auricu­
lar izquierda de la vena pulmonar superior derecha. Esto
se hace tan pronto como se pinza la aorta. Se prefiere la
perfusión normotérmica. La incisión aórtica es transversal
al principio y después se coloca la ventilación y se vacía el
corazón y la aorta, bajo visión la incisión se extiende al lado
izquierdo. Aquí se arquea hacia arriba para no dañar la arte­
ria pulmonar. En el lado derecho la aortotomía se extiende
abajo en el medio del seno no coronario, pero se detiene
justo antes del anillo por lo menos a 5mm. La cardioplejía
se administra generalmente en la raíz aórtica si no hay re­
gurgitación aórtica. Si la regurgitación aórtica está presente,
se debe administrar directamente en el orificio coronario.
Las cánulas coronarias flexibles, graduadas de perfusión, es­
tán comercialmente disponibles para este propósito. El agua
helada tópica se utiliza para refrescar el miocardio.
Al terminar la infusión para la cardioplejía la ventila­
ción se coloca en succión negativa y todo el exceso de flui­
do y de agua helada se desecha a través de la vía de succión.
Fig. 2.2
Técnica Quirúrgica
Valvulotomía Aórtica
Para la cirugía de la válvula aórtica aislada, el bypass cardio­
pulmonar puede ser modificado ligeramente. Generalmen­
te una sola cánula en la aurícula derecha es suficiente para
el drenaje venoso adecuado. La cánula aórtica se coloca tan
arriba en la aorta ascendente como sea posible. Dos suturas
de fijación se colocan en la aorta ascendente aproximada­
mente a 4-5mm distal al origen de la arteria coronaria de­
recha (Figs. 2.2 y 2.3). La cánula de la cardioplejía (también
usada como ventilación aórtica) debe ser colocada tan lejos
como sea posible del sitio de la aortotomía, con la longitud
suficiente para pinzar entre ella y la cánula aórtica.
Fig. 2.3
Figs. 2.2 y 2.3: Localización de las cánulas (A) aórtica y
auricular derecha (R). Observe los sitios para la cánula de la
aortotomía (A) y de la cardioplejía (C).
La Válvula Aórtica
La válvula aórtica se expone mejor por tres suturas de
fijación comisurales colocadas en el vértice de cada comi­
sura. Éstas se levantan y son pinzados a los campos con los
hemostatos. Esto transfiere la válvula aórtica en la incisión
de aortotomía. Se examina la válvula ahora y se observa su
morfología.
Con la punta de una hojilla No. 11 las comisuras se divi­
den en una dirección hacia afuera desde el orificio de la vál­
vula aórtica. El cuidado y la paciencia son esenciales para una
valvulotomía exitosa. El ayudante retrae las cúspides mientras
que la incisión es extendida hacia la comisura. Este procedi­
miento se utiliza para dividir las otras dos comisuras también.
Posterior a la incisión comisural se examina el tracto de salida
subvalvular ventricular izquierdo. El endocardio engrosado
que casi siempre se encuentra aquí se toma cuidadosamente
con una pinza de tejido y se desprende hacia abajo hacia la
cavidad ventricular izquierda. Este procedimiento también
puede ser requerido para retirar la cáscara endocárdica de la
valva mitral anterior. El cuidado extremo y el manejo discreto
proporcionarán los mejores resultados. Con un retractor de
cinta delgado colocado en el orificio de la válvula aórtica las
cúspides coronarias derechas son retraídas y sostenidas por
el ayudante. El interior del ventrículo izquierdo se examina
cuidadosamente buscando engrosamiento endocárdico, la
discreta membrana, etc. Cuando es satisfactorio, se pasa un
dilatador graduado de Hegar. Se observa el tamaño más gran­
de del dilatador que puede ser pasado sin dificultad. Se debe
tener cuidado de no dañar las cúspides aórticas en esta etapa.
La incisión de la aortotomía ahora es cerrada con sutu­
ra corrida de prolene 5-0. Se pinza la ventilación ventricu­
lar izquierda y se recalienta el paciente.
Desaireación
El retorno venoso se pinza parcialmente. Se pinza la ven­
tilación atrial izquierda. La ventilación aórtica se abre para
ventilar. Con la mano derecha se da masajes suavemente al
corazón, invirtiendo el apéndice auricular izquierdo, apre­
tando las venas pulmonares, etc. hasta que haya un flujo
sanguíneo continuo en la ventilación aórtica. El anestesió­
logo ventila apaciblemente al paciente en este momento.
Cuando es satisfactorio se baja el extremo de la cabeza y el
clamp aórtico se libera lentamente. La ventilación aórtica
se pone en succión negativa fuerte (300 ml/min). Se libera
la ventilación auricular izquierda y el clamp en la vía venosa
se retira. El corazón se masajea suavemente. Si el ritmo
sinusal se reasume espontáneamente, se continúa el bypass
parcial. Si el corazón fibrila, es desfibrilado con un choque
de corriente directa. En este momento es bueno observar
el corazón para detectar cualquier disfunción ventricular
izquierda (regurgitación aórtica residual), ritmo (¿bloqueo
cardíaco?) y palpar la aorta por cualquier frémito cuando
comienzan las eyecciones. Cuando todo es satisfactorio, se
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retira la ventilación atrial izquierda y el sitio se sobrecose.
Se examina la aortotomía por fugas. El bypass cardiopul­
monar se descontinúa lentamente cuando las eyecciones
son satisfactorias. Una presión aórtica sistólica de 5060mm es aceptable en esta etapa. La ventilación aórtica se
mantiene en succión fuerte por 5 minutos después de que
el bypass cardiopulmonar se descontinúa.
Una ecocardiografía transesofágica confirma la valvu­
lotomía satisfactoria y la reducción de los gradientes. La
regurgitación aórtica trivial es aceptable y uno no debe ser
demasiado entusiasta en obtener un resultado perfecto. Un
gradiente de 10-20mm (desde 90-100mmHg) puede ser
aceptado. Sigue la hemostasia y el cierre del tórax. El peri­
cardio debe ser cerrado con suturas interrumpidas para un
reingreso seguro a la próxima cirugía.
Resultados
Los resultados inmediatos son extremadamente gratifican­
tes. Si es hecha a tiempo, la estenosis aórtica valvular se pue­
de corregir sin mortalidad. Los factores de riesgo de mor­
talidad incluyen anomalías cardíacas adicionales como el
defecto septal ventricular, coartación, obstrucción del tracto
de salida del ventrículo izquierdo en túnel e insuficiencia
cardíaca congestiva grave. Los pacientes deben ser seguidos
en intervalos de seis meses por el gradiente, la progresión
de la regurgitación aórtica y la función ventricular izquier­
da, mediante la ecocardiografía. Las tasas de reintervención
son altas y casi todos los pacientes requerirán de reemplazo
valvular a los 10 años. Sin embargo, la operación proporcio­
na una oportunidad para el crecimiento somático y mejora
las opciones quirúrgicas en los niños mayores.
La estenosis aórtica en los adultos es un problema total­
mente diferente. En los pacientes más jóvenes (adolescentes y
adultos) la causa casi siempre es congénita, especialmente una
válvula aórtica bicúspide. Muchos pacientes pudieron haber
experimentado una dilatación anterior con balón de la válvula
aórtica o una valvulotomía quirúrgica. En los pacientes de
edad avanzada la enfermedad degenerativa de la válvula aór­
tica causa estenosis aórtica calcificada severa (Fig. 2.1). Los
grados leves de regurgitación aórtica pueden estar presentes
cuando la válvula aórtica es rígida e inmóvil con un orificio
fijo. El diagnóstico se establece mediante la ecocardiografía.
Se recomienda la cirugía si el gradiente es de 50 mm o más o
el paciente presenta síntomas tales como síncope, angina, etc.
La muerte súbita por arritmias es un riesgo serio. La estenosis
aórtica de larga data puede producir disfunción ventricular
izquierda severa con hipertensión pulmonar. Es preferible
ofrecer la cirugía antes de que la disfunción ventricular iz­
quierda se establezca. Una inyección en la raíz aórtica, una in­
yección ventricular izquierda y la angiografía coronaria selec­
tiva deben ser realizadas en los pacientes mayores de 40 años
para excluir la enfermedad de arteria coronaria significativa.
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Técnicas en Cirugía de las Válvulas Cardíacas
Ecocardiografía Transesofágica
La ecocardiografía transesofágica se realiza tan pronto
el paciente es intubado. Generalmente dos o tres visua­
lizaciones son suficientes para el análisis completo — de
la vista de las cuatro cámaras, de la vista del eje corto de
la válvula aórtica y la vista del eje largo. Es importante
evaluar cuidadosamente la válvula mitral por los engrosa­
mientos (lesión por chorro jet), regurgitación mitral, etc.
Se evalúan la morfología de la válvula aórtica, el diámetro
del anillo, las calcificaciones, la morfología y el diámetro de
la válvula pulmonar. Es importante que el cirujano apren­
da a hacer la ecocardiografía transesofágica por sí mismo
según lo explicado anteriormente.
REEMPLAZO DE LA VÁLVULA AÓRTICA
Abordaje Quirúrgico
El abordaje es mejor a través de una incisión de esternotomía
media. Una sola cánula venosa de dos fases y una canulación
aórtica se realizan para el bypass cardiopulmonar. Las suturas
de fijación se colocan a 1cm distal al orificio de la arteria co­
ronaria derecha. Una cánula de ventilación aórtica se coloca
en el punto más alto de la aorta ascendente. Se utiliza una
perfusión normotérmica. La ventilación auricular izquierda
se coloca a través de la vena pulmonar superior derecha.
La protección del miocardio requiere atención especial
en la estenosis aórtica debido a la hipertrofia ventricular.
La cardioplejía sanguínea hipercalémica fría se inyecta di­
rectamente en la arteria coronaria izquierda y en la arteria
coronaria derecha después de la aortotomía. El agua hela­
da tópica se utiliza para refrescar el miocardio. La cardio­
plejía se repite cada 20 minutos.
Históricamente la perfusión coronaria continua, la
cardioplejía del seno coronario retrógrada y la hipotermia
tópica continua han sido utilizados con éxito. Sin embar­
go la distribución de la solución cardiopléjica, la asistólia
electromecánica completa y la recuperación postquirúrgica
son mejores con la cardioplejía anterógrada. Además la in­
yección cardiopléjica intermitente proporciona las mejores
condiciones de operación para el reemplazo de la válvula
aórtica, especialmente en la raíz aórtica pequeña.
Elección del Sustituto de la Válvula
Para decidir la opción más apropiada para el reemplazo de
la válvula aórtica, se consideran tres variables: (1) diámetro
del anillo aórtico, (2) etiología y (3) edad del paciente (ver
Apéndice I).
Si las medidas aórticas del anillo son de 30mm o más,
una válvula mecánica es la mejor opción en todos los pa­
cientes hasta una edad de 40 años.
Si el anillo aórtico mide menos de 30mm, se conside­
ran otras opciones basadas en la etiología y la edad. Para los
pacientes con cardiopatía reumática que son jóvenes (me­
nos de 35 años), un homoinjerto de reemplazo de la válvula
aórtica mediante la técnica de festoneado subcoronario es la
mejor opción ya que probablemente regrese a la reinterven­
ción en 15-20 años. Si un homoinjerto no está disponible,
una válvula mecánica es la siguiente mejor opción.
Si el paciente está entre 35 y 50 años (cardiopatía reu­
mática), un procedimiento de Ross es la operación de elec­
ción. Ante la ausencia de un banco de válvulas que facilite
su accesibilidad, una válvula mecánica es la siguiente mejor
alternativa.
En los pacientes con cardiopatía congénita (válvula
aórtica bicúspide), un procedimiento de Ross es la ope­
ración de elección para los recién nacidos hasta los que
tienen 50 años de edad.
Para los pacientes mayores de 40 años de edad con en­
fermedad de la válvula aórtica reumática, congénita o de­
generativa, el sustituto de elección es una válvula de tejido.
Las válvulas actualmente disponibles del tejido (pericárdi­
cas) está previsto que duren casi 20 años.
Reemplazo de la Válvula Aórtica con una
Válvula Mecánica
Una incisión de aortotomía oblicua se utiliza según lo des­
crito anteriormente para la valvulotomía aórtica. Después de
administrar la cardioplejía, la cánula se mantiene en el orificio
de la arteria coronaria izquierda para evitar que las calcifica­
ciones y otro detritus entren en la arteria coronaria izquierda.
Las suturas de fijación trenzadas 2-0 se toman en el vér­
tice de las comisuras y son levantadas a los campos (Figs.
2.4 y 2.5). Esta maniobra lleva la válvula aórtica hacia la
incisión de la aortotomía. Las cúspides de la válvula se ex­
traen teniendo cuidado de evitar la lesión a la valva mitral
anterior. Cuando está calcificada, es mejor retirar la válvula
parcialmente al principio y completar la extracción a la vis­
ta (Figs. 2.6 y 2.7). Una pequeña esponja mojada se coloca
justo debajo de la válvula en el tracto de salida del ventrícu­
lo izquierdo para prevenir que el detritus calcificado caiga
en el ventrículo izquierdo. Los remanentes de la válvula son
extraídos con cuidado usando la punta de una hojilla No.
11. Un clamp de ángulo recto puede ser utilizado justo de­
bajo de las comisuras para separar los nódulos fibrosos y
calcificados desde el endocardio. El calcio se remueve con
suma meticulosidad, especialmente cuando se extiende ha­
cia el tabique interventricular o a la valva mitral anterior. La
cáscara endocárdica engrosada y fibrosa se debe retirar del
tracto de salida del ventrículo izquierdo. Esto previene el
desarrollo de gradientes subvalvulares en el postoperatorio
y también permite la implantación de una válvula de tama­
ño más grande. Si hay regurgitación aórtica generalmente