adaptación de la conducta en mujeres sometidas a histerectomía
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Universidad Rafael Landívar Facultad de Humanidades Campus de Quetzaltenango “ADAPTACIÓN DE LA CONDUCTA EN MUJERES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA” (ESTUDIO REALIZADO CON MUJERES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS DE QUETZALTENANGO) TESIS María Isabel Díaz Ruíz Carné 2123007 Quetzaltenango, julio de 2013 Campus de Quetzaltenango Universidad Rafael Landívar Facultad de Humanidades Campus de Quetzaltenango “ADAPTACIÓN DE LA CONDUCTA EN MUJERES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA” (ESTUDIO REALIZADO CON MUJERES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS DE QUETZALTENANGO) TESIS Presentada a Coordinación de Facultad de Humanidades Por: María Isabel Díaz Ruíz Previo a conferirle en el grado académico de: Licenciada El título de Psicóloga Clínica Quetzaltenango, julio de 2013 Autoridades de la Universidad Rafael Landívar del Campus Central Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S. J. Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo Vicerrector de Investigación y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S. J. Vicerrector de Integración Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S. J. Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irías Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana Autoridades de la Facultad de Humanidades Decana M.A. Hilda Caballeros de Mazariegos Vicedecano M.A. Hosy Benjamer Orozco Secretaria M.A. Lucrecia Arriaga Directora del Departamento de Psicología M.A. Georgina Mariscal de Jurado Directora del Departamento de Educación M.A. Hilda Díaz de Godoy Directora del Departamento de Ciencias de la Comunicación M.A. Nancy Avendaño Director del Departamento de Letras y Filosofía M.A. Ernesto Loukota Representantes de Catedráticos ante Consejo de Facultad Lic. Ignacio Laclériga Giménez Licda. María de la Luz de León Miembros del Consejo Campus de Quetzaltenango Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón Subdirector de Integración Universitaria Msc. P. José María Ferrero Muñiz S. J. Subdirector de Gestión General Msc. P. Mynor Rodolfo Pinto Solís S. J. Subdirector Académico Ingeniero Jorge Derik Lima Par Subdirector Administrativo MBA. Alberto Axt Rodríguez Asesora Licenciada Flor de María Barrios Aranda Revisor de Fondo Licenciado Oswaldo Soto Morales Agradecimientos Agradezco a Dios: Por los dones recibidos y permitirme ser un instrumento suyo a través de mi carrera y porque sólo gracias a Él podré realizarme plenamente en mi vida profesional. A mis Padres: Quienes siempre me inculcaron el amor por el estudio y gracia a cuyo esfuerzo y motivación, al buscar siempre las mejores opciones educativas a lo largo de toda mi vida estudiantil, logré llegar hasta aquí. Dedicatoria A Dios: Por el don de la vida y por haberme guiado en cada momento de mi carrera universitaria. A mis Padres: Porque gracias a su apoyo y esfuerzo pude formarme académicamente desde los primeros años de colegio hasta culminar mi carrera universitaria. A mi Revisor de Fondo: Licenciado Luis Oswaldo Soto Morales por brindarme junto con su amistad, su asesoría y ejemplo profesional. Índice Pág. I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 1 1.1 Adaptación de la Conducta ........................................................................... 13 1.1.1 Definición y Conceptualización de Adaptación ............................................. 13 1.1.2 Influencia del Temperamento en los Problemas de Conducta y Adaptación 19 1.1.3 Adaptación Familiar ...................................................................................... 20 1.1.4 Teorías del Aprendizaje Conductismo .......................................................... 21 1.1.5 Nuevos Desarrollos en Modificación de Conducta: La Medicina Comportamental ........................................................................................... 22 1.1.6 Conducta ...................................................................................................... 24 1.1.7 Conducta de Riesgo ..................................................................................... 26 1.1.8 Adaptación Anticipada .................................................................................. 27 1.1.9 Evaluación de Adaptación ............................................................................ 27 1.1.10 Tipos de Adaptación ..................................................................................... 27 1.1.11 Adaptación y Estrés ...................................................................................... 29 1.1.12 Diferencias de Conducta............................................................................... 32 1.1.13 Conducta Adaptad e Inadaptada .................................................................. 32 1.1.14 Panorama Histórico de la Conducta Anormal ............................................... 33 1.1.15 Conceptos Recientes Sobre la Conducta Anormal ....................................... 34 1.2 Histerectomía................................................................................................ 34 1.2.1 Definición ...................................................................................................... 34 1.2.2 Útero ............................................................................................................. 35 1.2.3 Situación del Útero ....................................................................................... 35 1.2.4 Forma del Útero ............................................................................................ 36 1.2.5 Dimensiones del Útero ................................................................................. 36 1.2.6 Consistencia del Útero .................................................................................. 36 1.2.7 Dirección del Útero ....................................................................................... 37 1.2.8 Tipos de Histerectomía ................................................................................. 38 1.2.9 Proceso de Enseñanza a Paciente que será Sometida a Histerectomía ...... 41 1.2.10 Problemas Relacionados con la Histerectomía ............................................ 41 1.2.11 Recomendaciones Después de la Histerectomía ......................................... 43 1.2.12 Aspectos Para Tener en Cuenta................................................................... 43 1.2.13 El Impacto de las Hormonas en las Funciones del Cerebro ......................... 45 1.2.14 Infección de área Quirúrgica tras Cirugía Ginecológica ................................ 46 1.2.15 Factores de Riesgo ....................................................................................... 48 1.2.16 Celulitis del Manguito Vaginal ....................................................................... 48 1.2.17 Abscesos Pélvicos ........................................................................................ 50 1.2.18 Osteomielitis Pública .................................................................................... 52 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 54 2.1 Objetivos ....................................................................................................... 55 2.1.1 Objetivo General ........................................................................................... 55 2.1.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 55 2.2 Variables de Estudio ..................................................................................... 56 2.2.1 Definición Conceptual ................................................................................... 56 2.2.2 Definición Operacional .................................................................................. 56 2.3 Alcances y Límites ........................................................................................ 57 2.4 Aporte ........................................................................................................... 57 III. MÉTODO ...................................................................................................... 59 3.1 Sujetos .......................................................................................................... 59 3.2 Instrumento .................................................................................................. 59 3.3 Procedimiento ............................................................................................... 60 3.4 Diseño........................................................................................................... 61 3.5 Metodología Estadística ............................................................................... 61 IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS ..................................................................... 64 4.1 Rango de Edad de las Mujeres Evaluadas ................................................... 64 4.2 Profesión y Oficio .......................................................................................... 65 4.3 Grado de Escolaridad ................................................................................... 66 4.4 Nivel de Adaptación Emocional Después de la Histerectomía ..................... 67 4.5 Nivel de Adaptación Familiar Después de la Histerectomía ......................... 68 4.6 Nivel de Adaptación Social Después de la Histerectomía ............................ 69 4.7 Nivel de Adaptación de la Salud de la Mujer tras Histerectomía .................. 70 4.8 Nivel de Adaptación Profesional Después de la Histerectomía .................... 71 4.9 Nivel de Adaptación Total Después de la Histerectomía .............................. 72 4.10 Método de Proporciones Tabla 1 .................................................................. 73 4.11 Método de Proporciones Tabla 2 .................................................................. 73 4.12 Método de Proporciones Tabla 3 .................................................................. 73 4.13 Método de Proporciones Tabla 4 .................................................................. 74 4.14 Método de Proporciones Tabla 5 .................................................................. 74 4.15 Método de Proporciones Tabla 6 .................................................................. 74 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS .................................................................. 75 VI. CONCLUSIONES ......................................................................................... 78 VII. RECOMENDACIONES................................................................................. 80 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 81 IX. ANEXOS....................................................................................................... 86 Anexo I Propuesta ........................................................................................ 86 Anexo II Trifoliar............................................................................................ 92 Resumen La presente investigación fue realizada con el objetivo de adaptación de la conducta de mujeres sometidas a Identificar el grado de histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Se trabajó con el 100% de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios durante los meses de octubre y noviembre de 2012, siendo un total de 30. Las mujeres que participaron oscilaban entre las edades de 17 a 78 años de edad y en su mayoría pertenecían a una situación económica baja. Se eligió como instrumento, el cuestionario de Adaptación para Adultos Bell de Hugh M. Bell. El cual permite obtener cinco medidas distintas de adaptación personal o social: Adaptación familiar, adaptación a la salud, adaptación social, adaptación emocional, de la naturaleza, entre otros. Al concluir la investigación se encontró que los resultados respecto a la adaptación emocional, familiar, social, profesional y de salud demuestran que la mayoría de mujeres adolecen de los recursos necesarios para adaptarse y presentan síntomas como la sensación de la pérdida de feminidad, aceptación de la sexualidad por parte del esposo, falta de aptitudes emocionales y conductuales de los miembros de la familia para afrontar la convalecencia de la paciente entre otros. l. INTRODUCCIÓN Las emociones del ser humano, pueden verse influidas por diversos factores a los cuáles puede la persona aprender a sobreponerse cuando cuenta con las aptitudes psicológicas necesarias para adaptarse a una nueva situación sin que su vida se vea afectada de forma significativa. Desafortunadamente no en todos los casos las personas logran adaptarse satisfactoriamente lo que les genera problemas emocionales y conductuales. Entre los estresores que suelen aparecer en la vida de muchas personas, pueden mencionarse los procesos quirúrgicos a los que para salvar su vida o mejorar la calidad de la misma deben someterse. La histerectomía es una intervención quirúrgica muy común en la mujer adulta, es una operación para extraer el útero o matriz de la mujer. Las histerectomías se realizan más comúnmente por razones como fibromas uterinos, que son tumores comunes benignos, la endometriosis que puede causar períodos menstruales dolorosos, sangrado vaginal anormal y algunas veces pérdida de la fertilidad; y el cáncer que es otra de las causas más comunes por las que este procedimiento se hace necesario. Los tipos de cáncer que afectan a los órganos de la pelvis representan cerca del diez por ciento de todas las histerectomías realizadas. El cáncer endometrial, que es el cáncer del revestimiento del útero, el sarcoma uterino, el cáncer cervical o cáncer del cuello del útero y el cáncer de los ovarios o de las trompas de Falopio requieren a menudo de una histerectomía. Como puede verse, incluso antes de que la mujer sepa que va someterse a histerectomía ya esté lidiando con una gran fuente de estrés; es decir el problema que la hace necesaria, así como con sus síntomas e incomodidades, y desde ese momento pueden comenzar las alteraciones emocionales. 1 Después de que la mujer sabe que deberá someterse a la operación, comienza a enterarse de lo que ésta implica, se da cuenta de una realidad sumamente dura para cualquier mujer en edad de procrear: después de la histerectomía ya no podrá tener hijos. Esta idea por lo general, produce en la mujer una gran tristeza, sentimientos de pérdida, angustia, frustración. Además, la persona, quizás tendrá que enfrentarse a otros temores como el de dejar de experimentar placer sexual y la sensación de haber perdido la feminidad. Es probable que muchas de estas mujeres tras ser operadas, si no han contado con el apoyo suficiente o si no saben manejar por sí solas todos estos sentimientos, no logren adaptar la conducta a esta situación y se afecte negativamente su vida, y de los que con ella conviven. La presente investigación, busca determinar si las mujeres sometidas a histerectomía logran adaptar la conducta sin problemas, o si por el contrario necesitan de acompañamiento psicológico tras la operación. Abascal (2006), en la introducción sobre las emociones y adaptación afirma que todos los organismos vivos tienden a preservar un estado de conciencia interna , tienden a entrar y permanecer en acción hasta que la fuente de la actividad es removida, a este proceso en el comportamiento que resulta de alguna fuente de estímulo, es común en todos lo organismo y se le denomina proceso de adaptación, por otro lodo comenta muy claro que si las personas tienen emociones es porque son útiles y adaptativas, es más el papel adaptativo de las emociones no se restringe a simples reacciones para sobrevivir, sino que las emociones constituyen un complejo proceso responsable de mantener la capacidad de resistencia biológica y psicológica y con hondas repercusiones en la salud y en el bienestar. Sin embargo, hay ocasiones en que las emociones juegan un papel desadaptativo y contribuyen a menoscabar la salud y el ajuste de las personas. 2 Satapathy y Singhal (2001)en la tesis adaptación de la conducta en estudiantes sordomudos, realizada en al Universidad de Murcia, España, establecen que la buena adaptación de la conducta y la falta de estrés suelen ser los mejores contribuidores del ajuste socio-emocional. El comportamiento humano incluye una serie continua de adaptaciones a toda índole de situaciones cambiantes. La característica esencial de la conducta de un individuo es la respuesta al medio, dada por un organismo viviente. El mundo en que se vive, la personas que se ven, los objetos que usan, son parte del medio exterior y por lo tanto influyen de distinta manera en cada persona y de acuerdo a esta influencia se reacciona de innumerables maneras. La conducta del hombre también está regulada por el medio social y de esta forma se observa como las reacciones asumen formas acordes con las exigencias de los grupos familiares y de todos los demás a los cuales pertenece el individuo. Se concluye que la manera en que el individuo se adapte a un nuevo medio o situación será crucial para determinar su bienestar y calidad de vida. Se recomienda investigar la personalidad del individuo, lo que dará las pautas acerca de cómo se adapta o no, a diferentes situaciones de la vida y como pueden ser sus reacciones frente a determinadas situaciones. Acedo (2002)en la tesis estudio de la respuesta al estrés quirúrgico bajo dos técnicas anestésicas en la cirugía oncológica coló-rectal realizada en la Universidad Complutense de Madrid, indica que se tendría la adaptación de la conducta o reorientación adaptativa del comportamiento del individuo, como respuesta a una situación de estrés, que estaría constituida por los siguientes elementos: 3 Actitud alerta y vigilante: aumento de la actividad intelectual, inhibición alimentaria y de la actividad sexual, tolerancia al dolor, control de la respuesta al estrés. Cualquier estímulo estresante o agresión determina una reacción del organismo que tiene como objetivo restaurar la homeostasis o contrarrestar la amenaza mediante cambios fisiológicos y/o de conducta. A estos cambios se les denomina respuesta de adaptación. Se concluye que el organismo, frente a un incremento de demanda, psicológica y/o fisiológica, responde activando un conjunto coordinado de sistemas cuyo éxito dependerá no sólo de la rapidez y adecuación de la respuesta sino también de la capacidad de adaptación. Se reconoce que los pacientes intervenidos bajo anestesia combinada presentan un postoperatorio más corto, con estancias de hospitalización más pequeñas con lo que la calidad asistencial es mejor y el costo más reducido. Lazarus (2002) en la revista latinoamericana de psicología en el artículo titulado adaptación, psicología y emociones expresa que la adaptación emocional debe distinguirse de otros tipos de adaptación o si todas las formas de adaptación incluyen los mismos procesos básicos. La adaptación emocional puede proporcionar un buen ejemplo de la operación denominada reevaluación, que es una de las dos clases básicas de procesos de hacer frente a la amenaza. Considérese un estímulo que resulta de un estado emocional negativo porque se valora como amenazante. Si este estímulo al presentarse repetidamente pierde gradualmente su capacidad de producir la reacción emocional, debe afirmarse según la teoría que se ha reevaluado y se le considera menos peligroso. Se supone que el organismo ha descubierto por repetidas presentaciones del estímulo emocional que hay menos peligro de lo que se supuso previamente. 4 Desde el marco de referencia de la teoría cognoscitiva podría decirse que en la reacción de orientación el organismo al principio no conoce la significación adaptativa del estímulo, y responde a él con alerta y atención o vigilancia. Con presentaciones repetidas y sin que pase nada importante, la reacción de orientación se debilita o habitúa; de hecho el estímulo gradual o rápidamente cesa de llamar la atención. Si se cambia el estímulo aparece de nuevo la posibilidad de adaptación, y por lo tanto reaparece la reacción de orientación. Carl (2004)en la tesis teorías sobre el origen, porqué del juego y sus modelos explicativos e interpretativos de la Universidad Las Palmas de Gran Canaria, establece que la conducta del ser humano es de adaptación o ajuste de la experiencia, por lo que la reconducción de los hábitos es primordial, evidentemente el ser humano aprende de las situaciones pero la catarsis del juego aporta más que las salidas inocentes no nocivas para la sociedad. El contexto que rodea a la teoría de Spencer es el derivado de la teoría de la evolución. Esta sostiene el principio de la selección natural, lo que supone luchar por la vida, capacidad de desarrollarse con adaptación al ambiente. Este mayor desarrollo queda ligado a la capacidad de sobrevivir con más éxito y con el mínimo esfuerzo; lo que produce que se liberen fuerzas que antes eran necesarias para la conservación de la vida y para satisfacer necesidades vitales. Se recomienda que se permita al ser humano experiencias que aunque le acarreen cierto grado frustración logren al final adaptar su conducta a las distintas situaciones que inevitablemente se presentarán a lo largo de la vida. Grijalba (2010), en la tesis titulada nivel de adaptación en pacientes con riesgo de suicidio comenta que La adaptación es un proceso normal que todo ser humano debe vivir, ya sea en el ambiente familiar, laboral o académico. Se puede hacer en un cambio en la actividad como de estudiar a trabajar, en jóvenes de diversificado a la universidad, en las familias, de soltero a casado, de matrimonio a paternidad o en la salud de estar bien a estar enfermo o de ser funcional a ser disfuncional, en la medicina se puede 5 encontrar muchas enfermedades, las cuales pueden afectar significativamente a cada uno de los pacientes o personas que las padecen; pero solo la forma en que se adapte el paciente a esa enfermedad va a determinar la forma en que va seguir adelante o rendirse. Al pensar en aceptar o no la enfermedad o de adaptarse o no adaptarse, puede provocar un malestar y un rechazo personal a todo funcionamiento, lo que puede llevar a buscar otras soluciones, como el suicidio, para dejar de sufrir o evitar afrontar los malestares que se tengan, dentro del suicidio se puede entender si es buscar una solución o es tener un problema, desde el punto de vista personal cada uno de los suicidas, buscan una solución, para evitar sufrimiento, aunque desde la perspectiva social, se observa como problema, ya que no se valora lo que Dios regala, que es la vida. Rakel (2006)en la página web,http://rakel.lacoctelera.net/post/2006/03/16/7-estimulos-yrespuestas-comportamiento-reflejo-, en el artículo estímulos y respuestas, comportamiento reflejo, establece que los mecanismos por los que el comportamiento humano va a evolucionando a lo largo del tiempo, o largo de la experiencia, son múltiples. Cualquier comportamiento es el resultado de adaptación del individuo al entorno que lo rodea. Los cambios se suceden de continuo, especialmente los más significativos (personales, sociales…). Según sean estos cambios así será el comportamiento resultante de la adaptación del individuo. Llamamos reflejo a todo comportamiento que depende fundamentalmente de los factores ambientales que actúan sobre el sujeto antes de que emita dicho comportamiento. Así, Los mecanismos por los que el comportamiento humano va evolucionando a lo largo del tiempo, a lo largo de la experiencia, son múltiples. Cualquier comportamiento es el resultado de adaptación del individuo al entorno que lo rodea. Los cambios se suceden de continuo, especialmente los más significativos 6 (personales, sociales…). Según sean estos cambios así será el comportamiento resultante de la adaptación del individuo. Slaikeu (2,010)en el manual práctico cómo resolver las crisis personales, en el artículo Adaptación de la Conducta, afirma que la total desorganización que trae aparejada la crisis hace imposible comportarse como siempre en muchos sino en todos los aspectos. Y si bien puede que se hayan tomado precauciones para sobrevivir físicamente a la crisis y haya encontrado formas de manejar sus sentimientos y haya llegado a la comprensión de lo que ocurrió de cómo eso afecta a su futuro, el proceso sólo estará completo cuando se haya adaptado la conducta a las nuevas circunstancias. En una crisis resultan afectados los campos fundamentales de la actividad humana:el trabajo, la diversión, la familia, la vida social y la amistad. La persona queda con la sensación de que "nada volverá a ser igual", lo que significa que debe adaptarse en el trabajo, en la forma en que pasa su tiempo libre, en que se relaciona con la familia, etc. Sepúlveda (2012) en el artículo el concepto de inteligencia publicado en la Revista Psicología y Vida, en la página 8 establece que la adaptación del organismo al medio ambiente, la que se refiere a la capacidad para pensar de manera abstracta, hasta la que sugiere que es la capacidad para actuar con un propósito concreto, pensar racionalmente y relacionarse eficazmente con el ambiente, se define como una constante interacción activa entre las capacidades heredadas y las experiencias ambientales, cuyo resultado capacita al individuo para adquirir, recordar y utilizar conocimientos, entender tanto conceptos concretos como abstractos, comprender las relaciones entre los objetos, los hechos y las ideas y aplicar y utilizar todo ello con el propósito concreto de resolver los problemas de la vida cotidiana. La inteligencia es la capacidad para resolver problemas o para elaborar productos que son de gran valor para un determinado contexto comunitario o cultural, la capacidad para resolver problemas permite abordar una situación en la cual se persigue un objetivo, así como determinar el camino adecuado que conduce a dicho objetivo. La 7 inteligencia tiene dos características: está orientada hacia una meta y es adaptable. Esto quiere decir que es consciente y deliberada y se utiliza para identificar y resolver problemas, como para crear productos. Moreno (2006), en el artículo titulado Cuestiones sobre Adaptación social, Desarrollo y Aprendizaje, que aparece en la página de internet indica que las concepciones del desarrollo y de la Psicología Evolutiva han transcurrido bajo enfoques de la “construcción” de la inteligencia y del mundo social por regla general. La adaptación era admitida bajo un parámetro contextual o nebular, porque su origen evolucionista le hacía candidato a las críticas de este mismo paradigma. Sin embargo, el término nunca fue negado o, en tal caso, a lo sumo fue matizado. Una de las típicas y tópicas matizaciones fue la realizada por Piaget, para este autor, la adaptación es un proceso en el que se construyen esquemas en interacción con el entorno; donde se destacan dos actividades complementarias: la asimilación y la acomodación. Urrutia, Et. Al. (2006) en la revista chilena de obstetricia y ginecología vol. 71 (6): 410416, publicó un estudio titulado educación de mujeres histerectomizadas: ¿qué desean saber? Cuyo objetivo era conocer las necesidades educativas de un grupo de mujeres sometidas a histerectomía. Se utilizó un método de estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra de 120 mujeres, se concluye que los principales temas en los cuales las mujeres recibieron educación no coinciden con los deseados por ellas, por lo que las necesidades de las mujeres no son satisfechas en su totalidad y se destaca la necesidad del rol educativo por parte de los profesionales del área. Chenevard y Román (2007) En la revista cubana de obstetricia y ginecología vol. en el artículo percepción, síntomas y sexualidad en mujeres histerectomizadas se exploraron algunos aspectos emocionales, psicológicos y de satisfacción sexual en 38 mujeres histerectomizadas que respondieron el inventario de síntomas SCL-90-R y el IFSF. Los resultados muestran que las mujeres presentaron distintos síntomas, especialmente sentimientos de tristeza, y decaimiento durante el postoperatorio hasta un año después de la intervención. Se concluye que la histerectomía como intervención no 8 necesariamente es la que incide en generar estos síntomas en la mujer, sino el estado emocional previo a la operación y de aceptación que tenga del procedimiento el cual está íntimamente relacionado con el grado de información recibida. Estrada, Et. Al (2006) En la página web http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=91213729005#, en la revista científica en línea Redalyc, realizó un estudio para comparar los puntajes del autoconcepto obtenidos por un grupo de mujeres antes y un año después de que fueron sometidas a histerectomía. En el estudio participaron 44 mujeres de 27 a 60 años. Ninguna tenía antecedentes de trastornos psiquiátricos. El auto concepto de las mujeres se evaluó con la escala de Tennesse, que incluye una evaluación global y nueve sub-escalas específicas. Treinta y nueve mujeres de las 44 completaron su evaluación un año después. La calificación global del auto concepto disminuyó significativamente un año después de que se les practicó la histerectomía. Se concluyó que el efecto psico-social de este tipo de cirugías debe considerarse en la preparación de las pacientes y sus parejas. Cárdenas, Et.Al (2005) En la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.56, No.3, en el artículoHisterectomía y Ansiedad: Estudio comparativo entre dos tipos de preparación psicológica pre-quirúrgica, afirman que la resección del útero puede significar una pérdida parcial de aspectos significativos para la identificación como mujeres de las pacientes a quiénes se les práctica, pues aunque este órgano normalmente es invisible, se hace visible ante su ausencia, lo cual tiene efectos emocionales que pueden incluir la vivencia como una pérdida afectiva, que provoca la iniciación de un proceso de duelo, modificaciones en la autoestima, en el estado de ánimo, en el deseo sexual y en las relaciones de pareja posteriores a la cirugía. Para contrarrestar los efectos psicológicos adversos se han desarrollado diferentes tipos de programas de preparación para cirugía, los cuales buscan hacer más controlable y predecible el proceso pre y postoperatorio, facilitando la recuperación. Sfeir(2006)en la página web 9 http://www.clinicalascondes.com/ver_articulo.cgi?cod=1151026059clinicalascondes, menciona que la histerectomía o extirpación del útero, es la operación más frecuente en ginecología, después de la cesárea. En los casos más graves y en aquellos que no han respondido a otros tratamientos, la histerectomía puede ser la opción más indicada para poner fin a las distintas condiciones que afectan al útero. Entre los efectos físicos se encuentra que los periodos menstruales se acaban, y la mujer ya no puede quedar embarazada. Los ovarios siguen produciendo óvulos que, al no ser fertilizados, se absorben en el abdomen. Los efectos emocionales que pueden ser muchos y de índole muy variada. Todo depende de la persona. A algunas mujeres les puede gatillar una depresión, mientras que otras lo ven como la liberación de un gran problema. A unas pocas, la operación les es indiferente. Ocasionalmente, la mujer siente que ha perdido valor como tal y/o atractivo sexual que se asocia con la pérdida de la fertilidad. Socola y Saire (2009)en la tesis, efectos de la histerectomía con preservación de uno o dos ovarios sobre la concentración de estradiol en mujeres premenopáusicas, realizada con cuarenta mujeres premenopáusicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza indican que la histerectomía es comúnmente realizada en gineco-obstetricia y es la segunda operación más frecuente después de la cesárea. Algunos investigadores sugieren que puede afectar la función ovárica y han reportado una disminución transitoria de los niveles de estradiol y progesterona después de la histerectomía, así como elevación de los niveles de la hormona folículo- estimulante. Un paso esencial en la histerectomía, es la ligadura de las arterias uterinas, que brindan irrigación a los ovarios por medio de sus ramas colaterales, alterándose de esta manera el flujo vascular a los ovarios, experimentando algunas de las pacientes falla ovárica o síntomas menopáusicos a edades más precoces. Se ha planteado también, que la 10 histerectomía originaría una alteración en la función sexual por la formación de una cicatriz en la cúpula vaginal, el acortamiento de la vagina, deterioro de nervios de los vasos sanguíneos los cuales son responsables de la lubricación y también se podrían perjudicar los nervios autonómicos que causan la congestión vascular vaginal en el acto sexual, lo cual llevaría a la dispareunia. Se recomienda que los médicos tomen en cuenta que Los beneficios más importantes de remover uno o ambos ovarios en una histerectomía electiva son: disminución del riesgo de cáncer ovario entre 7 a 15%, de cáncer de mama y dolor pélvico. Se concluye que el tipo de histerectomía, el número de ovarios conservados y el diagnóstico preoperatorio no alterarían los niveles de estradiol, ni favorecerían la aparición de síntomas climatéricos. Martínez (2007) en la tesis titulada creencias de una mujer sobre la histerectomía realizada con 285 mujeres divididas en dos grupos, y por medio del cuestionario creencias sobre una mujer con histerectomía; teniendo como objetivo explorar las creencias sobre la histerectomía que tienen mujeres no histerectomizadas y compararlas con lo que reportaron las mujeres histerectomizadas, así como comparar los estereotipos que ambos grupo tenían sobre una mujer histerectomizada, se encontró que hubo más mujeres sin histerectomía que pensaron que experimentarían cambios negativos posteriores a una histerectomía en comparación con el porcentaje de mujeres con histerectomía que reportó algún cambio negativo. Se conluyó que la histerectomía en realidad puede tener efectos mucho más positivos en la vida de las mujeres de lo que la gente generalmente piensa y que la percepción negativa de ésta puede deberse al arraigo de creencias negativas ya existentes. Lucke (2004), en la tesis Valoración de los trastornos ansiosos depresivos en la mujer histerectomizada realizada con dos grupos de mujeres. El primero conformado por mujeres sometidas a histerectomía y el segundo por mujeres menopáusicas. El objetivo central era el estudio de la ansiedad y la depresión en estas pacientes. En la investigación que fue realizada por medio de la escala de depresión de Golberg, se encontró una elevada prevalencia de trastornos depresivos en la mujer menopáusica 11 predominando su presentación en el grupo de pacientes histerectomizadas. Se encontró además una elevada presentación de sintomatología psicosomática que origina un deterioro de la calidad de vida en ambos grupos de pacientes. Grados (2009), en la tesis titulada programa educativo de enfermería relacionado al conocimiento del cuidado y actitud en el post-operatorio inmediato en mujeres histerectomizadas, cuyo objetivo fue determinar la efectividad del programa educativo de enfermería en el preoperatorio relacionado al nivel de conocimientos sobre cuidado físico y cuidado emocional, y grado de actitud en el post operatorio inmediato en mujeres histerectomizadas del servicio de ginecología realizado por medio de la prueba Spearman Brown con treinta mujeres del Hospital Nacional Docente de Trujillo encontró que la aplicación de un programa educativo en el pre-operatorio resultó efectivo en el nivel de conocimientos sobre el cuidado físico y emocional así como el grado en el postoperatorio inmediato en las mujeres sometidas al estudio. Díaz (2011),En la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología No. 0717-7526, en el artículo Significado de la Histerectomía para un grupo de Mujeres Chilenas, establece que la histerectomía por patología benigna del útero, es una de las cirugías más frecuente después de la operación cesárea. Se describen 3 temas que reflejan el significado de la extracción del útero: pérdida, tristeza-dolor, y mejoría de una enfermedad. El útero ha sido descrito como un símbolo de femineidad, sexualidad, reproducción y maternidad, por lo que la extracción del útero conlleva una serie de significados para la mujer, dada su particular importancia. Dicha pérdida va a su vez asociada a la percepción de quedar incompleta, con ausencia de algo especial, esencial, término que muchas de ellas utilizan como quedar vacía o quedar hueca. La pérdida percibida por las mujeres se asocia a la muerte de una parte de ellas: Me mataron una parte de mí, Como que algo murió dentro de mí, se siente peor que si le sacan una pierna, Es como que muere alguien dentro de una. 12 1.1 Adaptación de la Conducta 1.1.2 Definición y Conceptualización de Adaptación Schaub y Zenke (2001), definen la adaptación como la capacidad del cuerpo o del espíritu para reaccionar a nuevas condiciones del medio, de modo que esté asegurada la supervivencia o como el proceso de modificación de la propia conducta según las expectativas del medio social. No puede conseguirse comprensión alguna de la causación directa de la conducta sin el conocimiento de la fuente de la información contenida en cualquiera de las adaptaciones al medio. Como tampoco la cooperación estrecha entre la adaptación filogenética y la modificación adaptativa de la conducta ni la estrecha analogía entre “los métodos” mediante los cuales los dos procesos extraen información del medio deben hacer olvidar jamás la diferencia básica en la causación fisiológica. Negar la validez de la distinción de los conceptos correspondientes sería tan insulso en el campo del estudio de la conducta como en cualquier otra rama de la investigación biológica. Nadie soñó jamás en abandonar los conceptos de adaptación filogenética y de modificación adaptativa en la morfogénesis pese a que los dos conceptos suelan sobreponerse en un mismo fenómeno y que, en el caso de la fenocopia, el efecto del uno es indistinguible del efecto del otro. Del Bosque y Gutiérrez (2006), indican que la adaptación consiste en la concordancia se efectúa entre la necesidad que se expresa y la realidad que se escoge. La adaptación queda lograda cuando se capta una realidad exterior que corresponde a la realidad interior, expresada o no. Si se dice que la adaptación consiste solamente en una cierta sintonía que pueda establecer con lo real, se cree que este concepto es demasiado limitado a una noción de conformismo, quita, en último término toda autonomía al individuo. 13 Jean Piaget, uno de los autores clásicos de la psicología define la adaptación de la siguiente forma: La adaptación puede realizarse en las múltiples direcciones del sistema biológico: Por caracteres y variaciones morfológicas externas o internas, Por la fisiología (variaciones cuantitativas y cualitativas del metabolismo como secreciones), Por el comportamiento (actitudes eteocológicas, investigación y explotación del medio, Por procedimiento técnico (modelado y movilización del medio), Por reacciones colectivas (efecto del grupo, sistemas técnico-culturales del hombre como ritos, mitos, normas). Desde el punto de vista de Phares, la psicología clínica busca aplicar los principios a los problemas de adaptación; pretende cambiar la conducta, los pensamientos y sentimientos del cliente para disminuir las inadaptaciones o para incrementar los niveles de adaptación. Para Orte y March (1996), la adaptación es un proceso dinámico relacional entre la persona y el medio, definen la inadaptación social como el desajuste personal, el conflicto o fricción con el ambiente, el fracaso ante estímulos sociales o el comportamiento antisocial. Otra definición sobre adaptación es la de Gómez (1984), para quien la adaptación es el nivel más o menos óptimo de acomodación comportamental al modo de vida existente y mayoritariamente aceptado en el grupo al que se pertenece, así como la disposición del individuo para participar activamente en dicho grupo. A la vez, Bell, citado por Gómez (1984), considera el yo como un resorte central encargado de facilitar la adaptación ante las demandas del organismo, por una parte y la influencia del medio social o físico por la otra. 14 A medida que el yo se desarrolla aumentan los sentimientos y las emociones que se producen durante las reacciones abiertas, de las que el yo toma conciencia. La etapa en la que se hace más evidente este desarrollo es en la adolescencia, es posible vislumbrar la importancia que ejerce el ambiente social en el que se desarrolla el adolescente, el cual influye en el desarrollo de la propia identidad. En este periodo las personas intentan lograr un acuerdo armónico entre ellos mismos y el medio ambiente, en esta etapa se desarrollan ciertos conceptos del yo y la aceptación e integración serán determinantes en la conducta social y personal del adolescente, así como en el papel de futuro adulto. Las habilidades sociales generalmente están relacionadas con el comportamiento adaptativo de la persona a lo largo de la vida, ya que cuando son deficientes contribuyen a la presencia de bajo reforzamiento social positivo, que dan como resultado problemas de inadaptación social. De esta forma, cuando se habla de competencia social, se contempla el contexto donde el sujeto pueda sentir que ocupa un lugar en la sociedad, que puede sentirse valorado en ese lugar que ocupa y que esto le permita contribuir y participar en la sociedad. Algunas de las limitantes de la competencia social son: sexo, raza, edad y condición social. El concepto de competencia social ha sido empleado indistintamente con el de habilidad social o asertividad. Desde una primera perspectiva la habilidad social es la capacidad que un individuo posee para ejecutar ciertas acciones sociales. Las siguientes son características de habilidades sociales. 15 Se adquieren por medio del aprendizaje (observación, imitación, información) Incluyen comportamientos verbales y no verbales Suponen iniciativas y respuestas efectivas y apropiadas Incrementan el reforzamiento social. A la vez las habilidades sociales son influidas por el medio, la edad, el sexo y el estatus que afectan la conducta social de la persona. La inadaptación puede presentarse debido a diversas causas y situaciones, tanto morfológicas como comportamentales; puede decirse que el inadaptado es un ser que por una predisposición personal de tipo hereditario, genético o ambiental y por tener desviada la maduración de las estructuras psíquicas o presentar un sistema de deseos irrealizables en este mundo, fracasa en las reacciones ante los estímulos que la vida le presenta. En algunos casos esta predisposición personal se apoya además en un trastorno orgánico de tipo neurológico o endocrino. La inadaptación se presenta en tres niveles: en el primero hay un sujeto que presenta deficiencias respecto a las características de un entorno concreto; en el segundo, un sujeto presenta deficiencias respecto a las exigencias o expectativas del mismo sujeto y, finalmente, en el tercer nivel un sujeto con deficiencias se encuentra en un entorno también deficitario. Los campos de interés social de la psicología, en relación con la inadaptación son tres: la investigación del comportamiento inadaptado con el objetivo de describirlo, explicarlo y predecirlo, la intervención sobre el problema y el diseño de experiencias preventivas para evitar que dicho comportamiento llegue a manifestarse. Desde el punto de vista de Ballester, la psicología de la salud puede definirse como el estudio de la adaptación o ajuste continuo de la globalidad de la persona a las 16 exigencias, restricciones y limitaciones que le impone la propia vida como algo inherente a ella; de esta forma la psicología de la salud comprende aspectos que tienen que ver con los comportamientos y estilo de vida de una persona o comunidad. Bell, citado por Gómez (1984), continúa afirmando que en este sentido para entender cómo se adaptan las personas al medio ambiente, se han realizado estudios que tratan de explicar el proceso de ajuste social; algunos dan importancia a factores biológicos o psicológicos, ya sea en forma separada o en combinación. Hay autores que plantean que gracias a las características biológicas inherentes al ser humano, éste se adapta al ambiente; no obstante, además de la evolución biológica, la capacidad de pensamiento permite al hombre controlar el medio ambiente al plantearse y cuestionarse problemas abstractos, que lo diferencian de los animales. El concepto de ajuste social parece más adecuado que el de adaptación, ya que se cree que tiene más connotaciones de comportamiento psicológico en contraposición con comportamiento biológico. Las aproximaciones teóricas sobre el ajuste pueden ser aplicadas en tres enfoques: moral, fenomenológico y de aprendizaje social. La perspectiva moral plantea la existencia de principios morales que guían la conducta humana y que permiten evaluar la calidad del ajuste emocional. Estos principios forman parte integral de doctrinas y religiones, algunas de las cuales han influido en el actual pensamiento psicológico. El enfoque fenomenológico considera que la conducta de un individuo es adaptativa mientras conduzca a la satisfacción de las necesidades de acuerdo con la propia percepción. 17 Asimismo, plantea que para predecir la conducta de una persona es necesario conocer el campo fenomenológico; este último se reestructura constantemente en función de las necesidades cambiantes que a la vez, incluyen auto-percepciones estables que forman el concepto que de sí mismo tiene el individuo. La perspectiva del aprendizaje social ha influido en el modelo cognitivo-conductual. Según este enfoque, para estudiar el ajuste psicológico es necesario estudiar la conducta ante la solución de problemas, así como los estilos de afrontamiento; estos estilos son la forma en que los individuos responden a los retos que el ambiente impone tanto a las capacidades de ajuste como a las limitaciones físicas e interpersonales. Para determinar la efectividad del ajuste de las personas es preciso analizar la forma que tiene el individuo para afrontar las limitaciones propias y del ambiente. Así, la capacidad de ajuste consiste en la habilidad para resolver y afrontar las tensiones y problemas con un mínimo de alteración por lo cual deberán tomarse en cuenta las consecuencias inmediatas y mediatas de la conducta. De esta manera el ajuste involucra, tanto la realidad externa del individuo (el medio ambiente) como las habilidades psicológicas, determinadas tanto por las características biológicas y las experiencias particulares como por la apreciación e interpretación que el individuo hace de ellas. Si la conducta involucra los intentos de la persona para satisfacer o disminuir las necesidades personales (fisiológicas y psicológicas) , así como las exigencias del medio ambiente, el proceso de ajuste, en un sentido amplio, implica esta necesidad de necesidades y exigencias. El ajuste es un proceso continuo en el que las experiencias de aprendizaje social crean necesidades psicológicas, pero también permiten la adquisición de habilidades que facilitan la satisfacción de dichas necesidades. 18 Al tomar en cuenta lo anterior puede definirse el ajuste como un proceso que implica el uso de las habilidades con las que cuenta el individuo para satisfacer o disminuir las necesidades físicas o psicológicas que se le presentan, así como para enfrentarse a las demandas del medio ambiente. 1.1.2 Influencia del Temperamento en los Problemas de Conducta y Adaptación Keogh (2006), indica que ciertas conductas y temperamentos pueden llevar a tensiones y conflictos. El temperamento puede contribuir a los problemas de conducta, pero éstos son de muchas formas y no tienen por qué depender del temperamento. El temperamento es cuestión de estilo; el desajuste conductual supone un trastorno importante de las relaciones sociales, la autonomía o la realización de una tarea. Un temperamento volátil es un estilo conductual; la alienación social debida al temperamento es un desajuste conductual. Un temperamento determinado puede predisponer a alguien a comportarse de cierta forma, pero el temperamento sólo no explica los problemas. Es importante ver la relación de las predisposiciones temperamentales y los problemas reales. Hay varias explicaciones verosímiles. En primer lugar, es posible que el temperamento y los problemas de conducta sean expresiones de la misma condición subyacente aunque el temperamento se ponga de manifiesto incluso antes del desarrollo del niño. Los hallazgos documentaron con toda claridad la contribución acumulativa de factores biológicos individuales, como el temperamento, a las interacciones e intercambios con las condiciones ambientales. 19 Otra explicación de la relación entre el temperamento y los problemas de conducta es la interactiva. Se basa en el modelo de efectos bidireccionales y recíprocos y que es fundamental en la idea de la bondad o maldad de ajuste. En conclusión, desde cierta perspectiva, el modo de interacción entre las diferencias temperamentales individuales y las exigencias ambientales lleva al ajuste o a los problemas de conducta. En este caso, el temperamento contribuye, pero no es causa directa de los problemas. Este enfoque supone abandonar la idea de que los problemas están en la persona para abrazar la idea de que tienen relación con la persona en el contexto. 1.1.3 Adaptación Familiar Torre (2001), establece que los recursos familiares median el impacto del suceso estresante sobre el nivel familiar de tensión. Esta variable mediadora se refiere a la capacidad familiar para prevenir la ruptura provocada por un cambio o suceso estresante. Los recursos familiares e individuales incluyen: situación económica, educación, salud (física y psicológica) y recursos psicológicos. Los recursos del sistema familiar se refieren a los atributos internos de la unidad familiar que protegen al individuo del impacto de los estresores y facilitan la adaptación familiar durante la tensión y/o crisis. La cohesión familiar (lazos de unión) y la adaptabilidad o capacidad de cambio son las variables que más se han investigado (Olson 1991) en un modelo que sugiere que las familias que tienen niveles moderados de ambas variables (cierta capacidad de mantener la conexión afectiva y de adaptarse a los cambios) afrontarán mejor la tensión. 20 En la encrucijada de adaptarse a los cambios que va presentando la vida, la familia que es a la vez estable y flexible es más capaz de hacerlo de forma adecuada. La importancia de esta doble capacidad responde a la necesidad de preservar lo conocido que configura un sentimiento de identidad y continuidad y a la vez producir nuevas formas de afrontar los hechos y adaptarse a ellos. Esta relación dialéctica entre preservación de lo conocido y arriesgar nuevas opciones, se ha demostrado que es una de las capacidades que presentan las familias más sanas. Los recursos comunitarios se refieren a las capacidades de personas e instituciones externas a la familia en las que ésta se puede apoyar para manejar la tensión. El apoyo social es el recurso comunitario más importante e incluye la información existente para facilitar la resolución de problemas y el desarrollo de nuevos contactos sociales que proporcionen ayuda y asistencia. En general, el apoyo social sirve como protector contra el efecto de los estresores y promueve la recuperación de la tensión y la crisis. 1.1.4 Teorías del Aprendizaje: Conductismo Vallejo (2006), menciona que un proceso básico en el desarrollo es la adaptación, es decir, el niño debe responder a los estímulos externos y aprender a tratar, interactuar y adaptarse con ese entorno. acomodación. La adaptación tiene dos aspectos: la asimilación y la La asimilación se refiere a la utilización de respuestas previamente aprendidas ante estímulos nuevos e incorpora las nuevas experiencias al sistema propio de conocimiento, por lo que de alguna manera es el aspecto conservador de la adaptación, en donde se asegura la continuidad y la coherencia. 21 Por otra parte, la acomodación se refiere al ajuste del sistema personal de conocimiento a las demandas de la realidad del entorno. 1.1.5 Nuevos Desarrollos en Modificación de Conducta: La Medicina Comportamental Borda y Pérez (2000), describen la medicina comportamental como la disciplina interdisciplinar que integra la psicología conductual y la medicina así como comportamiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y de las técnicas a la prevención, evaluación y rehabilitación. Los avances del análisis del comportamiento y las técnicas, clínicamente aplicables al campo de la medicina, hacen posible la colaboración conjunta de profesionales (médicos y psicólogos) en el intento de solucionar los problemas actuales de atención al enfermo dentro del contexto médico. La medicina comportamental estudia también, las reacciones psicológicas que ocurren derivadas o como resultado de la enfermedad física o el tratamiento. En los últimos años, las definiciones de medicina comportamental destacan el papel de las técnicas de modificación de conducta, en la evaluación, investigación, tratamiento y prevención de los trastornos físicos o disfunciones fisiológicas. Las características más comunes que poseen las diversas definiciones de medicina comportamental son: La orientación conductual y la utilización de técnicas comportamentales y el interés en la evaluación, control, tratamiento y prevención de las enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas. 22 Surge finales de la década de los 70, en un intento por ofrecer alternativas eficaces que respondieran a las demandas actuales en el campo de la medicina, surge desde la psicología una nueva disciplina denominada Medicina Comportamental. Los factores favorecedores de la aparición de la Medicina Comportamental, son entre otros, los siguientes: La existencia de un cuerpo de investigación bio-conductual centrada, especialmente en la última etapa en la psico-fisiología. El crecimiento de una ciencia conductual aplicada efectiva en diversas áreas centrada en el aparato tecnológico de la modificación de conducta (biofeedback) y el análisis conductual aplicado, el desarrollo en el terreno de la epidemiología con el aislamiento de factores de riesgo específicos en diversas enfermedades y el interés creciente en la prevención de la enfermedad, motivado por el desbordamiento de los costes de cuidado de los enfermos. La medicina comportamental aparece con la aplicación del biofeedback en el ámbito de la medicina, bajo la suposición de que la psicología clínica no tiene que limitar la actuación a los problemas psicopatológicos, sino que puede ampliarse a la prevención y tratamiento de los trastornos físicos. Aunque en un primer momento, se considera que no es más que la utilización de las técnicas operantes en el tratamiento de diferentes trastornos médicos, progresivamente se amplía el campo de aplicación y aumenta el empleo de técnicas de modificación de conducta a diversos cuadros físicos, de tal manera que esta disciplina llega a convertirse en la tercera revolución en medicina. Los factores conductuales despeñan un papel relevante en la enfermedad física y la intervención a este nivel se convierte en la principal esperanza en el descenso de la morbilidad y mortalidad en diversas enfermedades. 23 A partir de 1,977 se establece en Chicago la sociedad de medicina comportamental, organización multidisciplinar que trata acerca de los componentes bio-conductuales, de las causas principales actuales de morbilidad y mortalidad. Acoge, entre los miembros, investigadores y clínicos conductuales y biomédicos interesados en estudiar las interacciones entre la conducta, los efectos fisiológicos y los procesos bioquímicos. Tiene como objetivo servir a las necesidades de todos los profesionales interesados en la integración de las ciencias conductual y médica en las áreas clínicas. Para Borda y Pérez (2006), la esencia de la medicina comportamental, radica en la preocupación por el uso de las técnicas y conocimientos psicológicos, habitual pero no exclusivamente de la modificación de conducta para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades que se manifiestan físicamente. La medicina comportamental se apoya para la creación y desarrollo en otras áreas básicas para ella: 1) biomédica: fisiología, bioquímica, inmunología y bioestadística; 2) médica: psiquiatría, neurología, medicina de familia, terapéutica física y medicina de trabajo 3) ciencias de la conducta: sociología, antropología y epidemiología y 4) psicología: psicobiología, psicología clínica, psicología social, psicología evolutiva. Por ello, si el objetivo básico de la conferencia de Yale es mejorar el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la rehabilitación, es esperable pensar que tal idea únicamente puede llevarse a cabo con la integración y la labor conjunta de las diferentes aportaciones de la psicología, las ciencias biomédicas y las ciencias de la conducta para tratar la enfermedad y la promoción de la salud. 1.1.6 Conducta Doron y parot (2001), establecen, que el término conducta ha sido definido primero por J. Piaget, el hecho psicológico, es la conducta del ser vivo, conducta exterior y no interior. 24 Es el conjunto de los movimientos, acciones, palabras de todo lo que se puede hacer, que es perceptible exteriormente, que sale del organismo, que alcanza los objetos exteriores, pero también existen conductas internas como la concienciación o toma de conciencia que es un perfeccionamiento de la conducta. Mientras que en el primer caso se estaba refiriendo a una psicología objetiva comparable a la del comportamiento se va en el segundo caso hasta la vida de la mente, al campo de los sentimientos, así es como por ejemplo, las creencias, el amor y el lenguaje son operaciones psicológicas que construyen la personalidad en la relación con otro. Se ha pasado de las conductas corporales a las conductas sociales; este cambio es el fruto del pensamiento, que es un modo de preparar la acción al amparo de los indiscretos. Incluso si no se sabe muy bien en qué consiste, la evolución de la personalidad es un testimonio de ello. Por lo tanto la conducta o comportamiento es el conjunto de las operaciones materiales o simbólicas mediante las cuales un organismo en situación tiende a realizar las posibilidades y a reducir las tensiones que amenazan la unidad y le motivan. La expresión conjunto de las operaciones no excluye ninguna reacción o respuesta del organismo, e implica además que estas reacciones o respuestas formen una totalidad estructurada. Así, la conciencia misma solo puede ser comprendida biológicamente como una conducta o como una calidad de conducta. Sólo se alcanza por medio de conductas, la reducción física del comportamiento desfiguraría la psicología, porque la conducta es un emergente original. El sentido es lo que constituye la integración de una motivación; en general no es unívoco y sólo es parcialmente consciente. Por eso es que la psicología de las conductas inspira más a los clínicos que a los experimentalistas: es difícil controlar todas las variables de una situación y además la vida afectiva, sobre todo en los momentos más fecundos o dramáticos, tal vez los momentos más significativos ya no es accesible en el laboratorio. 25 La organización de la personalidad no tiene por objeto reacciones misteriosas. Son las conductas del niño que se organizan en sistemas funcionales… Por conductas entienden las que se exteriorizan por medio de la acción, pero también las que se exteriorizan a manera de fantasmas o bajo la forma de relaciones intersubjetivas entre las muchas tendencias del aparato psíquico. 1.1.7 Conducta de Riesgo Son todas las conductas que pueden significar un peligro para la persona y para los que la rodean, se encuentran en el intermedio de lo conocido y lo desconocido, de lo que está permitido y lo que no y permiten, al oponerse a las normas, pero sobre todo gracias a la superación de sí mismo, apreciar la significación entre los límites sociales e individuales. Con las reacciones externas e internas que suscitan, acarrean mecanismos de desviación o regulación que varían dependiendo de la persona, del entorno y la posición social. En psicología cognitiva, la estimación y aceptación de una probabilidad de sobrevenir un riesgo, se inscriben dentro de la apreciación y resolución de problemas multifactoriales, organizadas alrededor de un paradigma coste/beneficio. El nivel intelectual y la experiencia intervienen en la estimación de una elección o decisión. En psicología clínica, la observación muestra la importancia de los mecanismos incontrolados como la negación, sublimación, fascinación, auto-castigo, fracaso, desafío que pueden conducir a la infravaloración del peligro de un comportamiento expuesto y revelar ciertas orientaciones existenciales en personas a las que se les llama de riesgo. La psicología social se interesa por las situaciones naturales y las circunstancias que provocan conductas de alto riesgo modificando la influencia de algunos factores psíquicos y sociales como catástrofe, pánico, salvamento; pero también éxito y victoria. Algunos modelos experimentales tienen en cuenta especialmente la probabilidad de ocurrencia y la naturaleza del acontecimiento esperado, la elevación del nivel de la 26 estimación del riesgo en el momento de decisiones colectivas así como las variaciones de asunción de riesgo para sí mismo y para los demás. 1.1.8 Adaptación Anticipada Mosby (2004), define la adaptación anticipada, como la acción de adaptarse a una situación potencialmente tensa antes de que realmente haya que afrontar el problema, como cuando una persona intenta relajarse antes de conocer los resultados de un examen médico. 1.1.9 Evaluación de Adaptación Del Bosque y Gutiérrez (2006), indican que los procesos emocionales han sido estudiados principalmente a partir del concepto de adaptación cuyo origen se encuentra ya en los planteamientos de Darwin, quien manifiesta que las demandas del medio ambiente determinan la adaptación de los organismos vivos; por ello la adaptación garantiza la resistencia ante los efectos nocivos de las presiones del exterior y asegura la supervivencia; por el contrario la no adaptación implica la muerte del sujeto. En la actualidad, el término adaptación se utiliza en diversos contextos que tienen en común el significado de acomodar o ajustar las cosas. Al referirse a las personas, el término significa acomodarse o ajustarse a las circunstancias o condiciones. 1.1.10 Tipos de Adaptación Kendall citado por Del Bosque y Gutiérrez (2006), afirma que los psicólogos esencialmente siguen tres concepciones que proporcionan supuestos básicos acerca de cómo interactúan las personas y el medio, así como las categorías que es posible situar y organizar los datos; estas son: De la personalidad Del desarrollo y la adaptación 27 De los grupos y las comunidades sociales. Los supuestos constituyen la base para pronosticar lo que las personas harán en el futuro y permiten al psicólogo clínico prever las necesidades y posibilidades de los pacientes. A partir de las categorías es posible detectar y ubicar los temas centrales, así como los aspectos fundamentales, los actos de las personas, los pensamientos, los sentimientos y los contextos. Según este autor son necesarios cuatro tipos de adaptación: Procesos fisiológicos. La restitución, la preparación y la excitación son tres procesos fisiológicos básicos de adaptación; estos son coordinados por el cerebro así como el lenguaje, la toma decisiones lógicas y la percepción. Procesos cognoscitivos. Mediante el pensamiento pueden modificarse las reacciones fisiológicas, conductuales y emocionales que se presentan ante estímulos provenientes del cuerpo y del medio a los que hay que adaptarse. La memoria y la toma de decisiones son componentes interrelacionados de un proceso de cuatro etapas, necesario para la adaptación cognoscitiva. a) seleccionar los estímulos provenientes del cuerpo y del medio no pertinentes con la situación actual y detectar aquéllos que obstruirían el proceso de adaptación, b) investigar y comparar, es decir se activa la memoria a largo plazo de la persona con el fin de buscar una estrategia para manejar el problema c) buscar y ensayar, solo si en la memoria a largo plazo no se encontró una solución satisfactoria y d) evaluar y modificar (si es necesario) la estrategia de acción elegida. Procesos emocionales. Todos tienen sentimientos, así, las emociones positivas son muestra de que todo va bien, las emociones negativas se presentan en situaciones problemáticas. Las emociones implican variaciones en la excitación fisiológica, en la denominación cognoscitiva y en las respuestas conductuales; de esta forma el 28 estado emocional del sujeto y por tanto la adaptación dependen de dichas variaciones. Procesos conductuales: Existen tres principios de adaptación conductual dentro de la evaluación de la persona: antecedentes, consecuencias (reforzamiento, castigo, extinción) y modelamiento. 1.1.11 Adaptación y Estrés Del Bosque y Gutiérrez (2006), indican que las consecuencias adaptativas determinadas tanto por la evaluación como por el afrontamiento, hacen referencia al funcionamiento social del individuo, a los valores, al estado de bienestar general y a la salud. La relación de identidades tanto individuales como sociales presenta cierto grado de confusión entre las personas y los sistemas sociales, y crea en algunos casos conflictos en el individuo, lo que trae como resultado el estrés. No obstante en ciertos casos, el estrés permite que las personas desarrollen otros recursos adaptativos, de esta forma, las personas que se adaptan favorablemente a las situaciones estresantes cuentan con un mayor dominio de habilidades para ajustarse a tales acontecimientos. De este modo, uno de los aspectos que afectan a la adaptación es el estrés, el cual hace referencia a la presión que una persona experimenta. En función de cómo perciba el sujeto esta presión, hablamos de estrés con implicaciones positivas o motivadoras denominadas eustrés o bien de estrés con implicaciones aversivas, productoras de emociones negativas, básicamente ira, ansiedad y tristeza denominadas distrés. El síndrome general de adaptación o estrés consta de tres fases en la primera, (reacción de alarma), se presentan los cambios orgánicos durante las emociones, si el 29 estímulo continúa la persona pasa a la segunda fase (resistencia al estrés), la que el organismo se recupera del impacto inicial y tiende a reaccionar con resistencia a la situación lo que puede prolongarse agotando las reservas del sujeto y entonces se da la tercera fase (exhaustiva) en la que es raro que se presente el estrés emocional ya que se observa más durante la exposición prolongada a temperaturas extremas. Emociones como la ansiedad, el miedo, la tristeza, la culpa o la alegría son componentes básicos de la condición humana y juegan un papel importante en una función adaptativa y necesaria para la supervivencia de la persona. Por ejemplo, el miedo puede alertar a una persona de potentes peligros; la tristeza es la expresión de un pesar que facilita la compasión o el apoyo emocional por parte de los demás; la culpa dificulta la transgresión de las normas éticas. Estas situaciones presentan respuestas en el aspecto motor, cognitivo y fisiológico, entre las cuales se mencionan las siguientes: En el aspecto motor conductas de evitación y escape, inquietud motora, conductas impulsivas y compulsivas e inhibición motriz. En el aspecto cognitivo; preocupaciones, desmoralización, aprensión, mezcla de sentimientos, dificultades de atención y concentración. En el aspecto fisiológico: alta activación del sistema nervioso autónomo que trae consigo una serie de cambios fisiológicos como taquicardia, mareos, sudoración, rubor, tensión en el estómago y dificultades respiratorias. De acuerdo con el síndrome general de Adaptación los trastornos psicofisiólogicos aparecen cuando el estadio de resistencia del SGA se mantiene, lo que produce un deterioro de la energía y los recursos fisiológicos adaptativos del organismo con el consiguiente agotamiento de los órganos que lleva a la aparición de un trastorno como consecuencia del desgaste natural producido por el uso continuo o excesivo. 30 Es difícil establecer la diferencia entre ansiedad normal y ansiedad patológica, sin embargo existen cuatro aspectos que nos pueden ayudar a distinguir una de otra y que relacionan tanto con las causas como con los efectos de la ansiedad. Estos son: Intensidad, frecuencia y duración de la ansiedad Proporción entre la gravedad objetiva de la situación y la intensidad de la respuesta de ansiedad. Grado de sufrimiento subjetivo determinado por la ansiedad Grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto (funcionamiento laboral, relaciones sociales, actividades de ocio) Cuando la ansiedad es moderada desarrolla una función adaptativa porque ayuda a la persona a afrontar una realidad nueva y a adoptar medidas de prevención; en algunas personas esta situación de ansiedad puede ser demasiado intensa e interferir negativamente en el proceso de recuperación. La ansiedad supone una percepción de amenaza personal al bienestar físico o psicológico. Esta percepción provoca que el organismo presente una respuesta de lucha o de huida que será adaptativa según sea la gravedad objetiva de la situación, el tipo de personalidad del sujeto y la valoración realizada acerca del apoyo social y emocional y de las estrategias de afrontamiento disponibles. El control adecuado de la ansiedad está relacionado con niveles altos de salud y bienestar; por ello no saber hacer frente de forma adaptativa al malestar generado que la ansiedad lleva consigo , por una parte la huida de la situación o las respuestas pasivas de evitación y por otra, la ejecución de respuestas activas inadaptativas que intentan aliviar la ansiedad. 31 El primer paso abarca el ámbito de los trastornos fóbicos y de ansiedad e incluso de la expresión; el segundo está relacionado fundamentalmente con las adicciones, (alcoholismo, tabaquismo, juego patólogico, sobreingesta compulsiva), que pueden funcionar, desde esta perspectiva como vías de escape o afrontamiento inadecuadas ante la ansiedad. 1.1.12Diferencias de Conducta Delval (2004), indica que en realidad resulta difícil distinguir entre una conducta masculina y una conducta femenina porque las diferencias muchas veces no son muy nítidas. Hay aspectos en los que estas diferencias son claras pero en otras son mucho más confusas. Lo masculino y lo femenino se pueden considerar como conjuntos difusos que tienen un núcleo más preciso pero que los límites se entremezclan. Esa dificultad para diferenciar los factores biológicos y sociales hace que muchos estudios que tratan de establecer las diferencias de conducta entre hombres y mujeres no lleguen a resultados claros y a veces hasta se contradigan. Ya desde el nacimiento se empiezan a notar las diferencias entre niños y niñas. Parece que las niñas prestan más atención a lo que se llama el contexto social, a las caras, a las voces, a las personas y también casi siempre empiezan a hablar antes. Pero también es cierto que el trato que se da a niños y niñas varía desde que el bebé nace. 1.1.13 Conducta Adaptada e Inadaptada Sarason (2001), indica que la gran mayoría de las conductas que estudia la psicología anormal se relaciona con las fallas e inadecuaciones del hombre. Estos errores en la vida se deben casi siempre a que hay fallas en la adaptación. La adaptación significa, por un lado, el equilibrio entre lo que la gente hace y lo que quiere hacer y, por otro lado, lo que el ambiente (la comunidad) exige. 32 La adaptación es un proceso dinámico. Cada persona responde al ambiente y a los cambios que ocurren en este. Qué tan bien se adapten depende de dos factores: las características personales como (habilidades, actitudes, condición física) y la naturaleza de las situaciones que deben enfrentar. Estos dos factores juntos determinan si la persona sobrevive, si está alegre y prospera o si se derrumba. Como nada permanece igual durante mucho tiempo (ni las personas ni el ambiente) la adaptación se debe realizar continuamente. El índice de cambio extremadamente rápido en el mundo moderno presiona de manera especial la capacidad de adaptación de los individuos. Además, la adaptación exitosa a un conjunto de condiciones no garantiza la adaptación exitosa a otras. Para casi todas las personas en el mundo moderno las preocupaciones por la calidad de vida y el nivel de felicidad engloban mucho más que la necesidad de satisfacer los requerimientos biológicos. 1.1.14 Panorama Histórico de la Conducta Anormal En el pasado ha habido muchas ideas que han tratado de explicar y tratar la adaptación, pero se han encontrado incorrectas al realizar investigaciones científicas. Tal vez el mayor beneficio de estudiar la historia de la psicología anormal, es el descubrimiento de que ciertas teorías de la conducta inadaptada, se han presentado repetidas veces, y sin importar si son correctas o incorrectas, reflejan el interés a lo largo del tiempo en cuanto a las diferencias. Desde la perspectiva psicológica, lo inadecuado de la forma en que una persona piensa, siente o percibe el mundo, es la causa de los trastornos conductuales. Según esta perspectiva, las personas son potencialmente capaces de analizar el propio pensamiento y modificar la conducta, a la luz de este análisis. Muchos psicoterapeutas 33 modernos consideran que la labor consiste en ayudar a las personas para que aprendan a pensar de manera más racional sobre sí mismas y las relaciones sociales. 1.1.15Conceptos Recientes Sobre la Conducta Anormal La forma en que se conceptualiza la conducta desadaptada influye en la manera en que se estudia y el modo en que se trata a las personas que tienen diferente tipos de problemas de pensamiento, estado de ánimo y conducta. Un importante enfoque del siglo veinte fue el reconocimiento de la investigación como un camino para identificar las causas de la desadaptación y desarrollar terapias eficaces. Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de la investigación se basaba en dos ideas, que por lo general, se contradecían: uno de los grupos de teóricos e investigadores veían el comportamiento inadaptado como el resultado de las dificultades psicológicas y sociales, mientras que el otro grupo consideraba que tenía causas orgánicas. Esta dicotomía sobre las causas sociales y orgánicas ha llegado a ser cada vez menos sostenible, porque con frecuencia las variables psicológicas y orgánicas se encuentran muy relacionadas. 1.2 Histerectomía 1.2.1 Definición Según Vásquez (2001), la histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero mediante una incisión en la pared abdominal o en la pared de la vagina. La histerectomía subtotal consiste en la extirpación del cuerpo de útero dejando el cuello; en la histerectomía total se quita el útero entero. Aunque impide la posibilidad de embarazo no afecta la actividad o el deseo sexual. Dox, Eisner y Melloni (2001), definen la histerectomía como la extirpación quirúrgica del útero. Se le denomina también histerodinia. 34 Para Dorland (2005), la histerectomía es una operación para extirpar todo el útero, realizada bien a través de la pared abdominal o de la vagina. 1.2.2 Útero Rouviére y Delmas (2005), se refieren al útero, como el órgano destinado a contener el huevofecundado durante la evolución y a expulsarle cuando ha llegado al completo desarrollo. Kotcher (2007) Define al útero como un órgano piriforme, es decir con forma de pera, de unos ocho centímetros de largo por cinco de ancho. Está compuesto por una gruesa capa muscular y se encuentra fijado a la cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo rodean. 1.2.3 Situación del Útero Moore y Dalley (2006), afirman que el útero está situado en la cavidad pelviana, en la línea media, entre la vejiga y el recto, por encima de la vagina, debajo de las asas intestinales y del colon ilio-pelviano. Los principales soportes del útero para mantenerlo en esta posición son pasivos y activos o dinámicos. Los soportes dinámicos del útero son suministrados por el diafragma pélvico. El soporte pasivo del útero es suministrado por su propia posición, debido a la forma en que el útero normalmente anteverso y anteflexo reposa sobre la parte superior de la vejiga. Cuando la presión intraabdominal se incrementa el útero es presionado contra la vejiga. 35 1.2.4 Forma del Útero La forma es la de un cono truncado, aplanado de adelante a atrás, y cuyo vértice está hacia abajo. Presenta, un poco por debajo de la parte media, una estrangulación llamada istmo. El istmo del útero divide este órgano en dos partes: una superior que es el cuerpo, y otra inferior, que es el cuello. El cuerpo, muy aplanado de adelante a atrás, es triangular. La base está hacia arriba y el vértice, truncado, corresponde al istmo. El cuello es más estrecho y menos voluminoso que el cuerpo. Se estrecha ligeramente en las dos extremidades a la manera de un tonel, al cual ha sido comparado. 1.2.5 Dimensiones del Útero En la nulípara, el útero mide por término medio 6,5 centímetros de largo (3,5 centímetros para el cuerpo y 2 centímetros y medio para el cuello. El espesor mide 2 centímetros por término medio. En las multíparas, la longitud del útero varía entre 7 y 8 centímetros (5 a 5,5 centímetros para el cuerpo y 2 a 2,5 para el cuello). La anchura en la base del cuerpo, alcanza 5 centímetros, en tanto que no pasa de 3 centímetros en la parte media del cuello. El espesor mide aproximadamente 3 centímetros. 1.2.6 Consistencia del Útero Según Ricard (2009), el útero es duro al tacto en el cadáver. La consistencia es mucho menor durante la vida, es firme y elástica. Se describen en él clásicamente dos segmentos: El cuerpo uterino de forma triangular, aplano de adelante hacia atrás, de consistencia elástica; su base superior rectilínea o 36 convexa hacia arriba constituye el fondo uterino, de forma cilíndrica, de consistencia firme da inserción según una línea oblicua hacia abajo y adelante, a la cúpula vaginal. El extremo inferior del cuello es, por lo tanto intravaginal y puede ser explorado con facilidad. Este segmento intravaginal termina en un extremo redondeado de color rosado de consistencia renitente. 1.2.7 Dirección del Útero Ordinariamente, en la mujer cuya pelvis es normal, estando la vejiga y el recto casi vacíos o poco distendidos, el útero está a la vez en anteflexión y anteversión. La flexión es la inclinación del cuerpo del útero sobre el cuello. En la ante flexión, el cuerpo se inclina hacia delante sobre el cuello y forma con él un ángulo, cuya abertura normal varía entre 100 y 120° (Rieffel). La versión es un movimiento de rotación o de báscula, por el cual el cuerpo y el cuello del útero giran en sentido inverso, alrededor de un eje que pasa por la parte media del útero, y se alejan, en sentido inverso, del eje de la cavidad pelviana. En la anteversión, el movimiento se produce alrededor de un eje transversal; el cuerpo se inclina por delante del eje de la excavación pelviana y el cuello se dirige detrás de este eje. Esta es la posición del útero, llamada normal. Sin embargo, nada es más variable que esta posición. El útero es, en efecto, un órgano muy movible; de modo que la situación y la orientación se modifican en el mismo sujeto de un momento a otro, bajo la presión de los órganos que le rodean. 37 1.2.8 Tipos de Histerectomía Balch (2000),Señala que la histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero. Esta operación se realiza por diversos motivos como fibromas o crecimientos benignos en el útero. Los diferentes procedimientos para realizar histerectomía se denominan así: Abdominal Histerectomía que se realiza a través de una incisión de la pared abdominal. Se le denomina también celihisterectomía. Cesárea Nacimiento de un niño a través de una incisión abdoinal y uterina, seguida de la extirpación útero a través de la incisión abdominal. Fúndica Extirpación quirúrgica del fondo del útero. Okabayashi Histerectomía radical modificada. Es la histerectomía que se realiza para tratar el cáncer cervical temprano con afectación mínima del estómago (esto es, menos de 3 mm de profundidad). Normalmente se incluye la extirpación del útero, del mango vaginal, mitad medial de los ligamentos uterosacrales y nódulos linfáticos pélvicos por debajo de los ovarios. Los ovarios y las trompas de Falopio pueden ser extirpadas o no. La extensión del tejido extirpado se adapta al estado específico de cada paciente. Se denomina también histerectomía tipo Meigs, histerectomía Okabayashi, histerectomía Werttheim. Radical Extirpación del útero, del tercio superior de la vagina, de los ligamentos úterosacros y úterovesicales completos, del tejido conjuntivo que rodea el útero, de las trompas de Falopio, de los ovarios y de todos los ganglios linfáticosNacionales. 38 Según la extensión Histerectomía clasificada dentro de cinco procedimientos progresivos según la extensión: Clase I, extirpación de todo el tejido cervical. Clase II, que incluye la extirpación completa de los ligamentos uterosacros y cardinal y del tercio superior de la vagina. Clase III, que incluye la extirpación completa de los ligamentos uterosacros y cardinal y del tercio superior de la vagina. Clase IV, que incluye la extirpación de todos los tejidos conjuntivos adyacentes a la uretra, la arteria vesical superior y tres cuartos de la vagina. Clase V, que incluye extirpación de la vejiga y de las porciones distales de la uretra. Subtotal Baggish y Karram (2006), exponen que en la histerectomía subtotal se extirpa el fondo y el cuerpo del útero, sin afectar al cuello. La ventaja de esta cirugía es sobre todo su velocidad y menor riesgo de lesión uretral ya que no se liberan los ligamentos cardinales. Esta concluye en el quinto paso de la histerectomía total. Este procedimiento no es aconsejable ya que es en el cuello del útero donde se desarrolla con más frecuencia el cáncer uterino. a. Tipo Meiggs: Lombardía y Fernández (2007), explican que es la histerectomía más habitual, consiste en pancolpohisterectomía o histerectomía total radical de Wertheim (útero, el 25% de la parte superior de la vagina la totalidad de ligamentos útero-sacros y útero-vesicales y la totalidad del parametrio), asociando la linfadenectomía pélvica introducida por Meiggs. La principal morbilidad postoperatoria son las lesiones uretrales, lesiones vesicales, lesiones intestinales, quistes linfáticos pélvicos e infecciones postoperatorias. 39 b. Total: Keckstein y Hucke (2003), indican que la histerectomía total se realiza extirpando el cuello del útero y el cérvix. Las complicaciones más comunes asociadas a la histerectomía total son las siguientes: Lesiones uretrales, lesiones de la vejiga y hematomas del muñón vaginal que se observan en el 2-3% de los casos. c. Vaginal asistida por laparoscopia: Operación ideada para reducir la morbilidad de la cirugiá ginecológica mayor convirtiendo un procedimiento abdominal en uno vaginal. Se inicia con la evaluación de las vísceras pélvicas por medio de laparoscopia para tratar patologías que pudieran imposibilitar la vía vaginal. A continuación, la histerectomía se completa por vía vaginal. d. Vaginal: Arias (2004), refiere que es la extirpación del útero a través de la vagina. Denominada también colpohisterectomía. Las infecciones son más frecuentes tras una histerectomía vaginal con un porcentaje de infección superior al 20%, que después de una histerectomía abdominal, ello está en relación con el tiempo de exposición de los microoganismos en la herida que favorecerá su desarrollo, así durante la histerectomía vaginal la contaminación de la herida es desde el principio, que es cuando se abre la vagina, mientras que en la histerectomía abdominal la contaminación del campo operatorio ocurre al final cuando se realiza la incisión vaginal. e. Wertheim: Ammer (2007), señala que a esta operación también se le llama histerectomía radical modificada, el cirujano extirpa los nódulos linfáticos de la pelvis y los ligamentos y la porción superior de la vagina, junto con el cérvix y el útero. No obstante, incluso en esta operación extrema, los ovarios, si definitivamente no están afectados pueden quedar intactos. 40 1.2.9 Proceso de Enseñanza a Paciente que será Sometida a Histerectomía Bucher, Giddens y O’Brien. (2004), establecen que cuando se habla de proceso de enseñanza al paciente se está refiriendo a informar al paciente sobre la enfermedad o proceso quirúrgico y cómo lidiar con él de la mejor manera posible. Por ejemplo, la enfermera sabe que una paciente programada a histerectomía se siente con frecuencia profundamente preocupada por el concepto de sí misma como mujer. También sabe que tales pacientes necesitan expresar los sentimientos en un ambiente de soporte y comprensión. Por tanto, la enfermera procura escuchar con atención y preguntar cuidadosamente, con el fin de valorar los sentimientos de la paciente y el conocimiento del procedimiento quirúrgico. La enfermera emplea pregunta de respuesta abierta como: ¿Qué piensa usted sobre esta operación? y ¿Qué le preocupa a usted en relación con la histerectomía? Al mismo tiempo que se establece un clima de confianza y una relación de consejo, la enfermera debe investigar cada una de las siguientes dimensiones de la paciente: Dimensión Biofísica: Si padece de alguna enfermedad, si practica algún ejercicio, si tiene anomalías sensoriales. Dimensión Psicológica: Cuáles son los sentimientos en relación a la intervención quirúrgica, si le preocupa la aceptación de la sexualidad por parte del esposo. Dimensión Sociocultural: Cómo es la vida familiar, a qué se dedica, cuál es el origen de la paciente. Estilo de aprendizaje: Si le gusta leer, qué tipo de inteligencia posee, etc. 1.2.10 Problemas Relacionados con la Histerectomía Una de las razones más frecuentes para realizar histerectomía es la presencia de fibromas, crecimientos benignos en el útero que pueden ocasionar problemas. 41 Más del 27 por ciento de las histerectomías que se realizan en los Estados Unidos tienen por objeto extirpar fibromas uterinos. Otros motivos por los cuales se extirpa quirúrgicamente son endometriosis (20 por ciento) y prolapso del útero (16 a 18 por ciento). Los síntomas que llevan a contemplar la necesidad de histerectomía son muchos, pero entre ellos están, sensación constante de pesadez e hinchazón, problemas de tracto urinario o incontinencia, periodos menstruales inusualmente largos y abundantes, hinchazón inusual de la región abdominal (a causa de los fibromas), infertilidad (a causa de los fibromas o de la endometriosis), e intolerancia a la terapia con medicamentos que se suele prescribir para la endometriosis. La histerectomía se puede realizar de tres maneras: Histerectomía total: Este procedimiento implica extirpar el cuello del útero, junto con el útero. Histerectomía parcial: En la histerectomía parcial se extirpa el útero, pero el cuello del útero y otros órganos de la mujer se dejan intactos. Paristectomía: Este es el procedimiento más extenso, pues no solo se extirpa el útero sino también los ovarios y las trompas de Falopio. Muchas mujeres experimentan serios problemas después de someterse a la histerectomía. El más obvio se presenta, cuando junto con el útero se extraen los ovarios. La menopausia, con las incomodidades, empieza de manera abrupta, porque el organismo se ve privado de estrógeno. Esta pérdida hormonal, a la vez puede aumentar el riesgo de perder masa ósea, lo que puede preceder a la osteoporosis y a una mayor probabilidad de contraer alguna enfermedad del corazón, depresión, 42 problemas del tracto urinario, dolores articulares, dolores de cabeza, vahídos, insomnio y fatiga. Incluso en las mujeres que conservan los dos ovarios, se presentan a menudo una reducción drástica en la producción de estrógeno y la menopausia llega, a veces, muchos años antes de lo normal. Parece que la causa es la interrupción y la reducción del suministro de sangre a los ovarios debido a la extirpación del útero. La menopausia se adelanta en más de la mitad de las mujeres a las cuales les han dejado los ovarios. Otro problema frecuente entre las mujeres que se someten a histerectomía es que tras la operación disminuye el interés y deseo sexuales. 1.2.11 Recomendaciones Después de la Histerectomía Balch (2000), indica que si se está considerando someterse a una histerectomía, es importante analizar el asunto con mucho detenimiento. Pedir el consejo y la opinión de otras personas. Averiguar qué alternativas hay y recordar que si los problemas posteriores a la operación parecen insoportables o inadmisibles, es imposible revertir la situación pues el útero se pierde de una manera definitiva. Los resultados de la histerectomía son irreversibles. 1.2.12 Aspectos Para Tener en Cuenta A las mujeres mayores de cuarenta años que les practican la histerectomía a menudo también les extirpan los ovarios, supuestamente para evitar que más tarde en la vida se desarrolle cáncer de ovario. Sin embargo, muchos médicos dudan de la conveniencia de hacer esto, pues el cáncer de ovario es relativamente poco común. La terapia de reemplazo de estrógeno se suele recomendar tras la histerectomía, infortunadamente, algunas mujeres, tienen que someterse a ella debido a los síntomas severos que experimentan tras la operación. No todas las mujeres toleran este tipo de terapia. 43 Se opina que los estrógenos sintéticos son potencialmente peligrosos porque se relacionan estrechamente con cáncer de seno y enfermedades cardiovasculares. La histerectomía por lo general requiere de cuatro a cinco días de hospitalización y la convalecencia dura aproximadamente seis semanas. La recuperación es más dolorosa cuando la incisión es vertical en lugar de horizontal. Además, la incisión vertical es un recuerdo permanente de la cirugía. La incisión horizontal se oculta por lo general bajo el vello púbico. Cada vez hay más pruebas de que la incidencia de enfermedades cardiovasculares es mayor entre las mujeres que se han sometido a la histerectomía. Algunos médicos son partidarios de la histerectomía cuando hay fibromas porque, según afirman, los fibromas bloquean el acceso a los ovarios durante los exámenes pélvicos, lo cual puede retrasar el diagnóstico de cáncer de ovario si este fuera el caso. Sin embargo este punto de vista ya no se considera válido porque la tecnología del ultrasonido revela si existe alguna anomalía en los ovarios. Cuando hay necesidad de extirpar fibromas uterinos, se debe contemplar la posibilidad de recurrir a una mimectomía. Hay casos en los cuales la histerectomía es ventajosa. Algunas mujeres logran evitar los principales cambios hormonales que son frecuentes después de la cirugía y, además, de que cesan las molestias propias de la menstruación, se sienten liberadas porque ya no temen quedar embarazadas lo que se traduce muchas veces en una vida sexual más satisfactoria. Sin embargo, estas mujeres son quizás la minoría. Aunque más de la mitad de las mujeres de todos modos experimentan una pérdida drástica de estrógeno, esto no siempre es permanente. Un régimen de vitaminas y minerales en suplemento pueden disminuir el riesgo de perder cantidades significativas de estrógeno. No debe olvidarse utilizar los productos que estimulan de manera natural la producción de estrógeno. 44 1.2.13 El impacto de las Hormonas en las Funciones del Cerebro Ojeda (2006), afirma que en algunos casos, el estado mental se relaciona con el nivel hormonal, unos investigadores de la Facultad de Medicina de Harvard han informado diferencias en los niveles hormonales en la sangre, entre las personas deprimidas y las no deprimidas. Un descenso apreciable en los niveles hormonales ocasiona cambios significativos de conducta. Algunas mujeres experimentan grandes altibajos hormonales durante toda la vida, muchas pueden corroborar la realidad de los cambios físicos y emocionales que experimentan cuando sus hormonas fluctúan. Si mantiene un cuerpo sano durante los años de la menopausia, la mujer será menos propensa a experimentar extremas reacciones químicas que pueden alterar su conducta. Hay factores bioquímicos y hormonales que pueden provocar la depresión un individuo sano. Los sistemas endocrino y nervioso son estrechamente vinculados, y el desequilibrio de cualquier hormona, sea sexual o no, afecta las emociones y por lo tanto la conducta. Por ejemplo, durante los primeros días y hasta semanas después del nacimiento de un bebé, la madre experimenta un brusco descenso en la circulación de estrógenos (hormona que también puede verse afectada tras la histerectomía), progesterona y cortisol. Los estrógenos y la progesterona pueden afectar el humor y la memoria en formas complicadas e interrelacionadas. El cerebro y otras partes del sistema nervioso poseen un sinnúmero de sitios de receptores de estas hormonas sexuales, y son altamente sensibles a cualquier desequilibrio. Los estrógenos mandan la liberación de sustancias químicas mensajeras como las beta-endorfinas y la serotonina, que promueven la claridad del pensamiento, buenos sentimientos, la memoria normal y una reducción de la ansiedad. Cuando los niveles de estrógenos decrecen, también decrecen las hormonas que proporcionan bienestar. Si la disminución es abrupta, como en el caso de una histerectomía u ovarectomía, las posibilidades de un cambio brusco de humor 45 incrementan. Este rápido descenso de hormonas sucede en el 15 al 20 por ciento de las mujeres, aproximadamente, que han experimentado histerectomía. 1.2.14 Infección de Área Quirúrgica tras Cirugía Ginecológica Mandell G. Bennett J. y Dolin R. (2006), expresa que la identificación de la infección del área quirúrgica depende de la interpretación de los hallazgos clínicos y de las pruebas de laboratorio. Resulta fundamental que los programas de vigilancia empleen definiciones concordantes y estandarizadas. Las infecciones del área quirúrgica asociadas con la histerectomía son la celulitis del manguito vaginal, la celulitis pélvica y el absceso pélvico. Los microorganismos resultantes de la contaminación microbiana del área quirúrgica pueden contener o producir toxinas y otras sustancias que aumenten la capacidad para invadir al huésped, producir daños en el interior, o sobrevivir en los tejidos. Por ejemplo, numerosas bacterias gramnegativas producen endotocinas que estimulas la producción de citocinas. Las citocinas a vez pueden desencadenar una respuesta inflamatoria que en ocasiones conduce a una insuficiencia multiorgánica. Algunos componentes de la superficie bacteriana, principalmente las cápsulas polisacáridas inhiben la fagocitosis una respuesta importante de las defensas del huésped que se pone en marcha al inicio de la respuesta de la contaminación microbiana. Ciertas capas de clostridios y de estreptococos producen endotoxinas potentes que alteran las membranas celulares o el metabolismo celular. Una variedad de microorganismos entre los que se incluyen algunas bacterias grampositivas como los estafilococos coagulasa negativos producen glucocálix y un componente mucoso asociado denominado biopelícula que protege físicamente a las bacterias de la fagocitosis o inhibe la unión o la penetración de los agentes antimicrobianos. Aunque 46 estos y otros factores de virulencia se encuentran bien definidos no se ha determinado completamente la relación con el desarrollo de la infección del área quirúrgica. En las infecciones que se producen tras una histerectomía la fuente de los organismos patógenos es la flora endógena vaginal. La flora vaginal normal se compone de lactobacilos, varias especies de estreptococos, cepas de enterobacterias y anaerobios. Aunque los anaerobios predominan numéricamente, la concentración de lactobacilos en las mujeres sanas supera al de las bacterias anaerobias por un factor que oscila entre 100 y 1,000. Los lactobacilos producen peróxido de hidrógeno y ácido láctico, elementos que poseen un papel muy importante en la protección frente al crecimiento de patógenos vaginales. En las mujeres que han perdido la flora de protección están presentes en concentraciones elevadas. Aunque diversos estudios han detectado una mayor colonización por enterococos tras realizar una profilaxis preoperatoria con cefalosporinas, deben existir otros factores implicados porque los grupos placebo también presentaron una mayor colonización por enterococos. La flora polimicrobiana de la la vagina es la fuente de los patógenos causantes de las infecciones tras la histerectomía. Tras la rotura del epitelio vaginal durante la escisión del cuello uterino, los microorganismos pueden acceder al manguito vaginal a los tejidos para vaginales y a la cavidad peritoneal. El modelo animal de infección intra-abdominal concebido por Weinstein y Cols. Aclaró los distintos papeles jugados por las distintas bacterias en la historia natural de la infección pélvica. Estos investigadores documentaron una respuesta bifásica a la infección, consistente en una fase inicial caracterizada por la peritonitis y la sepsis, en la 47 que predominan las bacterias acrobiasgramnegativas (etapa de peritonitis) y una fase secundaria con formación de abscesos en la que predominan las bacterias anaerobias. 1.2.15 Factores de Riesgo Según Mandell G. Et. Al. (2006), Existen diversos factores algunos de los cuales están fuera del control del cirujano, que influyen sobre la probabilidad de desarrollar una infección post-operatoria. Es más frecuente encontrar un síndrome febril tras una histerectomía abdominal que tras una histerectomía vaginal. La incidencia de infecciones post-operatorias es más elevada en las pacientes con un nivel socioeconómico más bajo, con independencia del abordaje quirúrgico empleado. Los estudios que valoran el papel de la edad como un factor de riesgo tras una histerectomía han arrojado resultados contradictorios. Algunos estudios concluyen que el riesgo es superior en las mujeres premenopáusicas, en especial tras la histerectomía vaginal. La duración de la cirugía se relaciona de manera directa con la tasa de infección postoperatoria. La vaginosis bacteriana se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar una infección tras una histerectomía abdominal. Se deben realizar pruebas de detección selectiva de vaginosisbateriana a las pacientes programadas para una histerectomía electiva antes del procedimiento y en el caso de un resultado positivo, se debe instaurar un tratamiento preoperatorio o bien se puede tratar de un modo perioperatorio con metronidazol durante al menos cuatro días. 1.2.16 Celulitis del Manguito Vaginal La respuesta inflamatoria en los bordes de la infección del manguito vaginal, es una parte normal del proceso de cicatrización en el postoperatorio precoz de una 48 histerectomía. En la mayor parte de las pacientes los mecanismos de defensa del huésped resuelven esta celulitis con rapidez, sin necesidad de administrar antibióticos. Las mujeres sometidas a una histerectomía vaginal y el 35% sometidas a una histerectomía abdominal presentaban elevaciones recurrentes de la temperatura corporal en el segundo o tercer día del postoperatorio a pesar de no referir dolor y presentar un tacto vaginal y una exploración abdominal normal. En estas pacientes la fiebre desapareció sin necesidad de tratamiento. Sin embargo en un pequeño número de casos la celulitis del manguito tras la histerectomía requiere tratamiento antibiótico. Estas mujeres suelen presentarse durante los diez días siguientes a la cirugía con un dolor pélvico e hipogástrico creciente, un aumento de las secreciones vaginales y febrícula. La exploración abdominal es normal o puede suscitar un leve dolor supra púbico durante la palpación profunda. Durante la exploración bimanual, solo se produce un dolor en el margen quirúrgico vaginal y no se palpan masas. Las mujeres con celulitis del manguito han sido tratadas con éxito de modo ambulatorio con antibióticos orales pero es importante administrar una pauta antibiótica que proporcione cobertura frente a los microorganismos anaerobios, como por ejemplo con 1) la amoxicilina/ácido clavulánico o 2) La combinación de una cefalosporina de primera generación, una quinolona o el trimetropima-sulfametoxasol con el metronidazol. Las pacientes deben controlarse la temperatura en casa y acudir a revisión si tras 72 horas no existe mejoría del dolor o síndrome febril. Una minoría de pacientes con celulitis del manguito desarrolla una colección de pus bien localizada por encima del manguito vaginal (absceso del manguito vaginal). Además del síndrome febril estas pacientes refieren una sensación de pesadez en el hipogastrio. El tacto bimanual confirma la presencia de una masa en el manguito vaginal, y la ecografía puede confirmar la existencia del absceso. 49 El drenaje vaginal facilita la curación y puede llevarse a cabo con facilidad tras la dilatación del manguito vaginal en una sala de curas. Si el absceso es más grande es preferible realizar el drenaje en el quirófano. El material purulento obtenido debe cultivarse en medios de aislamiento de patógenos aerobios y anaerobios. Se deben utilizar antibióticos de alto espectro, con actividad frente a las bacterias aerobias y anaerobias por vía parenteral hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24-36 horas Muchos expertos recomiendan iniciar el tratamiento con un solo antibiótico de alto espectro, mientras que otros recomiendan un tratamiento combinado. 1.2.17 Abscesos Pélvicos Mandell G. Et. Al. (2006), expresan que la complicación postoperatoria tardía más grave es la formación de un absceso pélvico. Estos abscesos pueden formarse en caso de que los ovarios y las trompas de Falopio no se hubieran extirpado durante la cirugía. Estas infecciones son poco frecuentes, ocurren casi exclusivamente en las mujeres pre menopáusicas, se producen a pesar de haber empleado profilaxis antibiótica y a menudo existe un periodo de latencia de muchas semanas entre la cirugía y el inicio de los síntomas. Puede que las pacientes no hubieran presentado una infección aparente durante la hospitalización inicial, o bien, puede que respondieran rápidamente al tratamiento antibiótico inicial de la presunta celulitis pélvica, para recidivar tras ser dadas de alta. La curva febril, se caracteriza por lo general por un pico elevado al final de la tarde o al inicio de la noche. El recuento leucocitario alcanza a menudo valores de 20.000/mm3 y la velocidad de sedimentación globular se encuentra muy elevada. Las pacientes que 50 en el postoperatorio cursan con abscesos de los anejos, a menudo presentan una masa palpable en la zona pélvica superior. Tanto la ecografía como la tomografía confirman la presencia de una masa y ayudan a determinar si es loculado, si se relaciona con alguna estructura intraperitoneal o si se puede drenar de manera precutánea. Los abscesos pélvicos o de los anejos como se sitúan lejos del manguito vaginal, no pueden drenarse a través de dicho manguito a menos que se extiendan hasta el fondo del saco. La identificación de un absceso pélvico postoperatorio no obliga al drenaje inmediato si es inaccesible, ya que el tratamiento antibiótico aislado a menudo resulta efectivo para tratar esta complicación. La frecuencia con que se aíslan especies de Prevotella productores de β-lactamasas en estos abscesos justifica el uso de clindamicina, el metronidazol u otros antibióticos eficaces frente a las anaerobios gramnegativos. Con frecuencia se emplea la combinación de clindamicina y gentamicina. El drenaje del absceso se reserva para las pacientes en las que la infección no responde al tratamiento antibiótico adecuado. La necrosis asociada con este tipo de infecciones en ocasiones hace necesaria la exploración quirúrgica. En estas pacientes no es infrecuente que se produzca una trombosis de la vena ovárica. Si el absceso se localiza en el fondo del saco posterior, el drenaje puede realizarse a través de una colpotomía posterior bajo control ecográfico. La cavidad del absceso debe evacuarse por completo y se debe colocar un drenaje para impedir la re acumulación de líquido. 51 Los abscesos localizados fuera del fondo del saco pueden drenarse de modo percutáneo en caso de situarse adyacentes a la pared abdominal o si se determina que son accesibles por medio de una tomografía computarizada. Se debe un catéter pictailu otro equivalente hasta que cese el drenaje por lo general durante 4-8 días. En las pacientes en las que se sospeche un absceso pélvico, post-operatorio que no responda al tratamiento antibiótico y que no sea posible drenar por una de las técnicas mencionadas con anterioridad, debe practicarse una laparotomía. Tras el egreso de la paciente, la mayor parte de los médicos optan por instaurar un tratamiento con amoxicilina/clavulanato o metronidazol por vía oral. Todas las pacientes deben ser reexaminadas a las dos semanas del alta para confirmar que el absceso no se ha vuelto a formar. 1.2.18 Osteomielitis Púbica Mandell G. Et. Al. (2006), sostienen que la osteítis púbica se ha descrito como una afección inflamatoria, auto limitada y no infecciosa de la sínfisis púbica que se asocia con procedimientos urológicos retro púbicos. Hoy en día se admite que esta enfermedad se trata en realidad de una osteomielitis púbica. Es una enfermedad poco frecuente producida por la inoculación ósea directa durante la cirugía o por la extensión de un foco de infección contiguo. En las mujeres en la mayor parte de los casos se produce tras una suspensión uretral, o menos frecuentemente tras una vulvovectomía.radical o una evisceración pélvica. El diagnóstico se basa en los síntomas típicos entre los que se incluyen las molestias supra púbicas, la dificultad para la deambulación, la marcha balanceante y los cambios radiográficos o en la resonancia magnética que muestren unos bordes óseos irregulares y la rarefacción y el ensanchamiento de los espacios de la articulación de la sínfisis púbica. 52 Otros signos posibles son el drenaje de la herida, la febrícula, la leucocitosis moderada, la velocidad de sedimentación globular elevada o la elevación de los niveles de fosfatasa alcalina. En las pacientes con hallazgos clínicos y radiológicos sugestivos de esta patología, el diagnóstico se debe realizar mediante una biopsia con aguja guiada mediante tomografía. La muestras deben ser remitidas para el estudio histopatológico y el cultivo en medios para aerobios y anaerobios. Si se aíslan microorganismos patógenos y el intervalo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico es corto, puede instaurarse un tratamiento antimicrobiano. En las pacientes que no respondan a este tratamiento debe realizarse un desbridamiento, para el posterior cultivo. Entre los microorganismos aislados con mayor frecuencia se encuentran las bacterias aerobias gramnegativas, así como especies de estafilococos y estreptococos, entre otros. Tras el desbridamiento, el tratamiento antimicrobiano específico debe mantenerse durante cuatro semanas como mínimo. Se ha descrito la osteomielitis sacra como una complicación de la colpopexia sacra abdominal. 53 ll. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La histerectomía es la intervención quirúrgica más frecuente, realizada en cirugía ginecológica. En Guatemala, sesenta por ciento de los problemas que llevan a las mujeres a realizarse una histerectomía es el cáncer de cérvix. Es un proceso al que muchas mujeres se ven obligadas a someterse, es una operación que deja en ellas secuelas tanto físicas como psicológicas; entre las físicas se encuentran; problemas del tracto urinario, dolores articulares, dolores de cabeza, vahídos, insomnio y fatiga. Las consecuencias psicológicas se deben en la mayor parte a la perspectiva de que en adelante la mujer, ya no podrá realizarse como madre, a diferencia de la mayoría de mujeres con las que ella convivirá inevitablemente. Las inquietudes más habituales parecen ser el miedo a envejecer rápidamente o a dejar de experimentar placer sexual, así como la preocupación sobre la aceptación de la sexualidad por parte del esposo, hay mujeres que temen no solamente la disminución de la libido y de la capacidad de respuesta sexual, sino el descenso del atractivo, que puede llegar hasta la preocupación por la infidelidad o el abandono de la pareja. Todos estos factores, si no son sobrellevados de manera adecuada, podrían generar en las mujeres sometidas a tal procedimiento, sentimientos desagradables que repercuten en la conducta de manera negativa. Tomando en cuenta que el papel de la mujer es sumamente importante en los distintos roles que desempeña y que sí la conducta se ve afectada negativamente, repercute en la calidad de vida de ella y de quienes la rodean, se realiza la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el grado de adaptación de la conducta de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios? 54 2.1 Objetivos 2.1.1 Objetivo General Identificar el grado de adaptación de la conducta de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional De Occidente San Juan de Dios durante el mes de octubre del año 2012. 2.1.2 Objetivos Específicos Identificar el grado de adaptación de la conducta emocional de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Deducir cuál el grado de adaptación de la conducta familiar de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Describir el grado de adaptación de la conducta social de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Concluir cuál es el grado de adaptación de la conducta en lo relativo a la salud de las mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Descubrir cuál es el grado de adaptación profesional de las mujeres sometidas a histerectomía del Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Elaborar una propuesta que consista en un modelo de intervención psicológica para que el departamento de psicología del Hospital Nacional de Occidente cuente con una herramienta para intervenir a mujeres que se han realizado histerectomía en caso de resultar necesaria, así como un trifoliar informativo encaminado a brindar a las pacientes estrategias para afrontar su situación. 55 2.2 Variables de Estudio 2.2.1 Definición Conceptual Adaptación de la Conducta: Mangas y Planella (2011) definen como adaptación, en sociología y psicología, el proceso por el cual un grupo o un individuo modifica sus patrones de comportamiento para ajustarse a las normas imperantes en el medio social en el que se mueve. Al adaptarse, un sujeto abandona hábitos o prácticas que formaban parte de su comportamiento, pero que están negativamente evaluadas en el ámbito al que desea integrarse, y eventualmente adquiere otros en consonancia con las expectativas que se tienen del nuevo rol. La adaptación, en este sentido, es una formade socialización secundaria, ya que opera tomando como base las habilidades sociales son las que el sujeto ya cuenta. Histerectomía: Balch (2000) la define como la extirpación quirúrgica del útero. Esta operación se realiza por diversos motivos. Una de lasrazones más frecuentes es la presencia de fibromas, crecimientos benignos en el útero que pueden ocasionar problemas. Los síntomas que llevan a contemplar la posibilidad de someterse a la histerectomía son muchos, pero entre ellos están sensación constante de pesadez e hinchazón, problemas del tracto urinario o incontinencia, períodos menstruales inusualmente largos y abundantes, hinchazón inusual de la región abdominal, infertilidad (a casusa de fibromas o endometriosis), e intolerancia a la terapia con medicamentos que se suele prescribir para la endometriosis. 2.2.2 Definición Operacional Para la realización del trabajo de campo se utilizó la prueba BELL. Este cuestionario consta de 160 Items que miden seis tipos de adaptación personal o social. Sirve para aplicarlo en adultos en situación de consejos psicológicos o similares, siempre y cuando 56 los presuntos problemas personales del sujeto caigan en cualquiera de las categorías incluidas en el test. a. Adaptación Familiar. b. Adaptación a la Salud. c. Adaptación Social d. Adaptación Emocional e. Adaptación Profesional. Para fines de la presente investigación se trabajó con las áreas emocional, familiar, social y de salud. 2.2 Alcances y Límites El estudio abarcó los resultados de mujeres que han sido sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. Estas mujeres fueron seleccionadas del total de pacientes del mes de octubre y noviembre del año 2012. La investigación pretendía determinar si era mayor el número de las mujeres que adaptaban su conducta adecuadamente después de la histerectomía o de las que no lo hacían. La principal limitante que se encontró para la realización del estudio fue el idioma, ya que no todas las mujeres participantes hablaban español. 2.4 Aporte La histerectomía es un proceso que conlleva muchos cambios en la vida de la mujer. Si ella no está preparada y no sabe sobrellevarlos de manera adecuada la conducta, así como la calidad de vida son susceptibles de verse afectadas. 57 La presente investigación permitió conocer el grado de adaptación de la conducta de las mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital General de Occidente San Juan de Dios. Podrán tomarse, en adelante, medidas necesarias para ayudar a estas mujeres a salir adelante y superar las consecuencias emocionales de la situación en que se encuentran de manera óptima. Para la Facultad de Humanidades y especialmente para la carrera de Psicología Clínica, constituye un aporte porque permite saber si las mujeres que se someten a una histerectomía necesitan una intervención psicológica. Para las instituciones hospitalarias es de gran beneficio contar no solamente con la atención médica sino también con el conocimiento de las necesidades psicológicas de las pacientes para brindarles así, una atención integral. Y para Guatemala significa una promoción de la salud mental lo que contribuirá a la calidad de vida de las personas y por lo tanto a una sociedad mejor y más feliz. 58 Ill. MÉTODO 3.1. Sujetos En la presente investigación, se trabajó con el 100% (n=27) de mujeres sometidas a histerectomía en el Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios, durante los meses de octubre a noviembre de 2012. 3.2. Instrumento El instrumento que se utilizó en la investigación es el Cuestionario de Adaptación para Adultos Bell de Hugh M. Bell. (Anexo 1). El cuestionario sirve para aplicarlo en adultos en situaciones de consejo psicológico o similares, siempre y cuando los presuntos problemas del cliente radiquen en cualquiera de las categorías incluidas en el test. La forma para adultos del Cuestionario de adaptación de HughM. Bell permite obtener cinco grados distintos de adaptación personal o social: a. Adaptación familiar b. Adaptación a la salud c. Adaptación social d. Adaptación emocional e. Adaptación profesional Forma de calificación: El cuestionario puede corregirse en menos de cuatro minutos. Para obtener la nota correspondiente al tipo de adaptación que se desea, se utiliza la clave de corrección así denominada. Finalmente se obtendrá una de las siguientes puntuaciones: “excelente”, “buena”, “normal”, “no satisfactoria” o “mala”. 59 3.3 Procedimiento Pasos que se dieron para realizar el presente trabajo, fueron los siguientes: Elección del tema de investigación así como el lugar en dónde se realizaría la misma. Recopilación de la información existente referente al tema e investigaciones sobre el mismo. Investigación sobre las dos variables del tema para llegar a comprenderlo más. Descripción del problema que dio pié a realizar el trabajo finalizando con la pregunta de investigación, seguida de el objetivo general y los objetivos específicos. Definición de las dos variables describiéndolas conceptual y operacionalmente. Breve descripción del instrumento a utilizarse. Descripción del aporte que la investigación brindaría a la institución elegida, a la carrera de psicología clínica y a Guatemala. Selección de una muestra de 27 mujeres que comprende todo el universo. Descripción más detallada del instrumento a utilizarse. Descripción de cada uno de los pasos que se dieron en la realización del presente trabajo. Selección del diseño y la metodología estadística más apropiada para los fines de la investigación. 60 3.4 Diseño La presente investigación es de tipo descriptivo, el cual, según Achaerandio (2010), tiene como meta el poder describir simplemente, como aparecen los fenómienos personales, sociales, de la naturaleza, etc. para estos autores esta investigación no pretende profundizar en las interrelaciones causales ni en las medidas de correlación entre las variables que intervienen en los fenómenos; en ese sentido, serán investigaciones descriptivas las que se hacen mediante encuestas o mediante el estudio de documentos. Se trata de ver lo que “aparece”, sin hacer inferencias ni análisis de interrelaciones. 3.5 Metodología Estadística Para los fines de la presente investigación, se aplicó la estadística descriptiva: Por medio de tabulaciones, porcentajes, tablas, gráficas de sectores y tablas de proporciones. Fórmula del porcentaje: Método de proporciones: Achaerandio (2000), establece que para la comprobación de la hipótesis, debido al tipo de investigación, se debe establecer una estadística de la información obtenida. Con el fin de evidenciar la asociación o no, entre las variables de estudio. Oliva (2000), indica que: para hallar los resultados se aplica significación y fiabilidad de la media aritmética y método de proporciones. Este método estadístico de proporciones, que se utiliza para validar cualquier estudio particular principalmente si está diseñado por el investigador, se aplica a encuestas, boletas de opinión, pruebas subjetivas, cuestionarios o pruebas que estén 61 estandarizadas, sigue los procedimientos de una investigación científica. Tiene dos formas de aplicación, cuando son menos de 5 preguntas se utiliza forma simple. Cuando la prueba tiene más de 8 ítems o preguntas hasta un número ilimitado se utiliza la forma compuesta, lo cual todo se resume en un cuadro en el cual se consigna solo la respuesta y no lleva el procedimiento. Este método de proporciones se desarrolla en dos etapas. Significación de la media aritmética Nivel de confianza: N.C=1%≥→Valor Z=2.58 Error típico de las medias: Comparación = Escriba aquí la ecuación. ≥RC Fiabilidad de la media aritmética Nivel de confianza: N.C=1%→Valor Z=2.58 Error típico de la media aritmética σ = Error muestral E=1% E=1%*σx Intervalo confidencial I.C= E Y además se utilizó el método de significación y fiabilidad de las proporciones de los factores excelente, buena, normal, no satisfactoria y mala. Según Oliva (2002) los pasos son los siguientes: Significación de la proporción Adoptar el nivel de confianza 62 5%=Z=1.96 Error típico de la proporción σp= Razón crítica RC= = = Comparación de la razón crítica con el nivel de confianza. RC≥5% Fiabilidad de la Proporción Adoptar el nivel de confianza 5%=Z=1.96 Error típico de la proporción σp= = Error muestral E=σp*5% Intervalo confidencial P E= 63 IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS A continuación se presentan los resultados obtenidos en la investigación titulada “Adaptación de la conducta en mujeres sometidas a histerectomía”, con una población de 27 mujeres que habían sido sometidas a la operación ya mencionada, durante los meses de octubre y noviembre del año 2012, en el Hospital Nacional de Occidente. 4.1 Rango de Edad de las Mujeres Evaluadas Gráfica 1 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 La Gráfica 1 representa los rangos de edad de las mujeres evaluadas, donde puede observarse que los mayores porcentajes, ambos de 33% (n=10) se encuentran en los rangos de 27 a menores de 40 años, y de 40 a menores de 50 años; seguidos por un 23% de mujeres (n=7) mayores de 50 años; con los menores porcentajes en menores de 27 años. 64 4.2 Profesión u Oficio Gráfica 2 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 En la Gráfica 2 se observa que los mayores porcentajes, ambos de 27% (n=9) corresponden a amas de casa o mujeres que se dedican a oficios domésticos, seguidos por un 10% (n=3) que se dedican a actividades comerciales, y únicamente un 6% (n=1) contaba con un grado profesional. 65 4.3 Grado de Escolaridad Gráfica 3 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 Con respecto al grado de escolaridad de las mujeres evaluadas, la Gráfica 3 presenta que el mayor porcentaje, 46% (n=13) corresponde a mujeres con ningún grado de escolaridad, seguido por un 26% (n=7) que completó solamente la primaria, observándose bajos porcentajes para grados de escolaridad más altos. 66 4.4 Nivel de Adaptación Emocional Después de la Histerectomía Gráfica 4 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 Con respecto a la adaptación emocional a la histerectomía, en la Gráfica 4 se observa que el mayor porcentaje 37% (n=11) se clasifica como no satisfactorio, seguido por el 17% (n=5) como normal; un 13% (n=4) se considera como buena y únicamente un 3% (n=1) como excelente. 67 4.5 Nivel de Adaptación Familiar Después de la Histerectomía Gráfica 5 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 La Gráfica 5 muestra la adaptación familiar de las mujeres que fueron sometidas a histerectomía, observándose que los mayores porcentajes 37% y 27% (n=11 y n=8 respectivamente) fueron no satisfactorio y malo, mientras que se consideró buena y excelente únicamente en un 3% (n=1) de las mujeres. 68 4.6 Nivel de Adaptación Social Después de la Histerectomía Gráfica 6 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 Como puede observarse en la Gráfica 6, con respecto a la Adaptación Social de las mujeres que fueron sometidas a histerectomía, el mayor porcentaje corresponde a 27%, (n=8), que presenta una adaptación no satisfactoria, la minoría varían entre resultados normal y excelente presentando esta última calificación únicamente un 10% (n=3). 69 4.7 Nivel de Adaptación de la Salud Después de la Histerectomía Gráfica 7 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 La Gráfica 7 muestra la adaptación de la salud de las mujeres que fueron sometidas a histerectomía, observándose que los mayores porcentajes 40% (n=12) y 36% (n=11) corresponden a la clasificación de no satisfactorio y malo respectivamente; únicamente un 13% (n=4), obtuvo resultado normal, mientras que ninguna se adaptó de una manera buena o excelente. 70 4.8 Nivel de Adaptación Profesional Después de la Histerectomía Gráfica 8 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 En la Gráfica 8 se observa la adaptación profesional de las mujeres que fueron sometidas a histerectomía, observándose que el mayor porcentaje 33% (n=10) es malo, seguido por un 7% (n=2) que se refiere tanto a un resultado no satisfactorio como bueno, un porcentaje mínimo de 6% (n=2) con una adaptación normal y ninguna mujer obtuvo una calificación excelente. 71 4.9 Nivel de Adaptación Total Después de la Histerectomía Gráfica 9 Fuente: boleta de recolección de datos 2012 En la Gráfica 9 finalmente se aprecia la adaptación total de las mujeres que fueron sometidas a histerectomía, observándose que el mayor porcentaje 50% (n=15) es malo, seguido por un 26% (n=8) corresponde a no satisfactorio, un porcentaje de 10% (n=3) con una adaptación normal y únicamente un 3% (n=1) con un resultado excelente. 72 4.10 Método de Proporciones Tabla 1 EMOCIONAL ITEM f % p q σρ E Li Ls Rc Excelente 1 3 0.3 0.7 0.38 0.98 -0.68 1.28 0.78 No No Buena 4 14 0.14 0.86 0.08 0.21 -0.07 0.35 1.75 No No Normal No satisfactoria 5 18 0.18 0.82 0.6 1.54 -1.36 1.72 0.3 No No 11 40 0.4 0.6 0.03 0.07 0.33 0.47 13.3 Si Si Mala 7 25 0.25 0.75 0.05 0.13 0.12 0.38 5 Si Si ∑=27 ∑=100 Sig. Fiab. 4.11 Método Proporciones Tabla 2 FAMILIAR ITEM f % p q σρ E Li Ls Rc Sig. Fiab. Excelente 1 4 0.4 0.6 0.38 0.8 -0.4 1.12 1.05 No No Buena 2 7 0.7 0.3 0.12 0.31 0.39 1.01 5.83 Si Si Normal No satisfactoria 5 19 0.19 0.8 0.06 0.15 0.04 0.23 3.16 Si Si 8 27 0.3 0.7 0.05 0.13 0.17 0.47 6 Si Si Mala 11 40 0.4 0.6 0.03 0.08 0.32 0.48 13 Si Si ∑=27 ∑=100 E Li Ls Rc 4.12 Método de Proporciones Tabla 3 SOCIAL ITEM f % p q σρ Sig. Fiab. Excelente 3 11 0.11 0.89 0.9 2.32 -2.21 2.43 0.12 No No Buena 4 15 0.15 0.85 0.08 0.21 -0.06 0.36 1.9 No No Normal No satisfactoria 5 18 0.18 0.82 0.07 0.18 0 0.36 2.58 Si Si 8 27 0.3 0.7 0.05 0.13 0.17 0.43 6 Si Si Mala 7 26 0.26 0.74 0.05 0.13 0.13 0.39 5.2 Si Si ∑=27 ∑=100 73 4.13 Método de Proporciones Tabla 4 PROFESIONAL ITEM f % p σρ q E Li Ls Rc Sig. Fiab. Excelente 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No No Buena 2 12.5 0.12 0.88 0.15 0.39 -0.27 0.51 0.8 No No Normal No satisfactoria 2 12.5 0.12 0.88 0.15 0.39 -0.27 0.51 0.8 No No 2 12.5 0.12 0.88 0.15 0.39 -0.27 0.51 0.8 No No 10 62.5 0.62 0.38 0.03 0.08 0.54 0.7 20.6 Si Si ∑=16 ∑=100 Li Ls Rc Fiab. Mala 4.14 Método de Proporciones Tabla 5 SALUD ITEM f % p σρ q E Sig. Excelente 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No No Buena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No No Normal No satisfactoria 4 15 0.15 0.85 0.08 0.21 -0.06 0.36 1.9 No No 11 41 0.41 0.59 0.03 0.08 0.33 0.49 14 Si Si Mala 12 44 0.44 0.56 0.03 0.08 0.36 0.52 15 Si Si ∑=27 ∑=100 Fiab. 4.15 Método de Proporciones Tabla 6 TOTAL ITEM f % p q σρ E Li Ls Rc 1.05 Si Sig. Excelente 1 4 0.4 0.6 0.38 0.98 -0.58 1.38 Buena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No No Normal No satisfactoria 3 11 0.11 0.89 0.09 0.23 -0.12 0.34 1.22 No No 8 27 0.3 0.7 0.05 0.13 0.17 0.43 6 Si Si 15 55 0.55 0.45 0.02 0.05 0.5 0.6 27.5 Si Si ∑=27 ∑=100 Mala 74 Si V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Los resultados respecto a la adaptación emocional difieren mucho de lo ideal. La mayoría de mujeres 37 % obtuvo un resultado no satisfactorio según la prueba Bell, seguidas de un porcentaje del 23% que obtuvo la calificación de mala y solamente el 13% de ellas obtuvo un resultado bueno según la misma prueba. Estos resultados respecto a la conducta emocional eran de esperarse, ya que son muchas las incomodidades y perturbaciones físicas y emocionales que pueden derivarse de la histerectomía tal como lo mencionan Bucher, Giddens y O’Brian (2004) La paciente se siente con frecuencia profundamente preocupada del concepto de sí misma como mujer y es posible que le preocupe la aceptación de la sexualidad por parte del esposo, la menopausia, con las incomodidades, empiezan de manera abrupta, porque el organismo se ve privado de estrógeno. Otro problema frecuente es que como lo mencionan Bucher, Giddens y O’Brien. (2004), tras la operación disminuye el interés y deseo sexuales. Otro factor que pudo influir en el resultado del área emocional podría radicar en que como menciona Balch (2000), la histerectomía por lo general requiere de cuatro a cinco días de hospitalización y la convalecencia dura aproximadamente seis semanas. Tomando en cuenta que la mayoría de las mujeres evaluadas son amas de casa, podrían sentirse inquietas ante la perspectiva de estar desatendiendo a su familia. Ademas como afirma Ojeda (2006), hay factores bioquímicos y hormonales que pueden provocar la depresión un individuo sano, Los sistemas endocrino y nervioso son estrechamente vinculados, y el desequilibrio de cualquier hormona, sea sexual o no, afecta las emociones y por lo tanto la conducta. Cuando los niveles de estrógenos decrecen, también decrecen las hormonas que proporcionan bienestar. Si la disminución es abrupta, como en el caso de una histerectomía u ovarectomía, las posibilidades de un cambio brusco de humor 75 incrementan. Este rápido descenso de hormonas sucede en el 15 al 20 por ciento de las mujeres, aproximadamente, que han experimentado histerectomía. El siguiente factor que se midió con ayuda de la prueba Bell, fue el área familiar en que se dedujo que la mayoría de mujeres evaluadas 37% y 27% obtuvieron resultadosno satisfactorios y malos respectivamente, siendo apenas el 3% las que obtuvieron resultados buenos y excelentes. De esto podría concluirse que desafortunadamente la mayoría de mujeres evaluadas no obtuvo apoyo de sus familias en el momento difícil que comprende la operación y la convalecencia, lo cual podría dificultar en gran medida a la recuperación emocional de las pacientes. Como lo afirma Torre (2001), los recursos del sistema familiar se refieren a los atributos internos de la unidad familiar que protegen al individuo del impacto de los estresores y facilitan la adaptación durante la tensión o crisis. En cuanto al área social los resultados indicaron que, la mayoría de pacientes que comprendía el 27% del total obtuvo como resultado una adaptación no satisfactoria, seguida por un 23% con adaptación mala, un 17 % con adaptación normal, y solo un 10% con adaptación excelente. Este último resultado no arroja un buen pronóstico en estas pacientes ya además de que la adaptación emocional no haya sido en su mayoría buena, el apoyo social sirve como protector contra el efecto de los estresores y promueve la recuperación de la tensión y la crisis, como indica Torre (2001). En lo que respecta a la adaptación a la salud, la mayoría de mujeres 40% obtuvo un resultado malo, seguidas por un 36% con un resultado no satisfactorio y un 13% normal. Ninguna persona obtuvo resultados excelentes o buenos. El anterior resultado podría deberse al hecho de que las mujeres fueron entrevistadas durante su convalecencia, es decir inmediatamente después de la operación y 76 lógicamente toda intervención quirúrgica conlleva molestias e incomodidades. En lo que respecta a la histerectomíason varias las infecciones que pueden presentarse entre las que se encuentran; la celulitis del manguito vaginal, la celulitis pélvica y el absceso pélvico como lo mencionan Mandell G. Bennett J. y Dolin R. (2006). Sin embargo no deben dejarse a un lado los riesgos que podrían presentarse a largo plazo. Como establece Balch (2000), cada vez hay más pruebas de que la incidencia de enfermedades cardiovasculares es mayor entre las mujeres que se han sometido a la histerectomía. Otro de los aspectos evaluados fue la adaptación profesional, en esta área, solamente el 7% de evaluadas obtuvo un resultado bueno, seguido de un porcentaje de 6% que representa a las mujeres que se adaptaron de manera normal y un 33% que obtuvieron un resultado malo. Es importante mencionar que estos resultados fueron obtenidos de las mujeres que en la muestra realizaban un oficio o profesión. Las mujeres que no trabajan conformaron el 27% del total. Finalmente los resultados obtenidos en la adaptación total que según la prueba Bell, corresponden a la integración de los puntajes obtenidos en cada una de las áreas anteriormente mencionadas fueron los siguientes: El mayor porcentaje 50% es malo, seguido por un 26% que corresponde a no satisfactorio, un porcentaje de 10% con una adaptación normal y únicamente un 3% con un resultado excelente. De lo anterior se concluye que si bien es cierto que como afirma Kendall citado por Del Bosque y Gutiérrez (2006), que las emociones como la ansiedad, el miedo y la tristeza son componentes básicos de la condición humana y juegan un papel importante en una función adaptativa y necesaria para la supervivencia de las personas, es de suma importancia tomar las medidas necesarias para brindar apoyo a las mujeres que han sido o están por someterse a histerectomía así como hacerlas conscientes de los riesgos y consecuencias que esta intervención quirúrgica conlleva. 77 VI. CONCLUSIONES El porcentaje de mujeres que resultó adaptarse a la histerectomía en las áreas familiar, social, emocional, profesional y de salud resultó ser mínimo por lo que una atención psicológica orientada a acompañarlas después del procedimiento, ayudándolas a aceptar su nueva condición y a hacerle frente con una buena disposición de ánimo es necesaria. En el área emocional, la mayor parte de mujeres evaluadas mostró un resultado no satisfactorio luego de la histerectomía, lo que significa que factores como la sensación de la pérdida de su feminidad y de estar incompletas puede afectarlas. En su mayoría las mujeres evaluadas demostraron necesitar más apoyo en el área familiar que las haga sentirse seguras y confiadas de que las cosas en su hogar marcharán bien durante su convalecencia, así como la necesidad de ser comprendidas después de la intervención quirúrgica. En el área social, los resultados indicaron que la mayor parte de mujeres se adaptó de manera no satisfactoria a la intervención dado al gran valor que la sociedad le da a la capacidad de procrear. El mayor porcentaje de mujeres demostró no adaptarse de la mejor manera en el área de salud, presentado malestares como dolor de cabeza y mareos, todo esto a corto plazo, el efecto de la histerectomía a largo plazo puede ser objeto de otra investigación. De las mujeres evaluadas, la mayoría de las que trabajaban fuera de casa, demostraron necesitar más apoyo para no verse afectadas en lo que respecta al área profesional ya que debido al relativamente largo tiempo de convalecencia presentaban problemas en su trabajo. 78 Debido a que los resultados difieren mucho de lo ideal se hace necesaria la elaboración de una propuesta consistente en un trifoliar informativo para las mujeres sometidas a histerectomía, así como un modelo de intervención psicológica dirigido al departamento de psicología del Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios. 79 VII. RECOMENDACIONES Al personal médico del Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios, se recomienda informar luego del procedimiento, al departamento de psicología para que a la par del restablecimiento físico, se brinde terapia psicológica post-operatoria a las mujeres sometidas a histerectomía para favorecer la adaptación total. Al departamento de psicología se recomienda tomar en cuenta a los familiares de las mujeres que estén por someterse o que se hayan sometido a histerectomía, que reciban atención psicológica para estar en condiciones de brindar apoyo a la paciente. Que el personal médico brinde a las pacientes que estén por someterse a histerectomía una breve orientación sobre lo que es la histerectomía, sus riesgos y los cuidados que debe proporcionarse una vez operada para mantener su salud en las mejores condiciones posibles. Se recomienda a los familiares de las mujeres sometidas a histerectomía informarse sobre la misma con el personal médico o bien psicológico del hospital para estar en condiciones de mostrarse comprensivos y saber cuál es la manera ideal de tratar a la paciente. 80 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abascal. F, Plamero. F. (2006). Emociones y adaptación. Revista electrónica de a adaptación y emoción. Vol. 44 No. 2. Barcelona, España. Achaerandio, L. (2010). 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ANEXOS ANEXO I Propuesta 9.2.1 Cómo ayudar a la mujer sometida a histerectomía a llevar una vida óptima y feliz Intervención Pre-operatoria: (Profilaxis de operación) Tomando en cuenta que la paciente que va a ser intervenida quirúrgicamente necesita expresar los sentimientos en un ambiente de soporte y comprensión el primer paso consiste en escucharla empáticamente. Ejemplo: ¿Qué piensa usted sobre esta operación? ¿Qué le preocupa a usted en relación con la histerectomía? Importante recordar sobre empatía: La empatía NO es lo mismo que la simpatía. Escuchar con empatía no implica estar de acuerdo con el punto de vista del otro. Significa que escuchamos tanto el contenido como la emoción que expresa la otra persona para poder ponernos en su lugar y saber cómo se siente. Para escuchar con empatía: Para escuchar con empatía, hay que relajarse, permanecer en silencio y prestar atención. Pague el precio necesario para comprender: Preste atención plena. No haga nada más mientras esté escuchando. No juzgue, evalúe, analice, aconseje, tome notas, critique, interrumpa ni discuta. Hable únicamente para mantener el flujo de la comunicación. Diga cosas como “Sigue”, “Explícame…” o sencillamente, mmm. Preste mucha atención a las emociones. Afírmelas : “Lo que ha pasado te habrá hecho sentir (arrepentido, enfadado, herido, cansado, ansioso, decepcionado, sorprendido, confundido, traicionado, inseguro, suspicaz, preocupado o frustrado, etc.) Recuerde que está escuchando una historia. Debe implicarse y suspender la noción de la realidad, casi como en un trance. Asegúrese de que entiende de verdad. Si es necesario cuente la historia de nuevo a quien la haya contado. 86 Habiendo escuchado a la paciente mostrando empatía, se procede a brindar una explicación detallada, pero sencilla y fácil de entender sobre lo qué es y en qué consiste la realización de la histerectomía. Aunque gran parte de la terapia se derivará de las necesidades emocionales detectadas en la paciente tras escucharla con empatía, a continuación se describe qué es la histerectomía en términos generales para que el terapeuta cuente con esa información y explique a su vez a la paciente lo que de ésta considera importante utilizando un lenguaje sencillo y adecuado a la persona. La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero que es el órgano destinado a contener el nuevo ser humano durante el embarazo. Esta impide la posibilidad de un futuro embarazo. Una de las razones más frecuentes para realizar histerectomía es la presencia de fibromas, estos son crecimientos benignos en el útero que pueden originar problemas. Los síntomas que llevan a contemplar la necesidad de histerectomía son muchos, pero entre ellos están: sensación constante de pesadez e hinchazón, problemas del tracto urinario o incontinencia, periodos menstruales inusualmente largos y abundantes, hinchazón inusual de la región abdominal (a causa de los fibromas), e intolerancia a la terapia con medicamentos que se suele prescribir para la endometriosis. (endometriosis es la inflamación de la capa interna que recubre al útero). La histerectomía puede presentarse de tres maneras: Total: Este procedimiento implica extirpar el cuello del útero, junto con el útero. Parcial: En la histerectomía parcial se extirpa el útero pero el cuello y otros órganos de la mujer se dejan intactos. Paristectomía: Es el procedimiento más extenso, pues no solo se extirpa el útero sino también los ovarios y las trompas de Falopio. La histerectomía por lo general requiere de cuatro a cinco días de hospitalización y la convalecencia dura aproximadamente seis semanas. Cada vez hay más pruebas de la incidencia de enfermedades cardiovasculares es mayor entre las mujeres que se han sometido a la histerectomía. La menopausia con sus incomodidades empieza de manera abrupta, porque el organismo se ve privado de estrógeno. Otro problema frecuente entre las mujeres sometidas a histerectomía es que tras la operación disminuye el interés y deseo sexuales. 87 Importante: De la anterior información referente a la histerectomía se tomará solamente lo básico en esta etapa de la terapia, para que la paciente sepa qué es la histerectomía y para qué se recurre a ella, esto con el fin de no asustarla haciéndole saber abruptamente todas las consecuencias negativas de la misma. Estas se incluirán más adelante juntamente con las recomendaciones para sobreponerse a ellas. El siguiente paso consistirá en tratar la ansiedad que la perspectiva de toda operación casi siempre lleva consigo de la siguiente manera: El tratamiento actúa en tres niveles: -Nivel fisiológico -Nivel cognitivo -Nivel conductual Nivel fisiológico: En este nivel se trata, principalmente, de reducir el nivel de ansiedad y conseguir un nivel de activación adecuado. Por ello se hace un entrenamiento en respiración y relajación con la modalidad que más se adecúe al paciente: Nivel congnitivo: A nivel psicológico se tratan los miedos (a la muerte, a la operación, al dolor), derivados una vez más de la escucha empática ya que hay algunas personas que no presentan miedo antes de la operación. Para intervenir en este campo se utilizan las siguientes técnicas: Identificación de pensamientos negativos y reestructuración cognitiva de los mismos. Ejemplo: Pensamiento=No podré soportar el dolor=angustia y ansiedad Reestructuración congnitiva, pensamiento= Las mujeres estamos diseñadas para soportar mucho dolor, muchas personas se operan cada año y aunque obviamente pasan un mal rato son capaces de soportarlo, además el dolor no durará para siempre=tranquilidad. 88 Utilización de la imaginación y la simulación para cambiar pensamientos, adquirir estrategias y adaptarse a la situación. Ejemplo: Visualizarse una y otra vez como una persona muy valiente enfrentando la situación con calma. En caso necesario, utilización de técnicas específicas para trabajar las preocupaciones como la parada del pensamiento. Intervención Post-operatoria: Permitir a la paciente expresar las preocupaciones relacionadas con las consecuencias de la operación. (practicar una vez la empatía). En el caso de que las condiciones físicas se hayan deteriorado tras la operación y se mantengan así mucho tiempo o para siempre, se hace un replanteamiento de los objetivos adaptados a las nuevas circunstancias, intentando mantener una calidad de vida satisfactoria. Ejemplo: En caso de que antes de la operación los objetivos incluidos en el plan de vida de la paciente estaban orientados a tener muchos hijos, deberán replantearse enfocando sus energías a ser una excelente madre para su único hijo. En caso necesario, se utilizarán técnicas específicas para trabajar las preocupaciones: parada del pensamiento, tiempo limitado dedicado a las preocupaciones y resolución de problemas. Continuando con el ejemplo anterior, si la paciente tenía grandes deseos de ser madre de muchos niños es de esperar que en el futuro este pensamiento se repita frecuentemente en su mente y llegue a deprimirla, por lo tanto podrá utilizarse la parada del pensamiento para expulsarlo de su mente y lograr así una sana resignación. Enseñar a la paciente a hacerse responsable de su actitud (Enseñarle por medio de ejemplos la diferencia entre ser víctima y tomar la responsabilidad de su situación) Ejemplo: “Le voy a contar el caso de doña Aura, a su esposo lo 89 secuestraron durante un año y ella se sintió inclinada a darse por vencida, sintió deseos de acostarse a dormir y olvidarse del mundo (actitud de víctima) pero luego recapacitó y se dio cuenta que sus otros hijos la necesitaban y que no lograría nada con derrumbarse, así que se levantó y comenzó a dedicarse a sus hijos de la mejor manera”. El estado de ánimo será un aspecto primordial a tener en cuenta en todas las fases. Para mantener un buen estado de ánimo es necesario tener una vida relativamente activa, por lo que se acuerda con el paciente una planificación del tiempo adaptada a sus circunstancias que incluya diversas actividades gratificantes, de esta manera se evitará que la paciente se encierre en ella misma y caiga en la autocompasión. Brindar a la paciente ayuda para enfrentarse a sus miedos, algunos de los más comunes son los siguientes: Área emocional: Miedo a no ser aceptadas sexualmente por su esposo, posible disminución del interés y el deseo sexuales, Cambios del estado de ánimo (debido a que cuando los estrógenos decrecen también decrecen las hormonas que producen bienestar). Sugerencia: Recomendar a la paciente incrementar la comunicación con su esposo en el área sexual y buscar terapia de pareja si es necesario. Continuar con el seguimiento psicológico para tratar los cambios de ánimo y evitar que se conviertan en un problema serio. Área familiar: Preocupación por que al estar recién operadas y durante su convalecencia no se encuentran en condiciones de atender a su familia, preocupación por la opinión de los miembros de su grupo familiar. Sugerencia: Tomar medidas con la familia para una adecuada convalecencia y retorno a las actividades normales. De ser posible hablar 90 con la familia y pedirles su apoyo, asesorarlos en una nueva organización de actividades para colaborar con la paciente. Área social: Miedo a la sensación de haber perdido la feminidad, miedo a la opinión de los demás. Sugerencia: Hacer ver a la paciente de que su femineidad se encuentra en toda su persona, alentarla a fomentar su arreglo personal para que se sienta bella y femenina. Área profesional: Preocupación por los impedimentos que al estar recién operadas pueden presentarse en relación con su trabajo Sugerencia: Tranquilizarla informándola de los derechos que posee en lo relativo al trabajo tras su operación, recordarle que lo principal es su salud. Área de salud: Incomodidades propias de la menopausia, molestias físicas como osteoporosis, Debido a que el organismo se ve privado de estrógeno existe una mayor probabilidad de contraer alguna enfermedad del corazón, Pueden presentarse problemas del tracto urinario, Miedo a problemas postoperatorios como infecciones del área quirúrgica. Sugerencia: Identificar junto con el médico métodos para sobrellevar síntomas físicos y explicarle la importancia de confiar y obedecer las indicaciones médicas. A nivel conductual es donde podrán notarse realmente los efectos de la terapia a este nivel el paciente se tendrá que enfrentar a sus miedos con los nuevos recursos que ha aprendido. 91 ANEXO II Trifoliar Recuerda que lo más Si experimentas importante es cuidad tu molestias salud puedes física y físicas, aprender a emocional. Si trabajas, sobrellevarlas habla información adecuada. con tu jefe o ¿HISTERECTOMÍA? con la patrón. No Explora sobre las el opciones tiempo recuperación, trata de de negociar con tu jefe o dejes de comunicarte constantemente con tu médico. Confía en él y sigue sus indicaciones patrón sobre este tema. 92 ¡Ánimo! ¡Tú puedes seguir adelante! la Esta experiencia puede Tener histerectomía no afecta problemas familiares. Tú numerosa tu puedes la maravilloso, pero si te para esfuerzas puedes llegar Si te realizaste feminidad, sigues siendo toda una mujer tomar iniciativa una familia puede ser a tener la capacidad de controlarlo. ser feliz con lo que tienes, Recuerda que puedes Reúne a tu familia para fortalecer tu sentimiento hacerle de necesitas feminidad aprovechando esta saber su que apoyo. Busca ayuda psicológica experiencia para cuidar si tu belleza aún más. necesario. lo consideras 93 Acepta los hijos que la vida ya te dio, si te dio pocos o afortunada tienes. muchos, por lo eres que
