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Revista electrónica portales médicos. Vol. II; nº 10; 146. ISSN: 1886-8924 ROTURA DE FIBRAS DEL RECTO ANTERIOR: EL MAL DEL FUTBOLISTA. RECUPERACIÓN FUNCIONAL PRECOZ 2º Premio Certamen Internacional Artículos de Fisioterapia. www.Efisioterapia.net Pedro Gómez Piqueras Universidad de Valencia (España) ……………………………………………………………………………………………. 1. Introducción: El fútbol, y más el de alto nivel, es un deporte que requiere un gran esfuerzo para el deportista .Se engloba dentro de los deportes colectivos caracterizados por esfuerzos explosivos individuales y su práctica supone para el practicante un riesgo lesivo inherente. Desde este artículo, se pretende acercar al lector, especializado o no, a una de las lesiones más frecuentes de este deporte, la rotura de fibras de la zona anterior del muslo o más concretamente del músculo recto anterior. Profesionales o no, son muchos los jugadores que han sufrido alguna vez en su carrera deportiva este tipo de lesión y son ellos, quien mejor entenderán el por qué de este artículo ya que en muchos de sus casos esta lesión les ha tenido apartados mucho tiempo de los terrenos de juego, llegando incluso a provocar su retirada. Actualmente hemos visto casos concretos como el del defensa del Real Madrid Jonathan Woodgate o el del azulgrana Leo Messí en los que sendas roturas de fibras han provocado su exclusión del equipo por largos periodos de tiempo, llevándonos esto a reflexionar sobre la dificultad que conlleva el proceso de recuperación de esta lesión en los equipos de élite cuanto ni más en el deportista aficionado o amateur. El objetivo por tanto que pretendo desde aquí es aunar todos aquellos escritos que desde mi opinión resultan más interesantes y crear un “todo” alrededor de esta lesión que sea de ayuda para fisioterapeutas, readaptadotes, preparadores físicos, médicos y demás a la hora de tratar a un deportista con esta lesión de la mejor y más rápida manera posible sin riesgo de recaídas. 2. Estructura del músculo esquelético Todos lo músculos están formados por numerosas fibras que varían entre 10 y 80 micrómetros .Cada una de estas fibras está formada a su vez por subunidades denominadas miofibrillas. El sarcolema es la membrana que recubre a las fibras musculares que en el extremo de la fibra se une a las fibras tendinosas formando haces tendinosos que darán lugar a los tendones musculares que se insertarán en las zonas óseas. Cada fibra muscular contiene entre varios centenares y varios millares de miofibrillas que a su vez se componen de unos 1500 filamentos de miosina y 3000 de actina, responsables de la contracción muscular. 1 Los sarcómeros son los tramos en los que se divide la miofibrilla y que están delimitados por las líneas Z, en reposo muscular tienen una longitud de 2 micrómetros aproximadamente 3. Cuadriceps: Recto Anterior El cuadriceps es un conjunto de cuatro músculos (crural, vastos externo e interno y recto anterior) cuya principal función es la extensión de la rodilla. Es uno de los grupos musculares más potentes del cuerpo humano y su correcta función depende de la perfecta coordinación entre sus componentes y con su antagonista (los isquiotibiales) Centrándonos en el recto anterior, anatómicamente observamos en el mismo una inserción proximal con un tendón directo insertado en la espina iliaca antero inferior y uno indirecto que va a parar a la ceja cotiloidea. La inserción distal posee un tendón que transcurre en la cara profunda del músculo y se extiende a lo largo de los 2/3 distales. Además de tener la función de extensión de la rodilla, este músculo también hace de sinergista junto al psoas iliaco en la flexión de la cadera A partir de los trabajos de Hasselman y Garrett se comprueba la disposición de los distintos componentes dentro del músculo. En su extremo proximal el tendón directo es aplanado y anterior. El tendón reflejo es redondeado y postero-medial con respecto al directo en la porción proximal. En su recorrido a distal se aplana en forma de coma, rota lateralmente y se ubica en el centro del vientre muscular. En el tercio distal es chato ubicándose casi anterior. El tendón distal casi todo su recorrido lo hace a lo largo del vientre muscular, lo cual origina que sea susceptible de lesión en todo su recorrido. En el fútbol, este músculo se ve involucrado principalmente en los lanzamientos a puerta, en los choques de balón contra adversario, en los sprints tanto excéntrica como concéntricamente…. y siempre, de una manera explosiva que hace peligrar su integridad. 4. ¿Qué son las roturas de fibras? Son lesiones musculares que pueden producirse de una manera directa (contusión, típico “bocadillo”) o indirecta (elongación, movimiento balístico). Debido a la rica inervación del músculo, cuando el deportista la sufre, nota un dolor muy agudo, concreto y que le impide continuar con la práctica deportiva. Algunos la narran como una “pedrada”, sobre todo cuando es en la parte posterior y se comenta con cierta sorna que algunos jugadores incluso llegaron a darse la vuelta para ver el origen de dicha piedra. El dolor que produce se calma con el reposo y reaparece inmediatamente con la realización del gesto que la provocó si la misma no está del todo curada. “La rotura se puede producir en el vientre muscular, en la unión entre el vientre muscular y el tendón, sobre el propio tendón o puede ser un arrancamiento de la inserción muscular en el hueso.” Del Corral, 2005. Estas lesiones conllevan una rotura de vasos que produce un hematoma en el que la extravasación de sangre puede ser intramuscular, cuando la fascia está intacta o intermuscular, cuando la fascia se rompe y la sangre se dispone en los espacios intersticiales sin aumentar la presión muscular. 2 La gravedad de esta lesión nos viene indicada por el número de fibras rotas por lo que a la hora de clasificarlas se dividen en parciales (cuando no afectan a todo el músculo) o totales (cuando sí lo hacen). El abanico tan grande de porcentajes que podemos encontrar dentro de las roturas parciales provoca que existan tantas clasificaciones como autores tratan el tema. Tradicionalmente se vienen dividiendo en tres grados: - Grado 1: lesiones microscópicas que comprometen menos del 5% del espesor total del músculo. El paciente refiere dolor sin determinar un punto preciso y clínicamente son indistinguibles de un calambre muscular. El vacío que deja la zona de retracción fibrilar es ocupado por sustancias líquidas serohematicas. Son las de mejor cura y su diagnostico ecográfico es difícil debido a su tamaño. - Grado 2: son las típicas roturas parciales en la que su extensión es mayor, comprometiendo más del 5% del espesor. En algunos casos, cuando el músculo está más superficial, pueden llegar a producir equimosis. - Grado 3: desgarro completo. Compromete el vientre completo del músculo, con una separación de los extremos por retracción de éstos e interposición. Se puede apreciar un hundimiento en la zona afectada que se denomina “signo del hachazo”. El tratamiento de estas es quirúrgico. J.M Sánchez (2004), especialista en recuperación deportiva, divide las mismas añadiendo el criterio de la afectación de la aponeurosis llevándole esto a distinguir 4 grados de lesión. Sea cual sea el grado en el que uno u otro autor sitúe la lesión a tratar lo fundamental en estos casos es recibir un seguimiento meticuloso por parte de un especialista, en el que se determine exactamente la afectación muscular y en el que se ofrezca un tratamiento de recuperación adaptado a la persona y al músculo que produzca resultados satisfactorios en los que no aparezcan recidivas. 5. Incidencia y mecanismo de producción. Aproximadamente un 30 % de las lesiones en deportistas afectan a los músculos. En función del deporte practicado hay un mayor riesgo para uno u otro grupo muscular. En una encuesta entre jugadores de fútbol profesionales, se demostró que las lesiones musculares eran las que más se producían, 26,8%. (Leáis, 1989) Volví, Melegati et al. en un estudio que duró 5 años (1995-2000) en una liga profesional de fútbol de Italia encontraron que el 30 % de las lesiones producidas fueron musculares 3 “Las roturas de fibras musculares se producen con mayor frecuencia en los músculos biarticulares (cuadriceps, isquiotibiales, gemelos) ,como consecuencia de una descoordinación neuromuscular momentánea” (Renstrom,1985) Marshall en el 2002 comprobó con jugadores profesionales de fútbol en australia que la lesión muscular del cuadriceps era la más común. “En el fútbol los músculos que se lesionan con mayor frecuencia son el cuadriceps (20%) y los aductores (20%).” (Del Corral, 2005.) Dentro del cuadriceps, el recto anterior es el músculo que en la mayoría de los casos es el afectado ya que es el que mayor actividad electromiográfica registra en el momento de la extensión de rodilla o el que más anteriormente colocado está anatómicamente en caso de sufrir una contusión “Las distensiones más frecuentes no son las roturas completas sino las roturas parciales del tejido muscular, localizándose principalmente en la unión miotendinosa” (Millar,1979). Como vemos tras analizar la literatura especializada existente, la rotura de fibras parcial del recto anterior es una lesión muy común entre jugadores de fútbol profesionales y no profesionales por lo que debido a su incidencia y gravedad creemos necesario otorgarle la importancia que se merece. En relación a los mecanismos de producción típicos de esta lesión existe bastante consenso entre los especialistas del tema señalándose movimientos balísticos, rápidos, imprevistos, contusiones…. como los principales causantes de estas roturas parciales de fibras en el recto anterior. Para Del Corral , 2005, la contusión y el sobreuso de la musculatura extensora son las principales causas de lesión en jugadores profesionales. La alta velocidad excéntrica como causante también es mencionada en varios estudios como en el de Chapman, Newton et al. en el 2006, Marshall 2003 y en el de la doctora Sara Muñoz 2002, quien además añade que son los músculos con alta proporción de fibras II (rápidas) los que mayor riesgo lesivo corren. Espejo Baena (1996) también señala a los músculos biarticulares con alta proporción de fibras rápidas como los principales sufridores de esta lesión y menciona el estiramiento brutal, la incoordinación neuromuscular, el choque a distancia y la parada brusca como las principales causas. En el fútbol, la manera descoordinada de realizar acciones como sprint, golpeo de balón, estiramiento….sobrecargan la musculatura y son los principales detonantes. Uno de los principales motivos de que estos detonantes aparezcan es el disbalance provocado cuando uno de los grupos musculares del muslo (cuadriceps e isquiotibiales) es más fuerte o flexible que el otro. 4 Siguiendo con las conclusiones ya publicadas, Marshall (2002) , en un estudio con imágenes grabadas de la fase de carrera de jugadores de fútbol australiano, llegó a la conclusión de que el momento de deceleración de la velocidad es el punto crítico más común que da lugar a roturas. También, el mismo autor, sostiene que puesto que el golpeo de balón es otro de los mecanismos de rotura más comunes, deberíamos de tener en cuenta los días de lluvia en los que el balón está más pesado y puede llegar a provocar mayores problemas. En relación al momento del golpeo, varios estudios electromiográficos muestran que el momento de máxima actividad eléctrica del recto se produce concretamente en el momento que la rodilla pasa de estar en flexión a extensión, por lo que parece lógico pensar que será entonces cuando más riesgo aparezca para el jugador. Por último, y como causa indirecta, también he encontrado consenso a la hora de señalar la pérdida de líquidos y sales producida por la sudoración como un desencadenante en las roturas. Para acabar, y en relación a la zona natural de daño, la mayoría de la literatura coincide en la unión musculotendinosa como la principal zona que se lesiona, tan sólo el estudio de Hughes, Hasselman et al. ( 1995) pone de manifiesto un tipo de lesión que afecta más proximalmente al recto y que consiste en un desgarro incompleto más profundo en las fibras originarias de la inserción indirecta. Muchos lectores pensaran que en su experiencia en caso de ser fisioterapeutas o rehabilitadotes la mayoría de las lesiones que han visto son en la zona central del muslo pero esto es porque debemos tener en cuenta que el recto anterior tiene una arquitectura compleja de un “músculo dentro de otro” con una unión músculo tendinosa a lo largo de su estructura y que hace susceptible al músculo de lesionarse en su vientre muscular sin ello desechar el consenso al que la mayoría de los autores han llegado y que antes mencionábamos. Finalmente, además de los derivados de los mecanismos de producción mencionados, señalar otros factores de riesgo que predisponen a este tipo de lesiones musculares: - Pobre condición neuromuscular (baja flexibilidad y tolerancia al esfuerzo) Propensión a la rápida fatiga. Ausencia o deficiente calentamiento y enfriamiento. Mal uso del calzado deportivo. Ejercitarse muy frecuentemente sobre superficies irregulares. Sobreentrenamiento. Lesiones anteriores Desviaciones de columna Mala salud general y deficientes prácticas higiénicas Condiciones ambientales: frío y humedad. 5 6. Síntomas y Diagnóstico El jugador que la padece sufre un dolor repentino (pinchazo), agudo e intenso (cualquiera que lo haya sufrido lo identifica rápidamente) y localizado en un lugar concreto. Provoca una impotencia funcional casi total en ese músculo. Evidentemente, los síntomas variarán en base al tipo de lesión que suframos, así, en una pequeña rotura el dolor será la única señal pero cuando se trata de casos más graves la equimosis y el hematoma harán acto de presencia. En algunos casos en los que el dolor ha sido muy intenso se han identificado episodios de shock con mareo y sudor frío, pero esto es muy poco frecuente. Como vemos, diagnosticar este tipo de lesión es sencillo siempre y cuando el jugador nos ofrezca una explicación clara de lo ocurrido o nuestra presencia en el momento del percance así nos lo indique. De todos modos, y aunque nuestro diagnóstico esté bastante cerca de lo realmente sufrido, no podremos saber el alcance real de la lesión si no echamos mano de material más sofisticado que nuestra propia visión u oído. Material este no sólo imprescindible para saber perfectamente el grado de afectación sino importantísimo también a la hora de seguir la evolución durante la fase de tratamiento indicándonos con ello el momento idóneo para la reaparición deportiva. “El rápido desarrollo tecnológico del ultrasonido (US) y de la resonancia magnética (RM) ha modificado el enfoque diagnóstico y terapéutico de las lesiones musculares. El contar con un examen inicial permite objetivar la magnitud de la lesión, estimar el tiempo de recuperación, monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento” Dra. Sara Muñoz ( 2002). Cross, Gibbs et al. (2004) señalan que la RM en lesiones musculares agudas de cuadriceps ayuda enormemente a predecir su pronóstico de recuperación. La ecografía y la resonancia magnética son dos métodos de diagnóstico por imagen que diagnostican correctamente las lesiones musculares. Travieso, MM afirma que: “la ecografía es un método barato y rápido que en las lesiones más graves puede infravalorar la gravedad de la lesión por lo que es la RM el sistema más recomendable en casos de sospecha de lesión complicada” . En referencia a las lesiones más leves en pacientes de alto rendimiento: “..debido a las numerosas implicaciones sociales y económicas y a la escasa precisión que muestra la ecografía en cuanto al periodo de convalecencia se refiere, aconsejamos la utilización complementaria de la RM como método de precisión que pronostique con exactitud el periodo de inactividad”. RM del recto anterior derecho (corte coronal, T2). Lesión grado 2 con periodo convalecencia corto, sobreestimación por el edema. En Travieso Ajá, MM. (2005) 6 7. Hacia la regeneración Dentro del campo de la fisioterapia y la rehabilitación, se entiende por “reparación de un tejido” al cambio de dicho tejido por otro aparentemente similar pero que no reúna las mismas características ni funciones que el original (en nuestro caso concreto sería la sustitución de las fibras musculares lesionadas por tejido cicatricial). Cuando las propiedades tanto arquitectónicas como funcionales del tejido sustituto son indistinguibles del tejido original, estaremos hablando de “regeneración de un tejido”. Parece evidente que de los dos procesos señalados, será el de la regeneración aquel que más nos interese potenciar a la hora de tratar a un deportista lesionado para así asegurar de una manera más efectiva y sin riesgos su vuelta a los terrenos de juego. “El tratamiento de la lesión muscular pretende estimular la regeneración para que compita con la cicatrización que invariablemente dará como resultado un músculo de menor volumen y con importante pérdida de funcionalidad ya que la cicatriz no es elástica y predispone a nuevas lesiones”. Dra. Sara Muñoz ( 2002) El ambiente celular externo a la lesión y las señales estimuladores de ciertos procesos regenerativos serán los factores que decanten la balanza a favor de uno u otro proceso, obligando por ello a rehabilitadotes y fisioterapeutas a saber distinguirlos y a dominarlos siempre a favor del lesionado. En el artículo mencionado en la bibliografía del fisioterapeuta Jose Manuel Sanchez y que tengo el gusto de resumir, encontramos el proceso de regeneración celular de una manera clara y concisa empezando por lo que Mauro (1961) marca como punto de partida, y que constituye el momento en que las células satélites son activadas (inactivas normalmente en adultos).Las células satélite se encuentran entre el sarcolema y la lámina basal, y es cuando se rompe esta última cuando se activa la capacidad reproductiva de estas células. En la brecha que forma la lesión, los sarcómeros mediante su crecimiento intentan evitar la llegada de células inflamatorias y así, será la sangre quien ocupe el nuevo espacio creado con la lesión. A continuación, los macrófagos limpiaran los restos de tejido muscular necrosado y también como indica Kuschel et al (2000) liberarán factores de crecimiento que favorecen el crecimiento de nuevas células satélite. “La eliminación de estos restos necrosados marca el comienzo de la regeneración, pues se activan células satélite y se transforman en mioblastos” (Carlson et al, 1983). Zhang y Dhoot, (1998) continúan el proceso con la fusión de los mioblastos entre sí para formar miotubos, que a su vez se fusionarán para formar nuevas fibras musculares. 7 Finalmente, Jarvinen (1975) establece que al mismo tiempo que se produce la regeneración muscular, el hematoma se ve sustituido gradualmente por los fibroblastos y los componentes de la matriz extracelular que restauran la integridad del tejido conectivo Macrófagos eliminando restos musculares muertos Célula satélite yendo a zona de discontinuidad para crear nuevas fibras. Como vemos, el proceso de la regeneración muscular es un mecanismo que debemos de conocer y controlar perfectamente para que a través de distintas técnicas fisioterápicas (cinesiterapia, electroterapia, hidroterapia, crioterapia...) podamos sacar el mejor partido de él, impulsándolo al máximo desde el comienzo de la lesión y logrando así el máximo porcentaje de tejido regenerado en el músculo a tratar, lo cual, nos proporcionará una vuelta más segura y con menos riesgo a los entrenamiento del deportista en cuestión. 8 Tratamiento de la rotura. Recuperación funcional precoz Cuando un paciente llega a la consulta sea por esta o por otra lesión lo primero que piensa o que quiere saber en caso de ser deportista profesional es el tiempo que estará de baja. La mayoría de las veces, ni el fisioterapeuta ni el rehabilitador son capaces de establecer una fecha de vuelta concreta ya que cada lesión es diferente y a cada paciente le afecta de una manera. Son muchos los casos en los que una vuelta precipitada ha ocasionado agravamientos importantes en las lesiones provocando con ello periodos de inactividad mucho más duraderos que los inicialmente esperados. Surge por tanto el término que todo profesional ha de seguir y que consiste en la recuperación funcional precoz definida esta por Fernandez Martín (1997) como “el proceso cuyo objetivo general es recuperar la función perdida del deportista lo antes posible evitando recidivas, y que tiene como objetivo especifico el recuperar la función del gesto dentro de la modalidad deportiva principal.” A través de la recuperación de la amplitud de movimiento, la fuerza, la flexibilidad, la reacción y la habilidad específica, el recuperador deberá asegurar una vuelta a la práctica sin riesgos en el menor tiempo posible para que podamos hablar así de una recuperación funcional efectiva Antes de abordar los tratamientos específicos para las roturas de fibras que la literatura nos ofrece, hemos de hacer mención a un término acuñado por el Dr. Gonzalo E. Gomez , que en mi opinión es fundamental y que se trata de “la personalidad del desgarro”. En su estudio realizado en varios músculos del cuerpo humano, comprobó como cada uno de ellos tiene unas características 8 anatómicas y clínicas únicas, lo cual les hace diferentes a la hora de recibir determinados tratamientos. Más allá de esta simple “personalidad del desgarro” el autor concreta e integra el concepto estableciendo el término de “personalidad de la lesión muscular” que englobaría tres componentes: el tipo de paciente, el músculo afectado y el tamaño y localización del desgarro, afirmando que: “..la gran diversidad en cada uno de estos tres aspectos hace que cada caso sea único, que no existan dos desgarros iguales y por lo tanto que cada lesión sea tratada de forma particular”. Una vez definidas las premisas que considero imprescindibles para comenzar un tratamiento adaptado al deportista, y pasando a señalar los protocolos de recuperación más comunes para este tipo de lesiones musculares, observaremos como ciertos datos que los mismos ofrezcan no deben ser tomados estrictamente ya que cada proceso es idiosincrásico y evoluciona de una manera distinta. Para Del Corral (2005),el pronóstico de la rotura viene marcado por el grado de hematoma en el momento de la rotura y establece que en la fase aguda todo el esfuerzo debe encaminarse a reducir la hemorragia siendo el protocolo ICER el tratamiento aplicado durante las primeras 48 horas. En referencia a lesiones leves: “..tras 48 horas de reposo y hielo se puede comenzar la movilización, la fisioterapia, e incluso la aplicación de calor y masajes, hasta que el paciente pueda reincorporarse a su actividad deportiva, nunca antes de 3 semanas” En lesiones más graves, establece un periodo de una semana para comenzar a mover y cargar progresivamente la musculatura siempre teniendo en cuenta el límite del dolor. Para el galeno madridista el masaje está contraindicado hasta la cicatrización de la lesión, tanto en roturas totales como parciales , ya que la aplicación de este puede ocasionar un nuevo sangrado en la zona dañada. Coincidiendo con otros muchos autores, señala la aparición de tejido fibroso (lugar de futuras roturas) y la miositis osificante debida al hematoma no reabsorbido como las principales complicaciones de esta lesión. Por otro lado, en Del Corral, A; Forriol,F; Vaquero, J. (2005) se menciona el protocolo de Delle y Drez dividido en 5 fases y que a continuación se expone: Fase 1: (48-72h): Objetivos: disminuir dolor, inflamación y derrame Tratamiento: reposo, hielo, compresión y descarga. Fase 2: (3 días-1 sem.) Objetivos: mejorar rango movilidad Tto: movs pasivos, calor, ultrasonidos, electroterapia Fase 3: (1-3 sem). Objetivos: mejorar fuerza, elasticidad y resistencia. Tto: isométricos, bicicleta pierna sana… Fase 4: (3-4 sem) Objetivos: aumentar fuerza y coordinación. Tto: isotónico e isocinéticos 9 Fase 5: (4-6 sem) Objetivos: vuelta a la competición Tto: entrenamiento específico Espejo Baena (1996) sigue un protocolo muy parecido al que se acaba de mencionar de Delle y Drez con la salvedad de que en la primera fase añade antiinflamatorios y relajantes musculares así como el masaje no brusco en la segunda fase. Como otra novedad, añade la rehabilitación propioceptiva para la cuarta fase y establece una secuencia de reentrenamiento para la fase final y que consiste en: carrera continua-progresiones-velocidad-cambios de ritmo y zancada larga. Dividiendo el proceso en menos fases, la fisioterapeuta Carolina Ruiz siguiendo a otros muchos autores establece tres periodos a seguir en el tratamiento: 1ª Fase( Aguda): Comienza con la aplicación de hielo hasta las 48 o 72 horas siguientes a la lesión acompañada de un reposo absoluto y vendaje compresivo. Desaconseja durante este breve periodo de tiempo cualquier técnica que comprenda masaje, calor, geles, cremas vasodilatadoras…. 2ª Fase (De cicatrización o subaguda). Busca que la cicatrización sea lo más pequeña y funcional posible a través de contracciones isométricas al 4-5º día que favorecen la orientación adecuada de las fibras lesionadas. Estiramientos sólo se comenzarán en esta fase en caso de que la lesión sea una distensión que no llegue a rotura. 3ª Fase (Reanudación progresiva de la actividad deportiva): Se realizará el fortalecimiento o potenciación muscular ya sea con ejercicios terapéuticos específicos o con corrientes eléctricas específicas para este fin. Habrán de prevenirse nuevas lesiones realizando estiramientos y calentamiento antes y después de la actividad. En otra línea de trabajo distinta, el fisioterapeuta Jose Manuel Sanchez experto en rehabilitación deportiva plantea un método novedoso denominado Microregeneración endógena guiada (MEG) que consiste en alterar el potencial eléctrico de la región lesionada normalizando así la presión oncótica y de oxigeno para que se produzca una hiperactivación de las células satélite respecto a los fibroblastos (tejido cicatricial) y la proporción de miofibrillas recuperadas sea mucho mayor. Su práctica durante años le ha llevado a reducir periodos de convalecencia de lesiones de grado 2 a 10 días y de grado 1 a 4-5 días con resultados excelentes. Como podemos imaginar, esta técnica aunque muy interesante, tan sólo está al alcance de unos pocos por lo que su utilización en deportistas sin recursos es muy limitada o nula. Observamos que aunque distintos, todos los protocolos siguen una línea más o menos parecida por lo que no creo conveniente la elección exclusiva de un único modelo. Como ya se ha mencionado anteriormente, las lesiones musculares son individuales y cada paciente responderá de una manera a una 10 técnica concreta, será por tanto cuando entre en juego nuestra profesionalidad y experiencia para que seamos capaces de adaptar a cada deportista en base a sus características aquel protocolo de recuperación que mejor y más rápidamente asegure su vuelta a los terrenos de juego de una manera segura y sin riesgo a futuras recaídas. A continuación, me reservo el derecho de citar algunas de las numerosas investigaciones que se han llevado a cabo en relación a las lesiones musculares y que arrojan conclusiones concisas a cerca de aspectos concretos del tratamiento de estas lesiones y que ayudarán a completar aun más si cabe la información aquí mostrada. En Sanchez, JM (2005) encontramos: “Uno de los métodos más eficaces para la regeneración de roturas musculares consiste en mover durante las primeras fases de curación la parte dañada, porque genera muy pocas complicaciones e incapacidades si se compara con otros tratamientos de inmovilización “ (Knigth,1985). “Un hallazgo que suele acompañar a la inmovilización es el aumento de tejido conjuntivo en relación con los tejidos contráctiles del músculo. Este tejido conjuntivo no se alinea de forma paralela a las fibras musculares, de tal manera, que este incremento de su tamaño y estructura aumentará la rigidez del músculo, disminuyendo sus propiedades de extensibilidad” (Tabar et al, 1972). “Las propiedades tensoras de los músculos lesionados recuperan su nivel anterior a la lesión en un tiempo corto cuando se sigue un tratamiento de movilización precoz,mientras que la inmovilización disminuye las propiedades tensoras.” (Jarvinen,1975). “El entrenamiento excéntrico de baja velocidad incrementa el número de formación de sarcómeros en serie y minimiza la proliferación de colágeno”. (Jarvinen,1975). “Durante la primera semana el lugar de la lesión es el punto más débil durante los estiramientos pasivos Después de la primera semana,la rotura suele producirse en la parte proximal de la lesión.” (Jarvinen,1976) Otros estudios consultados: Sherry MA & Best TM (2004) en un estudio con atletas con rotura de fibras de isquiotibiales, comprobaron que un programa de rehabilitación compuesto por ejercicios de agilidad y de estabilización del tronco es más efectivo que un programa que haga hincapié en el estiramiento y fortalecimiento del músculo aisladamente a la horade acelerar el retorno a la práctica y prevenir recaídas. 11 Millar AP (1976) propone un tratamiento para roturas leves compuesto por varias repeticiones de una rutina de hielo y onda corta para el alivio del dolor, estiramientos pasivos, ultrasonidos y ejercicios primero de los antagonistas para pasar posteriormente al músculo lesionado. Ejercicios de cuadriceps y de marcha correcta fueron ejecutados para asegurar la aptitud del deportista después de la cura. El promedio del tratamiento fue de 6 días encontrando un 1% de recidivas En relación a la conveniencia de utilizar antiinflamatorios no esteroideos en el proceso de cura: Alonso, JM en 1997 señala: “ Uno de los usos terapéuticos de los AINES son las lesiones musculares en fase aguda. Suele emplearse por vía intramuscular, oral y dermatológica local. Cuando la lesión es suficientemente seria como para causar sangrado en tejidos blandos, deben transcurir un mínimo de 24 horas entre la lesión y el inicio de la terapia. El uso en menos tiempo puede incrementar considerablemente el sangrado de los tejidos blandos”. Garret, WE Jr (1996) afirma tras su experiencia que el uso de AINES presente un riesgo para la lesión a largo plazo. Almekinders, LC & Gilbert JA (1986) en un estudio durante 11 días con dos grupos de trabajo demostraron que los antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam en este caso) pueden retrasar la regeneración del músculo lesionado. “El tratamiento con AINEs lo han puesto en entredicho los autores que defienden que en las roturas musculares es necesaria la respuesta inflamatoria para evitar una fibrosis y para que puedan actuar las células satélite, responsables de la respuesta reparadora para transformarse en mioblastos” (Del Corral,2005) Otro estudio basado en la administración de fármacos o similares sería el de Yi-Sheng Chan; Yong Li et al (2005) que confirma al suranim como reductor del proceso de formación de cicatriz muscular y potenciador de la fuerza muscular en pacientes con rotura de fibras. Desde otra perspectiva también se demuestra que este proceso de regeneración se ve acelerado en pacientes en los que se ha inyectado suero sanguíneo propio en la zona dañada, tal y como se deriva de la investigación de T. Wright-Carpenter; P. Klein et al en el 2004. Distintas técnicas demostradas y más cercanas al espectro electroterápico utilizado comúnmente en estas lesiones (corrientes diadinámicas, ultrasonidos, iontoforesis, onda corta..) serían el laser y la onda electromagnética. En relación al primero, Gonzalez Iturri (1996) destaca sus efectos antiálgico en dolores superficiales así como su acción antiinflamatoria, trófica y descontracturante a través de su experiencia con 76 deportistas aplicándoles 10 sesiones a cada uno y obteniendo datos positivos. 12 En cuanto a la segunda técnica mencionada (onda electromagnética) Mondardini (1999) comprobó ecográficamente en 72 sujetos con rotura muscular 1 y 2 que los resultados obtenidos por la transferencia energética de esta onda eran buenos y que los mismos se derivaban de su efecto biológico producido en la micro y macrocirculación traducidos en un aumento de la velocidad de reparación muscular. Finalmente, siguiendo la teoría que sostiene que el entrenamiento del miembro sano favorece al miembro lesionado encontramos varios estudios que han confirmado que el entrenamiento de fuerza de un grupo muscular produce mejoras en el grupo muscular contralateral (Hellebrandt y col.1947; Shaver 1970; Komí y col.1978; Moritani y de Vries 1979; Houston y col.1983; Yasuda y Miyamura 1983; Leáis y col 1984; Kannus y col. 1992; Ploutz y col.1994), los cuales se habrán de tener en cuenta a la hora de desarrollar un programa de ganancia de fuerza muscular en la musculatura afectada, pudiendo utilizar esta técnica en las primeras fases en las que todavía no está recomendado el movimiento del segmento afectado. Mención especial debemos hacer en el estudio de Lewis y col (1984), que derivó en la conclusión de que buena parte de la mejora de la fuerza isométrica máxima del cuadriceps sometido a entrenamiento se transfiere a la pierna no entrenada. Por otro lado y para acabar, López Calvet, JA (1997) con un protocolo de entrenamiento consistente en 120 contracciones isométricas máximas diarias de 5´´ con periodos de descanso de 10´´ durante dos semanas, comprobó que se producía un aumento de la fuerza isométrica máxima del 18% en la pierna entrenada y del 13 % en la no entrenada. Pienso sinceramente que con toda la información aquí mostrada, tanto fisioterapeutas, como rehabilitadotes ,como preparadores físicos gozan de un amplio cuerpo de conocimiento con el que a través del trabajo multidisciplinar logren desarrollar planes de recuperación en las roturas de fibras del recto anterior que aceleren la vuelta a los terrenos de una manera segura y sin cometer errores que tal vez en otra ocasión hubieran cometido. Como se puede observar, son numerosas las conclusiones que se desprenden de los cuantiosos artículos revisados, y es ahora, cuando entra en juego la profesionalidad y el saber hacer de cada uno. 9 Vuelta a la práctica deportiva Desde el momento exacto que se produce la lesión el jugador sólo piensa en reaparecer lo antes posible. A veces, la importancia de un jugador en el equipo o las ganas de este por jugar hacen que se acorten demasiado los periodos de inactividad provocando peligrosas recaidas. El caso concreto de las lesiones musculares es muy complicado ya que el jugador cuando ha pasado un tiempo concreto deja de sentir dolor, corre sin 13 problemas, salta e incluso chuta, lo cual le lleva a pensar que se encuentra al 100% y que ya puede incorporarse al equipo. Son desgraciadamente numerosas las ocasiones en las que esta situación ha derivado en nuevas y mayores lesiones alejando aún más tiempo al jugador de los terrenos y añadiéndole a esta situación un componente psicológico de ansiedad muy grande para el futbolista. En la actualidad, como señalan Orchard J; Best TM & Verral GM ( 2005) “no hay consenso directo o consenso acordado para asegurar la vuelta al deporte después de una rotura muscular eliminando completamente el riesgo de reincidencia con un rendimiento máximo”. Del Corral (2005) señala una serie de premisas que han de cumplirse para asegurar una vuelta con ciertas garantías: - Que no existan restos de hematoma en la ecografía. - Que ecográficamente también se demuestre una cicatrización completa. - La masa muscular del lado lesionado ha de ser igual a la del lado sano. - La elasticidad del músculo sobre todo en la zona de cicatriz ha de estar recuperada. - No hay ningún dolor o molestia durante el entrenamiento constante y prolongado. - Las pruebas funcionales han de demostrar una actividad similar a la del lado sano. Para finiquitar con este apartado, mencionar algunos otros consejos que desde mi punto de vista pueden ser muy útiles de cara a la puesta a punto definitiva: -Realizar series de fuerza resistencia tanto en cuadriceps como en isquiotibiales para así preparar mejor al músculo en caso de futuras sobrecargas. - Hacer especial hincapié en los estiramientos de la zona dañada antes y después de los entrenamientos o partidos. - Retirarse de la actividad en el momento que el jugador note la más ligera sensación de molestia. - Ponerse en manos de los fisioterapeutas si se dispone de ellos todos los días al acabar las sesiones para que descontracturen la zona y apliquen crioterapia. - No realizar golpeos fuertes de balón hasta que el jugador no tenga la confianza necesaria. - No verse involucrado en situaciones de fuerte confrontación hasta que no vayamos adquiriendo el ritmo de los demás. - Pensar que desde el momento en que nos lesionamos del recto anterior somos propensos a volverlo a sufrir por lo que siempre habremos de hacer especial hincapié en su cuidado a través del calentamiento y los mencionados estiramientos. - Durante las primeras sesiones con el grupo e incluso en los primeros partidos tras la reaparición aplicar un vendaje funcional que aumente la seguridad del deportista, pero teniendo prudencia para que el jugador no se acostumbre a jugar siempre con esta técnica. 14 En su libro sobre vendajes funcionales, Toni Bové nos explica de una manera muy sencilla la manera más eficaz de realizar este vendaje y que a continuación se puede observar en 5 sencillos pasos: (Para más detalle sobre esta técnica consultar el libro mencionado referenciado en las fuentes utilizadas) 10. Conclusiones: - Las lesiones musculares y concretamente las roturas de fibras del recto anterior son un tipo de lesión bastante común en los jugadores de fútbol por lo que se le ha de otorgar la importancia que merecen. - Dentro de la gradación de las roturas, son las parciales las que más y con más complicaciones se dan en este contexto. - La sobrecarga durante la fatiga, los movimientos explosivos de golpeo de balón, las contusiones y ciertos estiramientos que sobrepasan el límite muscular son los mecanismos más habituales de producción en esta alteración. - Las fases del calentamiento y estiramientos antes y después de la práctica son fundamentales para prevenir y evitar recaídas. 15 - Para poder realizar un tratamiento más adaptado al grado de rotura que se padezca se ha de contar con medios sofisticados como la resonancia magnética o la ecografía, siendo la primera mucho más precisa. - El fisioterapeuta o rehabilitador ha de encaminar todos sus esfuerzos en la dirección de la regeneración muscular frente al proceso de reparación que proporciona efectos indeseados. - La lesión se debe personalizar a cada paciente y a cada situación ya que no todos los deportistas responden de igual manera. - Asegurar una vuelta a la práctica sin riesgos es muy difícil por lo que debemos intentar a toda costa que esta decisión se tome con la mayor cantidad de argumentos posibles. - Fundamental la creación de un equipo multidisciplinar de trabajo que empezando desde el entrenador y acabando por el propio jugador englobe tanto a fisioterapeutas, médicos y preparadores físicos 11. 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