FORMATO+INVESTIGACION+interna+AT

FORMATO PARA REPORTE DE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES DE TRABAJO
EMPRESA: __________________________________________________________________________
1. Fechas
DEL ACCIDENTE
AÑO
MES
DIA
HORA
TURNO DE:
DE LA ELABORACIÓN DEL
INFORME DE ACCIDENTE
AÑO
MES
DIA
DE LA
INVESTIGACIÓN
AÑO
MES
DIA
A:
2. Datos sobre el trabajador
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS
TIEMPO DE SERVICIO
CONTRATO
INDEFINIDO
TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL OFICIO
EDAD OFICIO U OCUPACIÓN
SECCION O DEPARTAMENTO
TIPO DE VINCULACION
CONTRATO A
POR EMPRESA
TERMINO FIJO
TEMPORAL
POR CONTRATO DE
OBRA
3. Datos sobre el accidente
3.1 Lugar exacto donde ocurrió: __________________________________________________________
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3.2 Tarea que realizaba: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.3 Operación específica que realizaba: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.4 ¿Lo que estaba haciendo es propio de su oficio?
SI
NO
¿ Por que? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.5 Relato detallado de lo ocurrido : _______________________________________________________
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NOTA: En caso de existir otras versiones nárrelas en hoja (s) adicional (es)
3.6 Datos complementarios u otras observaciones relacionadas con lo sucedido:
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3.7 Nombres, apellidos y cargos de los testigos:
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3.8 ¿El trabajador informó oportunamente lo ocurrido?
SI
¿A quien? ____________________________________________________________________
Cargo:
____________________________________________________________________
¿Cuándo? ____________________________________________________________________
NO
¿Por qué?
____________________________________________________________________
3.9 ¿Le elaboraron el informe de accidente de trabajo?
SI
NO
¿Por qué? _____________________________________________________________________
3.10 ¿El trabajador recibió atención médica?
SI
¿Cuándo? _____________________________________________________________________
¿Dónde? _____________________________________________________________________
¿Por qué? _____________________________________________________________________
NO
3.11 ¿Que parte o partes del cuerpo se lesionó?
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__________________________________________________________________________________________
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3.12 ¿Qué tipo de lesión (trauma, herida, fractura, etc.) sufrió?
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3.13 ¿Cuál objeto le produjo directamente la lesión?
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4. Identificación de las disfunciones (multicausalidad)
4.1 Carga físicas
RUIDO
VIBRACIÓN
CALOR
FRIO
ILUMINACIÓN
RADIACIONES
IONIZANTES
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO IONIZANTES
SI
NO
OBSERVACIONES:
4.2 Cargas químicas
SÓLIDOS
SI
NO
LIQUIDOS
GASES
SI
SI
NO
NO
FACTORES QUÍMICOS
HUMOS POLVOS NEBLINA
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ROCIOS
SI
NO
VAPORES
SI
NO
OBSERVACIONES: (Especifique las sustancias y demás datos que considere necesarios, por ejemplo las
fuentes.)
4.3 Carga fisiológica
4.3.1 Describa las posturas inadecuadas y los sobreesfuerzos a que está sometido el trabajador durante la
ejecución de la tarea en la cual ocurrió el accidente.
POSTURAS INCONVENIENTES
SOBREESFUERZOS
4.3.2 Escriba las condiciones de diseño NO ERGONOMICO propias del puesto de trabajo y de los instrumentos
usados por el trabajador que hayan podido contribuir a la ocurrencia del accidente.
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4.3.3 ¿Qué tipo de condición física o fisiológica del trabajador pudo haber contribuido al accidente?
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4.3.4 ¿El lesionado trabaja en turno nocturno?
NO
SI
¿Cada cuánto? ________________________¿Durante cuanto tiempo? ____________________
4.3.5 ¿Cuánto tiempo llevaba sin trabajar de noche antes del accidente?
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4.3.6 ¿Cuántas pausas o descansos hay en el turno durante el cual ocurrió el accidente?
_____________________________________________________________________________________
4.3.7 ¿Cuánto duran?
_____________________________________________________________________________________
4.3.8 ¿Cuánto tiempo llevaba trabajando sin parar antes de accidentarse?
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4.3.9 ¿ El accidente ocurrió cuando trabajaba horas extras?
SI
NO
4.4 Cargas sicosociales
Cuales de los siguientes factores de riesgo sicosociales están presentes en el oficio o son reconocidos por el
trabajador (coloque una X en la casilla correspondiente)
Las operaciones exigen mucha atención.
La supervisión es despótica y autoritaria.
El trabajo es peligroso.
Hay que trabajar muy rápido.
Las situaciones de emergencia son frecuentes.
Se trabaja solo.
El trabajo es de mucha responsabilidad.
Las funciones son ambiguas.
No hay estabilidad del empleo.
La disciplina es estricta.
Hay un sentimiento de insatisfacción con el oficio.
Tiene problemas con los compañeros.
Tiene problemas con los jefes.
No puede hablar mientras trabaja.
El sueldo es poco.
Trabaja por incentivos.
El trabajo es repetitivo.
Le corresponde hacer una mínima parte el producto.
El entrenamiento para el oficio es poco.
No tenia suficiente experiencia previa.
Le falta capacitación en normas de seguridad.
No esta contento con el horario de trabajo.
No tiene autonomía para tomar decisiones.
El oficio requiere poco uso de la creatividad e imaginación.
No puede moverse del puesto cuando quiere.
Trabaja en cadena.
No se siente muy contento con la empresa.
No puede parar la maquina o el equipo cuando quiere.
Tiene exceso de trabajo.
4.5 Deficientes medidas de seguridad.
Especifique los factores de riesgo mecánicos, eléctricos, de almacenamiento, de espacio de trabajo, la carencia
de equipo de protección personal, deficiencias higiénicas o sanitarias etc., que determinaron el accidente o
contribuyeron a él.
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5 Incapacidad
5.1 Clasificación
N° TOTAL DE DIAS
PERDIDOS
SECUELAS
SI
N° DE DIAS
CARGADOS ANSI
MUERTE
NO
5.2 ¿Las secuelas lo inhabilitan para seguir desempeñando el oficio?
NO
SI
¿Qué solución se le dio o dará a este problema? ___________________________________________
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6. Daños
En cada caso especifique que se daño y cual fue el daño.
6.1 La máquina, equipo o herramientas: ____________________________________________________
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La materia prima: _____________________________________________________________________
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La pieza en proceso, producto semielaborado o elaborado: _____________________________________
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7. ASIGNACIÓN DE LOS ELEMENTOS DEL SISTEMA A LAS DISFUNCIONES DETECTADAS
DISFUNCIÓN
ELEMENTO
HUMANO
H
TECNOLÓGICO
T
ORGANIZATIVO
O
8. ARBOL DE CAUSAS (representación esquemática de las disfunciones detectadas, estableciendo sus
relaciones de implicación lógica bajo la premisa “condición necesaria para...”
9. CAUSAS – EFECTO: ESPINA DE PESCADO.
10. MODELO ILCI.
FALLAS CONTROLES
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DEL TRABAJO
FACTORES PERSONALES
CAUSA INMEDIATAS
CONDICONES
AMBIENTALES PELIGROSAS
ACTOS INSEGUROS
9. MEDIDAS CORRECTIVO-PREVENTIVAS
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INVESTIGÓ: _________________________________________
CARGO: _____________________________________________