Solicitud de asistencia médica

Solicitud
de asistencia
médica
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reserva y con seguridad, como lo exige la ley.
Llene una solicitud en
Internet y espere menos
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Obtenga ayuda para
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PASO 1
Incluya sus datos personales.
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ąăċŏSi es empleado autónomo, conteste las siguientes preguntas:
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(siga con sus datos personales)
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ąćċŏINGRESOS
ANUALES: llene estos espacios solamente si sus ingresos cambian de un mes a otro.
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Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de usted.
PASO 2
Cuéntenos de su familia.
¿A quiénes debe incluir en esta solicitud?
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Complete el paso 2 por cada miembro de su familia. +)%!*!ŏ+*ŏ(+/ŏ !)8/ŏ 1(0+/ŏ5ŏ/1/ŏ$%&+/ċŏ
NOTA: SI SU FAMILIA CONSISTE EN MÁS DE DOS PERSONAS, NECESITARÁ HACER UNA COPIA DE LAS PÁGINAS Y ADJUNTARLAS.
+ŏ!/ŏ*!!/.%+ŏ%* %.ŏ(ŏ+* %%¨*ŏ !ŏ%*)%#.*0!ŏ*%ŏ!(ŏ*Ò)!.+ŏ !ŏ!#1.% ŏ+%(ŏ !ŏ(+/ŏ)%!).+/ŏ !ŏ")%(%ŏ
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Cobertura
médica para
su familia
¿NECESITA AYUDA PARA LLENAR LA SOLICITUD? Visite www.floridakidcare.org o llámenos al 1-888-540-5437. If you would like a copy of
this application in English, please call 1-888-540-5437. Si necesita ayuda en un idioma extranjero, llame al 1-888-540-5437 e indique el idioma que
necesita al representante de servicio al cliente. Esta asistencia no le costará nada. Los usuarios de equipo TTY deben llamar al 1-877-427-9825.
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PASO 2: PERSONA ADICIONAL
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%),1!/0+/ŏĨ/%ŏ,.!/!*0ŏ1*ĩċŏ+*/1(0!ŏ(/ŏ%*/0.1%+*!/ŏ %%+*(!/ŏ,.ŏ%*(1%.ŏŏ+0./ŏ,!./+*/ŏ!*ŏ(ŏ,8#%*ŏăċŏ%ŏ*+ŏ,.!/!*0ŏ1*ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ
%),1!/0+/Čŏ.!1!. !ŏ-1!ŏÒ*ŏ !!ŏ#.!#.ŏ(+/ŏ)%!).+/ŏ !ŏ/1ŏ")%(%ŏ-1!ŏ2%2!*ŏ+*ŏ1/0! ċŏŏNOTA: si va a incluir más de dos personas, haga una
copia del paso 2: personal adicional y complétela.
āċŏ+).!Čŏ/!#1* +ŏ*+).!Čŏ,!((% +ŏ5ŏ/1"%&+
Ăċŏ1ŏ,.!*0!/+ŏ+*ŏ!/0ŏ,!./+*
ăċŏ!$ŏ !ŏ*%)%!*0+ŏĨ!*ŏ"+.)0+ŏ))ĥ
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Necesitamos este dato si usted quiere cobertura médica para una persona que tiene un SSN.
ćċŏĖ%2!ŏ!/0ŏPERSONA ADICIONALŏ!*ŏ(ŏ)%/)ŏ %.!%¨*ŏ-1!ŏ1/0! ĕŏŏŏ
ŏ %ŏŏŏ
ŏ No
En caso contrario,ŏ%* %-1!ŏ(ŏ %.!%¨*čŏ
Ĉċŏ¿Planea la PERSONA ADICIONAL presentar una declaración federal de impuestos el año que viene?
+0čŏ,1! !ŏ((!*.ŏ(ŏ/+(%%01 ŏ !ŏ/!#1.+ŏ)h %+ŏÒ*ŏ/%ŏ*+ŏ2ŏŏ,.!/!*0.ŏ1*ŏ !(.%¨*ŏ"! !.(ŏ !ŏ%),1!/0+/
ŏ SI. En caso afirmativo,ŏ+*0!/0!ŏ(/ŏ,.!#1*0/ŏġċŏ
ŏ NO. En caso negativo, ,/!ŏŏ(ŏ,.!#1*0ŏċ
ċŏ Ė.!/!*0.8ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ/1ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ%),1!/0+/ŏ+*&1*0)!*0!ŏ+*ŏ/1ŏ¨*51#!ĕŏŏ
ŏ%ŏŏŏ
ŏ+ŏ
En caso afirmativo,ŏ*+).!ŏ !(ŏ¨*51#!čŏ
ċŏĖ(*!ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ%*(1%.ŏ,!./+*/ŏŏ.#+ŏ!*ŏ/1ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ%),1!/0+/ĕŏŏ
ŏ%ŏŏŏ
ŏNo
En caso afirmativo,ŏ*¨).!(/ŏŏ+*0%*1%¨*čŏ
ċŏ Ė,.!!.8ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ+)+ŏ,!./+*ŏŏ.#+ŏ!*ŏ(ŏ !(.%¨*ŏ !ŏ%),1!/0+/ŏ !ŏ+0.+ĕŏŏ
ŏ%ŏŏŏ
ŏ+ŏ
En caso afirmativo,ŏ*+).!ŏ(ŏ !(.*0!ŏ !ŏ%),1!/0+/čŏ
* %-1!ŏ!(ŏ,.!*0!/+ŏ !ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ+*ŏ!(ŏ !(.*0!ŏ !ŏ%),1!/0+/ŏ
ĉċŏ Ė/08ŏ!).6 ŏ(ŏPERSONA ADICIONALĕŏŏ
ŏ !/ŏŏŏ
ŏ +ŏŏŏċŏEn caso afirmativo,ŏĖ18*0+/ŏ!h/ŏ!/,!.ŏ0!*!.ŏ+*ŏ!/0ŏ#!/0%¨*ĕŏ
ĊċŏĖ!!/%0ŏ+!.01.ŏ)h %ŏ(ŏPERSONA ADICIONALĕŏ
Ĩ+0čŏÒ*ŏ/%ŏ!/0ŏ,!./+*ŏ0%!*!ŏ/!#1.+ŏ)h %+Čŏ-1%68/ŏ0!*#)+/ŏ1*ŏ,.+#.)ŏ+*ŏ)!&+.ŏ+!.01.ŏ+ŏ !ŏ)!*+.!/ŏ+/0+/ċĩ
ŏ SI. En caso afirmativoČŏ.!/,+* ŏŏ0+ /ŏ(/ŏ
ŏŏŏŏŏŏ,.!#1*0/ŏ/%#1%!*0!/ċ
ŏ NO.ŏEn caso negativo,ŏ,/!ŏŏ(/ŏ,.!#1*0/ŏ/+.!ŏ%*#.!/+/ŏŏ
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ŏ !/ŏŏŏ
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āĂċŏ%ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ*+ŏ!/ŏ%1 *+ŏ*%ŏ.!/% !*0!ŏ(!#(ŏ0.*/%0+.%+ŏ+ŏ,!.)*!*0!ŏ !ŏ(+/ŏċŏċČŏĖ,+/!!ŏ+* %%¨*ŏ!(!#%(!ŏ !ŏ%*)%#.%¨*ĕ
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āĉċŏŏ/0ŏPERSONA ADICIONALČŏĖ*!!/%0ŏ+ŏ1/ŏ0!*%¨*ŏ)h %Čŏ0!*%¨*ŏ,/%-1%80.%ŏ+ŏ/!.2%%+/ŏ! 10%2+/ŏ!*ŏ1*ŏ,.+,+.%¨*ŏ)5+.ŏŏ(ŏ$%01(ŏ
,.ŏ(ŏ)5+.„ŏ !ŏ(+/ŏ*%¦+/ŏ !ŏ(ŏ)%/)ŏ! ĕŏŏ ŏ !/ŏŏŏ ŏ No
āĊċŏĖ/ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ1*ŏ!/01 %*0!ŏ !ŏ0%!),+ŏ+),(!0+ĕŏŏ
ŏ !/ŏŏŏ
ŏ No
ĂĀċŏSi este individuo adicional es hispano o latino, indique su identidad étnica (marque todas las opciones que correspondan):
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ŏ!4%*+ġ)!.%*+ŏŏŏŏ
ŏ$%*+ŏŏŏŏ
ŏ+.0+..%-1!¦+ŏŏŏŏ
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ŏ0.ŏ+,%¨*ŏŏ
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necesita al representante de servicio al cliente. Esta asistencia no le costará nada. Los usuarios de equipo TTY deben llamar al 1-877-427-9825.
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PASO 2: PERSONA ADICIONAL
ĂāċŏRaza (marque todas las opciones que correspondan)
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Indique a continuación los ingresos de la persona adicional.ŏ
Empleo actual y datos salariales
ŏ Desempleado
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ŏ Empleado autónomo
/!ŏŏ(ŏ,.!#1*0ŏăĂċ
EMPLEO ACTUAL 1:
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Ăăċŏ!(h"+*+ŏ !(ŏ!),(! +.ŏ
ĨŏŏŏŏŏŏĩŏŏŏŏŏŏĢ
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ŏ+/ŏ2!!/ŏ(ŏ)!/ŏŏŏŏ
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EMPLEO ACTUAL 2:
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Ăćċŏ+).!ŏ5ŏ %.!%¨*ŏ !(ŏ!),(! +.
ĂĈċŏ!(h"+*+ŏ !(ŏ!),(! +.ŏ
ĨŏŏŏŏŏŏĩŏŏŏŏŏŏĢ
Ăĉċŏ(.%+ĥ,.+,%*/ŏĨ*0!/ŏ !(ŏ,#+ŏ !ŏ%),1!/0+/ĩŏŏŏ
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ŏ+.ŏ/!)*ŏŏŏŏ
ŏ1%*!*(ŏŏŏŏ
ŏ+/ŏ2!!/ŏ(ŏ)!/ŏŏŏŏ
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ŏ*1(
$
ĂĊċŏ.+)! %+ŏ !ŏ$+./ŏ0.& /ŏ ŏ
ăĀċŏ%ŏ!(ŏ/(.%+ŏ)!*/1(ŏ*+.)(ŏ !ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ!/ŏ %/0%*0+ŏ(ŏ/(.%+ŏ%* % +ŏ*0!.%+.)!*0!Čŏ !0((!ŏ(/ŏ.6+*!/ŏ!*ŏ!/0!ŏ!/,%+ċ
ăāċŏIndique lo que la persona adicional hizo el año pasado: ŏŏ
ŏ)%¨ŏ !ŏ0.&+ŏŏ
ŏ!&¨ŏ !ŏ0.&.ŏŏŏŏ
ŏ+)!*6¨ŏŏ0.&.ŏ)!*+/ŏ$+./ŏŏŏŏ
ŏ%*#1*ŏ !ŏ!/0/ŏ+,%+*!/
ăĂċŏSi es empleado autónomo, conteste las siguientes preguntas:
ċŏ Ė1hŏ/1)ŏ!*ŏ%*#.!/+/ŏ*!0+/ŏ+0!* .8ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ
ċŏ%,+ŏ !ŏ0.&+
+)+ŏ0.& +.ŏ10¨*+)+ŏ!/0!ŏ)!/ĕŏ+/ŏ%*#.!/+/ŏ*!0+/ŏ/+*ŏ(/ŏ
10%(% !/ŏ(1!#+ŏ !ŏ ! 1%.ŏ(+/ŏ#/0+/ŏ !ŏ!4,(+0%¨*ċŏŏŏ
$
ăăċŏOTROS
INGRESOS QUE OBTUVO ESTE MES:ŏ).-1!ŏ0+ /ŏ(/ŏ+,%+*!/ŏ-1!ŏ+..!/,+* *Čŏ%* %-1!ŏ!(ŏ)+*0+ŏ5ŏ+*ŏ-1hŏ
".!1!*%ŏ(ŏPERSONAL ADICIONALŏ(+ŏ+0%!*!ċ
NOTA: no necesita %*(1%.ŏ(ŏ,!*/%¨*ŏ(%)!*0%%ŏ%*"*0%(Čŏ(ŏ,!*/%¨*ŏ !ŏŏĨ )%*%/0.%¨*ŏ !ŏ!0!.*+/ĩČŏ(ŏ%* !)*%6%¨*ŏ,+.ŏ% !*0!/ŏ !ŏ0.&+ŏ*%ŏ!(ŏ
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ăąċŏDEDUCCIONES:ŏ.-1!ŏ0+ /ŏ(/ŏ+,%+*!/ŏ-1!ŏ+..!/,+* *Čŏ%* %-1!ŏ!(ŏ)+*0+ŏ5ŏ+*ŏ-1hŏ".!1!*%ŏ(ŏPERSONAL ADICIONALŏ(+ŏ+0%!*!ċ
%ŏ(ŏPERSONA ADICIONALŏ0%!*!ŏ%!.0+/ŏ#/0+/ŏ-1!ŏ,1! !ŏ ! 1%.ŏ!*ŏ1*ŏ !(.%¨*ŏ"! !.(ŏ !ŏ%),1!/0+/Čŏ,+ .„ŏ+/0.(!ŏ)!*+/ŏ(ŏ+!.01.ŏ)h %ŏ
/%ŏ(+/ŏ%* %ŏ-1„ċŏNota:ŏ+*/1(0!ŏ(+/ŏ#/0+/ŏ-1!ŏ,1! !ŏ%*(1%.ŏ-1„ŏ!*ŏ(ŏ/!%¨*ŏė &1/0! ŏ.+//ŏ*+)!ĘŏĨ%*#.!/+/ŏ.10+/ŏ&1/0 +/ĩŏ !ŏċ#+2ċŏ+ŏ
!!.8ŏ%*(1%.ŏ(+/ŏ#/0+/ŏ-1!ŏ$5ŏ+*/% !. +ŏ!*ŏ/1ŏ.!/,1!/0ŏŏ(ŏ,.!#1*0ŏăĂŏ/+.!ŏ(+/ŏ%*#.!/+/ŏ*!0+/ŏ+)+ŏ0.& +.ŏ10¨*+)+ċ
ŏ!*/%¨*ŏ(%)!*0%%ŏ)0.%)+*%(ŏŏŏŏŏŏŏŏŏ$ŏ
ŏ.!1!*%ŏ
ŏ! 1%+*!/ŏ %%+*(!/ŏŏ $ŏ
ŏ*0!.h/ŏ/+.!ŏ1*ŏ,.h/0)+ŏ!/01 %*0%(ŏŏ$ŏ
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necesita al representante de servicio al cliente. Esta asistencia no le costará nada. Los usuarios de equipo TTY deben llamar al 1-877-427-9825.
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PASO 2: PERSONA ADICIONAL
ăĆċŏINGRESOS
ANUALES: Llene estos espacios solamente si los ingresos de la PERSONA ADICIONAL cambian de un mes a otro.
#.!#1!ŏ+0.ŏ,!./+*ŏ+ŏ,/!ŏŏ(ŏ/!%¨*ŏ/%#1%!*0!ŏ/%ŏ1/0! ŏ*+ŏ!/,!.ŏ)%+/ŏ!*ŏ(+/ŏ%*#.!/+/ŏ)!*/1(!/ŏ !ŏ(ŏPERSONA ADICIONAL.
*#.!/+/ŏ0+0(!/ŏ !ŏeste añoŏ+..!/,+* %!*0!/ŏŏ(ŏPERSONA ADICIONAL
$
*#.!/+/ŏ0+0(!/ŏ !(ŏaño que vieneŏ+..!/,+* %!*0!/ŏŏ(ŏPERSONA
ADICIONALŏĨ/%ŏ.!!ŏ-1!ŏ/!.8*ŏ %"!.!*0!/ĩ
$
Muchas gracias. Es todo lo que necesitamos saber de la PERSONA ADICIONAL.
PASO
STEP 33
Miembros de familia indios americanos o nativos de Alaska
ŏ¿Es usted u otro miembro de su familia indio americano o nativo de Alaska?
āċ
ŏEn caso negativoČŏ,/!ŏ(ŏ,/+ŏąċŏ
ŏSí. En caso afirmativo, ,/!ŏ(ŏ,h* %!ŏ
PASO 4
Cobertura médica de su familia
+*0!/0!ŏ!/0/ŏ,.!#1*0/ŏ,.ŏ ŏ)%!).+ŏ-1!ŏ*!!/%0ŏ+!.01.ŏ)h %ċ
āċŏ ¿Está inscrito algún miembro de familia en algunas de las siguientes coberturas médicas?
ŏSI. En caso afirmativo, ).-1!ŏ!(ŏ0%,+ŏ !ŏ+!.01.ŏ5ŏ!/.%ŏ(+/ŏ*+).!/ŏ !ŏ(+/ŏ%*/.%0+/ŏ(ŏ( +ŏ !ŏ(ŏ+!.01.ŏ-1!ŏ0!*#*ċŏŏŏ
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ŏ (+.% ŏ% .!ŏŏ
ŏ ! %.!ŏ
ŏ ŏĨ*+ŏ(ŏ).-1!ŏ/%ŏ0%!*!ŏ0!*%¨*ŏ %.!0ŏ+ŏ%*!ŏ+"ŏ105ĩŏ
ŏ !#1.+ŏ)h %+ŏ !(ŏ!),(! +.ŏ
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ŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏŏĖ!ŏ0.0ŏ !ŏ+!.01.ŏĕŏŏŏ
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ŏ .+#.)/ŏ !ŏ0!*%¨*ŏ !ŏ/(1 ŏ,.ŏ2!0!.*+/ŏĨĩŏ
ŏNO.
ŏ%ŏŏŏ
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+).!ŏ !(ŏ/!#1.+ŏ)h %+čŏ
+).!ŏ !(ŏ/!#1. +čŏ
ŏ !!ŏ+.,/ŏ
Ò)!.+ŏ !ŏ,¨(%6čŏ
* %-1!ŏ/%ŏ/!ŏ0.0ŏ !ŏ1*ŏ,(*ŏ+*ŏ!*!ü%+/ŏ(%)%0 +/ŏĨ+)+ŏ1*ŏ
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ŏ%ŏŏŏ
ŏNo
Ăċŏ Indique si alguna persona incluida en esta solicitud recibió oferta de cobertura médica del empleador. !/,+* ŏ-1!ŏ/„ŏ1*ŏ/%ŏ(ŏ+!.01.ŏ
,.+2%!*!ŏ !(ŏ!),(!+ŏ !ŏ+0.ŏ,!./+*Čŏ+)+ŏ!(ŏ/+ŏ !(ŏ, .!Čŏ) .!ŏ+ŏ¨*51#!ċ
ŏSI. En caso afirmativo,ŏ !!ŏ+),(!0.ŏ!(ŏ,h* %!ŏŏ!ŏ%*(1%.(+ċŏĖ!ŏ0.0ŏ !ŏ1*ŏ,(*ŏ)h %+ŏ+*ŏ!*!"%%+/ŏ,.ŏ!),(! +/ŏ!/00(!/ĕŏŏ
ŏ!/ŏ
ŏNo
ŏNO.
ăċŏ ¿Ha cancelado voluntariamente alguna persona incluida en esta solicitud el seguro médico infantil en los dos últimos meses por las razones siguientes?
ŏāċŏ(ŏ+/0+ŏ !(ŏ/!#1.+ŏ)h %+ŏ !(ŏ$%&+ŏ !(ŏ/+(%%0*0!ŏ/1,!.ŏ!(ŏĆŃŏ !ŏ(+/ŏŏ
ŏŏŏŏŏŏŏŏ%*#.!/+/ŏ")%(%.!/ċ
ŏĂċŏŏ2%+(!*%ŏ!*ŏ!(ŏ$+#.ŏ1/¨ŏ(ŏ,h. % ŏ !ŏ+!.01.ŏ !(ŏ$%&+ŏ
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ŏăċŏ(ŏ, .!ŏ+ŏ(ŏ) .!ŏ,!. %¨ŏ!(ŏ0.&+ŏ,+.ŏ!(ŏ-1!ŏ.!%„ŏ+!.01.ŏ
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necesita al representante de servicio al cliente. Esta asistencia no le costará nada. Los usuarios de equipo TTY deben llamar al 1-877-427-9825.
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PASO 5
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Lea esta solicitud y fírmela.
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Si alguna persona incluida en esta solicitud tiene derecho a Medicaid
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Derecho de apelación
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PASO 6
Envíe por correo la solicitud finalizada.
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Florida KidCare
P.O. Box 980
Tallahassee, FL 32302
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APÉNDICE A
Cobertura médica recibida en el trabajo
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Lleve el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador al empleador que ofrece cobertura médica para que le ayude a
contestar esas preguntas. Este formulario aparece en la página siguiente. Solamente necesita incluir esta página cuando envíe su solicitud;
no incluya el formulario titulado Herramienta de cobertura del empleador.
Información DEL EMPLEADO
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Información DEL EMPLEADOR
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APÉNDICE B
Miembro de familia indio americano o nativo de Alaska
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Cuéntenos de los miembros de su familia que son indios americanos o nativos de Alaska.
+/ŏ%* %+/ŏ)!.%*+/ŏ5ŏ*0%2+/ŏ !ŏ(/'ŏ,1! !*ŏ.!%%.ŏ/!.2%%+/ŏ !ŏ* %*ŏ!(0$ŏ!.2%!/Čŏ,.+#.)/ŏ)h %+/ŏ0.%(!/ŏ+ŏ,.+#.)/ŏ)h %+/ŏ,.ŏ
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INDIO AMERICANO/NATIVO DE
ALASKA 2
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APÉNDICE C
Ayuda para completar esta solicitud
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