modulo 4 - Colegio Oficial de Farmacéuticos de Burgos
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MODULO 4 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ¿Qué es una interacción? Se considera que existe una interacción cuando los efectos de un fármaco son modificados por la presencia o administración simultánea de otro fármaco, de un preparado vegetal, alimento, bebida, o de alguna sustancia química ambiental. Las interacciones son frecuentes en la práctica clínica y las consecuencias pueden ser: Beneficiosas: Aumenta el efecto terapéutico y/o disminuye la toxicidad. La interacción resulta útil y se aprovecha en la clínica. Perjudiciales: Disminuyen el efecto terapéutico y/o aumentan los efectos adversos (toxicidad). Relevancia clínica de una interacción farmacológica: - Frecuencia con que da lugar a efectos adversos o pérdida de la eficacia - Gravedad (anticoagulantes, hipoglucemiantes, antiarrítmicos) • 50% de las prescripciones conllevan al menos una interaccion. • Vital importancia para medicamentos de estrecho margen terapeutico: - Aminoglucosidos -Fenitoina - Carbamazepina -Tacrolimus - Ciclosporina -Teofilina - Digoxina -Warfarina -Litio CLASIFICACIÓN 1. Según el sentido de la interacción 2. Según las consecuencias que produzcan 3. Según la naturaleza 4. Según su repercusión clínica 5. Según la frecuencia de aparición 1. Según el sentido de la interacción: • Interacciones de sinergia: Se incrementa el efecto del farmaco • Sumacion: Medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de accion. • Potenciacion: Los farmacos producen el mismo efecto por mecanismos de accion diferentes. • Interacciones de antagonismo: Disminucion del efecto de los farmacos. – Ineficacia de uno o de los dos farmacos implicados en la interaccion. 2. Según las consecuencias que produzcan: • Interacciones benéficas: – Potencian la accion de un medicamento con la administracion de otro. • Interacciones banales: – Son aquellas que no tienen importancia clinica. • Interacciones perjudiciales: – Se presentan cuando las repercusiones clinicas de dichas interacciones son adversas. • Se antagoniza el efecto de un farmaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente. • Producen efecto toxico o empeoran un efecto adverso. 3. Según la naturaleza*: • Interacciones fisicoquímicas: Son aquellas que interfieren en la integridad, liberacion y solubilizacion entre otros, de la forma farmaceutica del medicamento. • Interacciones farmacodinámicas: Sobre el mecanismo de accion de un farmaco. • Interacciones farmacocinéticas: Se producen cuando interfieren en la absorcion, distribucion, union a proteinas, metabolismo o eliminacion de un medicamento. 4.Según la repercusión clinica • Interacciones muy graves. • Interacciones graves. • Interacciones leves. • Interacciones sin trascendencia. 5.Según la frecuencia de aparición. • Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 a 1:100 • Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000 • Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 a 1:100000 • Interacciones raras. 1:1000000 Factores que aumentan la probabilidad de interacciones 1.- Relacionados con el tratamiento - Alta unión a proteínas plasmáticas - Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos - Fármacos que afectan a la función renal - Fármacos con metabolismo inducible - Fármacos con estrecho margen terapéutico - Pauta de administración (dosis/intervalo) - Polifarmacia. 2.- Relacionados con el paciente - Edad - Sexo - Características genéticas - Situaciones fisiológicas o Patologías -Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, sustancias de abuso Fisicoquímicas TIPOS DE INTERACCIONES Farmacocinéticas Farmacodinámicas FARMACO LIBRE 5% FARMACO LIBRE 20% UNIDO A PROTEINAS 95% UNIDO A PROTEINAS 80% WARFARINA + SULFAMETOXAZOL INTERACCIONES FISICOQUÍMICAS Se producen fuera del organismo, antes de la administración de los fármacos, en el proceso de preparación de soluciones parenterales. Son reacciones de incompatibilidad entre fármacos. Los fenómenos que se pueden producir son múltiples: • Reacciones de precipitación • Incompatibilidad iónica • Inactivación y degradación de los fármacos Normas para evitar las interacciones fisicoquimicas - Evitar asociaciones múltiples - Vigilar la aparición de precipitados, neblina, cambio de color - Minimizar el tiempo entre la mezcla y la administración - Sólo mezclar productos sobre los que existe certeza de su compatibilidad INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS Se producen por modificación en los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación de un fármaco por la presencia de otro en el organismo. EN LA ABSORCIÓN Se altera la cantidad y/o velocidad de absorción de uno de los fármacos. 1.- Modificación del pH Antiácidos, antihistamínicos H2, Inhibidores de la bomba de protones 2.- Formación de complejos insolubles Sales de calcio, magnesio, aluminio y hierro con tetraciclinas y ciprofloxacino 3.- Competición por el mecanismo de absorción L-dopa para el parkinson 4.- Modificaciones de la motilidad gastrointestinal - Aumentan la velocidad de tránsito gastrointestinal: Metoclopramida, cisapride y laxantes - Reducen la velocidad de tránsito gastrointestinal: Opioides y anticolinérgicos (atropina, antihistamínicos, etc.) Efecto del pH sobre la absorción y eliminación de fármacos. pH ácido pH alcalino Fármaco Ácido Predomina la forma no ionizada (Liposoluble) Facilita la absorcion Dificulta la eliminacion Predomina la forma ionizada (Hidrosoluble) Dificulta la absorcion Facilita la eliminacion Fármaco Alcalino Predomina la forma ionizada (Hidrosoluble) Dificulta la absorcion Facilita la eliminacion Predomina la forma no ionizada (Liposoluble) Facilita la absorcion Dificulta la eliminacion Ionizada= Polar= Soluble en agua No Ionizada= Menos Polar= Mas liposoluble EN LA DISTRIBUCIÓN Son debidas al desplazamiento, de un fármaco por otro, en su unión a proteínas plasmáticas. Las repercusiones del desplazamiento dependen del grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y de su margen terapéutico. EN EL METABOLISMO o BIOTRANSFORMACIÓN • El objetivo del metabolismo es transformar sustancias que ya no son necesarias al organismo para poder eliminarlas. Entre ellas los farmacos lipofilos. • Se metabolizan en sustancias o metabolitos más polares e inactivos. • El hígado es el organo mas importante del metabolismo. • Algunos medicamentos administrados por via oral se eliminan antes de alcanzar la circulacion sistemica debido al metabolismo de primer paso, al atravesar la pared intestinal y cuando pasa por el higado se metabolizan reduciendose su biodisponibilidad. Se puede producir por inducción enzimática o por inhibición enzimática. Inductor: Fármaco que aumenta el metabolismo de otro. Si el metabolito es inactivo se reduce el efecto y si es activo aumenta la actividad farmacológica. Tabaco, fenobarbital, etanol, rifampicina, carbamazepina, etc. – Capacidad del farmaco de aumentar la expresion de enzimas de los citocromos. – Autoinduccion: Son los farmacos que inducen a la formacion de enzimas propias de su metabolizacion. Ejemplo Carbamazepina. – Heteroinduccion: Farmacos que inducen la formacion de enzimas capaces de biotransformar otros medicamentos. Inhibidor: Fármaco que reduce el metabolismo de otro. El resultado es un aumento de su concentración, pudiendo llegar a niveles tóxicos. Ácido valproico, metronidazol, alopurinol, eritromicina, amiodarona, fluconazol, omeprazol, anticonceptivos orales, fluoxetina, cloranfenicol, clorpromacina, imipramina, propranolol, cimetidina, itraconazol, ciprofloxacino, ketoconazol, ranitidina, diltiazem, trimetoprime+ sulfamexazol, verapamil, etc. FARMACO LIBRE 80% UNIDO A PROTEINAS FARMACO LIBRE 75% UNIDO A PROTEINAS FARMACO LIBRE 5% FARMACO LIBRE 20% UNIDO A PROTEINAS 95% UNIDO A PROTEINAS 80% WARFARINA + SULFAMETOXAZOL EFECTOS DE LA INDUCCIÓN O INHIBICIÓN ENZIMÁTICA Resultado del metabolismo del fármaco afectado Metabolitos activos Metabolitos inactivos Fármaco inductor Aumenta el efecto Reduce el efecto Fármaco inhibidor Reduce el efecto Aumenta el efecto EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A INDUCCIÓN ENZIMÁTICA INDUCTOR FÁRMACO AFECTADO CONSECUENCIA CLÍNICA Rifampicina Anticonceptivos orales Pérdida de eficacia anticonceptiva Fenitoína Carmbamazepina Ciclosporina Alcohol Paracetamol Reducción niveles plasmáticos de ciclosporina Posible rechazo del trasplante Aumento de hepatotoxicidad TORSADES DE POINTES Interacción mediada por inhibición del citocromo P-450 Este efecto adverso se ha observado tras el aumento de los niveles plasmáticos de ciertos sustratos del citocromo P-450. Terfenadina, astemizol, cisaprida, grapafloxacino, etc. Y es debido a la administración de fármacos u otras sustancias inhibidores de su metabolismo hepático. Macrólidos: eritromicina, claritromicina Antifúngicos imidazólicos: ketoconazol, itraconazol Amiodarona, quinidina, antidepresivos, antirretrovirales y zumo de pomelo EN LA ELIMINACION • El hígado es el organo mas importante en la metabolizacion de los farmacos, para obtener compuestos mas lipofilos, sustancias mas polares. • El riñón es el organo mas importante en la excrecion de estas sustancias mas polares. • Los principales sistemas utilizados por el rinon son la filtracion molecular, la secrecion tubular y la reabsorcion tubular Las interacciones referentes a la eliminacion son menos frecuentes e importantes que las relacionadas con el metabolismo, o con la absorcion, ya que, para que sean clinicamente significativas han de afectar a moleculas farmacologicamente activas. EN LA ELIMINACIÓN Modificación del pH urinario - La alcalinización de la orina favorece la eliminación de fármacos ácidos débiles. - La acidificación de la orina favorece la eliminación de sustancias básicas. Útil para el tratamiento de intoxicaciones medicamentosas. Alteración de las secreción renal de fármacos Fármacos que compiten por el mismo tipo de transportador para ser secretados. Deterioro de la función renal Los fármacos que originan un deterioro de la función renal, reducen el aclaramiento de los medicamentos que se eliminan en ese nivel. Anfoteridina, contrastes radiológicos, aminoglucósidos, ciclosporina, vancomicina, citostáticos (cisplatino), AINE, IECA, etc. INTERACCIONES MUY GRAVES INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS Se producen como consecuencia de la acción de dos o más fármacos sobre el mismo receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico. Los fenómenos que se derivan de estas interacciones se denominan sinergismo y antagonismo. SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus efectos por separado. Puede ser: Sinergismo de suma o aditivo: El efecto de los dos fármacos administrados conjuntamente es igual a la suma de los efectos individuales. 3+3=6 Sinergismo de potenciación: El efecto de los dos fármacos administrados conjuntamente es superior a la suma de los efectos individuales. 3x3=9 ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de otro. La estructura química es semejante y se une a los mimos receptores bloqueándolos. Antagonismo fisiológico: Fármacos que actúan sobre receptores distintos y mecanismos diferentes. ADICION 20 30 50 20 30 5 0 20 50 10 100 Tranquilizantes+ Alcohol ANTAGONISMO Carbonato Vegetal+ Venero POTENCIACION 1. SINERGISMO Warfarina 5 INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO Se ha demostrado que los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden influir o condicionar los efectos de los medicamentos y modificar la eficacia y seguridad del tratamiento. El zumo de pomelo es el alimento que causa las interacciones más relevantes entre fármacos y alimentos. El zumo de pomelo inhibe el citocromo P-450, aumentado la biodisponibildad del fármaco y potenciando los efectos adversos. Actualmente hay descritas 300 interacciones y llegan a ser graves hasta un 10% de los casos documentados. El riego de las interacciones aumenta con: 1.- Medicamentos de estrecho margen terapéutico 2.- Polifarmacia 3.- Insuficiencia renal o hepática 4.- Ancianos. Las variaciones en la absorción, metabolismo y excreción de medicamentos son los efectos más frecuentes. La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos tipos de alimentos, produciendo retraso en la absorción, y por consiguiente un efecto más retardado del fármaco. Captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina, fenitoína, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida entre otros. Hay fármacos cuya absorción y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta cuando se administran junto con alimentos, debido a que: - Favorecen una mayor solubilidad en el estómago - Incrementan la disolución - Reducen la fijación a proteínas plasmáticas -Aumentan el flujo esplácnico que contribuye a una mayor absorción Ciclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol, nitrendipino, nitrofurantoína, propranolol, tramadol RECOMEDACIONES REGLAS: • Si existe la mas mínima duda NO HACER NADA • Saber lo que no hay que hacer • Evitar la absorción, Neutralizar y Favorecer la Eliminación Inhalacion Evitar la exposición -> Sacar al paciente y abrigarle Neutralizar -> respiración artificial, reposo y tto. Digestiva Evitar la absorción Lavado gástrico Emesis inducida (agua templada/estimular la uvula, jarabe de ipacacuana, apomorfina) Tóxicos cáusticos y volátiles PREGUNTAS PARA AYUDAR A DETECTAR UNA IF • Identificar la naturaleza de la IF -.Es una interaccion entre fcos, alimentos, por enfermedad, etc? • Conocer el mecanismo de la IF -.Es una interaccion farmacocinetica o farmacodinamica? -.Hay bibliografia que la describa como bien documentada o con escasa evidencia? -.Puede aparecer la IF al anadir un medicamento o al suspenderlo? • Identificar las consecuencia potenciales o reales para el paciente -.Cuales son los resultados a corto o medio plazo? -.Esta teniendo el paciente nuevos problemas que pueden explicarse por una IF? -.Tiene el paciente factores de riesgo que pueden agravar las consecuencias de IF? • Monitorizar y/o realizar un seguimiento de la posible interaccion. -.Se realiza la monitorizacion indicada: INR, concentraciones plasmaticas..? -.Se informa a los cuidadores para que esten alerta por si aparecen s intomas de IF? .Se ha documentado la IF en la HC del paciente? ACCIONES PARA MANEJAR UNA IF • Si es posible, suspender el medicamento que causa la interaccion, o el que modifica el efecto de la interaccion. • Revisar los medicamentos utilizados y establecer las dosis minimas eficaces. • Considerar la sustitucion del medicamento precipitante por otro de similar eficacia pero con menor o nulo riesgo de interaccion. • Realizar los controles plasmaticos del medicamento de la interaccion (o el INR..) • Valorar la alternativa de suspender un farmaco antes de anadir otro. • Prescribir los medicamentos segun los parametros idoneos • Hasta obtener el efecto deseado observar, observar al paciente e ir ajustanddo las dosis. • Documentar y comunicar a otros prof. de la salud el manejo de la interaccion, para favorecer los cuidados del paciente. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS IF • Si es posible, evitar la prescripcion de farmacos que inhiban o induzcan significativamente los enzimas. • Prescribir farmacos que se eliminen por varias vias metabolicas. • Prescribir farmacos que no tengan consecuencias graves si su metabolismo se ve aumentado o se disminuye. • Controlar las concentraciones plasmaticas del farmaco objeto de interaccion farmacocinetica, especialmente al anadir un inductor o inhibidor enzimatico y al suspenderlo, teniendo en cuenta que el periodo en que se mantiene la induccion o la inhibicion es variable. CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA El fisioterapéuta está en estrecho contacto con pacientes que pueden estar tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la respuesta terapéutica coincidente con la administración de un nuevo fármaco. Es importante tener presente los factores que aumentan el riesgo de interacciones como la edad, polimedicación, insuficiencia renal o hepática, alimentación, automedicación, etc. Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas y los fármacos mas relacionados con la actividad de los fisioterapéutas no son una excepción: analgésicos, antiinflamatorios, broncodilatadores, etc. Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz minimiza las posibles consecuencias REFERENCIAS PARA CONSULTAR Stockley Interacciones Farmacológicas. 3ª edición. Pharma editores 2009 Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: www.portalfarma.com Portal de salud de Castilla y León.- Uso Racional del Medicamento http://www.saludcastillayleon.es/urm/es
