clinica de la insuficiencia cardiaca

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
CAPÍTULO 10. 1ra. Parte
CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Consideraciones generales
El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[1] de USA considera que “Se presenta
insuficiencia cardiaca (IC) cuando una anormalidad de la función cardiaca provoca que el
corazón falle en impulsar sangre en la tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o
cuando el corazón sólo puede hacerlo en presencia de elevada presión de llenado ventricular
(LLv). La incapacidad del corazón de bombear una cantidad suficiente de sangre para suplir las
necesidades de los tejidos orgánicos puede deberse a un defectuoso llenado cardíaco, a
vaciado dificultado, o a la combinación de ambas. Los mecanismos compensatorios aumentan
el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, la frecuencia cardiaca (FC), y la masa
muscular cardiaca para mantener la función de bomba y causar redistribución del flujo.
Eventualmente, sin embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del
corazón para contraerse y relajarse declina progresivamente, y la IC empeora.”
[2]
Según la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology , para que
haya IC deben existir síntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la
Las diversas etiologías y variables fisiopatológicas generan manifestaciones clínicas
diversas que dificultan el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico. En Capítulos
anteriores de este Libro, se han analizado distintos aspectos de la fisiopatología de la IC
Clínica de la Insuficiencia cardiaca
Desde el punto de vista clínico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald
[1]
es útil distinguir
dentro de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congénitas y/o
adquiridas; b) causas fundamentales (perturbación de mecanismos fisiológicos y bioquímicos) ;
y c) causas precipitantes. En el Cap. 1 de este libro se ha presentado un cuadro de etiologías
frecuentes de la IC.
Poole-Wilson
[3]
subclasificó a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) pérdida
de músculo; b) trastornos de coordinación y tiempo de la contracción; c) Alteración extracelular
(fibrosis, perdida del sostén de las fibras, alteraciones de la geometría ventricular,etc.); y d)
alteraciones celulares estructurales y de su metabolismo y/o función.
245
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Cuando hay pérdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia
miocárdica primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla
funcional a consecuencia de sobrecarga hemodinámica crónica (de presión o de volúmen)
configura la insuficiencia miocárdica secundaria también conocida como IC disdinámica.
La falla cardiaca puede ser aguda, constituyendo el síndrome de insuficiencia cardiaca
aguda, que se presenta en casos de infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis,
etc., que se define por una disminución rápida o gradual de la función cardiaca manifestada por
signos y síntomas que requieren urgente tratamiento; o crónica, con distintos grados de
severidad, con períodos de compensación y de descompensación, con progresión de lenta a
acelerada. Puede afectar al ventrículo izquierdo, al derecho, o a ambos.
Cuadros clínicos
Por su forma de presentación y de evolución se distingue la IC aguda de la IC crónica. Por
las cámaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y la IC global.
Tabla 10-I. ESTADIOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Estadios. Descripción
Ejemplos
A. Pacientes en alto riego de presentar IC
dada la presencia de condiciones
fuertemente asociadas con su desarrollo.
Esos pacientes no tienen anormalidades
estructurales o funcionales identificables
del pericardio, miocardio o valvulares y
nunca han tenido signos o síntomas de IC.
Hipertensión
arterial;
enfermedad
coronaria; diabetes mellitus; historia de
terapéutica con drogas cardiotóxicas o
de abuso de alcohol; antecedentes de
fiebre
reumática:
antecedentes
familiares de miocardiopatía
B. Pacientes que han desarrollado
enfermedad
cardiaca
estructural
fuertemente asociada con la presencia de
IC pero que nunca han mostrado signos o
síntomas de IC
Hipertrofia ventricular izquierda o
fibrosis; dilatación ventricular izquierda
o menor contractilidad; valvulopatía
asintomática; infarto de miocardio
previo
C. Pacientes que presentan actualmente
o han presentado previamente signos o
síntomas de
IC
asociados
con
enfermedad
estructural
cardiaca
subyacente
Disnea o fatiga por disfunción
ventricular
izquierda
sistólica;
pacientes asintomáticos que están
bajo tratamiento por síntomas
previos de IC
D. Pacientes con enfermedad cardiaca
estructural avanzada y marcados síntomas
en reposo de IC pese a terapia máxima y
que
requieren
intervenciones
especializadas
Pacientes que son frecuentemente
hospitalizados por IC o que no pueden
ser dados de alta de su internación con
seguridad; pacientes internados a la
espera de trasplante; pacientes en su
domicilio recibiendo aporte continuo
intravenoso para alivio sintomático o
que están apoyados por un implemento
mecánico de asistencia circulatoria;
pacientes internados en un centro de
internación especializado de IC
Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica
(DS), que se define por la presencia de una alteración de la función de bomba ventricular
246
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
izquierda puesta en evidencia por una Fracción de Eyección (Fr.Ey) descendida <= 40%; y 2) la
disfunción diastólica (DD). En casos de DS prácticamente siempre hay un grado menor o
mayor de DD, en este caso secundaria. Se dice que en aproximadamente un 30-40% de todos
los casos de IC la FS es normal o casi normal, siendo la insuficiencia causada por la falla
diastólica primaria (insuficiencia cardiaca diastólica primaria o pura con Fr.Ey normal)), que se
pone de manifiesto por el aumento de la presión de llenado ventricular, y síntomas de IC.
En un Consenso entre la American Heart Association y el American College of Cardiology[4],
con participación de la Internacional Society of Heart and Lung Transplantation y la Heart
Failure Society of America, se ha considerado necesario tener en cuenta los momentos
evolutivos de la IC, para lo cual se han establecido cuatro Estadios de IC, cada uno con
distintas características clínicas: Estadio A) Incluye a los “amenazados” o “predispuestos”, con
mayores factores de riesgo; Estadio B: Son los pacientes disfunción ventricular izquierda por
lesión estructural, pero asintomáticos, constituyendo la disfunción ventricular izquierda
asintomática (DVIA); Estadiol C. Son los sintomáticos de Clases II a IV de la clasificación de la
New York Heart Association (NYHA); Estadio D: Pacientes con IC terminal o pre-trasplante,
que requieren internación para terapia de apoyo y otros tratamientos especiales. Tabla 10-1
ESTADIO A. Dentro de ese Estadio deben considerarse los factores de riesgo: a) Edad: El
riesgo de IC aumenta grandemente en los ancianos (>65 años) con antecedentes de IM y de
HTA. La incidencia en el anciano se acerca a 10 por 1.000 y el 75% de los casos tienen
antecedentes hipertensivos. Aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados por IC
son ancianos, siendo la IC el diagnóstico más común en el registro de altas hospitalarias. La IC
afecta al 2% de las personas entre 50 y 60 años de edad, pero su prevalencia llega a ~ 10% en
los mayores de 80 años. Mas del 80% de los 5 millones de pacientes con IC en USA tienen 65
o más años de edad. La mayoría de los ~500 mil pacientes que cada año debutan con el
diagnóstico de IC y del 1 millón hospitalizados primariamente por IC tienen 65 o + años de
edad. b) Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, estupefacientes,etc.); b) consumo excesivo de sal y
de grasas, obesidad; c) hiperhomocistinuria; d) Presencia de indicadores de procesos
inflamatorios (citoquinas como el TNF-α y la Il-6; Proteína C Reactiva); e) antecedentes
familiares (miocardiopatías); f) HTA;
g) enfermedades coronarias; h) diabetes mellitus, i)
dislipidemias; j) urea y creatinina plasmáticas elevadas; k) depresión; l) uso de determinados
fármacos (citostáticos, tiazolidinedionas, diuréticos descontrolados). ll) etc.
ESTADIO B. En el ya clásico estudio SOLVD[5] (Studies of Left Ventricular Dysfunction) se
seleccionó para la rama Prevención a pacientes que habiendo sufrido un infarto de miocardio
(IM) permanecían asintomáticos pese a una Fr.Ey ≤ 35%. A esta eventualidad se la denominó
"disfunción ventricular izquierda asintomática" (DVIA). Desde entonces se ha tenido en cuenta
que hay un importante número de pacientes con trastornos estructurales y/o funcionales que no
presentan síntomas clínicos, paro que deben ser considerados como pacientes en el Estadio B,
247
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
dentro del espectro de la IC. Los pacientes con DVIA tienen un consumo pico de oxígeno (VO2
pico) y un tiempo de ejercicio total ligeramente menores que los controles normales, y
mantienen una fuerza muscular esquelética cercana a la normal, asi como es también normal la
resistencia a los esfuerzos y el tiempo de fatiga, la fuerza de los músculos respiratorios y el
flujo sanguíneo máximo a las piernas. Está preservada la llamada “competencia cronotrópica”,
o sea la respuesta adecuada de la FC ante los esfuerzos. Los pacientes sintomáticos tienen
marcada incompetencia cronotrópica. En las anormalidades periféricas se incluye la hipotrofia
muscular – observable en la IC leve - pudiendo existir disminución de la calidad de músculo
aún en pacientes con capacidad para ejercicio conservada. Hay pacientes asintomáticos con
severas alteraciones funcionales ventriculares que sin embargo tienen preservada su
capacidad para ejercicio. Podría deberse a que este grupo de pacientes asintomáticos tenga un
volumen minuto (VM) más adecuado, o que el volumen sistólico (VS) se mantenga a expensas
de un incremento del volumen diastólico (VD); pero en estos casos el grado de agrandamiento
cardiaco es similar al de pacientes sintomáticos y sus VS no difieren. Una explicación plausible
sería la presencia de menor difusión local de
Criterios mayores
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Estertores respiratorios
oxígeno en el grupo sintomático, aunque esto
no ha sido comprobado. Las anormalidades
Cardiomegalia (radiológica)
periféricas existentes consisten en tendencia
Edema agudo de pulmón
a disminución del trofismo del músculo
Galope ventricular (3er. Ruido, taquicardia, cadencia)
Presión venosa central >16 cm H2O
Tiempo circulatorio >25 seg
Reflujo hepatoyugular
En autopsia: edema pulmonar, congestion visceral, cardiomegalia
Pérdida de peso >4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de
IC
Criterios menores
Edema bilateral en tobillos
Tos nocturna
Disnea con ejercicio común
esquelético asociada a debilidad muscular y
disminución de resistencia a los esfuerzos, y
reducción de la capacidad vasodilatadora.
Se han encontrado niveles elevados de
interleucina-6 (IL-6)
- juntamente con el
Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α) y el
Interferón-gamma (IFN-γ)- en pacientes con
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución en 1/3 de capacidad vital
Taquicardia (FC ≥ 120 latidos/min)
Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM
Para el diagnóstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos
menores (estos no vinculados con otra patología)
DVIA, indicando que la IL-6 puede estar
involucrada en la progresión de la disfunción
subclínica de VI hacia IC manifiesta. También
IL-6 puede ser un marcador de pacientes que
tienen tendencia a progresión, y puede estar elevada en pacientes con niveles normales de
TNF-α
[6]
.
En el grupo asintomático hay anormalidades menores de la ventilación con una
pendiente VE/VCO2 (ventilación/producción de anhídrido carbónico) aumentada. Harrington y
Anker[7 han encontrado pacientes asintomáticos con reducción importante de la Fr.Ey.
ESTADIO C. En el que se ponen de manifiesto síntomas y signos de IC, de menor a mayor
gravedad.
248
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ESTADIO D: En el se encuentran los pacientes graves, que requieren internación para
tratamiento con infusiones endovenosas o colocación de implementos de asistencia, muchas
veces en Listas de Trasplante Cardiaco.
Síntomas y signos de IC
La semiología pormenorizada de la IC escapa a los alcances de este Libro y forma parte
de la enseñanza de pregrado, por lo cual en esta discusión no se repetirán conceptos clásicos
y básicos. Si nos detendremos para señalar el valor diagnóstico de síntomas y signos y para
aclarar cuales son las alteraciones orgánicas o funcionales que los producen. La IC, más la
presencia de enfermedades intercurrentes o desencadenantes presenta grandes dificultades
diagnósticas, tanto es así que se ha pretencido subsanarlas elaborando criterios, siendo los
más conocidos los del estudio Framingham. (Tabla 10-II).
Los principales signos y síntomas son la disnea, la fatiga y el edema. Parmley
[8]
considera
que la expresión clínica de la IC depende de las anormalidades hemodinámicas: a) El aumento
de la presión auricular izquierda (PAI), especialmente durante el ejercicio se relaciona con la
disnea en sus variadas formas;
Tabla 10-III. Sensibilidad síntomas de IC
D[17]
S [18]
F[15]
Sens.
97
100
72,6
79,5
Espec.
15
17
37,8
83,9
VPP
63
18
54,4
18,5
VPN
75
100
57,4
98,9
Sens.
73
22
36.9
25,0
presión de la aurícula derecha (PAD)
Espec.
40
74
71,7
94,4
es responsable de la congestión
VPP
65
14
52,6
64,2
circulatoria venosa en el sector
VPN
50
83
52,6
98,6
cavas.
Sens.
50
39
10,2
26,6
contribuyen en mayor o menor grado
Espec.
45
80
90,9
99,3
a la la disminución de la tolerancia al
VPP
58
27
53,3
62,1
ejercicio.
VPN
38
87
49,7
96,1
Sens.
23
49
52,5
55,9
necesidad
Espec.
70
47
48,4
88,5
esfuerzo respiratorio provocada por
VPP
54
15
49,5
18,3
alguna forma de ejercicio. Con el
VPN
38
83
48,4
97,8
andar de los días el paciente toma
Parámetro
Disnea de.
Ortopnea
Disnea
Paroxística
Nocturna
Edema
miembros
La reducción del VM, y sobre todo la
E [16]
Síntoma
esfuerzo
b)
falta de aumento del mismo durante
el ejercicio se relaciona con la fatiga
y la reducción de los niveles de
energía
que
se
ven
en
esos
pacientes; c) La elevación de la
Todos
los
mencionados
La disnea es la sensación de
de
de
que
incrementar
la
el
E: Echeverría; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor
cuenta
dificultad
Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
respiratoria se va acentuando y
presentando ante esfuerzos menores. Puede ser que los pacientes se quejen de tos seca, no
productiva, nocturna.
249
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La disnea es un síntoma común que ocasiona numerosas consultas en los servicios de
emergencia. Son numerosas las causas que la producen, tales como IC, asma bronquial,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), acidosis metabólica, obstrucción de vías
aéreas superiores, enfermedades neuromusculares, obesidad marcada, anemia, ataques de
pánico, etc..
Por ello se hace necesario una rápida identificación de aquellos cuya disnea se origina en
una disfunción cardiaca, permitiendo un tratamiento adecuado. También pueden presentarse
episodios de disnea paroxística noctuna (DPN) con sus cuadros de asma cardíaco y edema
agudo de pulmón. Este último responde a la descripción clásica de disnea de iniciación súbita,
que obliga al paciente a sentarse en el borde de la cama con las piernas colgando, con gran
dificultad respiratoria y marcada angustia, a veces con abundante expectoración espumosa de
color rosado o sanguinolento y que en el examen físico presenta estertores húmedos en
burbuja en marea creciente. Una forma particular de edema agudo de pulmón es el llamado
“flash”, de presentación súbita y dramática, generalmente asociado a HTA severa ; que tiende a
ser recurrente[9-14]. El paciente puede
Tabla 10-IV. Sensibilidad signos de IC
D[17]
S [18]
F[15]
Sens.
23
49
52,5
55,9
Espec.
70
47
48,4
88,5
VPP
54
15
49,5
18,3
VPN
38
83
48,4
97,8
Sens.
70
29
22,2
38,6
Espec.
35
77
82,2
96,9
VPP
62
19
56,9
36,3
VPN
44
85
51,1
97,1
Sens.
55
24
13,7
3,3
Espec.
45
99
91,2
99,9
VPP
68
77
61,4
57,7
tiempo genera hipertrofia ventricular
VPN
50
87
50,9
95,7
derecha (HVD) y luego insuficiencia
Sens.
47
17
15,6
25,0
cardiaca derecha (ICd) apareciendo
Espec.
65
98
94,1
98,8
como consecuencia de la misma
VPP
67
64
73,1
49,7
signos y síntomas vinculados a la
VPN
45
86
52,2
96,6
congestión circulatoria venosa del
Parámetro
Edema
maleolar
Rales
3er. ruido
Ingurgitació
n
yugular
presentar, en casos graves, disnea
E [16]
Síntoma
perrmanente aun en reposo, que lo
obliga
a
ortopnea;
o
también
conjunta o alternativamente disnea
que aparece casi instantáneamente
al iniciarse un esfuerzo leve: es la
llamada DILE (Disnea Inmediata ante
Leve Esfuerzo, o en inglés IDLE).
Por
la
pulmonar
congestión
crónica
se
circulatoria
produce
hipertensión pulmonar (HP) (ver más
adelante), que en el transcurso del
E: Echeverría; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor
sector de las cavas: ingurgitación
Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
yugular, hepatomegalia congestiva
dolorosa, y edemas de los miembros
,
La falla expulsiva del VI genera disminución del VM y por ende hipoperfusión tisular.
Aparecen síntomas de debilidad muscular y fatiga fácil, lasitud y modorra. En el anciano puede
250
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
verse confusión, desorientación y somnolencia. Puede presentarse hipotensión arterial, que va
a dificultar el tratamiento con vasodilatadores.
En la IC severa avanzada puede aparecer, como manifestación de catabolismo exagerado,
pérdida acentuada de peso corporal y gran consunción muscular que van a configurar el
cuadro de caquexia cardiaca.
Los síntomas mas habituales son disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, fatiga y edema). En una revisión de Fonseca[15] se han evaluado los hallazgos de
Echeverría y col[16]; Davie y col.[17] ; Sparrow y col.[18]; y del mismo autor,, donde se exponen los
porcentajes obtenidos por ecocardiografía de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo, de cada uno de esos síntomas, en pacientes con IC. (Tabla
10-III). Los estudios de Davie y Sparrow se realizaron en pacientes con disfunción sistólica,
mientras que los de Echeverría y Fonseca en todo tipo de IC. Se puede ver que la disnea de
esfuerzo tiene alta sensibilidad pero relativamente poca especificidad, y que el su Valor
Predictivo Negativo (VPN) es de importancia, pero el Valor Predictivo Positivo (VPP) es escaso.
Por su parte la ortopnea es de mediana o pobre sensibilidad pero de alta especifidad y VPN. El
edema tiene alta especificidad y VPN. Estos síntomas deben ser correlacionados con datos de
la historia clínica, en especial la etiología y la presencia de factores de riesgo, y consultas o
internaciones por episodios agudos de IC, asi como tratamientos efectuados, y uso actual de
medicamentos. Los autores mencionados han analizado también los signos clásicos de IC
(estertores pulmonares, tercer ruido, ingurgitación yugular)[15-18], encontrando que aportan muy
relativa certitud para el diagnóstico de IC en la sala de emergencias: los estertores pulmonares
son poco sensibles pero altamente específicos, asi como de alto VPN. Johnston[19] coincide con
Fonseca en que el tercer ruido es de
pobre sensibilidad aunque de muy
SIN CONGESTION
CON CONGESTION
A
B
C-I
2,2 lt/m/m²
HIPOPERFUSION
especificidad
ingurgitación
.
PERF.NORMAL
fuerte
yugular
y
VPN.
tiene
La
escasa
sensibilidad pero alta especificidad y
C-II
fuerte VPN.(Tabla 10-IV).
Por lo antedicho es obvio que el
L
C
C-III
18 mms Hg
Figura 10-1
diagnóstico clínico correcto no es fácil
C-IV
de elaborar. y de allí la importancia de
recurrir a métodos complementarios
como la radiografía de tórax, y el
electrocardiograma (que no aportan signos concluyentes), pero sobre todo del ecocardiograma
(en definitiva es el procedimiento diagnóstico de elección), y marcadores biológicos, como el
Péptido Natriurético tipo B (BNP)[20].
Stevenson[21] distingue cuatro formas de presentación de la IC, de acuerdo a la interrelación
entre Indice Cardiaco (IxC) y Presión de Wedge (PW), asociadas a manifestaciones clínicas
indicadoras. (Figura 10-1). La forma “seca” es la L (low cardiac output), que además es “fría”
251
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
por baja perfusión y la C es “húmeda” por la congestión expresada por una PW >18 mms de Hg
y “fría” (extremidades frías, piel fría) por perfusión descendida (IxC <2,2 lt/min/m²). Cuando la
perfusión es normal la forma clínica es “caliente”.
El cuadro clásico de IC, con congestión circulatoria venosa retrógrada y/o edemas, es el de
la forma “húmeda” de IC. Actualmente – por el uso de medicación adecuada – no es raro ver la
forma “seca”, en la cual el edema y la disnea de reposo están ausentes. En esos casos se
requiere para el diagnóstico el VO2 pico,
Tabla 10-V. Causas de IC con VM
aumentado
Fístulas A-V Sistémicas
Adquiridas
Postraumáticas
Para diálisis renal
Congénitas
Hipertiroidismo
Síndrome de carcinoide
Mieloma múltiple
Síndrome de Albright (Displasia fibrosa)
Anemia
Beri-beri
Cirrosis hepática
Enfermedades dermatológicas
Psoriasis
Sarcoma de Kaposi
Nefropatías
GNDA
Tumor de WILMS
Hipernefroma
Ins. renal crónica (anemia+fístula)
Enfermedad de Paget
Obesidad
que
detecta la limitación de la reserva cardiaca.
En circunstancias especiales puede presentarse
la llamada “IC con VM aumentado”, en la cual el VM
puede estar elevado y la resistencia periférica
descendida. En ese caso debe sospecharse que la
enfermedad causal asienta sobre una patología
cardiaca previa, pues es raro que la condición sea
directamente la responsable de la falla. En general
son cuadros en los cuales el común denominador
es la presencia de comunicaciones arteriovenosas
importantes
que
sobrecargan
la
circulación
sistémica por un retorno venoso acelerado y
aumentado.
La
fístula
arteriovenosa
es
el
paradigma de este cuadro. En la Tabla 10-V
pueden verse las causas de esta variedad del
síndrome.
Aspectos fisiopatológicos y semiológicos de la IC, en su forma descompensada, son descriptos
detalladamente en el Capítulo 12 de este Libro ( "Síndromes agudos de Insuficiencia cardiaca").
Distintos estímulos como hipoxia, hipercapnia, vasodilatación, estiramiento muscular,
Tabla 10-VI. Mecanismos de disnea en la
aumento de N-A plasmática, activan receptores
IC
pulmonares, de la pared torácica, de los músculos
1.
respiratorios y de los músculos periféricos, y
Disminución de la función pulmonar
Disminución de complacencia pulmonar
Aumento de la resistencia
2. Aumento de la ventilación
Hipoxemia
Discordancia ventilación/perfusión
Aumento de presión de wedge y VM
disminuido
Aumento de producción de CO2
Disminución de VM y acidosis láctica
3. Disfunción de músculos respiratorios
Disminución de fuerza
Disminución resistencia
Isquemia
pueden provocar disnea. Las señales percibidas
por esos receptores son enviadas a centros
superiores cerebrales para ser procesadas y
evaluadas, y establecer el modo reaccional
adecuado a la circunstancia[21]. (Tabla 10-VI)
Los núcleos nerviosos bulbares envían las
órdenes
de
activación
de
los
músculos
respiratorios estimulándose la ventilación. Hay mecanorreceptores pulmonares, en la vías
aéreas y en el tórax que intervienen en la regulación de la respiración. Cuando los pulmones se
expanden se activan receptores de estiramiento que se conectan por vías vagales aferentes
252
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
con los núcleos del bulbo aquídeo. También tienen fuerte innervación los músculos
respiratorios como los intercostales y el diafragma.
Las modificaciones de las presiones parciales del O2 y del CO2 son sensadas por
quimiorreceptores bulbares, del cuerpo carotídeo y del arco aórtico, quienes envían su
información a los centros respiratorios bulbares para la regulación de la respiración y
mantenimiento del normal intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base del medio interno.
La intensidad de la disnea aumenta progresivamente con el nivel de ventilación durante
ejercicio[22]. Hay muchas circunstancias en las cuales se incrementa en exceso la ventilación
en relación al nivel de ejercicio, causando así síntomas de disnea. Los grados de disnea (y/o
presencia de angor pectoris) en función de la actividad física han permitido desarrollar la
clasificación funcional de la NYHA (New York Heart Association). Muy similar, aunque con
mayor minuciosidad, es la clasificación funcional de la CCS (Canadian Cardiovascular Society).
Tabla 10-VII.
Tabla 10-VII. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS)
Clase
I
II
NYHA
Canadian CS
Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no
Actividad ordinaria como caminar o subir escaleras
causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina de
sin síntomas. Pueden aparecer en esfuerzos
pecho
importantes, prolongados o de brusco comienzo
Ligeras limitaciones. La actividad física ordinaria
Leves limitaciones a la actividad física ordinaria.
causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina
Caminar o subir escalera rápidamente, caminar
cuesta arriba o luego de comer, con frío o viento en
contra o bajo estrés, en primeras horas de la
mañana. Caminar mas de dos manzanas (200 mts)
sin desniveles y subir más de un piso de escaleras
comunes a velocidad normal y en condiciones
normales
III
Marcadas limitaciones. Actividad física leve provoca
Marcada limitación a la actividad física ordinaria.
disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo
Síntomas al caminar una o dos cuadras o al subir
más de un piso de escaleras a velocidad normal
IV
Paciente con enfermedad cardiaca que provoca
Incapacidad de realizar cualquier actividad física sin
incapacidad para llevar a cabo cualquiera actividad
molestias. Síntomas pueden estar presentes en
sin molestias. Síntomas de insuficiencia cardiaca o
reposo
síndrome anginoso pueden estar presentes aun en
reposo. Cualquier actividad física provoca molestias
La determinación de laboratorio del BNP (Péptido natriurético Tipo B) ha venido a facilitar en
alto grado el diagnóstico de IC, en la diferenciación clínica entre pacientes que llegan a los
servicios de emergencia aquejados de disnea de aguda presentación[20]. Se han usado niveles
de BNP de 100 y 500 pg/ml como puntos de corte, para separar IC de otras causas de disnea:
253
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
cuando el BNP es < 100 pg/ml es improbable la existencia de IC, y se deben buscar otras
causas de disnea; cuando en nivel es superior a 500 pg/dl es muy probable la existencia de IC,
por lo cual debe iniciarse rápidamente el tratamiento. Si los niveles de BNP están entre 100 y
500 pg/ml el diagnóstico de IC queda librado al juicio clínico y a otras pruebas diagnósticas[24].
Se citan como mecanismos de disnea: el aumento del espacio muerto fisiológico y de las
presiones intrapulmonares; la alteración del control central de la ventilación; la presencia de
patrones
respiratorios
anormales;
y
el
aumento
de
la
sensibilidad
de
receptores
musculares.(Tabla 10-V).
La función pulmonar de por si no limita el nivel de ejercicio alcanzable por estos pacientes;
hay una gran reserva respiratoria (índice de disnea) en el ejercicio pico que se calcula como la
relación entre la máxima ventilación durante ejercicio (VE) y la máxima ventilación voluntaria
en reposo (MMV) o sea VE/MMV.
Entre el 20 y el 40% de la capacidad ventilatoria se
mantiene en los pacientes con IC, aún en niveles máximos de ejercicio[25]. Cuando el índice
supera el 50%, hay en todos los casos disnea[22].
En numerosas investigaciones se ha encontrado asociación entre acumulación de lactato
con acidosis metabólica, hiperventilación e intolerancia al ejercicio . El lactato que se acumula
durante ejercicio provoca el incremento de bicarbonato (tampón o buffer) para mantener el pH
fisiológico, dando asi una fuente secundaria de CO2 el cual estimula la ventilación[25].
En la IC se observa aumento de la actividad nerviosa simpática y una cierta incoordinación
cardiorrespiratoria. Es muy frecuente la inestabilidad respiratoria, tal como respiración rápida y
superficial y a veces periódica, que se relacionan con la hiperactividad simpática[26]. Esto se
relaciona con una disminución del volumen tidal de reposo y una atenuación del efecto
simpático-inhibitorio del reflejo de inflado pulmonar.
Mancini
[27]
ha propuesto como causas de hiperventilación: 1) disminución de la
complacencia pulmonar; 2) acidosis metabólica precoz; 3) Alteraciones de los controles de la
ventilación; 4) aumento del espacio muerto.
Para muchos investigadores el aumento del
espacio muerto es la causa mayor de incremento de la VE en relación a la producción de CO2
(VCO2). El espacio muerto está elevado en los pacientes con IC, siendo vaticinador
independiente y significativo del desempeño del paciente en el ejercicio. Los pacientes con
mayor intolerancia al ejercicio tienen los mas altos valores en reposo y en ejercicio de N-A, la
cual puede contribuir a la vasoconstricción pulmonar y al aumento del espacio muerto.
En la
IC la respuesta de la ventilación pulmonar al ejercicio es marcadamente mayor de lo normal.
Esto se expresa como mayor volumen espirado por unidad de tiempo (VE) ante cargas de
trabajo similares; ante cualquier nivel de captación de oxígeno; y a cualquier nivel de
producción de CO2 (pendiente VE/VCO2 = ventilación/producción de CO2, también llamada
Tasa de Intercambio Respiratorio)[27-29]. Una alta relación VE/VCO2 se debe[27]: 1)
fundamentalmente a un aumento de ventilación para superar un gran espacio muerto y
mantener asi una
normal ; o 2) a un exceso en el manejo central de la ventilación que
desciende la aCO2 más abajo de lo normalmente esperado. En personas normales cuando el
254
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ejercicio se realiza sin acidosis láctica, el VE aumenta en forma linear y uniforme con la VCO2,
mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relación entre espacio muerto (VD)
y el volumen tidal (VT) o sea
VD/VT, debido a una discordancia
ventilación/perfusión.
VE/VCO2 está determinado por dos variables; ventilación del espacio muerto en relación al
volumen tidal (VD/VT) y la PaCO2. La VE es ineficiente (mayor pendiente de la relación) en caso
de ser su aumento requerido para contrarrestar un aumento importante del espacio muerto y
cuando es estimulada centralmente, lo cual redunda en descenso de la PaCO2 parcial. Una alta
VD/VT en ausencia de enfermedad pulmonar primaria concomitante indica un desacople
ventilación/perfusión característico de la hipertensión pulmonar[30]. (HP). Existe HP secundaria
en 68-76% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda crónica y se asocia a
disfunción ventricular derecha y mal pronóstico.
El espacio muerto se agranda cuando aparecen áreas de ventilación aumentada que no
reciben el adecuado caudal de sangre por caída del VM, o por vasoconstricción sectorial
vinculada a disfunción endotelial. Quiere decir que la alteración del intercambio gaseoso en la
IC está dada típicamente por hipoperfusión pero no por baja ventilación. En condiciones
normales durante el ejercicio se producen mayores niveles de NO en el lecho pulmonar,
mientras que en la IC hay disminución de NO y aumento de endotelina-1 (ET-1) y de N-A
apareciendo vasoconstricción en sectores pulmonares con consiguiente aumento del espacio
muerto
[31-37]
.
Otra causa que ha sido invocada como factor de disminución de la perfusión pulmonar en
relación a la ventilación alveolar es la elevación de la presión venosa pulmonar, con el
agregado de que la estasis circulatoria pulmonar crónica puede favorecer la formación de
trombosis venosas. La estancación sanguínea contribuye
a la reducción del NO y al
incremento de ET-1. Se observa además un patrón restrictivo en las pruebas funcionales
respiratorias, existiendo disminución de la complacencia
pulmonar[32]. La discordancia
ventilación-perfusión se evidencia en la respuesta al ejercicio y se mide por la relación entre
ventilación e intercambio gaseoso durante el mismo con cargas crecientes: durante la mayor
parte del ejercicio la relación es linear y la discordancia puede ser expresada como la
pendiente de esa relación[33]. Sullivan
[35]
ha investigado la veracidad del tradicional concepto
de que la disnea es causada por el aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el
nivel de ventilación durante el ejercicio no tiene relación con la presión capilar de wedge (PW)
pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso se aparta de lo tradicional sugiriendo que la
disnea es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteración de la perfusión
pulmonar. La PW está elevada en la IC, y tiene relación con la capacidad para el ejercicio en
condición de reposo, pero no en el ejercicio. La reducción farmacológica de la PW no mejora la
respuesta ventilatoria ante ejercicio. La hiperventilación durante ejercicio en pacientes con IC
no se relaciona con la PW existente, o dicho en otra forma el ejercicio no parece ser limitado
por manifestaciones ventilatorias de presiones pulmonares aumentadas[38].
255
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La relación VE/VCO2 es mayor cuando hay un aumento de la VCO2 en relación al VO2 -
resultante de la presencia del buffer HCO3 para el ácido láctico - o cuando hay
una
disminución de la PaCO2 vinculada a la regulación del pH arterial. Con respecto al excesivo VE
el aumento de VD/VT y de la VCO2 en relación al VO2 se hacen más importantes cuando más
limitado para ejercicio está el paciente. Hay además insuficiencia ventilatoria restrictiva, por la
ocupación de mayor espacio torácico dada por la combinación de corazón agrandado con la
congestión circulatoria venosa pulmonar (que produce aumento del líquido intersticial, alveolar
y pleural); a esto se agrega un cierto grado de . La ingurgitación venosa pulmonar existente explicación clásica de la fisiopatología de la disnea de la IC - puede dar lugar a cierto grado de
rigidez pulmonar. Pero ni la cardiomegalia ni la congestión circulatoria pulmonar explican el
aumento de
VD/VT o de P(a-ET)CO2 (diferencia entre PCO2 arterial y
observable en los pacientes con IC
[33,38]
PCO2 fin tidal)
.
El hecho de que el tratamiento agudo - pese a lograr una rápida mejoría en el estado
hemodinámico - no modifica la ventilación durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo
está ligada a perturbaciones crónicas
[34]
. Se ha demostrado disminución de la capacidad de
difusión pulmonar, que se define por la tasa de captación de monóxido de carbono (CO), pero
esta alteración es poco probable que sea determinante significativa de la capacidad para
ejercicio. Messner-Pellenc y col.
[37]
, en pacientes con IC moderada, encuentran disminución
de la capacidad de difusión pulmonar luego de 5 minutos de ejercicio (siendo que debería
incrementarse con el mismo), y consideran que ese trastorno difusivo (quizás vinculado con
acumulación de líquido intersticial) puede estar involucrado en la intolerancia al ejercicio de la
IC. No se sabe a ciencia cierta si la alteración en la difusión gaseosa en el punto de contacto
del endotelio vascular con el epitelio alveolar participa significativamente en la intolerancia al
ejercicio. Se ha medido el desempeño con ejercicio por medio del VO2 pico y el manejo
respiratorio o sea el cociente VE/VCO2 después de intervenciones que afectan la conductancia
gaseosa y de otros dos componentes, la interfase alvéolo-capilar y el volumen de sangre
capilar disponible para intercambio. La infusión de solución salina aumenta la resistencia a la
transferencia gaseosa en pacientes con IC. Ante la demostración de que deprimiendo la
conductancia pulmonar con infusión de solución salina se produce disminución de la eficiencia
ventilatoria y del intercambio de oxígeno, se supone que la intolerancia al ejercicio en la IC[37,39]
puede tener que ver con una alteración en el intercambio gaseoso. En normales la difusión
pulmonar aumenta durante ejercicio por presencia de un volumen alveolar efectivo aumentado
con reclutamiento de zonas vasculares pulmonares que están hipoperfundidas en reposo, y por
disminución de la resistencia de la interfase capilar alveolar, adelgazada por la distensión
capilar pulmonar. Los pacientes con IC crónica tienen alterada la conductancia de la membrana
alveolar.
Hay una estrecha relación del VO2 pico con la respuesta de la ventilación al ejercicio en la
IC
[35,40]
. Hay aumento de ventilación - a un nivel dado de ejercicio - que se caracteriza por la
256
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
mayor pendiente de la relación VE/VCO2; quiere decir que a cualquier nivel de aumento de
VCO2 hay incremento de ventilación. Los mecanismos por los cuales se produce una respuesta
ventilatoria excesiva en pacientes con IC no están completamente esclarecidos
[27]
(Tabla 10-VI).
Pero puede pensarse que la ventilación en exceso refleja el aumento de la demanda de
ventilación destinado a a mantener la PaCO2 normal cuando hay aumento del espacio muerto
fisiológico que acompaña a la congestión circulatoria crónica
[40]
. Ciertas condiciones
observables en la IC, tales como anormalidades de perfusión y el estado metabólico de los
músculos que intervienen en el
ejercicio, pueden inducir un aumento excesivo de la
ventilación.
En el estudio DUCCS ( Duke University Clinical Cardiological Studies)
[40]
, pese a
constatarse la presencia de múltiples anormalidades en la función y ventilación pulmonar en los
pacientes con IC, no se ha podido encontrar correlación entre ellas y el síntoma de disnea de
esfuerzo de los pacientes. No hubo variables ventilatorias diferentes en pacientes que
primariamente se quejaban de disnea, comparados con pacientes que presentaban fatiga.
Sullivan[35], luego del estudio de parámetros
pulmonares, hemodinámicos y ventilatorios
durante ejercicio, no encontró diferencias entre los pacientes que presentaban disnea y
aquellos que presentaban fatiga como síntoma primordial. En la IC crónica la sobreactividad de
ergorreceptores y quimiorreceptores periféricos pueden llevar a un aumento de la respuesta
ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonómico[41]. La perturbación autonómica se
pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la FC.
Los pacientes con IC crónica tienen menor consumo pico de O2 que los controles normales
y para una cantidad determinada de trabajo tiene un menor VO2, aparentando así mayor
eficiencia biomecánica, que en realidad es debida a una mayor proporción de metabolismo
anaeróbico. El déficit de VO2 , de deuda de O2 y de captación en el estado estable es mayor
en los pacientes que en los controles. La eficiencia biomecánica se relacionó inversamente con
el VO2 en controles y en pacientes[42].
Se ha presentado la hipótesis de una reubicación de los quimiorreceptores mediadores de la
hiperpnea por ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la
[43,44]
hipercapnia
Se ha demostrado que no existen
diferencias en las características
clínicas o en el comportamiento ante
ejercicio entre quienes presentan
disnea o fatiga. Es probable que el
mismo mecanismo sea responsable de
ambos síntomas, y que una señal
muscular
pueda
comandar
la
ventilación durante el ejercicio[43].
.
Si
se
suprime
farmacológicamente la quimio-sensibilidad en
la IC se produce una reducción en la
pendiente de VE/VCO2.
La IC se caracteriza por una potenciación
selectiva
simpáticas
de
respuestas
a
la
ventilatorias
activación
quimiorreceptora por la hipercapnia
[45]
y
central
.
Cuando se logra aliviar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa
aumento de la duración y tolerancia al ejercicio
[45,46]
. El trabajo muscular no es la señal
predominante para la sensación de disnea, asi que deben existir otros mecanismos que la
257
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
expliquen, tales como la activación de quimioreceptores[47], resistencia al flujo aéreo o perfusión
muscular, solos o en combinación.
El reflejo presor por ejercicio (RPE), es un reflejo circulatorio que se origina en el músculo
esquelético, que contribuye significativamente a la hiperrespuesta cardiovascular. El brazo
aferente de RPE se genera por activación mecánica y metabólica de receptores musculares. La
activación de esos receptores y de sus fibras aferentes asociadas aumenta reflejamente la FC
y la P.A. durante la actividad física[48].
En la IC se observa broncoconstricción, que cuando es aguda genera el cuadro de asma
cardiaca. Se piensa que hay una respuesta exagerada a los estímulos colinérgicos con
contracción de los músculos bronquiales. La explicación estaría dada por una regulación hacia
abajo de los receptores beta-adrenérgicos pulmonares con concomitante disminución de la
actividad de la adenilciclasa, produciéndose disminución de AMPc y así interfiriendo con la
relajación muscular[49].
Disminución de la capacidad para ejercicio. Fatiga
Clásicamente se explica la disminución de la capacidad para ejercicio y la fatiga por la
caída del VM, que produce disminución de la perfusión muscular y de allí rápida formación de
ácido láctico. Pero actualmente se piensa que se debe tanto a anormalidades de la necesaria
vasodilatación, como a cambios en el músculo esquelético, o a factores pulmonares.
[50]
Según Näveri y col.
el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con
la disminución de fosfocreatina y la acumulación intracelular de ácido láctico, y no con la falla
respiratoria debida a anormalidades de ventilación/perfusión o a mecanismos centrales de
fatiga. Se piensa que factores vinculados a la musculatura periférica y no a la hemodinamia
central determinan la disnea y la fatiga[36,39-42]. Estos factores periféricos incluyen la función
endotelial, la capacidad de vasodilatación, la sensibilidad de los barorreceptores y
quimiorreceptores, la distribución del VM, la histología enzimática y la actividad oxidativa
enzimática.
Para Notarius y col.[51] la reducción de la capacidad de realizar ejercicio se relaciona con el
aumento del tráfico nervioso eferente simpático a los músculos de la pierna.
En la IC no hay correlación entre Fr.Ey, VM en reposo y capacidad para el ejercicio, y no se
establece relación entre la presión de llenado ventricular y el VO2 pico. La disfunción ventricular
se asocia con disminución del VM y aumento de las presiones de llenado durante ejercicio,
pero es pobre la correlación entre los indicadores (en reposo) de función ventricular y la
capacidad para ejercicio. Hay una débil correlación entre el VO2 pico y la clase funcional
(NYHA) en la IC
[52]
. Wilson y col.
[53]
, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en
general presentaban una reducción del VO2pico, un aumento de la PW y un aumento de los
niveles de lactato en el esfuerzo, pero que hubo un 21% que durante el ejercicio tuvo VM
normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfunción leve, mientras que un 42% tuvo un VM normal
pero una PW >20 mms, indicando disfunción moderada; el resto, o sea el 37%, tuvo
258
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
disminución del VM con una PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con
disfunción cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologías
similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los
pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción
circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio.
[54]
El mismo Wilson
, en otra
publicación, señala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al
ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento físico, y no asi los que presentan
disfunción severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que
están limitados por factores circulatorios. El desempeño en ejercicio para un determinado grado
de disfunción cardiaca parece variar según la causa de la IC
[55]
. Es así que un desempeño
disminuido es de peor pronóstico en los pacientes isquémicos. Entonces puede decirse que la
intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La evaluación de la IC requiere
pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones basales
no se
correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinámico permite
establecer pronóstico
[56]
. (ver más adelante)
Tabla 10-VIII. Probables mecanismos de
fatiga
1. Reducción del flujo sanguíneo con
disminución de perfusión del músculo
2. Alteración de las enzimas oxidativas
3. Disminución de la masa muscular
4. Alteración de la contractilidad
La fatiga precoz durante la actividad física,
puede explicarse por una deficiente perfusión del
músculo esquelético[56]. Existiría alteración de la
necesaria vasodilatación muscular, consecuencia
del exceso de catecolaminas o de angiotensina, o
por la presencia de disfunción endotelial que
perturba la liberación de óxido nítrico (NO). La disfunción endotelial se acentúa paulatinamente
con la progresión de la IC[57]; siendo selectiva en la evolución de la enfermedad
[58]
, con
disminución crónica de NO que da como consecuencia un aumento de la rigidez arterial.
Aparentemente el NO regula la resistencia vascular durante el ejercicio, al menos en perros.
Además la presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina (N-A), la
Ang II y la ET-1 contribuyen a la regulación perturbada, y por supuesto también a la disfunción
endotelial
[57]
. La activación simpática excesiva reduce el flujo sanguíneo a
las piernas,
aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia muscular, todas causas probables de
la sensación de fatiga provocada por el ejercicio
[58,59]
. (Tabla 10-VIII).
Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o
trasplante, no hay cambio inmediato en la capacidad
Los pacientes con IC crónica
muestran anormalidades severas de
los músculos esqueléticos (ME) que
incluyen
metabolismo
alterado,
disminución
de
la
actividad
enzimática oxidativa, alteración de la
composición de las fibras y merma
de la capilarización[58].
vez influencian el desempeño cardíaco
para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o
meses: es que el mayor determinante de la tolerancia
al ejercicio es la capacidad del músculo para extraer
oxígeno. La función cardiaca alterada lleva con el
tiempo a cambios secundarios periféricos que a su
[60]
. También hay disminución de la masa muscular, de la
fuerza, y de la resistencia. Tiene importancia el desentrenamiento, pero también puede ser que
259
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
factores neurohormonales o el mismo tratamiento afecten el comportamiento del músculo.
Schaufelberger y col.[61] investigaron si las anormalidades musculares retroceden luego del
trasplante cardiaco, pero vieron que éstas persisten a los 6-9 meses del injerto. Estas
anormalidades contribuyen a la limitada capacidad para ejercicio de los trasplantados.
Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrínseca del músculo. La
alteración trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin
necesidad de pérdida de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia
muscular severa en el 68% de 76 pacientes estudiados
[62]
.
Debe recordarse que pueden
intervenir otros procesos que alteren la capacidad para ejercicio, tales como problemas
respiratorios o circulatorios de músculos periféricos. Entonces sería dable suponer que las
alteraciones musculares se deben a falta de uso por limitaciones impuestas por el propio
proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería revertirlas); pero estudios anátomo[63]
patológicos y experimentales demuestran que no es así
. Para Wilson
[64,65]
aún no se conoce
cual es el proceso responsable de la fatiga. Se ha inculpado a varios factores: a) reducción del
flujo sanguíneo al músculo; b) alteración de las enzimas oxidativas; c) disminución de la masa
muscular; y d) alteración de la contractilidad muscular - pero sin haberse establecido con
precisión el papel o grado de participación de cada perturbación. La información que da la
anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepción del síntoma en las
pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como
niveles de lactato. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga
muscular. Las pruebas funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del
comportamiento muscular. Para evaluar la fatiga se ha elaborado un índice, monitoreando la
tensión desarrollada durante contracciones repetitivas del músculo cuádriceps, que se
relaciona cercanamente con el desempeño máximo durante ejercicio, y que es por ello el mejor
de los actualmente disponibles
[64]
.
[65]
Un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio
[66]
Yamani y col.
.
consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC,
en los nervios periféricos, en la unión neuromuscular, en el acoplamiento excitacióncontracción, en el metabolismo muscular y en el aparato contráctil muscular. Se han descrito
anormalidades histoquímicas, metabólicas y vasculares en los músculos de los miembros en
pacientes con IC; los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de
La similitud de las anormalidades
histológicas
tanto
de
músculos
esqueléticos como respiratorios así
como la ausencia de diferencias entre
pacientes que se quejan de disnea o de
[27]
fatiga , sugieren el origen muscular de
la
incapacidad
para
ejercicio,
explicándose así la escasa correlación
entre síntomas y hemodinamia. La
caquexia cardiaca, con la debilidad
muscular coexistente, sería expresión
de una miopatía, con disfunción
muscular generalizada[69].
fibras tipo IIb y reducción de la actividad
enzimática
lipolítica
y
oxidativa
[67,68]
.
Hay
evidencias de que la sensación de fatiga y
disnea provocadas por el ejercicio se vinculan,
por lo menos en parte, con problemas o señales
de los músculos esqueléticos(ME)
[68]
. Parece ser
que en la IC hay una reducción de la función
260
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
mitocondrial del ME con alteración de la capacidad aeróbica-oxidativa
[71]
y col.
[69,70]
. Según van der Ent
esta alteración se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en condiciones en las
cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales están activados los caminos de fosforilación
oxidativa); de esta forma la fosforilación oxidativa está sustancialmente reducida en estos
[72]
pacientes. En una investigación de Schaufelberger y col.
, se determinó que los pacientes con
IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento
de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminución de la cítrico sintetasa y de la 3hidroxiacyl-CoA; además aumento de fibras B; y disminución de la capilaridad. Hubo una
relación entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2.
Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la
transformación de fibras oxidativas tipo I a glucolíticas tipo IIb; disminución de fibras tipo I de
miosina de cadena pesada; disminución de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y
merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son explicables por la disminución de
flujo regional[73]. Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen
en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrés oxidativo contribuya a la
presencia de esos factores[74].
Opasich y col.[75] opinan que la disfunción cardiaca lleva a un proceso de debilidad general,
con
alteraciones
sistémicas
como
activación
simpática,
estado
hipermetabólico
e
hipercatabólico, anorexia y cambios de carácter, y periféricas tales como aumento de
resistencia a la insulina, perturbación de ergorreceptores y disfunción endotelial.
Según Nishimura[76] la fuerza de los músculos inspiratorios se relaciona con la función
cardiaca a través de la modulación del flujo sanguíneo muscular. Mancini[77] encuentra menor
oxigenación de los músculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles,
durante ejercicio; pero después de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular
persiste. Ya hemos señalado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al
ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo[61]. La espectroscopía
muscular con Resonancia Magnética Nuclear revela un aumento de la depleción de
fosfocreatina durante ejercicio debido a una reducción de su resíntesis mitocondrial en los
músculos esqueléticos de pacientes con IC ; esta
reducción puede explicar la rápida
disminución de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el síndrome. Hay
un aumento de la expresión de la iNOs (óxido nítrico sintasa inducible) en el músculo
esquelético en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulación de NO que
inhibe las enzimas de la fosforilación oxidativa y también afecta a la creatinquinasa
mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energía de la mitocondria al
citosol[78].
La IC provoca alteraciones en la función mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia,
pero no se altera la función miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopatía de
origen metabólico[79]. A esto debe agregarse la hipoperfusión del ME durante ejercicio máximo
que produce precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para
261
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
[80]
ejercicio
. Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan
mas rápidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminución reversible de
la función miofibrilar inducida por fatiga. Esto sería atribuible a una función mitocondrial
anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaeróbico de producción de ATP y de
un aumento de estrés oxidativo[81]. En pacientes con IC hay una marcada reducción de la
densidad microvascular del músculo esquelético, sin diferencias mayores entre otros
marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos[82]. La reducción de la densidad
microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la
intolerancia al ejercicio. Se ha visto además que la recuperación del músculo y de la
oxigenación total del organismo después de ejercicio submáximo se encuentran mas
[83]
retrasadas cuando mayor es la disfunción, medida por el VO2
, sugiriendo que la recuperación
de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la función cardiaca está más severamente afectada.
Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de acción
mitocondrial y atrofia muscular
[70,74,84-86]
. En la IC se observa en el músculo diafragma un
cambio de isoformas de miosina de cadenas pesadas de formas rápidas a lentas, con aumento
de la capacidad oxidativa y disminución de la glucolítica. Los cambios del diafragma son del
mismo tipo del producido en los músculos de los miembros de sujetos normales cuando se los
somete a entrenamiento de resistencia
[85]
. En la IC crónica, la hiperactividad de los receptores
musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio,
y punto de partida de “ergorreflejos” - se relaciona con cierto grado de limitación funcional y
parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La “hipótesis muscular” postula que
una señal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los músculos en ejercicio causa
el estímulo ventilatorio; también explica así la habitual coexistencia de disnea y fatiga[86]. La
fuerza de los músculos flexores de la rodilla se relaciona con la evolución, considerando
Hülsmann y col.[87] que esta característica supera a variables tales como el consumo de
oxígeno y la carga de trabajo.
Los pacientes con IC que realizan ejercicio físico regular muestran aumento de la actividad
enzimática oxidativa en el músculo esquelético ejercitado y un cambio concomitante hacia
fibras tipo I, sin que estas variaciones se relacionen con modificaciones de la perfusión
[88,89]
.
Además presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia y cuando los
cuadros son más severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La
hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activación de
ergorreceptores musculares (por acidificación, disminución de fosfocreatina, producción de K+);
b) a alteración funcional de barorreceptores; y c) a la intervención de centros reguladores del
SNC.
Para Witte y Clark[90] la capacidad para ejercicio en los pacientes con IC se relaciona con la
masa y fuerza muscular, Hay reducción de la resistencia al esfuerzo que se correlaciona con el
desempeño en el ejercicio: la capacidad de realizar ejercicio repetido a nivel submáximo
(resistencia) es más importante que la generación de fuerza. La fatiga es independiente de
262
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
cambios agudos del flujo sanguíneo y de factores centrales. Factores intrínsecos a la fisiología
muscular estarían involucrados en la fatigabilidad muscular. Los pacientes muestran mucho
mayores respuestas reflejas hemodinámicas y ventilatorias a la oclusión circulatoria regional.
Serían ergoreflejos, más sensibles a la estimulación metabólica que al movimiento. La
respuesta ventilatoria es proporcional al aumento de la actividad ergorefleja, y el entrenamiento
con ejercicio puede reducir la actividad refleja muscular, al mejorar la calidad del músculo.
Además de estos reflejos activados metabólicamente, existirían mecanoreflejos, con
mecanorreceptores musculares ligados a la hiperactividad simpática.
Trastornos del ritmo respiratorio. Apnea del sueño
Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueño,
consistentes en variaciones periódicas del volumen tidal o sea respiración periódica, separadas
o no por una apnea (respiración de Cheyne-Stokes). La respiración periódica vinculada con el
sueño, con episodios recurrentes de apnea (cese de la respiración) e hipopnea (disminución de
la respiración), es de observación frecuente en la IC.
La respiración periódica vinculada con el sueño puede manifestarse en las formas
siguientes: 1) Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo
igual o mayor de 10 segundos. 2) Apnea del sueño obstructiva (ASO), que se define como la
ausencia de flujo aéreo en presencia de excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea
central, cuando no hay excursiones de la caja costal y abdominales con ausencia de flujo
aéreo. 4) Hipopnea, que es la reducción del flujo aéreo (y/o de las excursiones tóracoabdominales) durante 10 segundos o más asociada a una caída del 4% de la saturación
oxihemoglobínica o al despertar del sueño
La apnea del sueño central (ASC) se clasifica como hipercápnica y no hipercápnica[91]. La
forma hipercápnica incluye a: Hipoventilación central congénita; Anormalidad de Arnold-Chiari;
Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrófica; Síndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. La
forma no hipercápnica incluye a: Apnea central de la iniciación del sueño; Respiración
periódica; Respiración periódica de las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia;
Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crónica y Apnea central del sueño idiopática.
La ASC, caracterizada por respiración periódica con ciclos alternantes de hiperpnea,
hipopnea y apnea, es la llamada Respiración de Cheyne-Stokes, descrita por Cheyne en 1818
y por Stokes en 1854.
Los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes presentan
asociadamente hiperactividad simpática y mayor tendencia a arritmias ventriculares[92].
También puede observarse el patrón de respiración cíclica en el paciente despierto,
constituyendo un indicador de mal pronóstico[92-97]. La respiración de Cheyne-Stokes se
presenta en el 40% de los pacientes con IC[98]. Los aspectos clínicos en el interrogatorio que
permiten descubrir su existencia incluyen somnolencia diurna excesiva, insomnio y fuertes
ronquidos durante el sueño.
En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[99], se encontró que el 51%
padecían trastornos del sueño vinculados a la respiración: 40% por ASC y 11% por ASO. Tanto
263
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
en el tipo central como en el obstructivo se producen alteraciones del sueño y disminución de
saturación de la hemoglobina arterial. Los pacientes con apnea del sueño tienen alta
prevalencia de fibrilación auricular y de arritmias ventriculares.
Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes:
a) aumento de la
sensibilidad del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminución de los almacenes de CO2
y O2 con inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a
cambios en la ventilación y c) hipocapnia inducida por la hiperventilación. También puede
deberse a inestabilidad de los sistemas de retroalimentación que controlan la ventilación[92], a
consecuencia de: a) demora en la trasmisión de la información dada por el tiempo de
circulación alargado; b) ganancia aumentada del controlador expresada por hiperactividad de
ergo y quimiorreceptores, y c) reducción del amortiguamiento del sistema como pasa con la
alteración de los barorreceptores arteriales. Dentro de las anteriores las más probables causas
son la hiperventilación y la hipocapnia[98-102], aunque también estarían involucrados el retardo
circulatorio[103] y el aumento de la sensibilidad de los quimiorreceptores[104]. Intervienen como
factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares
sensibles a productos metabólicos del
trabajo del músculo esquelético), y de los
quimiorreceptores periféricos y centrales que ocasionan
intolerancia al ejercicio. Esa hiperactividad
aumento de la ventilación con
inicialmente puede ser un mecanismo
compensador, pero en el estadio crónico da lugar o sobreactividad simpática y reducida
actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo característicos del síndrome de IC. En el
estudio de Ponikowski y col.[97] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue el único indicador
independiente del VO2 y del VE/VCO2 .
Francis y col.[105] identifican como causas de respiración periódica a la ganancia y retardo
de quimiorreflejos. Además piensan que la hiperventilación y la hipocapnia favorecen la
estabilidad de la ventilación evitando la respiración
Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la
presencia de respiración periódica:
1. aumento de pendiente del quimioreflejo;
2. largo intervalo hasta respuesta refleja
3. baja ventilación;
4. bajo volumen minuto;
5. alta diferencia alvéolo-atmosférica de
CO2;
6. pequeño volumen pulmonar.
periódica;. además consideran que varios factores
favorecen la respiración periódica. Ver Tabla 10-VIII.
En un estudio de Mortara y col.[106] se encontró que los
determinantes mayores asociados a las alteraciones
de la respiración, son el índice cardíaco y el tiempo
circulatorio (pulmón-oreja).
En el caso de respiración de Cheyne-Stokes nocturna un índice apnea/hipopnea (número
total de apneas durante el sueño dividido por las horas de duración del mismo) mayor de 30
por hora, es fuerte determinante independiente de mal pronóstico, identificando pacientes con
alto riesgo de muerte súbita[107,108]. La respiración de Cheyne-Stokes estimula poderosamente
la actividad simpática durante los períodos de apnea. Durante la fase de hiperpnea el esfuerzo
inspiratorio más la hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en el pico de la
hiperventilación, obstaculizando la transición a sueño profundo y la puesta en marcha del tono
vagal nocturno.
264
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La apnea del sueño obstructiva (ASO) es una condición caracterizada por la presentación
de episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores
durante el sueño, que llevan a una disminución de la oxigenación de la sangre y alteración de
la continuidad del sueño. La severidad de la ASO se determina por el índice apnea-hipopnea:
es normal un índice < 5/h; leve 5-15/h; moderado 15-30/h y severo cuando más de 30/h. Los
cambios biológicos inducidos por la apnea del sueño comprenden hipoxia intermitente,
hipercapnia intermitente, elevación brusca de presión intratorácica, marcada activación
simpática y fragmentación del sueño. La hipoxia puede durar entre 10 seg hasta 2 minutos,
seguida de normoxia (2-3 minutos), imitando los eventos de isquemia/reperfusión. Durante
hipoxia/isquemia las células se adaptan a un bajo contenido ambiente de O2, pero la
reoxigenación/reperfusión lleva a la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS)
promoviendo estrés oxidativo. La producción de ROS en pacientes con apnea del sueño puede
también
deberse a respuestas inflamatorias, asi como a tono simpático elevado y mayor
producción de catecolaminas[108].
Aparentemente los colapsos faríngeos repetidos son los
causantes de la OSA, que genera un marcado aumento del esfuerzo ventilatorio, y descarga
simpática que interrumpe la actividad parasimpática del sueño NMOR (no Movimiento Ocular
Rápido). Cuando se supera la obstrucción el paciente vuelve a dormir, relajándose los
músculos faríngeos, hasta que el ciclo se repita.
Tremel y col.[109] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey.
<45% investigados un mes después de un episodio de edema agudo de pulmón tuvieron un
índice de apnea + hipopnea >15/h. La ASO fue menos común (25%) que la respiración de
Cheyne-Stokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La ASC debe
ser considerada como un marcador de la gravedad de la IC.
Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo
El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la
activación adrenérgica produce, en la IC[110]. La exposición a concentraciones aumentadas de
N-A puede ser tóxica para el miocardio. También puede inducirse apoptosis[111].
Existe cierta coordinación de la regulación de la activación del SNS y del Sistema Renina
Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlación estricta entre niveles de N-A y
gravedad de alteraciones hemodinámicas, aunque el incremento marcado tiene valor
pronóstico.
Pese a que el tono simpático se encuentra elevado en la IC
[112-116]
, se observa disminución
de las respuestas cardíacas a la estimulación adrenérgica. Es notoria la gran desorganización
del sistema nervioso autónomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardíaca : la
actividad vagal está reducida, hay hiperactividad simpática y los barorreflejos no funcionan
adecuadamente; estos muestran luego de la inyección de atropina un menor acortamiento del
intervalo electrocardiográfico R-R comparado con lo que sucede en condiciones normales y
hay disminución de la variabilidad del mismo en el paciente en reposo; hay además reducción
265
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
del alargamiento del intervalo R-R del ECG cuando se producen elevaciones farmacológicas
de la P.A[114]. La modulación vagal está disminuida en los estudios sobre variabilidad de la FC
(VFC)[115]. Puede observarse además vasodilatación en vez de vasoconstricción en vasos del
antebrazo ante la prueba basculante con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de
niveles de N-A en caso de reducción del volumen circulante central. La VFC reducida y las
cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala evolución.
En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and
Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudió la relación entre la VFC y las neurohormonas,
encontrándose que la reducción de la VFC se asocia con niveles aumentado de N-A en
pacientes con IC[116,117].
La mayor actividad simpática se evidencia por el
aumento de N-A plasmática y del influjo
simpático a los músculos esqueléticos; esto en relación con la gravedad de la IC
[118-124]
. La
actividad simpática muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistólico, pero no se
correlaciona inversamente con la Fracción de eyección (Fr.Ey.).
La hiperactividad simpática en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.
[118-120]
, destacan
el efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapié en la
posibilidad de protección que podrían ejercer los bloqueantes beta-adrenérgicos y los
supresores centrales del SNS.
Es muy probable que los grados mayores de activación
simpática cardíaca que se observan en la IC grave puedan ser una consecuencia refleja de las
presiones de llenado elevadas. La distensión de ciertos cardiorreceptores cardíacos puede
provocar aumento del tono simpático cardíaco. La distensión de la aurícula izquierda o de las
venas pulmonares provoca aumento de la FC a través de un reflejo vagal-aferente-simpáticoeferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de hipertensión pulmonar hay
[120]
aumento de la actividad simpática a nivel muscular
. La N-A está aumentada en la IC en
función a la gravedad de la perturbación funcional; en los estadios precoces, cuando solo
aparece disfunción ventricular con el ejercicio físico, se observa incremento de los niveles de
N-A únicamente durante el mismo.
No se conoce aún con exactitud cuáles son los mecanismos que producen la mayor
activación simpática en la IC. En la IC el vertido de N-A en la hendidura sináptica es mayor y
más precoz en el corazón que en otros órganos significando una activación preferencial del
sistema simpático cardiaco, por lo cual el corazón queda expuesto a altos niveles de la
catecolamina y por más largo tiempo que lo que ocurre en el resto del organismo.
La
inervación simpática del corazón muestra progresiva rarefacción, con eventual alteración de la
captación cardiaca de la N-A. Se ha dicho clásicamente que el control reflejo de la actividad
simpática muscular está reducido en la IC, asi como la actividad simpática renal, basados en
estudios experimentales en ratas y ovejas. Pero hay estudios que encuentran que la actividad
simpática muscular está preservada en pacientes con IC y que aún en IC avanzada está
preservada la sensibilidad del control barorreceptor de la actividad simpática. Watson y col.[121]
provocaron IC en ovejas y observaron que el aumento de la actividad cardiaca del simpático
266
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
no se acompañó de aumento alguno del influjo de la baja frecuencia sobre la variabilidad de la
FC. El reflejo barorreceptor/FC se mostró significativamente deprimido en la IC, pero el control
barorreflejo de la actividad simpática cardiaca no se mostró disminuido. La conclusión fue que
en el modelo experimental usado (oveja) la actividad cardiaca simpática en reposo está
aumentada, pero que ello no es debido a un control defectuoso de las barorreceptores
arteriales. En la IC no hay atenuación del control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca.
Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activación del SNS[122-124]. :1) El
SNS muscular, que ejerce una acción simpático-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la
inhibición del SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmática que aumentan la
actividad simpática, residiendo esta acción en el SNC.3) La presencia de opioides endógenos
que inhiben los barorreflejos. 4) el NO, que actúa en el SNC inhibiendo la actividad del SNS. El
bloqueo de los receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la IC,
favoreciendo la reducción del tono simpático. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el
aporte de NO (en estudios experimentales en conejos con IC) reduce la actividad del SNS[125].
Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas están elevadas aun en reposo
guardando siempre relación directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la
actividad del SNS se acompaña de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las
catecolaminas, siendo mayores las de los vasos periféricos ante estímulos beta-adrenérgicos
[126]
y menores las dependientes de la sensibilidad de los beta-receptores miocárdicos. Cohn
ha
señalado que los pacientes con niveles de N_A ≥ 900 pg/ml de N-A plasmática tienen pobre
pronóstico y disminuida expectativa de vida, mientras que los que tienen ≤ 400 pg/ml tienen un
pronóstico mucho mas favorable.
En el SOLVD
[5]
se ha demostrado que la elevación de catecolaminas precede el desarrollo
de IC en asintomáticos, mientras que en los pacientes con IC en evolución los análisis
seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Los pacientes con los más altos niveles
de N-A serán los que obtendrán mayores beneficios con el tratamiento con IECA.
Alteraciones de los Barorreceptores (BR)
En el control del SNS sobre el corazón intervienen en forma fundamental los BR. Hay
experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen
disminución del control reflejo de la FC
arteriales
[110,122-132]
,
y disminución de la actividad de los aferentes
aunque existen controversias sobre si ese estado es reversible[125]. La
atenuación de los reflejos BR favorece la sobreactivación del SNS.
En la IC se presentan respuestas autonómicas paradojales a ciertos estímulos, tal como
sucede al descender la P.A por medio de succión por medio de vacío en la parte inferior del
cuerpo (que disminuye el volumen sanguíneo), produciéndose como respuesta vasodilatación
en vez de vasoconstricción. Los pacientes con IC tienen en condiciones basales niveles
subnormales de tráfico nervioso vagal como lo prueba el menor acortamiento del intervalo R-R
del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC, por lo cual puede decirse que el
control vagal de la actividad cardiaca está disminuido en la IC[132]. Los pacientes con IC pueden
267
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
mostrar vasodilatación en el antebrazo (objetivable por Eco-Doppler) y disminución en vez de
aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula al SNS), y en
respuesta a disminución del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de
actividad simpática muscular, y aún descenso.
Estas manifestaciones estarían vinculadas a
aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la FC de reposo. Asi la respuesta de
la FC alterada reflejaría las anormalidades neurohormonales que se asocian al estado de IC, y
fundamentalmente disminución de la reserva simpática. La incompetencia cronotrópica podría
explicarse por la regulación hacia debajo de los receptores beta-adrenérgicos[128]. Se
diagnostica incompetencia cronotrópica cuando hay incapacidad de aumentar la FC en
respuesta a ejercicio, observándose este signo en el 30% de los pacientes con IC crónica. Este
comportamiento de la FC limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.[133] han estudiado el
papel de la atenuación del tono vagal con la disminución de la sensibilidad barorrefleja o la
alteración de la respuesta simpática cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se
investigó a través de la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio
(limitada por síntomas) con mediciones de intercambio gaseoso. Se definió incompetencia
cronotrópica como la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de FC, ésta calculada
como el resultado de dividir la resta de la FC en reposo de la FC pico por la FC máxima
predecida una vez restada la FC en reposo. El poder de baja frecuencia de la VFC y el SDNN
fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera ser que el tono basal simpático
disminuido parece contribuir más importantemente que la disminución de sensibilidad
barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio..
La incompetencia cronotrópica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor
frecuencia de disfunción ventricular y presencia de isquemia miocárdica[131]. Elhendy y col.[132]
han estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de
ecocardiograma con estrés por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia
cronotrópica: a) Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima para la
edad , o b) presencia de un índice cronotrópico <0,8. La primera fue mejor como premonitor
independiente de mortalidad por toda causa, mientras que el índice fue superior en la
predicción de eventos cardiacos. Una buena reserva cronotrópica compensa una disminución
del VS y mantiene el VM durante el ejercicio.
La disminución de respuesta cronotrópica en la IC puede deberse a un aumento de la
proteína G inhibitoria
[134]
, pero también a disminución de los receptores beta- adrenérgicos
auriculares, a alteraciones de la respuesta simpática, o a taquicardia de reposo
[135-137]
. La
dilatación de la cavidad y el aumento de masa ventricular izquierda predicen la respuesta
anormal de la FC al ejercicio[138]. Algunos estudios han mostrado mejorías hemodinámicas a
través de la recuperación funcional de los BR por medio de reducción de la pre y
poscarga[139,140]
La VFC, la variación de la P.A, y la actividad simpática se estudian a baja frecuencia (0,040,14 Hz) y a alta frecuencia (± 0,25 Hz)[133]. La variabilidad de la actividad nerviosa simpática
268
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
está ausente en pacientes con IC severa. Las perturbaciones de las oscilaciones rítmicas del
sistema autónomo sugieren un trastorno del control nervioso central que puede tener
importantes implicancias para el pronóstico. Según Cohen-Solal y col.[141] el disbalance
sostenido del tono autonómico en las 24 horas promueve la progresión de la insuficiencia
circulatoria y predispone a arritmias ventriculares malignas y a muerte súbita.
Los índices de VFC están significativamente alterados en pacientes con IC congestiva y
taquicardia sinusal reactiva apropiada. Para Lopera y col.[142] estos índices no estarían
relacionados específicamente con la IC, y pueden ser vistos en una amplia variedad de
alteraciones fisiopatológicas caracterizadas por activación neurohumoral.
Burger y Aaronson[117] han señalado que la reducción de la VFC puede estar asociada a
altos niveles de N-A en pacientes con IC avanzada. En sus pacientes las mediciones de
modulación vagal no se asociaron significativamente con niveles de neurohormonas.
En
pacientes con IAM, SDANN (Desviación estándar de todos los intervalos RR medidos cada 5
minutos) y SDNN (Desviación estándar de los intervalos RR/24 hs) son premonitorios fuertes y
consistentes de mortalidad por IC y dan
TABLA 10-IX – DEFINICIONES: MEDICIONES DE LA FC EN EL
DOMINIO DEL TIEMPO
Variable
SDNN
Unidad
Definición
ms
Desviación Standard (DS) de todos los intervalos
R-R (NN) normales de todo el registro.
SDANN
ms
DS de los promedios de los intervalos NN en
todos los segmentos de 5 minutos de todo el
SDNN
ms
index
ms
NN
ms
50
cuentas
%
paciente. Tabla 10-IX
En el hombre normal hay prevalencia
del componente de alta FC mediado por
Media de las DS de todos los intervalos NN para
con el componente de baja FC mediada
todos los segmentos de 5 minutos de todo el
por el parasimpático durante la noche.
Raiz cuadrada de la media de la suma de los
Se ha señalado que los pacientes con
IC tienen mayores valores de FC en las
adyacentes.
24 hs pero menor variabilidad
DS de las diferencias entre intervalos NN
ha
adyacentes
quimiosensibilidad
Número de pares de intervalos NN adyacentes
alteración
que difieran en mas de 50 ms en todo el registro
pNN 50
estado clínico y hemodinámico del
el simpático durante el día contrastando
cuadrados de las diferencias entre intervalos NN
SDSD
SDNN y SDANN se correlacionan con el
registro.
registro.
RMSSD
información pronóstica independiente.
NN 50 cuentas dividido por el número total de
todos los intervalos NN
demostrado
arteriales
. Se
asociación entre la
periférica
control
y
la
autonómico,
evidenciada por un perfil anormal de la
VFC
o
sensibilidad
[144]
del
[142-147]
una
de
disminución
los
de
la
barorreflejos
. La VFC se relaciona con los niveles circulantes de N-A y de renina, y la
sensibilidad de los BR se relaciona con los niveles de Péptidos Natriuréticos. La función
cardiaca no se relaciona con la VFC o con la sensibilidad de los BR[145].
[146]
col.
Osterziel y
evaluaron la influencia de ambos tonos, simpático (concentración plasmática de N-A) y
parasimpático (activación de BR), en 20 pacientes que se mantuvieron vivos comparados con
15 pacientes que fallecieron. Los sobrevivientes tuvieron una actividad de renina plasmática, y
269
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Ang II significativamente menores y menor nivel de N-A que los que no sobrevivieron. La
sensibilidad de los BR fue menor en los no sobrevivientes. La conclusión fue que el tono vagal
bajo se correlaciona con mal pronóstico en la IC. La disminución de la VFC, atribuida a mala
modulación parasimpática predice mejor la mayor mortalidad que la Fr.Ey. en los meses
subsiguientes a un IAM
[140]
.
Uno de los mecanismos responsables de la hiperactividad
simpática es la depresión del reflejo barorreceptor arterial y del control reflejo cardíaco de la
[148]
actividad de los nervios simpáticos. Zucker y col.
en sus investigaciones y en la revisión de
otras de distintos laboratorios, documentan la presencia de un control baroreflejo deprimido de
la FC y de la actividad de los nervios simpáticos tanto en animales como en humanos con IC.
La reducción de la sensibilidad refleja de los BR arteriales y de los cardiopulmonares (BR[149]
CP) puede ser debida a
: 1) Reducción en la capacidad de respuesta del efector a estímulos
vagales/simpáticos; 2) a una disminución de la señal del receptor ; 3) a una alteración de la
integración central del reflejo. La digital incrementa marcadamente las respuestas reflejas de
los BR-CP tanto como las respuestas vagal y simpática cardíaca y las respuestas vasculares a
la manipulación de los BR. El aumento de la sensibilidad barorrefleja favorece la atenuación de
la hiperactividad del SNS y del SRA en la IC.
Según Floras
[150]
los mecanismos reflejos propuestos para la activación neurohormonal
generalizada en la IC
incluyen una disminución de entradas provenientes de vasos con
aferentes de reflejos BR inhibitorios y aumento de entradas de vasos con aferentes excitatorios
partiendo de quimiorreceptores arteriales, metábolo-receptores de músculos esqueléticos o de
los pulmones. Wang y Ma[151] induciendo IC en perros por medio de marcapaseo, encuentran
que: 1) El reflejo cardiaco simpático aferente está aumentado; 2) Las entradas cardiacas
simpáticas tónicas aferentes juegan un importante papel en el tono simpático elevado de la IC,
3) los aferentes simpáticos cardiacos estan sensibilizados en la IC y 4) la ganancia del reflejo
aferente está sensibilizada, probablemente por aumento de la Ang II circulante y embotamiento
de los mecanismos del NO.
Participación de los Quimiorreceptores (QR)
Los quimiorreflejos perféricos y centrales son los mecanismos dominantes autonómicos que
regulan la ventilación en respuesta a cambios en la PaO2 y PaCO2. Se discute sobre la forma
de intervención de los mecanismos QR en la IC. Influencias excitatorias aumentadas del SNS
pueden contribuir al aumento de la descarga simpática en la IC, que pueden estar dadas por
mecanismos excitadores cardiacos, periféricos, y por reflejos QR centrales[144,151].
Los QR
periféricos responden a la hipoxia mientras que los centrales a la hipercapnia. La activación
quimiorrefleja causa aumento de actividad simpática, FC, presión arterial (P.A) y ventilación
pulmonar, pero es modificada por otros reflejos; por ejemplo el aumento de la entrada de
señales al SNC por aumento de la ventilación o de la P.A que inhiben las respuestas
simpaticas . Como se ha señalado la atenuación de la sensibilidad barorrefleja en la IC vaticina
mala volución. Hay incapacidad de los BR para incrementar la actividad vagal, y esto se ha
270
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
visto que está relacionado con peor sobrevida en la IC. El SNS sólo es parcialmente controlado
por señales inhibitorias a partir de los BR, y también recibe estímulos excitatorios. En los
reflejos excitatorios o estimulantes uno de los más importantes es el originado en los QR
periféricos, los cuales están hiperactivos en la IC[146]. La mayor sensibilidad QR en la IC puede
deberse a una depresión de producción del NO en el cuerpo carotídeo afectando la sensibilidad
aferente y una elevación de la Ang II central afectando la integración central de la señal
QR[152,153].
La sensibilidad aumentada de los QR interviene en la generación de oscilaciones periódicas
de la respiración, acompañadas con ritmos lentos en la FC y en la P.A.. Los pacientes que
muestran estos trastornos tienen un manejo simpático marcadamente hiperactivo y prevalencia
aumentada de taquicardia ventricular no sostenida. La disminución de la VFC y el desgaste
orgánico general están ligados al aumento de la quimiosensibilidad. El aumento de la
quimiosensibilidad puede ser uno de los mecanismos responsables del aumento de la
respuesta ventilatoria al ejercicio.
El ejercicio físico parece mejorar la actividad QR. No todos los pacientes con disfunción de
VI tienen aumento de la actividad simpática, pero la magnitud de la activación neurohormonal
es directamente proporcional a mayor morbimortalidad. Esta asociación sugiere un mecanismo
causal que liga la activación simpática con la evolución adversa y da una oportunidad
terapéutica para mejorar el pronóstico de los pacientes a través de la inhibición del influjo
simpático. La activación simpática generalizada no es exclusiva de la IC y sus consecuencias
funcionales parecen estar ligadas a características de los órganos y de las condiciones
existentes. Hay activación simpática en la HTA, en la cirrosis hepática y durante el
envejecimiento, enfermedades o circunstancias sin el pronóstico infausto de la IC.
Participación del óxido nítrico en la regulación de la función autonómica
El NO es un modulador de la excitabilidad sináptica de distintos tipos de neuronas,
interviniendo importantemente en el control autonómico normal de la función cardiaca,
participando en caso de déficit o exceso en su producción en las alteraciones simpáticas y
parasimpáticas de la IC[154].
IC con Fr.Ey. normal (ICFEN). Aspectos clínicos
En el Capítulo 9 se ha estudiado la fisiopatología de la ICFEN. Recordemos que Zile y
Brutsaert[155] definen a la ICFEN como un síndrome de congestión circulatoria venosa pulmonar
causado por alteraciones en el llenado ventricular (LLv), en ausencia de anormalidades de la
función expulsiva del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes no pueden producir un adecuado
VM con las usuales presiones de llenado ventricular (LLv), pese a la presencia de función
sistólica (FS) normal (determinada por la Fr.Ey), siendo necesario entonces incrementarlas
para mantenerlo; hay por ende
congestión
venosa
elevación de la presión auricular izquierda (PAI) con
circulatoria pulmonar e hipertensión venosa pulmonar, elementos
271
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
conspicuos de la ICFEN. Disfunción diastólica (DD), según esos investigadores, define a las
anormalidades de la función mecánica cardiaca (prolongación, enlentecimiento, falta parcial de
algún elemento) existentes en la diástole. Como consecuencia de la DD hay elevación de la
PAI con congestión venosa circulatoria pulmonar e hipertensión venosa pulmonar. También
puede existir DD del ventrículo derecho (VD). La FS es normal o cercana a lo normal
(actualmente la mayoría de los autores coinciden en establecer una Fr.Ey > 50%, como límite
inferior).
La DD que acompaña habitualmente (en menor o mayor grado) a la disfunción sistólica (DS)
es llamada secundaria. En las clases III-IV (NYHA) de IC con severa DS, hay paralelamente
DD (patrón restrictivo en el ecocardiograma) en más de la mitad de los casos, llegando en
clase IV al 88% de los casos, según Xie y col.[156].
En los últimos años se han sucedido numerosas publicaciones acerca de la modalidad de
ICFEN, estableciendo una diferencia con la forma clásica de IC con Fr.Ey reducida (ICFER).
Las primeras descripciones de ICFEN datan de la década del ’80[157,158]. En el año 1985 Topol y
col.[159] describieron la “Miocardiopatía hipertrófica hipertensiva del Anciano”: Estudiando con
ecocardiografía pacientes añosos identificaron 21 con un síndrome de hipertrofia ventricular
concéntrica, cavidad ventricular pequeña e índices supernormales de FS, sin enfermedad
isquémica concurrente. De esos 21, 13 presentaron síntomas de disnea y dolor de pecho. Han
sido muy importantes los aportes de Gaasch[160] y de Vasan
[161,162]
para el esclarecimiento y
divulgación del síndrome.
Epidemiología de la ICFEN
Varios estudios consideran que la prevalencia de la ICFEN en pacientes que se presentan
con signos y síntomas de IC va del 40 al 60%[163-166].
En controversiales investigaciones
epidemiológicas las tasas de prevalencia de la ICFEN han sido estimadas en un rango del 13
al 74%. Movahed[167] encuentró, empleando ecocardiografía, que es el 36%, coincidiendo con
Hogg[168], que señaló una prevalencia de ICFEN del 40%
hospitalizados con IC , y con Masoudi
[169]
en una población de pacientes
, quien la determinó en un estudio realizado en 19.000
beneficiarios del sistema Medicare. La incidencia del ICFEN aumenta con la edad, siendo más
común en mujeres en la tercera edad. Whellan y Harrington[165] destacan las características
clínicas, así como el manejo y evolución de la ICFEN, registradas en el ADHERE: en 52.187
internaciones hospitalarias , durante las cuales se determinó cuantitativamente la Fr.Ey de VI :
un poco más del 50% de los pacientes presentaron ICFEN. Esos pacientes eran de mayor
edad y predominantemente mujeres. No se observaron diferencias en la existencia de
enfermedades concomitantes, con respecto a los con ICFER. Desde el punto de vista de
etiología los pacientes con ICFER presentaron con mayor frecuencia enfermedad coronaria,
isquemia y arritmias, mientras los con ICFEN mostraron más frecuentemente HTA[168]. En el
estudio CHS (Cardiovascular Health Study)[166] se vió que los pacientes con ICFER estuvieron
internados mayor número de días en las Unidades de Terapia Intensiva.
272
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Se ha discutido largamente sobre diferencias en mortalidad de las modalidades ICFEN e
ICFER. En el Helsinki Ageing Study[170] la tasa de mortalidad en cuatro años en individuos
libres de IC fue el 30%. En aquellos con IC, dicha tasa fue del 43% en la ICFEN y de 54% en la
ICFER. En el estudio Framingham la mortalidad anual en pacientes con ICFER fue del 18,9%
comparada con el 4,1% del grupo control; mientras que en la ICFEN la mortalidad anual fue
del 8,7% contra el 3% del control[171]..Sorprendió conocer que en el CHS[166] fue mayor la
mortalidad en el grupo ICFEN (7,5%) que en el grupo ICFER (5,9%), hallazgo probablemente
vinculado a que se trataba de una población de ancianos. Para Redfield[164] la mortalidad
aumenta a medida que aumenta el grado de DD, siendo este efecto independiente de la edad,
del sexo y de la Fr.Ey. La forma moderada de DD (en el ecocardiograma relajación anormal o
seudonormal y E/A 0,75 a 1,5) aumenta el riesgo de muerte 8,3 veces mientras que la forma
severa (E7A >1,5, patrón restrictivo) lo aumenta 10,2 veces. En el estudio IN-HF[172] la
mortalidad a un año fue del 18,8% en los con Fr.Ey < 35% y de 8,9% en los Fr.Ey > 45%, y de
11,5% en los con Fr.Ey entre 35 y 45%
Aspectos clínicos de la ICFEN
Puede decirse que la disfunción sistólica se evidencia por una reducción de la Fr.Ey. (que
como criterio diagnóstico del síndrome es ≤ 45%) mientras que en la ICFEN hay dificultad en el
llenado ventricular pero la Fr.Ey es normal o casi normal. Cuando se realiza ejercicio se
produce vasodilatación periférica y aumento obligatorio del volumen minuto (VM), pero ante la
dificultad en el llenado ventricular aumenta la presión de la aurícula izquierda generando
congestión circulatoria venosa pulmonar.
Tanto en la ICFEN como en la ICFER la frecuencia de síntomas y signos típicos de IC
(disnea de esfuerzo, ortopnea, ingurgitación yugular, edema maleolar, rales) fue similar,
aunque en los estudios de Malki y col.[173] y Thomas y col.[174]; la excepción fue el tercer rudio ,
menos frecuente en la ICFEN. En el estudio IN-HF[172] hubo menor presencia de cardiomegalia
en los casos de ICFEN, y los pacientes tenían además menores dimensiones cardiacas tanto
en sístole como en diástole (ver sin embargo mas adelante estudio ecocardiográfico
tridimensional de Maurer). La disnea severa es más frecuente en la ICFER[175,176].
Según Vasan[161,162] los criterios clínicos para el diagnóstico de ICFEN son los siguientes: 1)
Evidencia definitiva de IC con DD, que incluye: a) signos y síntomas de IC, con apoyo de
métodos complementarios -tales como radiografía de tórax - y respuesta clínica a tratamiento
diurético, con/sin documentación de presión de LLv elevada en reposo, en ejercicio o en
respuesta a carga de volumen y/o a un bajo IxC; b) Evidencia objetiva de FS de VI normal en
proximidad al episodio de IC ( con Fr.Ey. >0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c)
Evidencia objetiva de DD (índices de relajación/llenado/distensibilidad anormales en el
cateterismo) . 2) Diagnóstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos
visto en Evidencia definitiva de IC, pero no tiene c), o sea que no hay evidencias objetivas de
DD. El diagnóstico es sólo probable cuando hay la misma evidencia de FS normal en
proximidad al cuadro de IC, pero no hay información concluyente sobre DD. 3) Diagnóstico
273
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el momento del cuadro de IC,
y falta la evidencia objetiva de DD. El
diagnóstico de “posible” puede llevarse a “probable”
cuando: 1) Hay P.A marcadamente elevada durante el episodio de IC; 2) Hay HVI concéntrica
en el ecocardiograma sin anormalidades de la motilidad parietal; 3) Hay taquiarritmia con
disminución del período de LLv; 4) Puede precipitarse el episodio por la infusión intravenosa de
líquidos en poca cantidad; 5) Se produce mejoría clínica con tratamiento que haya sido dirigido
a la causa de la ICFEN (disminuir la P.A y la FC, restituir la sincronía AV).
Existe una forma precoz o más leve de ICFEN en la que aparecen síntomas durante
ejercicio
en
ausencia
de
sobrecarga
de
volumen,
en
la
cual
no
hemodinámicamente la disfunción salvo durante el esfuerzo. Borlaug y col.
[177]
se
objetiviza
estudiaron 55
pacientes enviados para cateterismo cardiaco para evaluar disnea de esfuerzo que
presentaban niveles de BNP normales asi como mediciones hemodinámicas normales en
reposo. Durante ejercicio el 58% presentó aumento anormal de la presión de llenado de las
cavidades izquierdas del corazón, juntamente con síntomas de intolerancia al mismo,
compatibles con ICFEN. Ese hallazgo se asoció con otros signos hemodinámicos
característicos de IC, incluyendo HP; y además perturbación de la respuesta de la FC,
vasodilatación inadecuada y disminución de la reserva de VM. Los métodos complementarios
no invasivos como la Radiografía de tórax, los niveles de BNP y la ecocardiografía no
distinguieron entre ICFEN y disnea no cardiaca. La presión media de arteria pulmonar se
correlacionó con las presiones del corazón izquierdo. Se confirmaría asi la existencia de un
estadio precoz de ICFEN con alteraciones hemodinámicas solamente durante ejercicio.
El Grupo de Estudio Europeo de la Insuficiencia Cardíaca Diastólica[178] ha propuesto los
siguientes criterios diagnósticos de la ICFEN: a) Presencia de signos y síntomas de IC; b) FS
normal o casi normal, con dimensiones y volúmenes cardíacos normales; c) evidencias de
anormalidades ventriculares, puestas de manifiesto por: 1) relajación isométrica ventricular
enlentecida; 2) Llenado ventricular precoz enlentecido; 3) complacencia ventricular disminuida.
Dauterman[10] coincide con esos criterios y agrega que FS normal o levemente anormal implica
la presencia de Fr.Ey >50% y un ïndice de VFD <97 ml/m². La evidencia diagnóstica de DD de
VI puede obtenerse con métodos invasivos (PFD de VI >16 mms de Hg o presión media de
capilar pulmonar wedge >12 mms de Hg) o métodos no invasivos. En casos dudosos se
requieren otras investigaciones no invasivas, tales como estudios ecocardiográficos de flujo
transmitral, Doppler de venas pulmonares,
tridimensional
[179]
Doppler Tisular,
strain,
speckle, y
. Son también importantes como indicadores la presencia de fibrilación
auricular y niveles plasmáticos elevados de Péptidos Natriuréticos.
Es entre los ancianos hipertensos donde se presenta preferentemente la ICFEN.
Muchas
veces estos pacientes permanecen asintomáticos, pero pueden desarrollar inopinadamente
episodios paroxísticos de disnea, con todas las características semiológicas del edema agudo
de pulmón. Se debería a que el aumento de rigidez de la cámara ventricular izquierda hace que
sean especialmente proclives a la presentación del cuadro, y dados pequeños cambios en
volumen se producen grandes cambios en la presión diastólica venticular, y hasta pueden
274
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
verse cambios (incrementos) de presión con escasos o no detectables cambios de volumen
ventricular; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas presiones diastólicas, las que
provocan a su vez disminución de la complacencia pulmonar, que contribuye a la disnea. Los
pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones diastólicas ventriculares y de
la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada limitación de la capacidad
para ejercicio); además tiene escasa capacidad para respónder de acuerdo a la Ley de FrankStarling, o sea que no aumenta el volumen sistólico durante ejercicio[180]. Asi durante ejercicio,
el ventrículo rígido es incapaz de llenarse óptimamente, y pese al aumento de la presión de
llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajación activa anormal y un aumento
de la rigidez pasiva[181]. Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la
función diastólica, que pueden objetivarse ecocardiográficamente por la presencia de
enlentecimiento de la relajación ventricular. En el IAM se observan alteraciones complejas de la
FD.
Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco además del Eco-Doppler para el
diagnóstico de DD, pero en general se prefiere este último procedimiento, por sus
características de no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[182] los
índices por Eco-Doppler de FD se correlacionaron pobremente con los obtenidos por
cateterismo. Habrían serias limitaciones del uso del TRIV (Tiempo Relajación Isovolúmica)
como índice.. Consideran que la elevada PFD del VI en sus pacientes no es consecuencia de
una relajación miocárdica anormalmente prolongada, sino más aceptablemente de un aumento
relativo del espesor de pared y anormal rigidez pasiva de la cámara ventricular. Para ellos no
se puede hacer el diagnóstico de ICFEN en base a un simple signo del Eco-Doppler, sino
cuando se lo toma en un contexto en el que deben estar las observaciones clínicas.
Probablemente las limitaciones de los signos del Eco-Doppler expresadas en el párrafo
precedente, se superen mediante el uso del Doppler Tisular pulsado, midiendo la velocidad del
anillo mitral, y tomando la onda Ea como índice de relajación ventricular. La relación E/Ea se
relaciona adecuadamente con la presiones de LLv, y predice las mismas aun en pacientes con
FS preservada: una relación >15 es altamente específica de presión >15 mms de Hg y una
relación <8 es altamente sensitiva para el mismo punto de corte de presión[183].
Usando métodos invasivos puede obtenerse datos más fehacientes de los dos
componentes primarios de la FD: la relajación de la cámara y la complacencia de la cámara. La
relajación se determina óptimamente con un micromanómetro montado en un catéter, mientras
que la complacencia requiere combinar esa medición con la de volumen instantáneo por medio
de un catéter de conductancia (usando datos de múltiples ciclos)[184]. Aún con esos
procedimientos el análisis de esos datos involucran conjeturas fisiológicas y matemáticas, por
lo cual los índices obtenibles pueden inducir a error. Pese a estas limitaciones, continúan
siendo el “patrón áureo” diagnóstico para las dos propiedades descriptas de la FD.
Maurer[185] , empleando ecocardiografía tridimensional, muestra que los pacientes con
ICFEN hipertensiva tienen un significativo agrandamiento de VI asi como aumento de VS,
mientras que las mediciones convencionales de tamaño de VI usando ecocardiografía
275
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
bidimensional basándose en la dimensión cordal no difieren significativamente de lo normal.
Comparando con normales en los pacientes con ICFEN hipertensiva el VFD promedio es un
44% y el VS promedio un 37% mas grande de lo normal . Podría ser que la disfunción sistólica
en pacientes hipertensos se deba a un mecanismo de sobrecarga de volumen y no a un
trastorno funcional primario. En el mismo estudio la variabilidad del aumento del volumen de
precarga hace suponer que puede llevar a IC, unido a otros factores tales como disminución de
la complacencia ventricular – relacionada con la HVI o la mayor rigidez aórtica. Los pacientes
con ICFEN tienen aumento del volumen de VI y del VS, en las determinaciones con
ecocardiografía tridimensional.
Comparados con controles sin IC pero que presentaban similares enfermedades
concomitantes como HTA, hipertrofia ventricular, diabetes y obesidad, se constató que los
controles aumentan su llenado ventricular durante ejercicio mientras que los con ICFEN no lo
hacen, pese a un mayor aumento en la presión diastólica. Esto apoya el concepto que la
intolerancia al ejercicio en la ICFEN es consecuencia de que no puede usar el mecanismo de
Frank-Starling por la disfunción diastólica[186]. Además hay tres factores que limitan la reserva
cardiovascular en pacientes con ICFEN: 1) menor incremento de la frecuencia cardiaca (FC),
más baja FC pico y alteración de la recuperación; 2) Disminución de la vasodilatación
sistémica, que contribuye a disminución de la perfusión muscular y capacidad para ejercicio, en
los cuales juega la merma de producción de NO; 3) hay marcadas alteraciones en la reserva
contráctil en la carga de trabajo pico que no se observa con bajo nivel de ejercicio. Teniendo en
cuenta que estos factores de disminución de reservas cronotrópica y vasodilatadora son
importantes limitaciones en la ICFEN, se puede pensar que los bloqueantes beta-adrenérgicos
no constituyen una buena opción terapéutica.
En modelos experimentales se ha conjeturado que en la fisiopatología de la disfunción
diastólica juega un papel importante la disfunción endotelial coronaria[187]. Asi se ha visto que
ésta última y la hiperlipidemia se asocian independientemente con alteraciones en la relajación
en pacientes con Fr.Ey. normal en la ausencia de enfermedad coronaria oclusiva e IC. De tal
forma los factores de riesgo de aterosclerosis participan en la fisiopatología de la disfunción e
insuficiencia diastólica al promover disfunción endotelial y enfermedad coronaria. Esto serviría
de apoyo a quienes sostienes que las estatinas mejoran la mortalidad en pacientes con IC
diastólica.
Disfunción diastólica en casos de disfunción sistólica
Después de un IAM, en la expansión y luego remodelado, la rigidez de cámara aumenta
inicialmente y luego va disminuyendo progresivamente. La isquemia afecta la diástole
observándose en la gráfica de presión/volumen un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda
del asa (Ver Disfunción diastólica. Cap.9). El llenado ventricular se dificulta por la existencia de
aumento de la presión y del volumen de fín de sístole, y la duración del llenado puede
acortarse grandemente en presencia de insuficiencia mitral, que además produce disminución
276
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
del gradiente aurículo-ventricular. La presencia de dilatación del ventrículo derecho con
pericardio intacto puede crear un aplanamiento del tabique interventricular, (normalmente con
convexidad en diástole protruyendo en ventrículo derecho) creando una disminución del
llenado ventricular izquierdo por menor tamaño de cámara.
Los signos y síntomas de IC se relacionan con el grado de disfunción diastólica en distintas
patologías tales como la HVI y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva[11]. En caso de
disfunción sistólica crónica el grado de limitación para ejercicio se correlaciona estrechamente
con la presiones de llenado ventricular izquierdo. Los hallazgos del Doppler permiten predecir
mortalidad cardíaca en la miocardiopatía dilatada y en la IC congestiva, sobre todo el patrón
restrictivo[188].
Tanto el PNA como el PNMC (BNP de la literatura anglosajona) se relacionan con la presión
de llenado del VI.. Fruhwald y col.[189] encuentran una estrecha correlación entre los péptidos
natriuréticos y los parámetros de llenado de VI obtenidos por Doppler en la miocardiopatía
dilatada. Cuando hay síntomas de IC, pero la FS está dentro de parámetros normales, la
presencia de elevación de niveles de BNP (Péptido Natriurético Tipo-B), permite el diagnóstico
de disfunción diastólica. Pero aunque el paciente sea asintomático, los altos niveles de BNP
obligan a mayor estudio de la posibilidad de DD. (ver 2da. parte de este capítulo)
Lele, Macfarlane y col.
[190]
sostienen que las anormalidades de llenado diastólico son una
causa importante de limitación para ejercicio. Investigaron cuales son los factores que
alterando la tolerancia al ejercicio imponen restricciones para el mismo mayores de las
esperables, de acuerdo al grado de disfunción sistólica en reposo y encontraron una fuerte
correlación entre capacidad para ejercicio e índices de llenado ventricular izquierdo. También
hay una correlacion significativa entre capacidad al ejercicio y aumento relativo de VM durante
el mismo.
Del conjunto de investigaciones sobre el tema no ha sido plenamente contestado el
interrogante sobre si existen realmente 2 formas de IC: una con Fr.Ey disminuida y otra con
Fr.Ey. preservada. De Keulenaer y Brutsaert[191] estiman que no hay bases fisiopatológicas
para sustentar la subdivisión de la IC , en IC sistólica e IC diastólica. Según ellos, la IC es una
entidad fisiopatológica que engloba un espectro de fenotipos cercanamente relacionados, con
lo que las investigaciones futuras deberían analizar a la IC como una sola enfermedad y
focalizarse en los mecanismos a través de los cuales modificadores tales como sexo, diabetes
e HTA inducen variabilidad fenotípica. Consideran, en primer término, que establecer un valor
de corte de la Fr.Ey es arbitrario como forma de distinguir IC con FrEy preservada de la IC con
Fr.Ey disminuida. En segundo término, las anormalidades diastólicas más que las sistólicas
predicen síntomas en casos de IC con Fr.Ey disminuida. En tercer lugar, la medición del
desempeño del músculo cardiaco ha revelado marcada depresión de la FS pese a la aparente
normalidad de la bomba cardiaca sugerida por Fr.Ey.
277
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Hipertensión pulmonar. Insuficiencia Cardiaca derecha.
La hipertensión pulmonar (HP) es consecuencia de un grupo de enfermedades
caracterizadas por un progresivo incremento de la resistencia vascular pulmonar que lleva a
insuficiencia cardiaca derecha (ICd) y muerte prematura. En la IC que afecta cavidades
izquierdas puede presentarse HP vinculada a la congestión circulatoria venosa en el circuito
pulmonar y a la necesidad de aumentar las presiones de llenado. Otros procesos que pueden
evolucionar hacia la HP, son aquellos que afectan directamente a las arterias pulmonares, o
las enfermedades estructurales parenquimatosos pulmonares que alteren la circulación y la
suficiencia respiratoria, o que interfieran con la circulación pulmonar.
Clasificación de la HP
La clasificación de la HP elaborada por la WHO en el Third World Symposium on Pulmonary
Hypertension realizado en el año 2003, en Venecia, Italia[192-196], y actualizada en el 4th World
Symposium on Pulmonary Hypertension (Dana Point, 2008)[197,198], distingue
5 grupos
especiales: 1) Hipertensión arterial pulmonar (HAP); 2) Hipertensión Pulmonar (HP) con
enfermedad cardiaca izquierda; 3) HP asociada con enfermedades respiratorias e hipoxemia;
4) HP crónica causada por enfermedad tromboembólica; y 5) Miscelánea de distintas
enfermedades que pueden ser causativas. Además en dicho Simposio se establecen como
parámetros normales y patológicos de Presión de Arteria Pulmonar (PAP): a) normal: PAP
media (PAPm) ≤ 20 mms Hg; b) HP limítrofe: PAPm 21-24 mms Hg y c) HP manifiesta: PAPm
≥ 25 mms Hg, y se exige que la determinación de presiones sea por medio de cateterismo
derecho. No se tiene en cuenta la Resistencia Vascular Periférica Pulmonar (RVPp) ni se
consideran valores durante esfuerzo; además no se subclasifica según gravedad.
Tsapenko y col.[199] , en una revisión acerca de las formas agudas de HP que se presentan
en la Unidad de Terapia Intensiva, consideran que la HP es severa cuando la PAPm >45 mms
Hg, moderada de 35 a 45 mms Hg o leve si <35 mms Hg. Estos autores clasifican a los
cuadros agudos de HP en: 1) HP venosa, aguda o agudización de crónica, es decir HP
secundaria a falla ventricular izquierda con hipertensión auricular izquierda; incluye a la
enfermedad venooclusiva pulmonar; 2) HP arterial pulmonar por agudización de HP crónica,
que implica empeoramiento de HP preexistente por progresión natural, o precipitada por
procesos agudos (sepsis, distrés respiratorio agudo [ARDS = Acute Respiratory Distress
Syndrome], tóxicos, etc) y 3) HP arterial aguda, sin HP preexistente: embolia pulmonar masiva,
ARDS, sepsis, tóxicos, etc
Es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El
ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que las
del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la
cámara derecha que lo que ocurre cuando se incrementa el volumen en la izquierda, de
paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de
presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de
278
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica.
Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (∆V/∆P) que el VI.
El Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin de
Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de ICd y reducción de la Fr.Ey. son
habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por aumento de la
RVPp.
Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite
mantener la FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la
presencia de HP (HP).
La disfunción del VD interviene poderosamente en el pronóstico en la EPOC y en los
pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la función del
VD.
La tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
representan casos en los cuales la función ventricular derecha juega un papel fundamental.
Aparte de la enfermedad valvular derecha en la cual el VD esta comprometido, la función del
mismo también es relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En pacientes con
enfermedad de la válvula mitral la atención se centra sobre el comportamiento auricular y
ventricular izquierdo, pero cuando la repercusión sobre la circulación venosa pulmonar es
importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfunción durante el manejo
clínico. Los pacientes con infarto de miocardio de VD tienen riesgo aumentado de muerte, shock
y arritmias.
La Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes con IC. La
persistencia de HP es causa de ICd, definida como la incapacidad del VD de proveer cantidad
normal de sangre al pulmón con una presión venosa central normal[200].
En la constelación fisiopatológica de la IC, asi como en las distintas formas clínicas y las
consideraciones sobre pronóstico es evidente el papel fundamental que desempeña el VD. Hay
manifiestas diferencias entre VD y VI. El grosor de la pared de VD es de 2-3 mms
aproximadamente al final de la diástole, mientras que el VI en ese momento muestra un grosor
de ~ 8-11 mms.
Tres mecanismos componen la contracción del VD[201]: a) Movimiento hacia dentro de la
pared libre; b) Contracción de las fibras musculares longitudinales , con acortamiento del eje
largo y tracción del anillo tricuspídeo hacia la punta; y c) tracción de la pared libre en los puntos
de fijación secundarios a la contracción del VI.
La contracción del VD comienza cerca de la punta del corazón y luego asciende como una
onda hacia el tracto de salida, tomando en conjunto la forma de un fuelle[200]. A diferencia del
VI, que recibe aporte sanguíneo coronario en el subendocardio solamente en diástole, el VD
recibe sangre durante todo el ciclo cardiaco. El VD genera menos de un sexto del trabajo del VI
pese a mover la misma cantidad de sangre, y lo emplea fundamentalmente en la impulsión de
su contenido, predominando el accionar sobre la generación de cantidad de movimiento de la
sangre hacia un circuito circulatorio de baja resistencia, más que sobre la generación de
presión. La acción tipo fuelle de la contracción del VD produce una relación mucho mayor entre
cambio de volumen del mismo y su superficie de pared libre.
279
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Para Krauss y Bonaccorsi[202], aparte de la precarga, poscarga y estado contráctil, hay por
lo menos cinco factores fisiológicos más que pueden afectar la función del VD: 1) El flujo
sanguíneo miocárdico; 2) La interdependencia ventricular; 3) El pericardio; 4) La presión
ventricular transmural intratorácica; y 5) El patrón de contractilidad del VD.
Etiopatogenia
Los distintos grupos de la clasificación de la HP presentan sendas etiopatogenias[203].
Las enfermedades que afectan a las arterias pulmonares pertenecen al grupo 1 de la
clasificación de HP, que se distingue a fines nosológicos con las siglas HAP (Hipertensión
Arterial Pulmonar) de los 4 grupos restantes, que son los que padecen distintas formas en las
cuales se usa la sigla HP (distinguiendo de la HAP), y que son secundarias a procesos
cardiacos, respiratorios, tromboembólicos u otros. La HAP presenta las formas Idiopática y la
heredable (familiar o desconocida), la inducida por drogas y toxinas, la asociada con
conectivopatías, cardiopatías congénitas con cortocircuito pulmonar-sistémico, hipertensión
portal, SIDA, esquistosomiasis y anemia hemolítica crónica, y la HAP persistente del recién
nacido. Una clase adicional (Grupo 1') es la HAP de origen venoso o capilar de los pulmones.
La HAP
idiopática, con sus formas idiopática y heredable, es de poco frecuente
presentación (300 casos por año en EEUU). Se la define como una PAPm >25 mms de Hg en
reposo. Predomina en el sexo femenino (1,7:1 en raza blanca; 4,3:1 en en raza negra), y la
edad promedio, según el National Health Institute de EEUU (NIH), es de 36,4 años. En 187
pacientes registrados por el NIH (entre 1981 y 1987) la PAPm fue 60 ± 18 mms de Hg, y el
Indice Cardiaco 2,3 ± 0,9 l/min/m2.La sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 68%, 48% y 34%,
respectivamente[195].
La llamada HAP asociada (HAPA) es la que se presenta en: a) las enfermedades del tejido
conectivo: El escleroderma es la conectivopatía más frecuentemente asociada a HAP, siendo
ésta la principal causa de muerte. Otras enfermedades del colágeno incluyen a: LES; artritis
reumatoidea, dermatomiositis, síndrome de Sjögren. b) esquistosomiasis; b) en la anemia
hemolítica. c) en ciertas cardiopatías congénitas (CC): se presenta HAP en las CC congénitas
con defectos de tabicación que permiten comunicación entre los circuitos pulmonar y sistémico,
por lo que se establece un cortocircuito izquierda-derecha, con alto flujo sanguíneo hacia los
pulmones por la baja resistencia arterial pulmonar, que produce un aumento crónico del "shear
stress" de los vasos pulmonares, con subsecuente remodelamiento vascular, aumento
progresivo de la resistencia periférica por hipertrofia de la capa media de las arterias pequeñas
pulmonares, HP , y finalmente inversión del cortocircuito, pasando a constituirse el Síndrome
de Eisenmenger (en este caso la RVPp supera las 9 unidades Wood)[204,205]. En la evolución
alejada de cirugía de CC, se presenta ICd en el 20% de los pacientes que han sido operados
por padecer Trasposición de la Grandes Arterias (TGA), mediante las técnicas de Mustard o
Senning. La ICd es común en pacientes con TGA. La cirugía reparadora de la Tetralogía de
Fallot con frecuencia ocasiona insuficiencia de la válvula pulmonar, dilatación de VD y
eventualmente ICd.. d) En el caso del SIDA la incidencia de HAP es del 0,5%, entre los que
280
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
padecen la enfermedad. e) También es poco frecuente la llamada Hipertensión portopulmonar
(HPP), o sea HAPA a hipertensión portal, causada casi exclusivamente por cirrosis hepática..
La HAP Persistente del Recién Nacido se caracteriza por marcada HP que causa hipoxemia y
cortocircuito sanguíneo de derecha a izquierda, con subsiguiente distress respiratorio,
hipoxemia y acidosis[195]. Se debe a vasoconstricción consecutiva a hipoxia alveolar por
alteraciones ventilatorias como pasa con la membrana hialina o la aspiración de meconio,
aunque también puede ser idiopática. Se asocia comúnmente con hipoplasia pulmonar
(generalmente vinculada a hernia diafragmática congénita).
Grupo 1': HAP venosa (HAPV) con compromiso significativo venoso o capilar Que
comprende a la Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVP), rara enfermedad en la que
procesos intimales disminuyen el lumen de venas y vénulas pulmonares, llevando a
arterialización de las venas pulmonares; y a la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP), más
rara aún . Se ha observado trombosis de venas pulmonares en raras circunstancias, incluyendo
neoplasias, mediastinitis fibrosa, torsión hiliar y luego de bilobectomía y de trasplante pulmonar.
El Grupo 2 de la clasificación de HP engloba a la HP secundaria a procesos de cavidades
cardiacas izquierdas incluida la miocardiopatía dilatada, y es un factor causal importante de
falla de VD. La congestión circulatoria venosa pulmonar de la insuficiencia ventricular izquierda
implica hipertensión venosa, la cual a su vez va a incrementar la presión capilar pulmonar. La
forma más frecuente de HP secundaria es la IC de origen isquémico. Dentro de las
valvulopatías la estenosis mitral severa (sobre todo cuando el área valvular <1,0 cm2, y la
RVPp
>5 Unidades Wood) lleva frecuentemente a HP e ICd, y es importante causa de
mortalidad. En la insuficiencia mitral crónica hay HP significativa (>50 mms de Hg) en
aproximadamente la mitad de los pacientes. El VD se adapta mejor a la sobrecarga de volumen
que a la sobrecarga de presión: son ejemplos la comunicación interauricular y la insuficiencia
tricuspídea, que se toleran durante largo tiempo sin que aparezca disminución de la función
ventricular[205]. Pero la sobrecarga de presión a consecuencia de HP lleva a dilatación
ventricular e ICd[206].
En la HP del Grupo 3 el factor causal predominante es la vasoconstricción por hipoxia
vinculada a insuficiencia respiratoria.. Cuando por procesos respiratorios crónicos, como la
bronquitis crónica o el enfisema pulmonar (donde además hay alteraciones estructurales
alveolares y vasculares9, se constituye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC);
la restricción del lecho vascular pulmonar es la causa de aumento de la RVPp, cuya evolución
generará dilatación e hipertrofia ventricular derecha, y finalmente ICd[207,208]. Ese estado,
llamado Corazón Pulmonar crónico, representa la suma de la falla circulatoria más la
insuficiencia ventilatoria, con signos y sintomas (cianosis por poliglobulia, disnea, hipoxia) y los
cardiovasculares que se describen más adelante. Uno de cada dos mil pacientes con EPOC
desarrolla ICd[200]. Una antigua definición de la WHO definió al cor pulmonale como hipertrofia
del VD resultante de enfermedades que afectan la función y/o estructura de los pulmones. Más
adecuada es la definición que propone Weitzenblum[209]: “Cor pulmonale es HP como
consecuencia de enfermedades que afectan la estructura y/o función de los pulmones; la HP
281
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
redunda en agrandamiento de VD (hipertrofia y/o dilatación) y puede llevar con el tiempo a
ICd”. Como aspectos esenciales del problema, el mismo autor señala: “la EPOC es la principal
causa de insuficiencia respiratoria crónica y de cor pulmonale. En la EPOC la hipoxia alveolar
es la causa primera de HP. La hipoxia aguda causa vasoconstricción de arterias pulmonares y
la hipoxia crónica lleva al remodelamiento vascular. En la enfermedad respiratoria crónica la HP
es grado leve/moderado, pero puede empeorar en el ejercicio, durante el sueño, y en las
excerbaciones agudas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con EPOC avanzada
nunca
desarrollará
ICd,
aunque
algunos
pacientes
presentarán
episodios
durante
exacerbaciones de la enfermedad acompañadas de empeoramiento de la HP”. En la gran
mayoría de los casos de EPOC, la HP es leve. Aquellos pacientes que presentan HP severa
deben ser evaluados con respecto a otros procesos que puedan ser responsables de las altas
presiones arteriales pulmonares[210].
El importante papel de la hipoxia se hace evidente en los casos de HP aguda observable en
la enfermedad de las alturas[211].
Otra etiología importante de ICd es la tromboembolia de pulmón (TEP), causante de 50.000
muertes anuales en USA[212]. La embolia de pulmón es una importante causa de morbilidad y
mortalidad, estando esta última relacionada con el grado de ICd. Los pacientes pueden ser
divididos en 3 grupos: 1) hemodinámicamente estables. con mortalidad <4%; 2) Con evidencias
de ICd pero sin estado de shock, mortalidad entre 5 y 15%; 3) En shock cardiogénico:
mortalidad entre 20 y 50%.
Además debe tenerse en cuenta la posibilidad de HP secundaria consecutiva a TEP
crónico[213,214]. La HP por tromboembolismo crónico (HPTEC) es consecuencia de la oclusión
de los vasos pulmonares por coágulos de sangre organizados. Su prevalencia es de 3 casos
por cada 100 casos de embolia pulmonar. Viene a complicar a largo plazo a la TEP con una
incidencia de 1-5% en los dos años siguientes a la misma[212]. Hay factores de riesgo para la
recurrencia de los fenómenos embólicos, tales como elevación del Factor VIII y síndrome
antifosfolípido (en especial del LES) Ciertas enfermedades se asocian con mayor incidencia de
la HPTEC, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal y la osteomielitis crónica. Desde el
punto de vista quirúrgico se consideran 4 tipos: I) presencia de un trombo central; II)
engrosamiento de la íntima, red fibrosa y bandas dentro de las arterias lobulares; III) oclusiones
en ramas segmentarias y subsegmentarias; IV) trombos muy distales. Los síntomas más
frecuentes son la disnea y la disminución de capacidad para ejercicio, a los que se une la
fatiga, dolores torácicos, la hemoptisis, vértigo y síncope recurrente ante ejercicio.
Aspectos clínicos de la ICd
Cuando hay ICd se produce congestión circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la
presentación clínica depende de si la falla es aguda o crónica. En la aguda, como puede ser en
un infarto de VD o en la TEP, se presentan signos de disminución del VM juntamente con
elevación de la presión venosa. La dilatación del VD puede dar lugar a un latido precordial
paraesternal positivo (latido sagital), y la disminución de la complacencia ventricular derecha
282
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
puede generar condiciones favorables para la aparición de tercer ruido (galope derecho). El
componente pulmonar del 2do. ruido se acentúa, aunque luego disminuye de intensidad
cuando la IC derecha empeora y la presión de la arteria pulmonar desciende. Puede existir un
soplo de insuficiencia tricuspídea, y menos frecuentemente un soplo de insuficiencia pulmonar.
La dilatación del ventrículo derecho (VD) puede afectar el desempeño del VI (interacción
ventricular), ocasionando signos y síntomas de falla del mismo. Puede haber positividad del
signo de Kussmaul. La presencia de ICd es un factor de riesgo de mayor mortalidad, y es la
causa principal de muerte y morbilidad luego de trasplante cardiaco y en procedimientos
quirúrgicos cardiacos.
La falta de congestion pulmonar unida a presión venosa central elevada es considerada
una característica muy específica de IC aislada de VD. Pero cuando hay disminución de la
cavidad del VI a consecuencia del aplanamiento del tabique interventricular (de convexo hacia
la derecha normalmente) por la dilatación del VD, aumenta la presión de llenado y puede
producirse congestión pulmonar[200].
En el caso de HP crónica por TEP los síntomas predominantes son la disnea de esfuerzo y
la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos seca y frecuente,
acompañados de sensación de cabeza vacía y aumento de la disnea al flexionar el torso sobre
el abdomen. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho. La disnea
progresiva junto con intolerancia al ejercicio, típicos de esta enfermedad, son generalmente
erróneamente atribuidos a otras causas.
Por ejemplo la disfunción del VD interviene poderosamente en el pronóstico en la EPOC y
en los pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la
función del VD.
La enfermedad tromboembólica pulmonar y el síndrome de insuficiencia
respiratoria (distress) aguda representan casos en los cuales la función ventricular derecha
juega un papel fundamental.
En caso de disfunción ventricular izquierda crónica se presenta aumento de la presión de
llenado ventricular izquierdo, con concomitante aumento “pasivo” de la presión venosa
pulmonar. Ese incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento
“reactivo” de la resistencia periférica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente
transpulmonar, el cual se superpone a la presión venosa pulmonar[200].
Interviene además en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sanguínea, las
obstrucciones vasculares proximales y la compresión vascular extrínseca por edema
perivascular.
La ecocardiografía es muy importante para el diagnóstico y pronóstico clínico, aunque
muestra cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presión arterial pulmonar. Tiene el
inconveniente
que
los
indices
ecocardiográficos
son
dependientes
de
las
cargas.
Probablemente el método diagnóstico de mayor relevancia sea la determinación de la relación
presión-volumen por medio del catéter de conductancia, pero con el inconveniente de ser
invasivo[215].
283
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Se están usando técnicas de monitoreo de función cardiaca para diagnóstico de IC
y
control de su evolución, dado que cambios en el desempeño y cargas ventriculares preceden a
los episodios de descompensación de IC crónica[216]. Un simple procedimiento es controlar
diariamente el eventual
aumento de peso corporal, que redundaría en menor número de
internaciones al adoptar medidas para contrarrestarlo. Más importante es la determinación de
niveles plasmáticos de BNP, que tienen una sensibilidad y especificidad del 93 y 90%,
respectivamente, para el diagnóstico de IC. El problema de esta última determinación de
laboratorio es que requiere extracción ambulatoria o domiciliaria, o sea que se realiza casi
siempre cuando el paciente es admitido para internación. Se ha intentado implantar monitores
hemodinámicas que contienen una unidad de memoria, un sensor de saturación de oxígeno y
un transductor de presión (ubicado en tracto de salida de VD), y externamente un medidor que
permite sustraer la presión barométrica ambiental de los procedimientos invasivos. Actualmente
se investigan monitores intratorácicos de impedancia que podrían estar combinados con
medidores de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
También es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida.
El ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que
las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la
cámara derecha
que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la izquierda, de
paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de
presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de
volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica.
Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (dV/dP) que el VI.
Pero el el Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión
de Fin de Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha
(IVD) y reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente
elevada, dada por aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp).
Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener
la FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de
hipertensión pulmonar (HP).
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