aplicacion para copia de certificada de acta de nacimento

OFICINA DE LA SECRETARIA MUNICIPAL
ACTAS DE REGRISTRO CIVIL (HABITACION 102)
PO BOX 2000 – LUBBOCK, TX 79457
1625 13TH STREET LUBBOCK, TX 79401
NACIEMIENTO: (806) 775-3069
FALLECIMIENTO: (806) 775-2934
APLICACION PARA COPIA DE CERTIFICADA DE ACTA DE NACIMENTO/FALLECIMIENTO
___ NACIEMIENTO
___PLASTICOS
____FALLECIMIENTO
$23.00___ Copia Certificada
$2.00 __5X7
$21.00__Primer copia
$23.00___Cerificada Larga (Pasaporte)
$3.00 __8X11
$4.00__Copias Adicionales
**solo pa el condado de Lubbock**
$10.00__ Honario de buscar por actas no recibidas
(Formas de pago: Efectivo, tarjeta de credito (en ofecina) Money order (por correo) La Ciudad de Lubbock)
1. Nombre complete de la persona en el regristro:
2. Fecha de Nacimiento/Fallecimiento:______________ 3. Sexo: __Femenino __Masculino
4. Ciudad/Condado de Nacimiento/fallecimiento:_______________________________________
5. Nombre del Padre:______________________________________________________________
6. Nombre de Madre soltera:________________________________________________________
7. Nombre de aplicante:___________________________ 8. Numero de telefono:_______________
9. Direccion de domicillo: _____________________________________________________________
10. Parentesco a la persona en el registro:
___Yo mismo
___Madre
___Padre
Marque uno:
___Hermana ___Hermano ___Abuela ___Abuelo
____Otra-especificar: ___________________________________
11. La razon por que necesita el registro: _________________________________________________
Nos reservamos el derecho de cambiar los precios sin previa notificacion (llame al 806-775-2926 para verificacion). No
reembolso por acts no obtenidas. Las actas de nacimiento son confidenciasles hasta 75 anos, actas de defucion hasta 25 anos.
Por esa razon la edicion es restringida reglas administrativas requieren para registros restringidos. Toda la informacion de
indetificion (linas 1-6) relacion (linea 10), proposito (linea 11) en oeden para obtener registro. _________ Iniciales
Firma_____________________________________ Fecha_______________ Tipo de identificacion
**DEBARA SER INCLUIDA FOTOCOPIA DE LICENSIA DE CONDUCIR VALIDO DEL ESTADO O IDENTIFICACION
CON FOTOGRAFIA O TRESS DOCUMENTOS CON SU NOMBRE.
Precaucion: Es castigado, al dar informacion falsa en esta aplicacion, pudiendo ser a 2 a10 anos en prision y una multa haste
$10,000.
FOR OFFICE USE ONLY
DOCUMENT#:_______________________
RECEIPT#____________________
DATE ISSUED:____________________ CLERK:_______